chẩn đoán, xử trí, bệnh án vết thương và chấn thương vùng cổ

Chẩn đoán, xử trí, bệnh án hậu phẫu vết thương, chấn thương vùng cổ. Bệnh án hậu phẫuI.Hành chính1.Họ và tên: Lê Văn Đxx2.18 tuổi3.Giới tính nam4.Nghề nghiệp: thợ cơ khí5.Địa chỉ: Xóm 8, Khánh Hộ, Yên Khánh, Ninh Bình6.Liên hệ: 7.Thời gian vào viện:15h 111220178.Thời gian làm bệnh án: 13122017II.Hỏi bệnh1.Lý do vv: chảy máu vùng cổ sau TNLĐ2.Bệnh sử:Cách vv 5h, bn bị mảnh kính của sổ vỡ rơi cách đầu bn 0.5m xuống cứa vào vùng cổ bên trái, sau tn bn tỉnh, chảy máu nhiều từ vết thương, không phun thành tia => vv Ninh Bình được chẩn đoán vết thương vùng cổ td đứt tm cảnh trái => sơ cứu nhét gạc cầm máu và khâu vết thương => chuyển VĐ trong tình trạng:Tỉnh, huyết động ổn:Mạch 90 , Huyết áp 14080Da niêm mạc hồngVết thương 7cm vùng cổ (T) từ ngang mức sụn giáp đến góc hàm T, sạch, đã nhét gạc khâu cầm máu. Tim đều, RRPN rõ, đều 2 bên.Công thức máu – đông máu bình thườngSiêu âm doppler: Hạn chế đánh giá động mạch cảnh gốc, cảnh trong và động mạch đốt sống T do băng vết thương. Hệ tĩnh mạch cảnh ấn xẹp ko có huyết khốiX quang ngực thẳng, cột sống cổ không phát hiện bất thườngChẩn đoán trước mổ: vết thương cổ vùng II (T) – tổn thương tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoàiMổ cấp cứu 23h18 – 11122017Phương pháp vô cảm: mê nội khí quảnCách thức phẫu thuật: cắt chỉ vết thương. kiểm tra thấy trong vết mổ có 2 gạc 01 củ ấu, 1 gạc nhỏ. nhiều máu cục, tm cảnh ngoài đứt đôi, tm cảnh trong đứt gần rời đang chảy nhiều máu, đứt bán phần cơ ức đòn chũm. Đm cảnh trong đập tốt ko thấy thương tổn. Tiến hành thắt tm cảnh ngoài, khâu nối tm cảnh trong trực tiếp. khâu lại cơ ức đòn chũm. Đặt 1 redon vào vết mổ. => đóng lại theo lớp giải phẫuChẩn đoán sau mổ: vt cổ vùng II (T) – tổn thương tm cảnh trong, tm cảnh ngoàiSau mổ ngày thứ 2:Bn tỉnh, đau âm ỉ vùng phẫu thuật. Không đau đầu, ko buồn nôn, không khó thở, ko đau chi3.Tiền sử: khỏe mạnhIII.Khám bệnh1.Toàn thânBN tỉnh, tiếp xúc tốtThể trạng trung bìnhDa niêm mạc hồngKhông phù, ko xhdd, ko chảy máu chân răngLông tóc móng bình thườngTuyến giáp ko to, hạch nv ko sờ thấyDấu hiệu sinh tồn: M: 80 lầnphútHuyết áp: 12070mmHgNhiệt độ2.Bộ phận•Cổ: sưng nề nhẹ vùng cổ bên trái, vết mổ thấm ít dịch, Dẫn lưu ra …ml h •Tim mạch:Lồng ngực…Tim đều, T1 – t2 rõ, ko thổi bất thườngHatzer âm tính Bard âm tính•Hô hấpRRPN rõ, đều 2 bên, ko rale•Tiêu hóaBụng mềm ko chướng,Gan lách không sờ thấy Phân vàng•Thận tiết niêuHố thắt lưng…Nước tiểu vàng, không lẫn máu•Thần kinhGlasgow 15đKo dh thần kinh khu trú•Cơ xương khớpKo phát hiện IV.Tóm tắtBN nam, 18 tuổi, ts khỏe mạnh, vv vì chảy máu nhiều vùng cổ sau tnld bị kính cứa vào cổ. Được chẩn đoán vết thương cổ vùng II tổn thương tm cảnh ngoài và tm cảnh trong, được mổ thắt tm cảnh ngoài, khâu nối tm cảnh trong T trực tiếp.Sau mổ ngày thứ 2, qua hỏi bệnh và thăm khám thấy:Hctm ()Glasgow 15đ, ko đau đầu ko khó thởKo phù, ko xhdd. Cổ sưng nề ít, vết mổ băng thấm ít dịch, dẫn lưu ra ít dịch máu.V.Chẩn đoán sơ bộHậu phẫu thường sau mổ thắt tm cảnh ngoài, khâu nối trực tiếp tm cảnh trong do vết thương vùng cổ II sau TNLĐ ngày thứ 2VI.