Bão giáp là cấp cứu nội tiết hiếm gặp nhưng rất nghiêm trọng, có thể dẫn đến suy đa cơ quan và tử vong nếu không điều trị kịp thời hoặc khi những phương thức điều trị thông thường không hiệu quả. Thay huyết tương thường được chỉ định khi các phương thức điều trị thông thường thất bại hoặc bị chống chỉ định, tuy vậy vai trò thay huyết tương trong điều trị bão giáp chưa thật sự rõ ràng.
Trang 1VAI TRÒ THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN BÃO GIÁP:
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Phùng Thế Ngọc*, Trần Đỗ Lan Phương*Cao Mạnh Tuấn*, Trần Minh Giang*
Lê Nguyễn Thụy Khương*, Phan Thị Quỳnh Như*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bão giáp là cấp cứu nội tiết hiếm gặp nhưng rất nghiêm trọng, có thể dẫn đến suy đa cơ quan
và tử vong nếu không điều trị kịp thời hoặc khi những phương thức điều trị thông thường không hiệu quả Thay huyết tương thường được chỉ định khi các phương thức điều trị thông thường thất bại hoặc bị chống chỉ định, tuy vậy vai trò thay huyết tương trong điều trị bão giáp chưa thật sự rõ ràng
Trường hợp lâm sàng: Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, điều trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 23/3/2018
đến19/4/2018, chẩn đoán cơn bão giáp đáp ứng kém với điều trị nội khoa tích cực Bệnh nhân được chỉ định thay huyết tương, sau 2 chu kì, tình trạng lâm sàng và sinh hóa cải thiện tốt, bệnh nhân tiếp tục điều trị nội khoa và cho xuất viện sau đó
Kết luận: Bão giáp tuy hiếm gặp nhưng rất nghiêm trọng, có thể dẫn đến tử vong Khi tình trạng lâm sàng
không cải thiện với điều trị nội khoa tích cực hoặc bệnh nhân có chống chỉ định với điều trị nội khoa, thay huyết tương có thể là phương pháp được cân nhắc
Từ khóa: cơn bão giáp, thay huyết tương
ABSTRACT
ROLE OF PLASMA EXCHANGE IN THE THYROID STORM: CASE REPORT
Phung The Ngoc, Tran Do Lan Phuong, Cao Manh Tuan, Tran Minh Giang,
Le Nguyen Thuy Khuong, Phan Thi Quynh Nhu
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6- 2018: 68 - 74
Objectives: Thyroid storm is a rare, but severe endocrine emergency This disorder can lead to multiple
organ failure and death if inadequate treatment or when conventional treatments fail Therapeutic plasma exchange (TPE) is indicated when conventional treatments fail or are contraindicated However, the role of TPE
in thyroid storm is not clear
Case presentation: A 63-year-old woman was admitted to Gia Đinh hospital in March 2018 She was
diagnosed with thyroid storm, and didn’t response to conventional therapy TPE was performed, and after 2 procedures, her clinical and biological markers improved The patient was continued with medication and then discharged
Conclusions: Thyroid storm is a rare but severe condition, with high mortality rate When conventional
treatments fail or patient has contraindications, TPE should be considered
Key words: Thyroid storm, plasma exchange
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bão giáp là một cấp cứu nội tiết hiếm gặp,
