Viêm xương tủy mạn tính có kèm tổn thương mô mềm là lý do nhập viện thường gặp ở người bệnh đái tháo đường, và là vấn đề nan giải cho các bác sĩ chỉnh hình lẫn đái tháo đường. Để áp dụng lâm sàng chiến lược điều trị nhiễm khuẩn dựa vào hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn bàn chân đái đái đường của Hiệp Hội Bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ 2012, bài viết trình bày một trường hợp lâm sàng viêm xương tủy bàn chân đái tháo đường.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG VỀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TRONG VIÊM XƯƠNG TỦY MẠN BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ‐ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỦA HIỆP HỘI BỆNH NHIỄM KHUẨN HOA KỲ 2012 Lê Tuyết Hoa* TĨM TẮT Viêm xương tủy mạn tính có kèm tổn thương mơ mềm là lý do nhập viện thường gặp ở người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), và là vấn đề nan giải cho các bác sĩ chỉnh hình lẫn đái tháo đường. Điều trị kinh điển vẫn là kháng sinh (KS) thích hợp dài ngày, phẫu thuật dẫn lưu nhiều lần và chăm sóc vết thương tích cực. Để áp dụng lâm sàngchiến lược điều trị nhiễm khuẩn dựa vào Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ của Hiệp Hội Bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ 2012, bài viết trình bày một trường hợp lâm sàng viêm xương tủy bàn chân đái tháo đường. Từ khóa: viêm xương tủy mạn, đái tháo đường. ABSTRACT CHRONIC OSTEOMYELITIS ASSOCIATED WITH SOFT‐TISSUE OF DIABETIC FOOT INFECTIONS REGARDING THE APPLICATION OF 2012 INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA Le Tuyet Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 178 ‐ 183 Chronic osteomyelitis associated with soft‐tissue defect is not an uncommon complication in diabetic foot. It is one of the most severe problems that both orthopaedic surgeons and diabetologist face. It typically requires a strategic treatment protocol that involves multiple operations, long‐term antibiotic use, and thorough wound care. To encourage the clinical use of evidence‐based treatment, we report the case of a diabetic patient with chronic osteomyelitis in foot regarding the application of 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Keywords: Chronic osteomyelitis, diabetes. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 50 tuổi nhập viện ngày 2/3/2012 vì lt bàn chân P. Bị phỏng bơ xe bàn chân P 5 tuần trước, điều trị ngoại trú tại BV quận nhưng vết thương vẫn nhiều dịch hôi phải nhập BV thành phố. Bệnh nhân biết ĐTĐ 4 năm, viêm gan siêu vi C 8 năm, thường uống rượu, hút thuốc lá. Lúc nhập viện M 80, T 370C, HA 110/70, cân nặng 65kg; bàn chân P sưng to, loét ở bờ trong bàn chân P cách gốc ngón 1 3cm, kích thước 3x3cm, tiết dịch hôi, vùng da xung quanh đỏ lan rộng (độ Wagner 4). Xét nghiệm cho thấy Hb 11.4g/dL, bạch cầu 22.200 (đa nhân trung tính 18.100), TC 140.000, glucose máu 385mg/dL, AST 139 ALT 139, albumin 29. X‐quang bàn chân có gãy hủy xương bàn ngón 1P (hình 1). Siêu âm mạch máu chi dưới ghi nhận hẹp nhẹ từ đùi đến mạch chày sau bên P và mắc cá trong đến mu chân T, không đo chỉ số ABI. Cấy mủ lần 1: E. coli. Điều trị từ 3– 17/3/12 với insulin, dalacin tĩnh mạch và gentamycin, cắt lọc tháo nhiều mủ và gặm chỏm xương bàn ngón 1. 