Điều trịKháng sinhChống đông: heparin 750IUngày, aspirin 81mg 1vngàyBảo vệ dạ dày (pantoloc). Penetrating neck injuries (UptoDate 21.6)Phân chia vùng cổ (khác phân chia theo Monson):Vùng I: giới hạn từ mũi ức, xương đòn đến sụn nhẫn. Chứa các mạch máu của lỗ ngực trên, động mạch đốt sống và đầu gần động mạch cảnh, đỉnh phổi, khí quản, tủy sống, và ống ngực. Zone II: giới hạn từ sụn nhẫn đến góc hàm, chứa tĩnh mạch cảnh, động mạch đốt sống và động mạch cảnh chung, và các nhánh của động mạch cảnh, khí quản, thực quản, thanh quản, tủy sống. Zone III: gồm vùng trên xương ức lên đến vùng nền cổ và chứa khí quản dọc theo tĩnh mạch cảnh, động mạch đốt sống và đầu xa của động mạch cảnh trong. Phân chia vùng giúp định hướng chẩn đoán và xử trí. Tổn thương ở vùng I có thể liên quan đến trung thất và kiểm soát các mạch máu ở đâu rất khó. Tổn thương mạch ở vùng III càng gần đầu thì phẫu thuật càng phức tạp. Vết thương có thể đi từ vùng này đến vùng khác tùy theo góc đâm, hướng đạn bay… Do đó, bác sĩ cần chú ý tiên lượng có thể tổn thương những vùng nào hơn là chỉ quan tâm đường vào của vết tương. Ví dụ như một vết thương cổ đâm xuống có thể đi từ trước vùng II mà gây tổn thương các cấu trúc của phổi và trung thất. 3 tam giác cổ: 1 tam giác cổ trước (chia thành 6 tam giác nhỏ: tam giác cảnh (carotid triangle), tam giác cơ (muscular triangle), tam giác hàm dưới (submandibular), tam giác dưới cằm (submental) và 2 tam giác cổ sauCổ có các khoang cổ giúp chứa máu từ mạch tổn thương. Cơ bám da cổ nằm nông nhất, ngay dưới da, được bọc bởi mạc nông. Khi thăm khám nên xác định cơ da cổ có tổn thương hay không => có tổn thương sâu hơn. Dưới cơ bám da cổ là mạc cổ sâu. Chia thành lá trước khí quản, lá trước cột sống và lá bao quanh các cơ và bao cảnh. Mạc trước khí quản bám vào sụn thanh quản và sụn nhẫn rồi chạy xuống trung thất trên cùng với các tĩnh mạch giáp dưới lồng vào cả màng ngoài tim. Nhờ vị trí của mạc này mà thực quản bị tổn thương thức ăn sẽ đi vào trung thất. Xử trí ban đầu (trước khi đưa tới bệnh viện): Không loại bỏ dị vậtThường duyên theo dõi nhịp thở, âm thở, tụt huyết áp, mạch nhanh, tràn khí dưới da => tràn khí áp lựcĐặt ven ở tay đối diện tổn thươngNếu có bóng khí or sucking neck wound nên nằm đầu thấp, nghiêng trái, đặt gạc thấp dầu để tránh thuyên tắc khí. Mạch ổn định KHÔNG khẳng định là không có tổn thương mạchKhám nói: dây thần kinh sọ IX, X, XII, vận động của màng mềm: dây IX, Xlưỡi: XII, nâng vai: XI,tổn thương dây giao cảm: hội chứng horner – sụt mi trên và đồng tử co nhỏ, giảm tiết mồ hôi cùng 1 bên mặt Xử trí