đặc trưng bởi sự suy đa cơ quan do nhiễm độc giáp nặng, thường liên quan đến những yếu tố
* Khoa Nội Tiết Thận, * Khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Trang 2khởi phát Bệnh có thể đe dọa tính mạng do đó
cần chẩn đoán và điều trị nhanh chóng(10) Bão
giáp thường biểu hiện bằng rối loạn tri giác, sốt
cao, suy tim, tiêu chảy, vàng da Tỉ lệ tử vong
vẫn còn cao, hơn 10%(2) Điều trị nội khoa tích
cực là nền tảng trong xử trí bệnh nhân bão giáp
Tuy vậy, thuốc kháng giáp tổng hợp đôi khi bị
chống chỉ định do tác dụng phụ của thuốc (tuyệt
lạp bạch cầu, hoại tử tế bào gan) hoặc thất bại
trong việc kiểm soát bệnh tiến triển.Trong
những tình huống này, thay huyết tương cho
thấy có thể có hiệu quả dựa trên những báo cáo
ca lâm sàng trên thế giới(8) Hiện nay vẫn chưa có
đồng thuận rõ ràng về khuyến cáo thay huyết
tương trong điều trị bão giáp, và mức độ chứng
cứ về hiệu quả thay huyết tương còn thấp do
thiếu những nghiên cứu tiến cứu(10) Chúng tôi
báo cáo 1 ca lâm sàng bão giáp thất bại với điều
trị nội khoa tích cực và được điều trị thay huyết
tương thành công
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, nhập bệnh viện Nhân Dân Gia Định (NDGĐ)tháng 3/2018 vì ói và ăn kém 1 tuần, đồng thời còn cảm thấy hồi hộp tim đập nhanh Bệnh nhân (BN) có tiền sử bướu giáp khoảng 7 năm, không điều trị; điều trị đau nhức khớp 5 năm, không rõ loại thuốc, tự ngưng thuốc 1 tuần 2 ngày trước khi nhập viện NDGĐ,
BN đến khám ở trung tâm Medic, được chẩn đoán cường giáp, cho toa thuốc điều trị nhưng còn ói nhiều nên nhập viện NDGĐ
Lúc nhập viện: BN tỉnh, định hướng đúng bản thân, không gian, thời gian Huyết áp 110/70 mmHg, nhịp tim 110 nhịp/phút, thân nhiệt 37oC, nhịp thở 26 lần/phút, SpO2 98% với oxy canula 3 lít/phút BN không lồi mắt, bướu giáp to lan tỏa độ II, không âm thổi Nhịp tim đều, nhanh, T1, T2 rõ, không âm thổi, tĩnh mạch cổ nổi (-) Phổi trong, âm phế bào đều 2 bên Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan không to Không phù chân
Bảng 1: Diễn tiến xét nghiệm sinh hóa
Xét nghiệm N -1
(bv Medic)
N1 (23/3)
N3 (25/3)
N4*
(12h54, 26/3)
N5*
(4h, 27/3)
N5*
(23h, 27/3)
N7 (29/3)
N10 (1/4)
N13 (4/4)
N23 (14/4)
TSH
(0,27–4,78µUI/mL)
0,001 0,512 0,01 <0,008
Free T4
(0,71–1,85ng/dL)
> 12 10,404 3,641 2,858 4,119 1,634 1,47
Free T3
(2 – 4,4pg/ml)
> 20 > 20 10,66 3,86 3,14 2,98
TRAb
(U/L)
> 40
AST
(≤ 37 U/L)
83 129 127 108,2 274,4 45
ALT
(≤ 40 U/L)
61 70 67 54,1 122,9 59
Bili TP
(≤ 17 µmol/L)
36,9 50,62 27,04 17,8
Bili TT
(≤ 4,3 µmol/L)
21 31,73 14,72 7,47
Creatinine (µmol/L) 23,8 44,6 32,4 31,2 Glucose (mg/dl) 83 113
(*) Ngày có thay huyết thương
Cận lâm sàng
Điện tim lúc nhập viện có nhịp nhanh xoang,
113 lần/phút Xét nghiệm sinh hóa cho thấy
cường giáp nặng, tăng men gan Chức năng thận
và đường huyết bình thường (bảng 1) Siêu âm
tim: không rối loạn vận động vùng, phân suất tống máu thất trái 68%, áp lực động mạch phổi PAPs 28 mmHg và không ghi nhận tổn thương
Trang 3van tim Xquang ngực thẳng có tràn dịch màng
phổi phải lượng ít
Điều trị
Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân được