10 giờ sau mổ lần 2 BN than mệt, lạnh run, vã mồ hôi T039, HA 90/60, M 126 lần/ph, thở co kéo, phổi nhiều ran * Bộ mơn Nội ‐ Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Tuyết Hoa Email: letuyethoa@gmail.com 178 ĐT: 0913156131 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 nổ đáy T, CVP 27cm H2O. Chẩn đốn lúc này là sốc nhiễm khuẩn/viêm xương tủy bàn chân P‐ ĐTĐ típ 2‐ Viêm gan siêu vi C mạn tính. Xét nghiệm lúc này: HCO3 7,2 mmol/L, lactate 12,5ng/mL (BT 0,5 ‐ 2,2 mmol/L), AST 115 ALT 39, glucose/máu 59 mg/dL, creatinine 214 μmol/L. Cấy mủ lần 2 S. aureus coagulase (‐) và Klesiela pneumonia; cấy máu âm tính. Bệnh nhân được hồi sức tích cực, đổi kháng sinh imipenem và vancomycin. Ra khỏi sốc sau 3 ngày, vết thương cạnh trong bàn chân P từ gốc ngón 1 đến gần mắt cá trong, 14cm x 4cm x sâu 6cm, nhiều Nghiên cứu Y học mủ vàng mơ hoại tử rất hơi, hai bàn chân sưng nhiều (phân độ lt 3B theo thang điểm của Đại học Texas). Tuy động mạch mu chân và chày sau khơng bắt được nhưng bàn chân ấm và khi cắt lọc có máu chảy nên ít nghĩ BN có bệnh động mạch ngoại biên. Từ 22/3 đến 23/4/12, vancomycin kết hợp Piperacin/Tazobactam và săn sóc vết thương tích cực. Mơ hoại tử giảm, mơ hạt đầy dần, bàn chân bớt sưng (hình 3), động mạch mu chân và chày sau bắt rõ, BN ăn uống tốt được xuất viện. Theo dõi 4 tháng sau bàn chân lành tốt. Hình 2. Sang thương lt sạch mủ, ít mơ hạt. Bàn chân còn sưng nhẹ (chụp ngày 3/4/2012) tính ảnh hưởng, và có thể làm thay đổi thực BÀN LUẬN DỰA THEO KHUYẾN CÁO IDSA hành (viết tắt là mạnh/trung bình). Hình 1. Hủy xương bàn ngón 1 chân P 2012 Chẩn đốn viêm xương tủy Trước tiên xin trình bày phân loại độ mạnh của khuyến cáo và chất lượng của chứng cứ đề cập trong Hướng dẫn mới năm 2012 về Chẩn đoán và Điều trị Nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ của Hiệp Hội các bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA)(8). ‐ Khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ cao: áp dụng cho hầu hết BN. Nếu có thêm những kết quả nghiên cứu, khó thay đổi độ tin cậy khi xem xét để thay đổi thực hành (mạnh/cao). ‐ Khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình: áp dụng cho hầu hết BN. Có thêm nghiên cứu khác có thể tác động đến độ tin cậy khi ước ‐ Khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp: có thể thay đổi khuyến cáo nếu có thêm bằng chứng chất lượng cao hơn. Nghiên cứu thêm nữa có thể tác động đến độ tin cậy khi ước tính ảnh hưởng và có thể thay đổi xem xét (mạnh/thấp). ‐ Khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ cao: có thể thay đổi hành động tạm cho là tốt tùy tình huống hoặc tùy qui ước xã hội. Nghiên cứu hơn nữa khơng thay đổi độ tin cậy khi ước tính tác động (yếu/cao). ‐ Khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ trung bình: cách tiếp cận khác có thể tốt hơn cho một số BN trong vài tình huống. Nghiên cứu thêm có thể Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 179 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 thay đổi độ tin cậy khi ước tính ảnh hưởng, có thể phải thay đổi khuyến cáo. ‐ Khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp: những điều trị khác vẫn cho phép. Đây là trường hợp nhiễm khuẩn bàn chân ở người ĐTĐ sau một chấn thương trực tiếp. Chẩn đốn viêm xương tủy mạn được đưa ra vì lâm sàng có một loét nhiễm khuẩn lâu lành (> 4 tuần), bạch cầu tăng và X quang bàn chân có hình ảnh hoại tử xương (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình). Bất kỳ một vết thương bàn chân hở trên người ĐTĐ cần phải thăm dò bằng que để đánh giá đầy đủ tình trạng vết thương, và là một thực hành được khuyến cáo mạnh để xác định sớm một viêm xương tủy nếu nghi ngờ (mạnh, trung bình). Sau đó cần thiết có một X quang bàn chân, đây là phương tiện chẩn đốn viêm xương tủy rẻ tiền, dễ thực hiện cho tất cả các trường hợp kể cả giai đoạn sớm dù độ nhạy và độ đặc hiệu thấp (yếu, trung bình), mà khơng cần đến MRI bàn chân. Xác định tác nhân gây bệnh Xét nghiệm vi sinh dịch tiết hoặc mủ để xác định tác nhân gây bệnh và sự nhạy cảm kháng sinh luôn cần thiết. Nhưng đối với viêm xương tủy mạn, từ khuyến cáo năm 2004 đến nay, IDSA vẫn cho rằng cấy xươngcó giá trị hơn cấy mủ trong định danh vi khuẩn (mạnh, trung bình)(8). Trong lúc mổ, phẫu thuật viên nên nạo/gặm xương chết và gởi mẫu đi cấy hoặc xét nghiệm mô học (mạnh, thấp). Thực tế các cơ sở vẫn chỉ cấy mủ cho những BN ĐTĐ viêm xương mạn, khơng cấy xương. Do vi khuẩn tìm thấy ở xương và phết mủ khơng hồn tồn như nhau dẫn đến dùng kháng sinh không phù hợp(13). Tiến triển xấu của vết thương và bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn cho thấy ở bệnh nhân này kháng sinh ban đầu không hiệu quả đối với E.coli (nhưng lại được dùng > 10 ngày). Sau 2 ngày dùng KS phải đánh giá lại vết thương và tồn trạng người bệnh, xem xét mức độ đáp ứng KS, cân nhắc đổi sớm nếu lâm sàng khơng cải thiện (không chờ KSĐ) và hoặc cấy mủ lần hai. Cấy lần 2 ra S.aureus kháng methicillin và 180 Klebsiella kháng nhiều kháng sinh (chủng tiết ESBL‐bảng 1) nghi ngờ BN bị nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhiễm đa khuẩn làm việc điều trị thêm khó khăn. Bảng 1. Kết quả cấy mủ lần 2 và tính nhạy cảm kháng sinh của bệnh nhân Amikacin Tobramycin Gentamycin Neltimycin Ceftriaxon Cefotaxim Ceftazidin Cefuroxim Levoflox Cipro Piperacillin/ Tazobactam Imipenem Ertapenem Ticarcilin/ clavulanic Chloramphenicol Trime/sulfa Tetramycin Doxycillin Oxacillin Rifampicin Linezolide Lần Lần Lần S.aureus E.coli K.pneumonia coagulase (-) S S R S R S R R S S R S S I I I S R S S S S S S S S S S S S R R R R R S S R S R S S (Nhạy: S, Kháng: R, Trung gian: I) Phần lớn những chứng cứ về chọn lựa KS điều trị nhiễm khuẩn bàn chân đều từ những nghiên cứu ở các nước phát triển. Tác nhân nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ ở giai đoạn sớm nổi bật là các cocci Gr+ hiếu khí (thường là Staphylococcus aureus và Streptococcus tiêu huyết beta)(8); nhưng với nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc người bệnh đã được điều trị kháng sinh ở tuyến trước (đã làm sạch vi khuẩn Gr+ ban đầu) thì phổ khuẩn là Gr+ kết hợp với Gr‐ hiếu khí. Lúc này nguy cơ chọn lọc dòng Gr+ kháng thuốc rất cao(7,8,10). Riêng những vết lt hoại tử nhiều hoặc có tắc hẹp mạch máu, có thể hiện diện vi khuẩn kỵ khí. Một ít trường hợp cấy đa khuẩn nhưng do ngoại nhiễm hoặc vi khuẩn thường trú… vì vậy cân nhắc để nhận ra tác nhân sinh bệnh thực Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 sự. Ở đây phương pháp lấy mẫu cấy chuẩn là rất quan trọng: lấy mẫu mơ, nạo mơ/xương, chọc hút mủ sâu có giá trị cao hơn là lấy mủ bề mặt hoặc lấy mủ nhưng không làm sạch ổ loét trước. Bảng 2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bàn chân Nhiễm khuẩn bàn chân Viêm mô tế bào, khơng có vết thương hở Tác nhân gây bệnh Streptococcus tiêu huyết βa, Staphylococcus aureus Thường đơn khuẩn: Loét nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus, chưa dùng KS Streptococcus tiêu huyết