Xử trí cấp cứu vết thương tim

BỆNH VIỆN BẠCH MAI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM – ĐƠN VỊ PHẪU THUẬT XỬ TRÍ CẤP CỨU VẾT THƯƠNG TIM BS PHAN THANH NAM LỊCH SỬ • Trước kỷ 19: VTT đồng nghĩa với chết • 1839: Jobert đề xuất hút máu khoang màng tim để giảm nguy tử vong • 1895, 1896: Cappelen (Nauy) Farina (Ý) khâu vết thương tim lần  hai BN chết • 1897: Ludwig Van Rehn (Đức): ca mổ khâu vết thương thất phải thành công THỰC TRẠNG Ở VIỆT NAM Tác giả Số năm Số lượng BN Đặng Hanh Đệ 25 (1957 – 1981) 37 Vũ Công Vinh (1982 – 1988) 40 Lê Ngọc Thành (1990 – 1996) 41 Trần Quyết Tiến 13,5 (1/1987 – 6/2000) 133 Phan Thanh Nam 5,5 (1/2004 – 6/2009) 73 CHẨN ĐOÁN • Lâm sàng: – Vết thương thành ngực – Hội chứng sốc máu: 14% (Harris)  Δ≠ – Hội chứng ép tim cấp: Tam chứng Beck, Kussmol, • Cận lâm sàng: – – – – Siêu âm tim Xq Điện tim CLVT, MRI • Thủ thuật thăm dò: – Chọc dò khoang màng tim – Mở màng tim tối thiểu CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN Tam chứng Beck: - Giãn TM cổ - HA tụt - Tiếng tim mờ Ít gặp đầy đủ, giá trị không cao Dấu hiệu Kussmol: - Giãn TM cổ nhiều hít vào - Mạch đảo CHẨN ĐOÁN - Bóng tim to - Bờ trái thẳng - Tim hình bầu nậm - Trung thất giãn rộng - Bóng khoang màng tim - Dị vật tim - TM/TKMP… CHẨN ĐOÁN - Dịch màng tim - Chèn ép tim phải - Tổn thương cấu trúc tim - Dị vật tim - Tổn thương phối hợp MỞ MÀNG TIM TỐI THIỂU - Thực huyết động ổn định - Mũi ức, KLS V cạnh ức trái, mở qua hoành - Gây mê tê chỗ - Vừa có tác dụng chẩn đoán, vừa có tác dụng điều trị HỒI SỨC TRƯỚC MỔ • Đặt đường truyền TM: – – – – Tối thiểu đường truyền Một đường truyền trung tâm Các loại dịch truyền máu đầy đủ Liệu pháp truyền dịch • Phương tiện theo dõi: – HA, ALTMTW, bão hoà oxy… • Thông khí nhân tạo: – Áp lực dương làm tụt thêm huyết áp – Nguy tắc mạch khí PHẪU THUẬT CẤP CỨU: MỤC ĐÍCH  Hút máu lấy máu cục màng tim để giải phóng tình trạng ép tim cấp  Kiểm soát chảy máu  Sửa chữa tổn thương tim  Hỗ trợ tuần hoàn: Cặp ĐMC xuống  Massage trực tiếp tim: tăng gần 60% phân suất tống máu  Cặp rốn phổi để kiểm soát chảy máu từ mạch phổi hút máu cục từ tâm thất để dự phòng điều trị huyết khối mạch phổi  Sửa chữa tổn thương kèm theo PHẪU THUẬT: LỰA CHỌN ĐƯỜNG MỞ NGỰC – Huyết động không ổn định: • Tổn thương bên trái/giữa = Mở ngực trái • Tổn thương bên phải = Mở ngực phải • Tổn thương phức tạp = Đường mở hai bên ngực (“clamshell”) = Đường mở xương ức – Huyết động ổn định: • Tổn thương phía trước PHẪU THUẬT: HỖ TRỢ HUYẾT ĐỘNG Căp ĐMC ngực hoành để ưu tiên máu cho não ĐMV  áp dụng BN ngừng tim, huyết áp tụt thấp PHẪU THUẬT: KIỂM SOÁT CHẢY MÁU - Bịt chỗ thủng buồng tim: ngón tay Sonde Foley PHẪU THUẬT: KIỂM SOÁT CHẢY MÁU - Bịt chỗ thủng buồng tim: ngón tay Sonde Foley PHẪU THUẬT: KIỂM SOÁT CHẢY MÁU - Kiểm soát đường máu tim phải, làm rỗng tim: - Clamp TM chủ - Thời gian cặp không phút - Cặp rốn phổi có tổn thương phối hợp: - Hạn chế chảy máu từ phổi khí xâm nhập vào tuần hoàn hệ thống - Nếu toan nhiều, hạ thân nhiệt, thiếu máu thất phải rung ngừng đập - Chèn nhiều gạc lớn nâng tim lên xử lý tổn thương mặt sau tránh làm xoắn cuống tim loạn nhịp tim PHẪU THUẬT: