Chẩn Đoán Và Xử Trí Cấp Cứubệnh Nhân Hôn Mê

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU BỆNH NHÂN HÔN MÊ ThS BS HUỲNH VĂN ÂN Trưởng khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Định nghĩa • Hôn mê tình trạng không đáp ứng giảm đáp ứng bệnh nhân trước kích thích • tình trạng rối loạn ý thức thức tỉnh, mà biện pháp kích thích thông thường không làm phục hồi tình trạng ý thức bệnh nhân Mức độ hôn mê • Độ I: Hôn mê nhẹ – (lẫn lộn): Làm theo lệnh đơn giản, đáp ứng phản ứng thức tỉnh kích thích lời nói, đáp ứng lời kích thích đau rên la • Độ II: (Lơ mơ): Hôn mê phản ứng: Phản ứng thức tỉnh nhăn mặt kích thích đau, phản xạ bảo vệ thích hợp với kích thích đau, phản xạ giác mạc giảm • Độ III: Hôn mê sâu: Hôn mê không phản ứng: phản ứng hay đáp ứng vận động không tương ứng với kích thích đau (tình trạng duỗi cứng vỏ hay não), phản xạ giác mạc • Độ IV: Hôn mê giai đoạn: chết não Chẩn đoán xác định Về lâm sàng, hôn mê biểu • Tình trạng ý thức: tri giác, trí nhớ, tiếng nói, vẻ điệu • Tình trạng thức tỉnh: bao gồm ý, ngủ gà, đờ đẫn, hôn mê • Rối loạn hô hấp: Nhịp thở nhanh sâu, nhịp thở nhanh nông, ngừng thở tổn thương não lớn, nhịp thở Cheyne-stokes • Rối loạn tuần hoàn: xanh tái, mạch nhanh, tăng huyết áp, cuối tụt huyết áp • Chẩn đoán phân biệt • Rối loạn ý thức hôn mê, bệnh nhân tỉnh (nhưng lẫn lộn) • Tình trạng lặng thinh bất động: Bệnh nhân tỉnh, nhãn cầu định hướng nhắm mắt bị đe dọa • Giấc ngủ kéo dài tổn thương vùng đồi: vươn vai, ngáp, thở dài, kích thích tỉnh Hôn mê bệnh lý tổn thương mạch máu não • Thường gặp người già: có tiền sử tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu • Ở người trẻ: thường xuất huyết não vỡ dị dạng mạch não, xuất huyết nhện • Tắc mạch não: thường rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai • Lâm sàng tình trạng hôn mê + hội chứng liệt khu trú + bệnh lý tim mạch Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng • Viêm màng não: hội chứng màng não, sốt • Viêm não: sốt cao, có tính chất dịch tễ • Viêm tắc tĩnh mạch não: thường nhiễm trùng huyết tụ cầu, bệnh nhân sốt cao, co giật, da có ổ nhiễm trùng: nhọt nhiễm trùng tiểu khung • Sốt rét ác tính: sốt điển hình liên quan đến dịch tễ, cần tìm kí sinh trùng sốt rét điều trị sớm Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật • Cơn động kinh: co giật điển hình, có tiền sử, trạng thái ý thức hoàng hôn sau • Co giật hạ đường huyết: có dấu hiệu báo trước, cồn cào, tăng phản xạ gân xương, thường gặp bệnh nhân dùng thuốc hạ đường huyết bệnh nhân có tiền sử co giật liên quan đến hạ đường huyết, điều trị thử tiêm tĩnh mạch đường ưu trương, bệnh nhân tỉnh lại • Co giật sản giật: thường gặp phụ nữ có thai tháng cuối, có hội chứng nhiễm độc thai nghén • Co giật liên quan bệnh lý khối choán chỗ gặp u não, áp xe não, soi đáy mắt thấy phù gai, chụp CT scan sọ khẳng định chẩn đoán Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa • Hôn mê biến chứng bệnh tiểu đường: hôn mê tăng áp lực thẩm thấu gặp tiểu đường típ 2, hôn mê nhiễm toan cetone gặp tiểu đường típ • Hôn mê gan: hôn mê với dấu hiệu chim vỗ cánh (flapping tremor) kèm theo hội chứng suy tế bào gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa (xơ gan) • Hôn mê hội chứng ure máu cao: gặp suy thận nặng, nhiễm toan nặng, ure, creatinin máu cao • Hôn mê rối loạn nước điện giải nặng: hạ natri máu , hạ kali, tăng canxi máu Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa • Hôn mê bệnh nội tiết: suy giáp, suy thượng thận, hội chứng suy đa tuyến • Hôn mê liên quan với tính trạng sốc trụy mạch kéo dài: bệnh lý sốc phản vệ, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn, sốc tim…thường kèm theo rối loạn chuyển hóa nặng toan chuyển hóa • Hôn mê liên quan đến suy hô hấp kéo dài thường có tăng CO2 giảm nặng PaO2, bệnh lý thường gặp: sau ngừng thở, ngừng tim sau hen phế quản ác tính, đợt cấp COPD nguy kịch, bệnh lý tổn thương hô hấp trầm trọng, ARDS… Hôn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc • Thường gặp ngộ độc thuốc ngủ, bệnh nhân trẻ, liên quan đến mâu thuẫn xung đột, hôn mê xảy đột ngột, tính chất hôn mê thường yên tĩnh, thở chậm, ngừng thở, đồng tử co • Nhóm Opi loại ma túy: hôn mê đột ngột, tiền