β Streptococcus tiêu huyết β, Loét nhiễm khuẩn mạn Staphylococcus aureus tính trước điều Enterobacteriaceae trị KS Pseudomonase aeruginosa (kết Loét mủn ngâm nước hợp với vi khuẩn khác) Thường đa khuẩn có chủng kháng thuốc cocci Gr+ hiếu khí (Streptococcus tiêu huyết β, Lt khơng lành kéo dài Staphylococcus aureus có dùng KS phổ rộng Enterococci), Enterobacteriaceae, Pseudomonase spp., chuỗi Grkhông lên men, nấm Đa nhiễm cocci Gr+ hiếu khí gồm Bàn chân có mùi hơi, enterococci, hoại tử hay hoại thư lan enterobacteriaceae, chuỗi Grrộng không lên men, kỵ khí a.Streptococcus nhóm A,B,C và G (Nguồn: Lipsky B A et al. Clin Infect Dis. 2004; 39:885‐891(7)). Qua các nghiên cứu ở Châu Á, tác nhân phân lập từ nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ tại các trung tâm ĐTĐ thường là Gr‐. Tại Ấn Độ, 64% là khuẩn Gr+, 30% là Gr‐(12); Gadepalli ghi nhận 13,8% Gr+ và 28,7 % Gr‐ trên 183 mẫu cấy(2); Shankar báo cáo Gr+ 33,3%, hiếu khí Gr‐ 51,4%(14). Những nghiên cứu từ Malaysia, Gr‐ chiếm 52% (Proteus spp, K. pneumoniae, E. coli và Enterobacter cloacae)(11). Khảo sát tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2011 phân lập được trên 50 loét bàn chân ĐTĐ thì cocci Gr+ 41,9%, trực khuẩn Gr‐ 56,5%(6). Chọn lựa kháng sinhtheo chứng cứ Nhiễm khuẩn bàn chân trên BN này là nặng do tổn thương loét sâu đến xương, kèm theo sốt, bạch cầu máu hơn 12.000 và viêm gan mạn tính. Kháng sinh cần chỉ định sớm, thích hợp. Bệnh nhân này được chỉ định kháng sinh ban đầu Nghiên cứu Y học khơng hợp lý, nên diễn tiến nặng đến sốc nhiễm khuẩn là điều khó tránh. Khuyến cáo của IDSA chọn KS mạnh phổ rộng cho nhiễm khuẩn nặng (trung bình, thấp); và khi có kháng sinh đồ cần xem xét nên tiếp tục hay đổi KS, với nguyên tắc chọn KS phổ hẹp và an toàn nhất cho người bệnh nhằm hạn chế đề kháng KS. Ngay từ khi chưa có kết quả cấy, khả năng BN này nhiễm cocci Gr+ và nhất là MRSA rất cao do nhiễm khuẩn kéo dài và dùng nhiều KS trước đó. Vì vậy khởi dùng vancomycin kết hợp với một thuốc ức chế tiết beta lactamase ngay từ đầu sẽ hợp lý hơn dalacin và gentamycin. Theo bảng 1, MRSA nhạy với levofloxacin nhưng khơng có nhiều bằng chứng về hiệu quả của levofloxacin trên MRSA mắc phải trong bệnh viện(1); MRSA cũng nhạy immipenem (bảng 1), nhưng trên lâm sàng không dùng imipenem cho S.aureus. Với Klebsiella pneumonia kháng thuốc trên BN này, tigecycline hay carbapemem là lựa chọn đầu tiên, hoặc thay thế bằng piperacillin/ tazobactam. Tại Hội Nghị thường niên về Bàn chân Đái Tháo Đường (California, Hoa Kỳ) năm 2011, các chuyên gia khuyến cáo đối với nhiễm khuẩn mô sâu, và hoặc cấy xương mọc MSSA và Streptococcus tiêu huyết β nên khởi trị với vancomycin và piperacillin/tazobactam(3). Nhiễm MRSA trung bình‐nặng, dùng vancomycin, linezolide (TM/uống), daptomycin. Tháng 9/2010 FDA đã chấp thuận ceftaroline, một cephalosporine thế hệ thứ 5 cho nhiễm khuẩn da‐mơ mềm có biến chứng. Ceftaroline hiệu quả trên S. aureus đa kháng, các trực khuẩn Gr‐ nhưng không tác dụng trên Pseudomonas hay vi khuẩn tiết ESBL (extended‐spectrum beta lactamse) và rất hạn chế với kỵ khí. Hiện nay ghi nhận vi khuẩn Gr‐ tiết carbapenemase khơng nhiều nhưng có xu hướng tăng trong nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ(3). Đừng qn tham khảo KS đã dùng ở tuyến trước và số liệu về tính nhạy cảm KS sẵn có tại cơ sở để chọn KS phù hợp. Những báo cáo đến từ khu vực Châu Á cho thấy vi khuẩn tiết