XỬ LÝ TỔN THƯƠNG TIM THÌ ĐẦU PHẪU THUẬT: XỬ LÝ TỔN THƯƠNG TIM THÌ ĐẦU  Tổn thương nhĩ:  Cặp tổn thương Satinsky  Kiểm tra kỹ tổn thương hoả khí  Cắt lọc nham nhở  Khâu – 4.0 Polypropylen có độn không  Tổn thương thất:  Chịt tay cầm máu sonde Foley  Mũi khâu đơn – 4.0 Polypropylen có độn  Mũi khâu theo phương pháp Halsted  Cách khâu ĐMV vết thương nằm cạnh ĐMV  Tổn thương mạch vành:  Nhánh bé, không quan trọng  thắt  Nhánh chính: bắc cầu chủ vành: on-pump off-pump  IABP… PHẪU THUẬT: XỬ LÝ TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP • • • • Đầu, cổ Ngực Bụng Chi… PHẪU THUẬT: XỬ LÝ TỔN THƯƠNG TIM THÌ HAI • • • • • Thủng vách tim Tổn thương van tim Phình vách tim Dị vật tim Khác… THAY LỜI MUỐN NÓI [...]... - Chèn nhiều gạc lớn nâng tim lên khi xử lý tổn thương mặt sau tránh làm xoắn cuống tim và loạn nhịp tim PHẪU THUẬT: XỬ LÝ TỔN THƯƠNG TIM THÌ ĐẦU PHẪU THUẬT: XỬ LÝ TỔN THƯƠNG TIM THÌ ĐẦU  Tổn thương nhĩ:  Cặp tổn thương bằng Satinsky  Kiểm tra kỹ tổn thương nếu là do hoả khí  Cắt lọc nếu nham nhở  Khâu bằng chỉ 3 – 4.0 Polypropylen có độn hoặc không  Tổn thương thất:  Chịt tay cầm máu hoặc sonde... pháp Halsted  Cách khâu dưới ĐMV khi vết thương nằm cạnh ĐMV  Tổn thương mạch vành:  Nhánh bé, không quan trọng  thắt  Nhánh chính: bắc cầu chủ vành: on-pump hoặc off-pump  IABP… PHẪU THUẬT: XỬ LÝ TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP • • • • Đầu, cổ Ngực Bụng Chi… PHẪU THUẬT: XỬ LÝ TỔN THƯƠNG TIM THÌ HAI • • • • • Thủng vách tim Tổn thương van tim Phình vách tim Dị vật trong tim Khác… THAY LỜI MUỐN NÓI ... khí PHẪU THUẬT CẤP CỨU: MỤC ĐÍCH  Hút máu và lấy máu cục màng tim để giải phóng tình trạng ép tim cấp  Kiểm soát chảy máu  Sửa chữa tổn thương tim  Hỗ trợ tuần hoàn: Cặp ĐMC xuống  Massage trực tiếp tim: tăng gần 60% phân suất tống máu  Cặp rốn phổi để kiểm soát chảy máu từ mạch phổi hoặc trong khi hút máu cục từ tâm thất để dự phòng hoặc điều trị huyết khối mạch phổi  Sửa chữa tổn thương kèm theo...CHỌC HÚT MÀNG NGOÀI TIM - Chủ yếu sử dụng trong trường hợp ép tim cấp do bệnh lý nội khoa - Hút ra 5 – 10ml  Tăng CO 25 – 50% - Nhiều vấn đề: - Không nhạy và đặc hiệu (dương tính giả, âm tính giả cao) - Có thể gây tổn thương tim - Chậm đưa đến quyết định phẫu thuật MỞ MÀNG TIM TỐI THIỂU - Thực hiện khi huyết động ổn định - Mũi ức, KLS V cạnh ức... Tổn thương bên trái/giữa = Mở ngực trái • Tổn thương bên phải = Mở ngực phải • Tổn thương phức tạp = Đường mở hai bên ngực (“clamshell”) = Đường mở giữa xương ức – Huyết động ổn định: • Tổn thương phía trước PHẪU THUẬT: HỖ TRỢ HUYẾT ĐỘNG Căp ĐMC ngực trên cơ hoành để ưu tiên máu cho não và ĐMV  áp dụng khi BN ngừng tim, huyết áp tụt quá thấp PHẪU THUẬT: KIỂM SOÁT CHẢY MÁU - Bịt chỗ thủng buồng tim: ... buồng tim: ngón tay hoặc Sonde Foley PHẪU THUẬT: KIỂM SOÁT CHẢY MÁU - Kiểm soát đường máu về tim phải, làm rỗng tim: - Clamp 2 TM chủ trên và dưới - Thời gian cặp không quá 3 phút - Cặp rốn phổi nếu có tổn thương phối hợp: - Hạn chế chảy máu từ phổi cũng như khí xâm nhập vào tuần hoàn hệ thống - Nếu toan nhiều, hạ thân nhiệt, thiếu máu thì thất phải có thể rung hoặc ngừng đập - Chèn nhiều gạc lớn nâng tim