chẩn đoán cường giáp nặng, điều trị khởi đầu
bằng thiamazole 20 mg/ngày Sau 6 giờ nhập
viện, BN bứt rứt, kích thích nhiều, vẫn định
hướng đúng bản thân, không gian, thời gian,
thân nhiệt 38,3oC, nhịp tim 130 lần/phút, huyết
áp 120/70 mmHg, chẩn đoán: theo dõi cơn bão
giáp, điều trị tích cực bằng: PTU 200mg uống
mỗi 4 giờ, thêm Lugol 1% 40 giọt uống mỗi 12
giờ, hydrocortisone 100mg tiêm mạch mỗi 8 giờ,
và propranolol 20 mg uống mỗi 8 giờ Sau 24 giờ
nhập viện, BN sốt cao 40oC, lúc này tiến hành
cấy máu và sử dụng kháng sinh Đến ngày thứ 4,
BN vẫn còn sốt cao, lơ mơ, mạch 150 lần/phút,
tụt huyết áp, được chuyển khoa hồi sức tích cực:
đặt nội khí quản, thở máy, sử dụng vận mạch,
thay huyết tương lần 1 tiến hành 4 giờ sau đó
Thay huyết tương lần 2 tiến hành vào ngày hôm
sau, mỗi lần thay huyết tương gồm 3,6 lít huyết
tương tươi đông lạnh
KẾT QUẢ
Chỉ khoảng 10 giờ sau lần thay huyết tương thứ nhất, tình trạng lâm sàng đã có sự cải thiện
rõ rệt Bệnh nhân tỉnh táo hơn, tiếp xúc được nhưng còn chậm, nhịp tim và thân nhiệt giảm xuống, huyết động ổn định (ngưng được vận mạch) Trên xét nghiệm sinh hóa, nồng độ FT4
và FT3 giảm xuống, nồng độ bilirubin máu cũng
cải thiện (bảng 2)
Xuyên suốt khoảng thời gian thay huyết tương, điều trị nội khoa tích cực cơn bão giáp vẫn được duy trì PTU liều cao (800 mg/ngày) tiếp tục được sử dụng, sau 2 ngày chúng tôi bắt đầu giảm liều dần và sau đó chuyển sang sử dụng thiamazole trước khi cho bệnh nhân xuất viện Lugol và hydrocortisone chúng tôi ngưng sau 2 tuần sử dụng (hydrocortisone giảm liều dần trước khi ngưng) Bệnh nhân được xuất viện
và tiếp tục theo dõi định kì ngoại trú Hiện tình trạng cường giáp ổn định với liều thiamazole 7,5 mg/ngày
Bảng 2: Thay đổi lâm sàng và sinh hóa sau mỗi lần thay huyết tương
Trước thay huyết tương lần 1
13h15, 26/3
Sau thay huyết tương lần 1 11h15, 27/3
Sau thay huyết tương lần 2 8h, 28/3
Lâm sàng
Tri giác: lơ mơ M: 133 lần/phút HA: 110/65 mmHg (noradrenaline
0,14 µg/kg/ph) T: 410C SpO2: 94% (thở máy FiO2 60%)
Tiếp xúc chậm, mở mắt tự nhiên
Tự thở oxy qua nội khí quản (sau đó được rút nội khí quản) M: 115 lần/phút HA: 138/72 mmHg (không vận mạch)
T: 37,50C SpO2: 100% (oxy canula 6lít/phút)
Tiếp xúc chậm M: 110 lần/phút HA: 140/60 mmHg T: 370C SpO2: 96% (oxy canula
6l/p)
TSH
(0,27 – 4,78 µUI/mL) - - 0,512
FT4
(0,71 – 1,85 ng/dL) 10,404 3,641 2,858
FT3
(2 – 4,4 pg/ml) ˃ 20 10,66 3,86
Bili TP (≤ 17 µmol/L) 50,62 - 27,04
Bili TT (≤ 4,3 µmol/L) 31,73 - 14,72
Thay huyết tương lần 1: bắt đầu từ 16h35 đến 21h30 ngày 26/3 Thay huyết tương lần 2: bắt đầu từ 16h đến 21h ngày 27/3
BÀN LUẬN
Bão giáp là tình trạng nhiễm độc giáp nặng
nề, đe dọa tính mạng Tỉ lệ tử vong cao, dao động từ 10 – 30%(10,12) Chẩn đoán dựa vào lâm
Trang 4sàng: hỏi tiền sử bệnh lí tuyến giáp trước đây,
rối loạn tri giác, tăng thân nhiệt, những rối
loạn hệ tim mạch và tiêu hóa Trong thực hành
lâm sàng, thang điểm Burch – Wartofsky (bảng
3) thường được sử dụng Điểm số ≥ 45 gợi ý
tình trạng bão giáp Bệnh nhân của chúng tôi ở