Chẩn đoán, xử trí, bệnh án hậu phẫu vết thương, chấn thương vùng cổ Bệnh án hậu phẫu I 1 2 3 4 5 6 7 8 II 1 2 - Hành chính Họ và tên: Lê Văn Đxx 18 tuổi Giới tính nam Nghề nghiệp: thợ cơ khí Địa chỉ: Xóm 8, Khánh Hộ, Yên Khánh, Ninh Bình Liên hệ: Thời gian vào viện:15h - 11/12/2017 Thời gian làm bệnh án: 13/12/2017 Hỏi bệnh Lý do vv: chảy máu vùng cổ sau TNLĐ Bệnh sử: Cách vv 5h, bn bị mảnh kính của sổ vỡ rơi cách đầu bn 0.5m xuống cứa vào vùng cổ bên trái, sau tn bn tỉnh, chảy máu nhiều từ vết thương, không phun thành tia => vv Ninh Bình được chẩn đoán vết thương vùng cổ td đứt tm cảnh trái => sơ cứu nhét gạc cầm máu và khâu vết thương => chuyển VĐ trong tình trạng: Tỉnh, huyết động ổn: Mạch 90 , Huyết áp 140/80 - Da niêm mạc hồng - Vết thương 7cm vùng cổ (T) từ ngang mức sụn giáp đến góc hàm T, sạch, đã nhét gạc khâu cầm máu - Tim đều, RRPN rõ, đều 2 bên Công thức máu – đông máu bình thường Siêu âm doppler: - Hạn chế đánh giá động mạch cảnh gốc, cảnh trong và động mạch đốt sống T do băng vết thương - Hệ tĩnh mạch cảnh ấn xẹp ko có huyết khối X quang ngực thẳng, cột sống cổ không phát hiện bất thường  Chẩn đoán trước mổ: vết thương cổ vùng II (T) – tổn thương tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài Mổ cấp cứu 23h18 – 11/12/2017 Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản Cách thức phẫu thuật: cắt chỉ vết thương kiểm tra thấy trong vết mổ có 2 gạc 01 củ ấu, 1 gạc nhỏ nhiều máu cục, tm cảnh ngoài đứt đôi, tm cảnh trong đứt gần rời đang chảy nhiều máu, đứt bán phần cơ ức đòn chũm Đm cảnh trong đập tốt ko thấy thương tổn Tiến hành thắt tm cảnh ngoài, khâu nối tm cảnh trong trực tiếp khâu lại cơ ức đòn chũm Đặt 1 redon vào vết mổ => đóng lại theo lớp giải phẫu  Chẩn đoán sau mổ: vt cổ vùng II (T) – tổn thương tm cảnh trong, tm cảnh ngoài Sau mổ ngày thứ 2: - Bn tỉnh, đau âm ỉ vùng phẫu thuật - Không đau đầu, ko buồn nôn, không khó thở, ko đau chi 3 Tiền sử: khỏe mạnh III Khám bệnh 1 Toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình Da niêm mạc hồng Không phù, ko xhdd, ko chảy máu chân răng Lông tóc móng bình thường Tuyến giáp ko to, hạch nv ko sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: - M: 80 lần/phút - Huyết áp: 120/70mmHg - Nhiệt độ 2 Bộ phận  Cổ: sưng nề nhẹ vùng cổ bên trái, vết mổ thấm ít dịch, Dẫn lưu ra …ml /h  Tim mạch: Lồng ngực… Tim đều, T1 – t2 rõ, ko thổi bất thường Hatzer âm tính Bard âm tính  Hô hấp RRPN rõ, đều 2 bên, ko rale  Tiêu hóa Bụng mềm ko chướng, Gan lách không sờ thấy Phân vàng  Thận tiết niêu Hố thắt lưng… Nước tiểu vàng, không lẫn máu  Thần kinh Glasgow 15đ Ko dh thần kinh khu trú  Cơ xương khớp Ko phát hiện IV Tóm tắt BN nam, 18 tuổi, ts khỏe mạnh, vv vì chảy máu nhiều vùng cổ sau tnld bị kính cứa vào cổ Được chẩn đoán vết thương cổ vùng II tổn thương tm cảnh ngoài và tm cảnh trong, được mổ thắt tm cảnh ngoài, khâu nối tm cảnh trong T trực tiếp Sau mổ ngày thứ 2, qua hỏi bệnh và thăm khám thấy: Hctm (-) Glasgow 15đ, ko đau đầu ko khó thở Ko phù, ko xhdd Cổ sưng nề ít, vết mổ băng thấm ít dịch, dẫn lưu ra ít dịch máu V Chẩn đoán sơ bộ Hậu phẫu thường sau mổ thắt tm cảnh ngoài, khâu nối trực tiếp tm cảnh trong do vết thương vùng cổ II sau TNLĐ ngày thứ 2 VI Điều trị Kháng sinh Chống đông: heparin 750IU/ngày, aspirin 81mg 1v/ngày Bảo vệ dạ dày (pantoloc) Penetrating neck injuries (UptoDate 21.6) Phân chia vùng cổ (khác