sử nghiện hút, tiêm chích: tím, đồng tử co nhỏ, thở chậm, thấy vết tiêm chích • Các ngộ độc khác ngộ độc phosphor hữu có hôn mê thường nặng, gặp chủ yếu bệnh nhân nông dân, trẻ, có hội chứng muscarin điển hình Hôn mê ngộ độc rượu, ngộ độc CO… Hôn mê bệnh lý chấn thương sọ não • Liên quan với chấn thương, hôn mê xuất sau chấn thương (dập não) hôn mê sau khoảng thời gian từ lúc chấn thương (khoảng tỉnh) thường tổn thương kiểu tụ máu màng cứng NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN LÀM • Xét nghiệm huyết học • Sinh hóa có bản: đường máu, điện giải đồ, ure, creatinin, chức • • • • • • • gan Cấy máu nghi ngờ nhiễm trùng, tìm kí sinh trùng sốt rét có yếu tố dịch tễ Xét nghiệm dịch não tủy: có hội chứng màng não, có nhiễm trùng rõ, nghi ngờ tổn thương màng não khác Xét nghiệm chất nôn, nước tiểu, máu tìm độc chất nghi ngờ liên quan ngộ độc Điện tâm đồ thường quy có yếu tố lâm sàng liên quan đến bệnh lý tim mạch Điện não đồ: tìm động kinh, hôn mê gan, hôn mê thuốc ngủ Soi đáy mắt thường quy Chụp phim sọ thường tìm tổn thương xương sọ nghi ngờ chấn thương sọ não XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ Kiểm soát chức hô hấp • Khai thông đường thở: hút đờm dãi, lấy dị vật từ miệng đường hô hấp, đặt tư đầu nghiêng an toàn tránh tụt lưỡi,sặc • Cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy kính mũi mặt nạ, theo dõi sat tình trạng hô hấp, nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) • Đặt ống nội khí quản: bệnh nhân thở oxy kết quả, bệnh nhân hôn mê sâu, ứ đọng đờm dãi • Thông khí nhân tạo: định cho tất bệnh nhân sau đặt nội khí quản có tình trạng suy hô hấp không cải thiện bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân vật vã, kích thích cần dùng thuốc an thần XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ Kiểm soát chức tuần hoàn • Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp: cần sử dụng thuốc hạ huyết áp hợp lý, trì huyết áp gần với huyết áp • Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp, trụy mạch, sốc: đảm bảo kiểm soát huyết động có giảm khối lượng tuần hoàn cần bù dịch, truyền máu có định, sử dụng thuốc vận mạch bù đủ khối lượng tuần hoàn XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ Cân nước điện giải, toan kiềm • Cân nước natri quan trọng nhất, tránh điều chỉnh nhanh, gây phù não Nên cân bệnh nhân hàng ngày để điều chỉnh • Khi bệnh nhân có toan chuyển hóa nặng, truyền bicarbonate, lọc máu… XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ Chống phù não tăng áp lực nội sọ • Khi bệnh nhân có biểu lâm sàng phù não, tăng áp lực nội sọ, thầy thuốc cần điều trị cho bệnh nhân Lý tưởng phải đo theo dõi áp lực nội sọ Các biện pháp điều trị bao gồm: tăng thông khí, tư nằm đầu cao 30- 45 độ , truyền dung dịch ưu trương: manitol, natriclorua 3% XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ Chống co giật • Tìm kiếm nguyên nhân gây co giật để điều trị: rối loạn chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, nguyên ngộ độc thuốc gây co giật Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng • Điều trị tốt nhiễm trùng bệnh nguyên viêm màng não, nhiễm trùng huyết, viêm não…cần kiểm soát tốt nhiễm trùng hội (bội nhiễm) đặc biệt viêm phổi nhiễm trùng tiết niệu, cần sử dụng kháng sinh hợp lý XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ Lọc máu giải độc • Thường áp dụng cho bệnh nhân ngộ độc thuốc ngủ Gardenal, ngộ độc khác dùng thuốc giải độc đặc hiệu • Hạ đường huyết truyền đường ưu trương • Quá liều chế phẩm thuốc phiện dùng chất đối kháng naloxon… Các định phẫu thuật • Thường chấn thương sọ não có máu tụ màng cứng ,dưới màng cứng • Các dị dạng mạch não, u não, áp xe não XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ Các biện pháp điều trị khác • Thông tiểu • Chống loét, xoay trở bệnh nhân, vận động trị liệu • Chống ứ đọng tĩnh mạch, chống viêm tắc tĩnh mạch (dùng heparin trọng lượng phân tử thấp định) • Bảo vệ mắt kháng sinh nhỏ mắt • Chăm sóc hô hấp, hút đàm, kháng sinh chống bội nhiễm phổi • Điều trị tăng thân nhiệt hạ thân nhiệt • Đảm bảo đủ lượng: lựa chọn đường nuôi dưỡng thích hợp: đường miệng, qua ống thông dày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QÚY VỊ