thời điểm chẩn đoán bão giáp có điểm số
Burch – Wartofsky là 55
Cơn bão giáp có thể xảy ra trên những bệnh
nhân cường giáp lâu ngày không điều trị, tuy
vậy tình trạng này thường xuất hiện sau những
biến cố cấp như nhiễm trùng, phẫu thuật (tuyến
giáp hoặc ngoài tuyến giáp), chấn thương,
chuyển dạ, hoặc sau sử dụng một tải lượng lớn
iod Ngoài ra, tuân trị kém với thuốc kháng giáp
tổng hợp cũng được ghi nhận là yếu tố nguy cơ
bão giáp Trái với y văn, bệnh nhân chúng tôi
mới được chẩn đoán cường giáp và khởi trị
thuốc kháng giáp tổng hợp 2 ngày trước khi
nhập viện Hỏi bệnh sử không ghi nhận yếu tố
khởi phát như chấn thương hay phẫu thuật,
bệnh nhân cũng không trải qua thủ thuật có thể
sử dụng tải lượng iod như chụp CT scan hay can
thiệp mạch máu Bệnh nhân được thực hiện các
xét nghiệm nhằm đánh giá tình trạng nhiễm
trùng nhưng những xét nghiệm này cũng nằm
trong giới hạn bình thường (sinh hóa: công thức
máu, CRP máu; Xquang ngực thẳng, siêu âm
bụng và tổng phân tích nước tiểu)
Theo y văn, hầu hết bệnh nhân bão giáp đều
có tình trạng tăng thân nhiệt, chỉ một số hiếm
trường hợp có thân nhiệt bình thường(7) Người
ta cho rằng đáp ứng tăng thân nhiệt có thể do rối
loạn điều hòa thân nhiệt ở hệ thần kinh trung
ương hoặc do mức chuyển hóa cơ bản và sự sinh
nhiệt vượt quá khả năng thải nhiệt của cơ thể(7)
Bệnh nhân chúng tôi sốt cao liên tục 40 – 410C,
dù rằng kết quả xét nghiệm sinh hóa (Công thức
máu: bạch cầu 8,96 K/µL, neutrophil 26,8%; CRP
máu 7,88 mg/L, procalcitonin máu 0,43 ng/mL)
không gợi ý tình trạng nhiễm trùng, chúng tôi
vẫn tiến hành cấy máu và khởi trị kháng sinh
theo kinh nghiệm (kết quả cấy máu:
Staphylococcus epidermis MRSA (+), nhạy
vancomycin, kháng sinh sau đó được điều chỉnh theo kháng sinh đồ)
Bão giáp có thể làm tăng nhẹ đường huyết, đôi khi cũng có thể bị hạ đường huyết, tuy vậy
hạ đường huyết không phải là điểm đặc trưng trong bão giáp(7) Tăng đường huyết là do sự ức chế giải phóng insulin bởi cathecholamines, đồng thời tăng li giải glycogen Trái với y văn, bệnh nhân chúng tôi có mức đường huyết trong giới hạn bình thường ở thời điểm chẩn đoán bão giáp (đường huyết 113 mg%) Đối với những trường hợp có hạ đường huyết, người ta cho rằng tình trạng này có thể do rối loạn chức năng gan do giảm cung lượng tim dẫn đến sốc gan và rối loạn tân sinh đường, suy thận, suy tuyến thượng thận tương đối Ngoài ra, hạ đường huyết cũng có thể do nhiễm trùng huyết Một số trường hợp người ta ghi nhận hạ đường huyết
do thiếu glucagon tương đối và nhịn ăn kéo dài hơn 2 tuần(7)
Bảng 3: Thang điểm Burch – Wartofsky trong chẩn
đoán bão giáp (6)
Điểm
Rối loạn chức năng điều hòa thân
nhiệt Thân nhiệt (oC) 37,2 - 37,7 5 37,8 - 38,2 10 38,3 - 38,8 15 38,9 - 39,4 20 39,4 - 39,9 25
≥ 40,0 30 Ảnh hưởng hệ thần kinh trung ương
Bứt rứt, kích thích (Agitation)
Trung bình 20
Mê sảng (delirium) Rối loạn tâm thần (Psychosis) Ngủ gà nặng (Extreme lethargy)
Co giật (seizure) Hôn mê (coma) Rối loạn chức năng gan và đường
tiêu hóa Trung bình 10 Tiêu chảy
Buồn nôn/nôn Đau bụng
Trang 5Điểm
