THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

• Tăng lipid máu do chế độ ăn nhiều mỡ có liên quan đến stress oxy hóa và các chất oxy hóa  yếu tố quan trọng gây tổn thương mô và đáp ứng viêm trong VTC.. • TG cao có thể làm giảm tổng[r]

THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

• Viêm tụy cấp tăng TG cho chiếm khoảng 2-4%, chí 10% số trường hợp VTC, đứng thứ sau VTC sỏi mật VTC rượu

• VTC tăng TG chiếm tỷ lệ cao VTC phụ nữ có thai • VTC xảy 15 – 20% số người có TG > 11,3 mmol/L

Valdivielso P, Ramírez-Bueno A, Ewald N (2014) Current knowledge of

hypertriglyceridemic pancreatitis Eur J Intern Med 2014 Oct;25(8):689-94

• Tăng TG nặng dẫn tới VTC nặng với tỷ lệ tử vong tới > 10% • VTC tăng TG nặng thường hay tái phát

Luo L.Y · Zen H · Xu H.R · Zhu Y · Liu P · Xia L · He W.H · Lv N.H

Clinical characteristics of acute pancreatitis in pregnancy: experience based on 121 cases.

Archives of Gynecology and Obstetrics (2018) 297:333–339

Tăng triglyceride viêm tụy cấp

• Cơ chế gây VTC tăng TG chưa rõ ràng

• Các NC thấy VTC tăng TG gắn với tích tụ

acid béo tự (FFA), hoạt hóa phản ứng viêm, rối loạn vi tuần hoàn, calci, stress oxy hóa

• Acid béo tự (Free fatty acid – FFA)

• Lipase có tế bào đảo tụy ngoại tiết chịu trách nhiệm thủy phân TG tạo nên FFA glycerin

• FFA huyết tăng cao  FFA ngưng kết thành phức hợp kỵ nước  gây thiếu máu tụy, nhiễm toan, hoạt hóa lyposomal cathepsin-B, hoạt hóa trypsinogen thành trypsin  tụy tự tiêu bị tổn thương

• Q trình viêm

• Các acid béo khơng bão hịa có vai trị VTC làm tăng chất trung gian hóa học trình viêm: TNF-α, IL-6, IL-10, CXC ligand (CXCL1), CXCL2, chemoattractant protein (MCP-1)

• Rối loạn vi tuần hồn

• RL vi tuần hồn tụy có vai trị sinh bệnh học VTC tăng TG

• TG tăng cao dẫn tới giải phóng lượng lớn

• Quá tải Ca2+

• Tăng Ca2+ làm tăng nồng độ trypsinogen.

• Tăng Ca2+ bào tương dẫn tới tải Ca2+ ty thể, peroxid hóa

màng, ‘strees’ oxy hóa chết tế bào

• Tăng nồng độ TG và/hoặc FFA gây tăng kéo dài mức Ca2+ trong

• Stress oxy hóa

• Các chất oxy hóa có tác dụng độc tế bào, có vai trị hoạt hóa, di chuyển kết dính bạch cầu

• Tăng lipid máu chế độ ăn nhiều mỡ có liên quan đến stress oxy hóa chất oxy hóa  yếu tố quan trọng gây tổn thương mô đáp ứng viêm VTC

• TG cao làm giảm tổng hợp chất chống oxy hóa tổ chức tụy, làm tăng chất oxy hóa

• Chẩn đốn VTC tăng TG khơng có khác VTC nói chung:

• đặc điểm đau bụng,

• tăng enzymes tụy gấp lần giới hạn bình thường,

• chứng VTC chẩn đốn hình ảnh • Chẩn đốn ngun nhân tăng TG:

• chắn TG > 1000 mg/dL;

• TG < 1000 mg/dL  VTC tăng TG  cần tìm thêm nguyên nhân khác(*).

