Đang tải... (xem toàn văn)
Bão giáp là cấp cứu nội tiết hiếm gặp nhưng rất nghiêm trọng, có thể dẫn đến suy đa cơ quan và tử vong nếu không điều trị kịp thời hoặc khi những phương thức điều trị thông thường không hiệu quả. Thay huyết tương thường được chỉ định khi các phương thức điều trị thông thường thất bại hoặc bị chống chỉ định, tuy vậy vai trò thay huyết tương trong điều trị bão giáp chưa thật sự rõ ràng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 VAI TRÒ THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN BÃO GIÁP: TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Phùng Thế Ngọc*, Trần Đỗ Lan Phương*Cao Mạnh Tuấn*, Trần Minh Giang* Lê Nguyễn Thụy Khương*, Phan Thị Quỳnh Như* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bão giáp cấp cứu nội tiết gặp nghiêm trọng, dẫn đến suy đa quan tử vong không điều trị kịp thời phương thức điều trị thông thường không hiệu Thay huyết tương thường định phương thức điều trị thông thường thất bại bị chống định, vai trò thay huyết tương điều trị bão giáp chưa thật rõ ràng Trường hợp lâm sàng: Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, điều trị bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 23/3/2018 đến19/4/2018, chẩn đoán bão giáp đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực Bệnh nhân định thay huyết tương, sau chu kì, tình trạng lâm sàng sinh hóa cải thiện tốt, bệnh nhân tiếp tục điều trị nội khoa cho xuất viện sau Kết luận: Bão giáp gặp nghiêm trọng, dẫn đến tử vong Khi tình trạng lâm sàng khơng cải thiện với điều trị nội khoa tích cực bệnh nhân có chống định với điều trị nội khoa, thay huyết tương phương pháp cân nhắc Từ khóa: bão giáp, thay huyết tương ABSTRACT ROLE OF PLASMA EXCHANGE IN THE THYROID STORM: CASE REPORT Phung The Ngoc, Tran Do Lan Phuong, Cao Manh Tuan, Tran Minh Giang, Le Nguyen Thuy Khuong, Phan Thi Quynh Nhu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6- 2018: 68 - 74 Objectives: Thyroid storm is a rare, but severe endocrine emergency This disorder can lead to multiple organ failure and death if inadequate treatment or when conventional treatments fail Therapeutic plasma exchange (TPE) is indicated when conventional treatments fail or are contraindicated However, the role of TPE in thyroid storm is not clear Case presentation: A 63-year-old woman was admitted to Gia Đinh hospital in March 2018 She was diagnosed with thyroid storm, and didn’t response to conventional therapy TPE was performed, and after procedures, her clinical and biological markers improved The patient was continued with medication and then discharged Conclusions: Thyroid storm is a rare but severe condition, with high mortality rate When conventional treatments fail or patient has contraindications, TPE should be considered Key words: Thyroid storm, plasma exchange ĐẶT VẤN ĐỀ Bão giáp cấp cứu nội tiết gặp, đặc trưng suy đa quan nhiễm độc giáp nặng, thường liên quan đến yếu tố * Khoa Nội Tiết Thận, * Khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS.CKII Phùng Thế Ngọc 68 ĐT: 0937199367 Email: phungthengocqt@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 khởi phát Bệnh đe dọa tính mạng cần chẩn đốn điều trị nhanh chóng(10) Bão giáp thường biểu rối loạn tri giác, sốt cao, suy tim, tiêu chảy, vàng da Tỉ lệ tử vong cao, 10%(2) Điều trị nội khoa tích cực tảng xử trí bệnh nhân bão giáp Tuy vậy, thuốc kháng giáp tổng hợp bị chống định tác dụng phụ thuốc (tuyệt lạp bạch cầu, hoại tử tế bào gan) thất bại việc kiểm soát bệnh tiến triển.Trong tình này, thay huyết tương cho thấy có hiệu dựa báo cáo ca lâm sàng giới(8) Hiện chưa có đồng thuận rõ ràng khuyến cáo thay huyết tương điều trị bão giáp, mức độ chứng hiệu thay huyết tương thấp thiếu nghiên cứu tiến cứu(10) Chúng báo cáo ca lâm sàng bão giáp thất bại với điều trị nội khoa tích cực điều trị thay huyết tương thành công Nghiên cứu Y học TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, nhập bệnh viện Nhân Dân Gia Định (NDGĐ)tháng 3/2018 ói ăn tuần, đồng thời cảm thấy hồi hộp tim đập nhanh Bệnh nhân (BN) có tiền sử bướu giáp khoảng năm, không điều trị; điều trị đau nhức khớp năm, không rõ loại thuốc, tự ngưng thuốc tuần ngày trước nhập viện NDGĐ, BN đến khám trung tâm Medic, chẩn đoán cường giáp, cho toa thuốc điều trị ói nhiều nên nhập viện NDGĐ Lúc nhập viện: BN tỉnh, định hướng thân, không gian, thời gian Huyết áp 110/70 mmHg, nhịp tim 110 nhịp/phút, thân nhiệt 37oC, nhịp thở 26 lần/phút, SpO2 98% với oxy canula lít/phút BN khơng lồi mắt, bướu giáp to lan tỏa độ II, không âm thổi Nhịp tim đều, nhanh, T1, T2 rõ, không âm thổi, tĩnh mạch cổ (-) Phổi trong, âm phế bào bên Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan không to Không phù chân Bảng 1: Diễn tiến xét nghiệm sinh hóa Xét nghiệm TSH (0,27–4,78µUI/mL) Free T4 (0,71–1,85ng/dL) Free T3 (2 – 4,4pg/ml) TRAb (U/L) AST (≤ 37 U/L) N -1 N1 (bv Medic) (23/3) 0,001 N3 (25/3) N4* N5* N5* (12h54, 26/3) (4h, 27/3) (23h, 27/3) 0,512 N7 (29/3) 0,01 N10 (1/4) > 12 10,404 3,641 2,858 4,119 1,634 > 20 > 20 10,66 3,86 3,14 2,98 129 127 108,2 274,4 45 61 70 67 54,1 122,9 59 Bili TP (≤ 17 µmol/L) 36,9 50,62 27,04 17,8 Bili TT (≤ 4,3 µmol/L) 21 31,73 14,72 7,47 Creatinine (µmol/L) Glucose (mg/dl) 1,47 > 40 83 ALT (≤ 40 U/L) N13 N23 (4/4) (14/4) 50% sau lần thay Sự thay đổi nồng độ hormon phù hợp với y văn Trong báo cáo tác giả Puy cs, nồng độ FT4 giảm từ 20 -60% FT3 giảm từ 20 – 40%(10) Trong báo cáo tác giả Muller cs: trường hợp FT4 giảm 65%, trường hợp FT4 giảm 46% FT3 giảm 27%(8) Tác giả Muller nhận thấy nồng độ hormon tuyến giáp có khuynh hướng tăng lên trở lại vào ngày sau thay huyết tương Đôi nồng độ FT4, FT3 TSH không giảm sau thực thay huyết tương, chí tăng lên(3,9) Hiện tượng giải thích dịch chuyển hormon từ khoang ngồi mạch máu hình thành trạng thái cân tỉ lệ nội bào thành phần tự do(8) Sau lần thay huyết tương, tác giả ghi nhận tình trạng lâm sàng bệnh nhân có cải thiện nồng độ hormon tuyến giáp mức cao(8) Trên lâm sàng, bệnh nhân chúng tơi có cải thiện rõ rệt cách nhanh chóng Sau lần thay Nghiên cứu Y học đầu tiên, tri giác cải thiện, hiểu y lệnh; huyết động ổn định, ngưng vận mạch; nhịp tim thân nhiệt giảm xuống Sự thay đổi bệnh nhân tương tự với ghi nhận từ báo cáo tác giả Muller cs, ông nhận thấy triệu chứng tim mạch có khuynh hướng cải thiện nhanh so với triệu chứng thần kinh(8) Ở bệnh nhân tác giả Muller cần tới tuần để hồi phục tình trạng mê, bệnh nhân tri giác cải thiện nhanh Để giải thích cho hồi phục tri giác chậm, tác giả Muller giả thuyết rằng: kĩ thuật thay huyết tương giúp lấy hormon tuyến giáp tuần hoàn dễ so với từ hệ thần kinh trung ương ảnh hưởng hàng rào máu não(8) Sự cải thiện nhanh chóng triệu chứng lâm sàng sau thay huyết tương ghi nhận nhiều tác giả khác(1,11) Kĩ thuật thay huyết tương có tác dụng phụ, với tần suất mắc khoảng 5%, hầu hết tác dụng phụ hồi phục Những tác dụng