Vàng da (Unexplained jaundice)
Rối loạn chức năng tim mạch
Nhịp tim nhanh (nhịp/phút)
99 - 109 5
110 - 119 10
120 - 129 15
130 - 139 20
Rung nhĩ 10
Suy tim
Phù mu chân
Trung bình 10
Ran hai đáy phổi
Phù phổi
Tiền sử gợi ý (Precipitant history)
Không có 0
Điểm số ≥ 45: cơn bão giáp
25 – 44: khả năng cao cơn bão giáp
≤ 24: ít khả năng cơn bão giáp
Đến nay, cơ chế chính xác khởi phát cơn bão
giáp vẫn chưa được hiểu biết tường tận, dù vậy
người ta cho rằng sự giải phóng hormon tuyến
giáp một cách đột ngột có thể đóng vai trò quan
trọng Tác giả Brooks và cs nhận thấy nồng độ
T4 và T3 toàn phần ở bệnh nhân bão giáp không
cao hơn một cách có ý nghĩa so với những bệnh
nhân cường giáp nặng nhưng chưa vào bão
giáp(5) Không có điểm cắt rõ ràng của nồng độ
T4 và T3 giúp phân biệt giữa bão giáp và cường
giáp nặng Tuy nhiên, trong báo cáo bởi Brooks
và Waldstein cho thấy sự tăng có ý nghĩa nồng
độ FT4 ở 5 bệnh nhân bão giáp so với nhóm
chứng là những bệnh nhân cường giáp đơn
thuần (không bão giáp), dù rằng nồng độ T4
toàn phần là tương đương giữa hai nhóm(4) Một
cách giải thích được đưa ra là sự giảm ái tính của
TBG huyết thanh với T4, do đó làm giảm khả
năng gắn kết hormon (liên quan với nhiều bệnh
lí khác nhau) dẫn đến tăng nồng độ hormon tự
do, là yếu tố có hoạt tính trong bão giáp Một giả
thuyết khác được đưa ra có thể là do sự tăng mật
độ thụ thể β adrenergic ở tế bào đích hoặc liên
quan sự biến đổi lộ trình tín hiệu hậu thụ thể làm tăng sự nhạy cảm với kích thích β adrenergic trong bão giáp(7)
Khi đã chẩn đoán bão giáp, điều trị nội khoa tích cực là chọn lựa đầu tay Bệnh nhân chúng tôi được điều trị bằng PTU 200mg uống mỗi 4 giờ, Lugol 1% 40 giọt uống mỗi 12 giờ, hydrocortisone 100mg tiêm mạch mỗi 8 giờ và propranolol 20mg uống mỗi 8 giờ Bệnh nhân sốt cao liên tục nên chúng tôi quyết định sử dụng thêm kháng sinh Tuy vậy, đến ngày thứ 4 sau nhập viện, bệnh tiến triển xấu: vẫn còn sốt cao, huyết áp tụt, mạch nhanh 150 lần/phút Thay huyết tương được nghĩ đến và tiến hành ngay sau đó Trong trường hợp này, chỉ định thay huyết tương là do bão giáp không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực
Thay huyết tương là phương thức điều trị được áp dụng cho nhiều loại bệnh lí khác nhau,
kĩ thuật này giúp loại bỏ nhanh chóng những yếu tố có hại trong huyết tương, giảm nồng độ kháng thể, phức hợp tự miễn, và độc tố Phương thức này đã được chứng minh có hiệu quả trong nhiều bệnh lí như nhược cơ, Guillain – Barre, hội chứng Goodpasture, viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan ANCA… Tuy vậy, trong bão giáp, vai trò thay huyết tương chưa thật sự rõ ràng Hiệu quả thay huyết tương trong điều trị bão giáp được biết đến qua những báo cáo ca lâm sàng hoặc báo cáo loạt ca Tính đến nay, chỉ
có khoảng hơn 100 trường hợp được báo cáo trong y văn(8) dù rằng Ashkar và cs đã thực hiện phương pháp này để điều trị bão giáp từ năm
1970 Về mặt khuyến cáo từ các hiệp hội lâm sàng, thay huyết tương trong điều trị bão giáp được xếp vào nhóm III với mức khuyến cáo là IIc theo hiệp hội phân tách máu Hoa Kỳ năm