Garg R, Rustagi T (2018) Management of Hypertriglyceridemia Induced Acute Pancreatitis

BioMed Research International, Volume 2018, Article ID 4721357

• 121 BN 13 năm BV Đại học Pittsburgh, VTC TG > 500 mg/dL

• Nhóm TG > 1000 mg/dL (11,3 mmol/L) gặp biến chứng chỗ cao

• 32% tái phát VTC

• Nghiên cứu hồi cứu 201 BN VTC : 115 TG bình thường, 86 tăng TG • Nhóm BN tăng TG:

• trẻ tuổi (44 vs 52),

• tỷ lệ nam giới cao (65% vs 45%),

• tỷ lệ béo phì cao (57% vs 34%), tỷ lệ ĐTĐ cao (38% vs 17%)

• tỷ lệ BN có suy tạng cao (40% so với 17%, p < 0,02)

• Phân tích đa biến, yếu tố liên quan độc lập với tình trạng suy

• 2007 - 2011: 122 TG > 1000 mg/dL (Group A)

102 TG 500 – 1000 mg/dL (Group B)

100 BN VTC đường mật, 99 BN VTC rượu • VTC nặng: Group A > Group B (p=0,045)

• VTC nặng: HTG > đường mật (p<0,001) rượu (p=0,007)

• 144 bệnh nhân VTC tăng TG (> 1000 mg/dL):

66 BN TG < 2648 mg/dL (29,9 mmol/L), 78 BN TG > 2648 mg/dL • KQ thống kê thấy nhóm TG cao có:

• Tỷ lệ biến chứng chỗ (chủ yếu dịch ổ bụng) cao (69% vs 45%, p = 0.002)

• Tỷ lệ BN VTC mức độ trung bình nặng cao (74.3% vs 50%, p ≤ 0.005)

• Phân tích liệu 2,8 triệu cases VTC từ 2003 đến 2013, so sánh cases VTC + toan ceton ĐTĐ + HTG với VTC đơn thuần:

• Tỷ lệ tử vong cao (aOR 2.8, P < .001; CI: 1.9 - 4.2) • Tỷ lệ AKI cao (aOR 4.1, P < .001; CI: 3.6-4.6)

• Tỷ lệ sốc sepsis cao (aOR 4.3, P < .001 aOR 2.6, P < .001)

• Tỷ lệ ARDS cao (aOR 3.0, P < .001)

• Viêm tụy cấp phân loại mức độ nặng có Balthazar độ E và/hoặc APACHE II ≥ điểm.

• Điều trị chung giống viêm tụy cấp nguyên nhân khác.

• Điều trị giảm TG có vai trị quan trọng

Insulin heparin

• Insulin hoạt hóa lipoprotein lipase, chất làm tăng thối giáng chylomichron làm giảm nồng độ TG

• Insulin làm giảm 50% – 75% nồng độ TG – ngày • Theo dõi thường xuyên đường máu truyền glucose

cần

• Heparin giải phóng lipoprotein lipase từ tế bào nội mạc làm giảm nồng độ TG

• Tập hợp 34 cases lâm sàng VTC tăng TG cơng bố • TG lúc vào từ 1004 mg/dL (11,3 mmol/L) đến 15240 mg/dL (172

mmol/L)

• Insulin 0,1 IU/kg/h đến 0,3 IU/kg/h Phần lớn BN truyền dung dịch D5

• 33 BN khỏi, tất giảm TG: 32/33 TG giảm xuống < 1000 mg/dL, 21/33 TG giảm xuống < 500 mmol/L

• BN tử vong (có toan ceton ĐTĐ phối hợp)

Gastroenterology Res 2015 August; 8(3-4): 234-236

Hypertriglyceridemia-Induced Pancreatitis: Choice of Treatment.

Rafay Khan, Waqas Jehangir, Kalyani Regeti, Abdalla Yousif

• BN nữ 44 tuổi, VTC, TG 3525 mg/dL (39,8 mmol/L) • Điều trị insulin truyền TM

• Sau ngày TG 973 mg/dL (11 mmol/L), triệu chứng cải thiện

Gastroenterology Res 2017 Jun;10(3):190-192 doi: 10.14740/gr762e Epub 2017 Jun 30

Acute Pancreatitis Secondary to Severe Hypertriglyceridemia: Management of Severe Hypertriglyceridemia in Emergency Setting.