ESBL Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 181 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 khá phổ biến tại Ấn Độ tỉ lệ lưu hành 60‐70%(5,9). Tại BV Chợ Rẫy, E.coli ESBL chiếm đến 44%; vi khuẩn Gr âm nhạy kém với gentamicin (31%) và fluoroquinolones (40%), còn nhạy khá với cephalosporins thế hệ thứ 3 (> 60%), thế hệ thứ 4 (77%), nhạy cao với carbapenem (>90%) và neltimicin (93%). Dòng S. aureus kháng với oxacillin hay ciprofloxacillin tỉ lệ nhạy chỉ 26%; nhưng nhạy cao với trimethoprim/sulfamethoxazol hay fosfomycin (> 80%) và vancomycin (100%)(6). Đường dùng, thời gian dùng KS Vì là nhiễm khuẩn nặng nên bệnh nhân được chích KS 4 tuần. Dù liệu trình chuẩn được khuyến cáo là 6 tuần, nhưng chứng cứ về thời gian dùng KS cho viêm xương mạn tính còn khá ít, chỉ dựa vào thực nghiệm ở chuột và một số nghiên cứu trên người với cỡ mẫu nhỏ. Hướng dẫn cũ năm 2004, các chuyên gia đồng thuận nếu đảm bảo lấy hết xương chết, thời gian dùng KS cho phép ngắn hơn (trung bình, trung bình)(7). Hướng dẫn mới này khuyến cáo một khi loại bỏ tích cực khơng còn mơ mềm hoại tử, KS có thể dùng thời gian ngắn 2‐5 ngày (mạnh, thấp); nhưng nếu nhiễm khuẩn kéo dài hoặc có hoại tử xương, KS cần ≥ 4 tuần (thấp, thấp). Chưa đủ chứng cứ đường dùng KS như thế nào là tốt nhất cho viêm xương tủy. Thời gian và đường dùng KS thay đổi tùy tình huống lâm sàng và xét nghiệm vi khuẩn học, nghĩa là mức độ nhiễm khuẩn. Lấy đủ xương chết, khả năng sống của xương viêm cao, tưới máu xương đầy đủ và biết rõ tác nhân gây bệnh là những yếu tố giúp quyết định liệu trình KS và cách dùng KS tối ưu(4). Nếu còn sót xương chết, nguy cơ tái phát rất cao, khi đó KS phải dùng hơn 6 tuần và theo dõi BN ít nhất 1 năm(4). Do vậy dài hơn hay ngắn hơn 4‐6 tuần là tùy trường hợp. Việc áp dụng 6 tuần cho tất cả BN có thể sẽ khiến điều trị q tay hoặc chưa đạt u cầu. Kháng sinh khơng nhất thiết phải chích tĩnh mạch 4‐6 tuần, có thể 2 tuần rồi chuyển uống. Nên chọn KS uống vào được xương và sinh khả 182 dụng cao. Quyết định chuyển sang uống hoàn toàn dựa trên đánh giá lâm sàng. Can thiệp phẫu thuật: thời điểm và phương thức? Tích cực loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, gặm bỏ xương chết, dẫn lưu mủ hàng ngày, có thể phải cắt lọc vài lần tại phòng mổ nếu nhiễm khuẩn không cải thiện. Kháng sinh không thể đủ nếu khơng chăm sóc vết thương thích hợp (mạnh, thấp). Can thiệp chỉnh hình khẩn cấp hay bán khẩn trên BN này can thiệp phẫu thuật ở mức ít khẩn cấp (đối với loét hoại tử mô, áp xe hoặc viêm cân hoại tử, viêm xương khớp) (mạnh, thấp). Chỉ mổ khẩn khi nhiễm khuẩn sinh hơi. Nếu BN có bệnh động mạch ngoại biên, cần hội chẩn với phẫu thuật viên mạch máu sớm và xem xét tái thơng mạch máu nhằm đảm bảo lành vết thương (mạnh, trung bình). Chăm sóc vết thương Chăm sóc vết thương tích cực là điều kiện tiên quyết góp phần lành lt, bao gồm dẫn lưu mủ, loại bỏ mơ hoại tử hàng ngày. Làm sạch bề mặt vết thương nhằm giảm số lượng vi khuẩn và giảm chèn ép giúp tăng tưới máu, thuận lợi cho kháng sinh và oxy đến được vết thương. Khuyến khích dùng gạc thích hợp tùy thuộc kích thước, độ sâu và bản chất của loét (khô, xuất tiết, hay mủ) (mạnh, thấp). Theo dõi sau điều trị Ở BN này vì vi khuẩn phân lập lấy từ mủ khơng phải là xương nên dù KS dùng theo kháng sinh đồ, bác sĩ cần theo dõi ít nhất 6 tháng viêm xươngtái phát nếu có. KẾT LUẬN Viêm xương tủy bàn chân ở người ĐTĐ là một thách thức của người thầy thuốc. Trước một loét bàn chân kéo dài nhiều tuần, cần cảnh giác có viêm xương, biết cách tiếp cận bệnh nhân và tham khảo các khuyến cáo để ra quyết định điều trị phù hợp cho từng trường hợp (hướng dẫn khơng nhằm thay thế đánh giá lâm sàng cụ thể). Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO Dang CN, Prasad YD, Boulton AJ (2003) Methicillin‐Resistant Staphylococcus Aureus In The Diabetic Foot Clinic: A Worsening Problem. Diabet Med 20:159‐161. Gadepalli R, Dhawan B, Screenivas V (2006). A Clino‐ Microbiological Study Of Diabetic Foot Ulcers In An Indian Tertiary Care Hospital. Diab Care 29:1727‐1732. Joseph WS (2011). Drugs For Bugs Presented In The Diabetic Foot Conference, L.A. March 2011, Accessed At Www.Dfcon.Com/Presentations On 10/05/2012. Kosinski MA, Lipsky BA (2010). Current Medical Management Of Diabetic Foot Infections. Expert Rev Anti Infect Ther, 8 (11):1293‐1305. Kumar MS, Lakshmi V, Rajagopalan R (2006) Occurrence Of Extended Spectrum Beta Lactamases Among Enterobactericeae spp. Isolated At The Teriary Care Institute. Indian J Med Microbiol 24:208‐211. Lê Quốc Tuấn (2011). Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học trên vết loét nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Chợ Rẫy. Luận văn Bác sĩ Đa khoa, chuyên ngành Nội tiết. Đại Học Y Dược TP. HCM. Lipsky BA, Anthony R, Benedict H (2004). Diagnosis And Treatment Of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis 39:885‐ 891. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB (2012). Executive Summary: 2012 Disease Society Of America Clinical Practice 10 11 12 13 14 Nghiên cứu Y học Giudline Management Guidelines For The Diagnosis And Treatment Of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis 54:1679‐ 1684. Mohannty S, Kapil A, Dhawan B (2004) Bacteriological And Antimicrobial Susceptibility Profile Of Soft Tissue Infections From Northern India. Indian J Med Sci 58:10‐15. Nelson SB (2009) Management Of Diabetic Foot Infections In An Era Of Increasing Microbial Resistance. Curr Infect Dis Rep 11:375‐382. Raja NS (2007) Microbiology Of Dfis In A Teaching Hospital In Malaysia: A Retrospective Study Of 194 Cases. J Microbiol Immunol Infect 40:39‐44. Ramakant B (2011). Changing microbiologic profile of pathogenic bacteria In DFI: Time for a rethink on which empirical therapy to choose ? Diabetologia 54 (1):58‐64. Senneville E, Lambart A, Beltrand E (2008). Outcome Of Diabetic Foot Osteomyelitis Treated Nonsurgically. Diab Care, 31 (4):637‐642. Shankar EM, Mohan V, Premlatha G (2006) Bacterial Etiology Of Dfis In South India. Eur J Intern Med 16:567‐570. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 05‐04‐2013 10‐05‐2013 25–09‐2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 183 ... mới năm 2012 về Chẩn đoán và Điều trị Nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ của Hiệp Hội các bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA)(8). ‐ Khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ cao: áp dụng ... những điều trị khác vẫn cho phép. Đây là trường hợp nhiễm khuẩn bàn chân ở người ĐTĐ sau một chấn thương trực tiếp. Chẩn đoán viêm xương tủy mạn được đưa ra vì lâm sàng có một lt nhiễm ...Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 nổ đáy T, CVP 27cm H2O. Chẩn đốn lúc này là sốc nhiễm khuẩn/ viêm xương tủy bàn chân P‐ ĐTĐ típ 2‐ Viêm gan siêu vi C mạn tính. Xét nghiệm