2013 Trong hướng dẫn về xử trí bão giáp của hiệp hội tuyến giáp Nhật Bản năm 2016 cũng chỉ đặt mức khuyến cáo yếu với mức chứng cứ thấp đối với vai trò thay huyết tương trong điều trị bão giáp(10)
Trên bệnh nhân bão giáp, thay huyết tương giúp loại bỏ những chất được xem là có vai trò
Trang 6sinh bệnh học như hormon tuyến giáp, tự kháng
thể (trong bệnh Graves), các catecholamines,
cytokines, độc chất Khi lưu thông trong tuần
hoàn, hơn 99,5% T4 và T3 gắn với các protein
huyết thanh, trong đó TBG gắn kết với khoảng
80% lượng hormon, phần nhỏ hormon còn lại
gắn với transthyretin và albumin Chỉ 1 lượng
rất nhỏ hormon lưu thông dưới dạng tự do và
đây cũng là dạng có hoạt tính sinh học Thay
huyết tương giúp giảm tác động của hormon
giáp lên cơ quan đích bằng cách loại bỏ thành
phần hormon tự do, đồng thời thay thế những
protein vận chuyển trong huyết thanh bằng
những protein chưa bão hòa có trong dịch thay
thế Thay huyết tương cũng giúp loại bỏ
5’-monodesiodase là enzyme giúp chuyển T4 thành
T3, do đó giúp giảm tạo thành T3 ở ngoại biên(8)
Trong trường hợp lâm sàng của chúng tôi,
bệnh nhân được thay huyết tương 2 lần, cách
nhau 24 giờ Theo dõi nồng độ hormon tuyến
giáp trước và sau mỗi lần thay huyết tương
chúng tôi nhận thấy nồng độ FT3 và FT4 giảm rõ
rệt sau mỗi lần thay huyết tương Nồng độ FT4
giảm 65% và FT3 giảm > 50% sau lần thay đầu
tiên Sự thay đổi nồng độ hormon này phù hợp
với y văn Trong báo cáo của tác giả Puy và cs,
nồng độ FT4 giảm từ 20 -60% và FT3 giảm từ 20
– 40%(10) Trong báo cáo của tác giả Muller và cs:
1 trường hợp FT4 giảm 65%, 1 trường hợp FT4
giảm 46% và FT3 giảm 27%(8) Tác giả Muller còn
nhận thấy nồng độ hormon tuyến giáp có
khuynh hướng tăng lên trở lại vào ngày kế tiếp
sau khi thay huyết tương Đôi khi nồng độ FT4,
FT3 và TSH không giảm sau khi thực hiện thay
huyết tương, và thậm chí có thể tăng lên(3,9) Hiện
tượng này được giải thích bằng sự dịch chuyển
hormon từ khoang ngoài mạch máu và hình
thành một trạng thái cân bằng mới giữa tỉ lệ nội
bào và thành phần tự do(8) Sau mỗi lần thay
huyết tương, các tác giả ghi nhận tình trạng lâm
sàng bệnh nhân có sự cải thiện mặc dù nồng độ
hormon tuyến giáp vẫn còn ở mức cao(8)
Trên lâm sàng, bệnh nhân chúng tôi có sự cải
thiện rõ rệt một cách nhanh chóng Sau lần thay
đầu tiên, tri giác cải thiện, hiểu được y lệnh; huyết động ổn định, ngưng được vận mạch; nhịp tim và thân nhiệt giảm xuống Sự thay đổi trên bệnh nhân chúng tôi tương tự với ghi nhận
từ báo cáo của tác giả Muller và cs, ông nhận thấy rằng các triệu chứng tim mạch có khuynh hướng cải thiện nhanh hơn so với triệu chứng thần kinh(8) Ở bệnh nhân của tác giả Muller cần tới 3 tuần để hồi phục tình trạng hôn mê, trong khi bệnh nhân chúng tôi tri giác cải thiện nhanh hơn Để giải thích cho sự hồi phục tri giác chậm, tác giả Muller giả thuyết rằng: kĩ thuật thay huyết tương giúp lấy đi hormon tuyến giáp trong tuần hoàn dễ hơn so với từ hệ thần kinh trung ương do ảnh hưởng của hàng rào máu não(8) Sự cải thiện nhanh chóng triệu chứng lâm sàng sau khi thay huyết tương cũng được ghi nhận bởi nhiều tác giả khác(1,11)