Chaudhary A, Iqbal U, Anwar H, Siddiqui HU, Alvi M

• BN nam 44 tuổi, VTC, TG 6672 mg/dL (75,3 mmol/L) • Điều trị: insulin 0,1 IU/kg/h D5 75 ml/h

• Nghiên cứu thực Rush University Medical Center, Chicago, IL,USA

• Báo cáo loạt cases bệnh: BN VTC, có TG từ 1594 đến > 5000 mg/dL • Liều insulin tối đa 0,8 IU/h – 20,9 IU/h

• Heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm da • BN cần phối hợp thay huyết tương

• BN khỏi bệnh

• Thời gian TG giảm xuống 1000 mg/dL: BN sau ngày, sau ngày, sau ngày

Thay huyết tương

• PEX nhanh chóng thải TG chylomicron khỏi tuần hồn, mức độ hạ TG sau vài tương đương hạ vài ngày dùng thuốc

• TG hạ 50 – 80% lần PEX

Volume34, Issue3

Special Issue: Special Issue Clinical

Applications of

Therapeutic Apheresis: An Evidence Based Approach 8th Edition June 2019

• 33 BN, điểm Balthazar: B, C 54,5%, D 36,4%, E 9,1% • TG 1040-24293 mg/dL (trung vị 1506 mg/dL)

• Mức giảm TG trung bình sau lần PEX đầu 54,4% • Mức giảm TG sau lần PEX (6 BN): 79,4% • 39,4% số BN có dịch ổ bụng, 6% có hoại tử

Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism 2017, 8(12): 169-172

Role of therapeutic plasma exchange in the treatment of severe hypertriglyceridemia: an experience

Shaikh Ahmed Muntajib Wassay, Farhan Javed Dar, Asem K Saleh and Ibrahim Mansoor

• BN VTC, TG lúc vào viện 42,95 mmol/L 19,83 mmol/L • PEX: dịch thay human albumin 5%, thể tích

• Kết quả: TG giảm 88,5% BN đầu 66,3% BN thứ 2; BN tiến triển tốt

European Journal of Case Reports in Internal Medicine 2018;5: doi:10.12890/ 2018_000853

Plasma Exchange for the Treatment of Transient Extreme Hypertriglyceridemia Associated with Diabetic Ketoacidosis and Acute Pancreatitis

Davide Donelli, Lorenzo Morini, Chiara Trenti, Rosaria Santi, Dimitriy Arioli, Emanuele Alberto Negri

• BN nữ 37 tuổi, VTC, TG > 7000 mg/dL (>79 mmol/L), G 19,6 mm/L, pH 7,29, HCO3- 17,8 mmol/L

• Điều trị VTC, toan ceton PEX cấp cứu

Proceedings (Bayl Univ Med Cent – Dallas, TX) 2017 Jul;30(3):358-359

Plasmapheresis for recurrent acute pancreatitis from hypertriglyceridemia.

Kopecky K, Moreland A, Hebert C, Colbert GB

• BN nữ, 38 tuổi, VTC, suy tạng, TG > 4000 mg/dL • PEX với dịch thay human albumin 5%

• 103 BN, 111 lượt VTC-HTG PEX

• Mức giảm triglycerides trung bình PEX 59% (44±31 -18±15 mmol/l)

• Mức giảm triglycerides gấp đôi so với điều trị bảo tồn (27%) • Tỷ lệ tử vong nhóm chống đơng citrate thấp nhóm

dùng heparin (1% so với 11%, p = 0.04),

• 31 BN VTC, TG huyết > 1000 mg/dL, chia nhóm: • Nhóm nghiên cứu 15 BN: PEX + CVVH + điều trị

• Nhóm chứng 16 BN: CVVH + điều trị (nhóm chứng lịch sử) • Điểm APACHE II nhóm nghiên cứu 21.3 ± 2.9, nhóm chứng 22.5 ±

2.1

• Kết quả: so sánh nhóm nghiên cứu nhóm chứng

• Tỷ lệ tử vong ngày thứ 28 thấp (13.33% vs 37.50%; P < 0.05) • Số ngày nằm ICU ngắn (7.4 ± 1.35 vs 9.19 ± 2.99, P < 0.05) • Số ngày để lipid máu đạt đích điều trị ngắn (3.47 ± 0.52