phụ gặp bao gồm: phản ứngtruyền máu, buồn nôn nôn liên quan citrate, tụt huyết áp, suy hô hấp, tetany, co giật Tử vong gặp thường liên quan đến bệnh lí nguyên(8) KẾT LUẬN Dù thay huyết tương điều trị bão giáp chưa có đồng thuận rõ ràng mức khuyến cáo từ hiệp hội lâm sàng thấp, kĩ thuật chọn lựa an toàn cho trường hợp bão giáp khơng đáp ứng điều trị nội khoa có chống định Ở bệnh nhân mà báo cáo, lâm sàng xét nghiệm sinh hóa cải thiện rõ rệt sau thay huyết tương, bệnh nhân sau xuất viện tiếp tục kiểm sốt cường giáp thuốc kháng giáp tổng hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Aghini-Lombardi F, Mariotti S, Fosella PV, Grasso L, Pinchera A, Braverman, LE & Martino E (1993), "Treatment of amiodarone iodine-induced thyrotoxicosis with plasmapheresis and methimazole" Journal of endocrinological investigation, 16(10), pp 823-826 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Akamizu T, Satoh T, Isozaki O et al (2012), "Diagnostic criteria, clinical features, and incidence of thyroid storm based on nationwide surveys", Thyroid, 22 (7), pp 661-679 Bassas BJ, Marruecos L., Rodriguez L et al (1987), Massive thyroxine intoxication: evaluation of plasma extraction Intensive Care Med Clin North Am, 13(1), pp 33–38 Brooks MH, Waldstein SS (1980), "Free thyroxine concentrations in thyroid storm", Annals of internal medicine, 93(5), pp 694-697 Brooks MH., Waldstein SS, Bronsky D et al (1975), "Serum triiodothyronine concentration in thyroid storm", The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 40(2), pp 339-341 Burch HB (1993), "Life-threatening thyrotoxicosis Thyroid storm", Endocrinol Metab Clin North Am, pp 22:263 Carhill AG.A, Lakhia R et al (2012), "Surviving the storm: two cases of thyroid storm successfully treated with plasmapheresis", BMJ case reports Muller C, Perrin P, Faller, B, Richter S & Chantrel F (2011), "Role of plasma exchange in the thyroid storm.", Therapeutic Apheresis and Dialysis,, 15 (6), pp 522-531 74 Schlienger JL, Sapin R et al (1985), "Treatment of severe hyperthyroidism by plasma exchange Clinical and biological efficacy cases", Presse Med 14(23), pp 1271–4 10 Satoh T, Isozaki O, Suzuki A, Wakino S, Iburi T, Tsuboi K & Akamizu T (2016), "Guidelines for the management of thyroid storm from The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society", Endocrine journal, 63(12), pp 1025-1064 11 Schlienger JL, Sapin R et al (1985), "Treatment of severe hyperthyroidism by plasma exchange Clinical and biological efficacy cases", Presse Med 14 (23), pp 1271–4 12 Tietgens ST & Leinung MC (1995), "Thyroid storm", Medical Clinics of North America, 79 (1), pp 169–184 Ngày nhận báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 23/08/2018 Ngày báo đăng: 10/11/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 ... thay huyết tương điều trị bão giáp, mức độ chứng hiệu thay huyết tương thấp thiếu nghiên cứu tiến cứu(10) Chúng báo cáo ca lâm sàng bão giáp thất bại với điều trị nội khoa tích cực điều trị thay. .. cao, huyết áp tụt, mạch nhanh 150 lần/phút Thay huyết tương nghĩ đến tiến hành sau Trong trường hợp này, định thay huyết tương bão giáp không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực Thay huyết tương. .. Tuy vậy, bão giáp, vai trò thay huyết tương chưa thật rõ ràng Hiệu thay huyết tương điều trị bão giáp biết đến qua báo cáo ca lâm sàng báo cáo loạt ca Tính đến nay, có khoảng 100 trường hợp báo