Kĩ thuật thay huyết tương cũng có những tác dụng phụ, với tần suất mới mắc khoảng 5%, hầu hết các tác dụng phụ đều có thể hồi phục Những tác dụng phụ có thể gặp bao gồm: phản ứngtruyền máu, buồn nôn và nôn liên quan citrate, tụt huyết áp, suy hô hấp, cơn tetany, co giật Tử vong hiếm gặp và thường liên quan đến bệnh lí căn nguyên(8)
KẾT LUẬN
Dù rằng thay huyết tương trong điều trị bão giáp vẫn chưa có sự đồng thuận rõ ràng và mức khuyến cáo từ các hiệp hội lâm sàng còn thấp, kĩ thuật này có thể là chọn lựa an toàn cho những trường hợp bão giáp không đáp ứng điều trị nội khoa hoặc có chống chỉ định Ở bệnh nhân mà chúng tôi báo cáo, lâm sàng cũng như xét nghiệm sinh hóa cải thiện rõ rệt sau khi thay huyết tương, bệnh nhân sau đó được xuất viện
và tiếp tục kiểm soát cường giáp bằng thuốc kháng giáp tổng hợp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Aghini-Lombardi F, Mariotti S, Fosella PV, Grasso L, Pinchera
A, Braverman, LE & Martino E (1993), "Treatment of amiodarone iodine-induced thyrotoxicosis with plasmapheresis
and methimazole" Journal of endocrinological investigation, 16(10),
pp 823-826
Trang 72 Akamizu T, Satoh T, Isozaki O et al (2012), "Diagnostic criteria,
clinical features, and incidence of thyroid storm based on
nationwide surveys", Thyroid, 22 (7), pp 661-679
3 Bassas BJ, Marruecos L., Rodriguez L et al (1987), Massive
thyroxine intoxication: evaluation of plasma extraction Intensive
Care Med Clin North Am, 13(1), pp 33–38
4 Brooks MH, Waldstein SS (1980), "Free thyroxine concentrations
in thyroid storm", Annals of internal medicine, 93(5), pp 694-697
5 Brooks MH., Waldstein SS, Bronsky D et al (1975), "Serum
triiodothyronine concentration in thyroid storm", The Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism, 40(2), pp 339-341
6 Burch HB (1993), "Life-threatening thyrotoxicosis Thyroid
storm", Endocrinol Metab Clin North Am, pp 22:263
7 Carhill AG.A, Lakhia R et al (2012), "Surviving the storm: two
cases of thyroid storm successfully treated with
plasmapheresis", BMJ case reports
8 Muller C, Perrin P, Faller, B, Richter S & Chantrel F (2011), "Role
of plasma exchange in the thyroid storm.", Therapeutic Apheresis
and Dialysis,, 15 (6), pp 522-531
9 Schlienger JL, Sapin R et al (1985), "Treatment of severe hyperthyroidism by plasma exchange Clinical and biological
efficacy 8 cases", Presse Med 14(23), pp 1271–4
10 Satoh T, Isozaki O, Suzuki A, Wakino S, Iburi T, Tsuboi K & Akamizu T (2016), "Guidelines for the management of thyroid storm from The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine
Society", Endocrine journal, 63(12), pp 1025-1064
11 Schlienger JL, Sapin R et al (1985), "Treatment of severe hyperthyroidism by plasma exchange Clinical and biological
efficacy 8 cases", Presse Med 14 (23), pp 1271–4
12 Tietgens ST & Leinung MC (1995), "Thyroid storm", Medical
Clinics of North America, 79 (1), pp 169–184