Patient concerns: A retrospective review of therapeutic effect of double filtration

plasmapheresis in treating hypertriglyceridemia associated with acute pancreatitis was conducted by enlisting patients who meet the criteria for the present study

Diagnoses: Three patients met the criteria for hypertriglyceridemia (serum level

>800mg/dL) associated with acute pancreatitis (either with elevated serum level of lipase and/or amylase and/or with computed tomography evidence of acute pancreatitis)

Interventions: Patients received double filtration plasmapheresis

Outcomes: We found that an effective reduction of triglyceride was achieved on an

average of 84.7% as a result of a single session of plasmapheresis All of our patients survived, but needed extended hospitalization

Medicine (Baltimore) 2018; 97: 44(e12987)

TG giảm trung bình 84,7% sau lần lọc BN sống

- 30 BN (12 phụ nữ có thai)

• - 75 BN VTC tăng TG

• - Suy  tạng: 35,3%

• - 42 BN điều trị PEX

• - Sau PEX lần đầu, TG trung bình giảm từ 23,4 mmol/L xuống 7,6 mmol/L (68%)

• - Kết quả: 69 BN khỏi, tử vong (suy đa tạng)

• 26 phụ nữ có thai, viêm tụy cấp tăng TG • BN (7,7%) VTC mức độ nặng

• TG trung bình 22,4  15,44 mmol/L (11,5 - 86)

• BN tái phát, tái phát lần mang thai • 17 BN PEX

• Sau PEX lần đầu, TG trung bình giảm từ 26,9  17,50 xuống 9,4  7,16 mmol/L

RESULTS:

Of the 62 patients enrolled, 34 (54.8%) were treated with IHT and the others with plasma exchange A reduced triglyceride level of (66.9 ± 21.5)% after the first plasma exchange session and that of (75.0 ± 14.6)% after the first day of IHT were observed There were no significant differences in the reduction of triglyceride (F = 0.334), high sensitivity

C-reactive protein (F = 0.127) and the acute physiology and chronic health evaluation II score (F = 2.589) between the two groups (all P > 0.05) The medical cost during

hospitalization was significantly lower in the IHT group than in the plasma exchange group (RMB [59 512.4 ± 23 645.1] vs RMB [89 461.9 ± 48 324.0], P < 0.05) Adverse effects were observed in six patients in the plasma exchange group but none in the IHT group

CONCLUSION:

• Nghiên cứu hồi cứu 62 BN: 34 BN điều trị Insulin+Heparin 28 BN điều trị PEX

• Khơng có khác biệt mức giảm TG sau ngày nhóm I+H sau lần PEX (75.0% ± 14.6% so với 66.9% ± 21.5%, F = 0.334)

• Giá viện phí nhóm I+H thấp nhóm PEX (p<0,05)

• RCT, 220 BN HTG-AP, 17 bệnh viện tuyến TQ

Dự phịng

• VTC tăng TG có nguy tái phát khơng giảm TG máu

• Điều chỉnh cách sống quan trọng nhất: chế độ ăn giảm mỡ, khơng uống rượu, giảm cân, kiểm sốt yếu tố thứ phát gây tăng TG ĐTĐ

• Tránh loại thuốc gây tăng TG

• Dùng thuốc giảm TG: fibrate, statin, niacin, acid béo omega • Có tác giả dùng PEX trường hợp TG tăng cao

Materials and Methods We present a case report of a 27-year-old pregnant woman with familial hyperchylomicronemia and a history of hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis attacks Three attacks occured during her first pregnancy with the last one leading to its termination at 33 weeks owing to the death of the fetus During her second pregnancy, standard treatment was not able to lower the triglyceride levels sufficiently and she suffered another acute pancreatitis attack Therapeutic plasma exchange was therefore chosen as the treatment method

• BN nữ, 27 tuổi, tiền sử lần VTC HTG

• Lần mang thai đầu: VTC lần, thai chết tuần 33

• Lần mang thai thứ 2: khơng hạ TG chế độ ăn điều trị thuốc, tuần 24 TG > 18,56 mmol/L

• định PEX

17 lần PEX cách 3-7 ngày (trung bình 4,25 ngày) Dịch thay thế: 2000mL albumin 4%

Yao-Yao Guo (2019)