phân chia theo Monson): - Vùng I: giới hạn từ mũi ức, xương đòn đến sụn nhẫn Chứa các mạch máu của lỗ ngực trên, động mạch đốt sống và đầu gần động mạch cảnh, đỉnh phổi, khí quản, tủy sống, và ống ngực - Zone II: giới hạn từ sụn nhẫn đến góc hàm, chứa tĩnh mạch cảnh, động mạch đốt sống và động mạch cảnh chung, và các nhánh của động mạch cảnh, khí quản, thực quản, thanh quản, tủy sống - Zone III: gồm vùng trên xương ức lên đến vùng nền cổ và chứa khí quản dọc theo tĩnh mạch cảnh, động mạch đốt sống và đầu xa của động mạch cảnh trong Phân chia vùng giúp định hướng chẩn đoán và xử trí Tổn thương ở vùng I có thể liên quan đến trung thất và kiểm soát các mạch máu ở đâu rất khó Tổn thương mạch ở vùng III càng gần đầu thì phẫu thuật càng phức tạp Vết thương có thể đi từ vùng này đến vùng khác tùy theo góc đâm, hướng đạn bay… Do đó, bác sĩ cần chú ý tiên lượng có thể tổn thương những vùng nào hơn là chỉ quan tâm đường vào của vết tương Ví dụ như một vết thương cổ đâm xuống có thể đi từ trước vùng II mà gây tổn thương các cấu trúc của phổi và trung thất 3 tam giác cổ: 1 tam giác cổ trước (chia thành 6 tam giác nhỏ: tam giác cảnh (carotid triangle), tam giác cơ (muscular triangle), tam giác hàm dưới (submandibular), tam giác dưới cằm (submental) và 2 tam giác cổ sau Cổ có các khoang cổ giúp chứa máu từ mạch tổn thương Cơ bám da cổ nằm nông nhất, ngay dưới da, được bọc bởi mạc nông Khi thăm khám nên xác định cơ da cổ có tổn thương hay không => có tổn thương sâu hơn Dưới cơ bám da cổ là mạc cổ sâu Chia thành lá trước khí quản, lá trước cột sống và lá bao quanh các cơ và bao cảnh Mạc trước khí quản bám vào sụn thanh quản và sụn nhẫn rồi chạy xuống trung thất trên cùng với các tĩnh mạch giáp dưới lồng vào cả màng ngoài tim Nhờ vị trí của mạc này mà thực quản bị tổn thương thức ăn sẽ đi vào trung thất Xử trí ban đầu (trước khi đưa tới bệnh viện): - Không loại bỏ dị vật - Thường duyên theo dõi nhịp thở, âm thở, tụt huyết áp, mạch nhanh, tràn khí dưới da => tràn khí áp lực - Đặt ven ở tay đối diện tổn thương - Nếu có bóng khí or sucking neck wound nên nằm đầu thấp, nghiêng trái, đặt gạc thấp dầu để tránh thuyên tắc khí Mạch ổn định KHÔNG khẳng định là không có tổn thương mạch Khám nói: dây thần kinh sọ IX, X, XII, vận động của màng mềm: dây IX, X lưỡi: XII, nâng vai: XI, tổn thương dây giao cảm: hội chứng horner – sụt mi trên và đồng tử co nhỏ, giảm tiết mồ hôi cùng 1 bên mặt Xử trí  ... nhiều vùng cổ sau tnld bị kính cứa vào cổ Được chẩn đoán vết thương cổ vùng II tổn thương tm cảnh tm cảnh trong, mổ thắt tm cảnh ngoài, khâu nối tm cảnh T trực tiếp Sau mổ ngày thứ 2, qua hỏi bệnh. .. chia vùng giúp định hướng chẩn đoán xử trí Tổn thương vùng I liên quan đến trung thất kiểm soát mạch máu đâu khó Tổn thương mạch vùng III gần đầu phẫu thuật phức tạp Vết thương từ vùng đến vùng. .. cần ý tiên lượng tổn thương vùng quan tâm đường vào vết tương Ví dụ vết thương cổ đâm xuống từ trước vùng II mà gây tổn thương cấu trúc phổi trung thất tam giác cổ: tam giác cổ trước (chia thành