Thay huyết tương trong điều trị ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối hội chứng urê huyết tán huyết: Nhân ba trường hợp thành công

Đề tài này được thực hiện với mục tiêu mô tả áp dụng thay huyết tương trong điều trị ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối hội chứng urê huyết tán huyết (thrombotic thrombocytopenic purpura - hemolytic uremic syndrome, TTPHUS).

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI/HỘI CHỨNG URÊ HUYẾT TÁN HUYẾT: NHÂN BA TRƯỜNG HỢP THÀNH CÔNG Nguyễn Minh Tuấn*, Đỗ Chí Thanh*, Nguyễn Thị Mỹ Hương*, Trần Thị Thùy Dương*, Nguyễn Hồng Ánh Mai*, Dương Toàn Trung*, Trần Thanh Tùng**, Lại Thị Thanh Thảo**, Lê Phước Đậm**, Nguyễn Thành Tâm*** TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả áp dụng thay huyết tương điều trị ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối-hội chứng urê huyết tán huyết (Thrombotic thrombocytopenic purpura – hemolytic uremic syndrome, TTPHUS) Phương pháp: Báo cáo trường hợp Kết quả: Ba trường hợp (hai nam, nữ) chẩn đoán TTP-HUS nhờ vào giảm tiểu cầu có mảnh vỡ hồng cầu phết máu ngoại biên, điều trị thành công thay huyết tương phối hợp với corticoid tĩnh mạch Kết luận: Thành công thay huyết tương mở triển vọng tốt điều trị hội chứng hoàn cảnh lâm sàng Từ khóa: Thay huyết tương, hội chứng ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối/hội chứng urê huyết tán huyết ABSTRACT PLASMA EXCHANGE IN THE TREATMENT OF THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA/HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME: THREE SUCCESSFUL CASES Nguyen Minh Tuan, Do Chi Thanh, Nguyen Thi My Huong, Tran Thi Thuy Duong, Nguyen Hong Anh Mai, Duong Toan Trung, Tran Thanh Tung, Lai Thi Thanh Thao, Le Phuoc Dam, Nguyen Thanh Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 104 - 109 Objective: Describe the clinical use of plasma exchance (PE) in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome (TTP/HUS) Method: Case report Result: Three patients (2 men, woman), diagnosed with TTP/HUS due to thrombocytopenia and schistocytes in peripheral blood smear, were treated successully with PE combined with intravenous corticoid Conclusion: The success of these case opens up positive perspective in the treatment of this syndrome in our actual clinical setting Keywords: Plasma exchange, thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome (TTPHUS) * Khoa Thận Nhân Tạo, bệnh viện Chợ Rẫy ** Khoa Huyết Học, bệnh viện Chợ Rẫy *** Khoa Thận Nhân Tạo, bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Mỹ Hương ĐT: 0909798743 Email: baohuong9113@yahoo.com 104 Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Ban xuất huyết TTP - HUS người lớn bệnh lý gặp có tầm quan trọng đặc biệt tỉ lệ tử vong cao 90% không điều trị chuyên biệt Thay huyết tương làm giảm tỉ lệ tử vong xuống 10-15% Thành cơng phương pháp điều trị TP Hồ Chí Minh báo cáo trường hợp TTP - HUS trước Trong này, báo cáo thêm ba trường hợp TTP HUS cứu sống thành công nhờ thay huyết tương TRÌNH BÀY TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Trường hợp Bệnh nhân nam 35 tuổi, ngư dân, khơng có tiền bệnh lý hay dùng thuốc gì, tuần nhà mệt mỏi, vàng da mắt, đến khám y tế địa phương phát thiếu máu giảm tiểu cầu nên chuyển bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP Hồ Chí Minh Tại đây, bệnh nhân truyền tiểu cầu Trong lúc truyền tiểu cầu, bệnh nhân lên co giật nên chuyển đến BV Chợ Rẫy Lúc nhập viện, bệnh nhân lơ mơ, co giật 2- lần ngày, vàng da, vàng mắt sậm, không xuất huyết da niêm, tiểu khoảng 3000 mL/24 Cận lâm sàng cho thấy tiểu cầu 95 G/L, Hct 19,3%; LDH 5360 U/L, test Coomb trực tiếp âm tính; phết máu ngoại biên có nhiều mảnh vỡ hồng cầu, chức thận bình thường (bảng 1) Bệnh nhân chẩn đoán TTP - HUS Bệnh nhân thay huyết tương đợt gồm lần ngày liên tục ngày kèm methylprednisone 80 mg/ngày, sau nghỉ ba ngày gặp trục trặc màng tách huyết tương, tiếp tục thay huyết tương đợt hai gồm lần ngày liên tục ngày kèm methylprednisone 250 mg/ngày (bảng 3) Lúc xuất viện, bệnh nhân tỉnh táo, số lượng tiểu cầu bình thường ổn định (dao động 242 - 359 000 G/L) LDH bình thường (428 U/L) Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học Trường hợp Bệnh nhân nam 41 tuổi, thợ sửa xe, khơng có tiền bệnh lý hay dùng thuốc gì, tuần bị sốt, đau đầu, xuất huyết da dạng chấm hai chân xanh xao dần, tay chân yếu, nơn ói, nói sảng, ngất nên nhập bệnh viện Đa Khoa An Giang, chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu nặng, truyền đơn vị máu, chuyển bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP Hồ Chí Minh Bệnh nhân chẩn đoán chẩn đoán thiếu máu tán huyết vi mạch, chuyển sang bệnh viện 115 để thay huyết tương Tại đây, bệnh nhân thay huyết tương bốn lần lên co giật, đặt nội khí quản, bóp bóng giúp thở Thân nhân xin cho bệnh nhân xuất viện tình trạng nặng Về đến nhà, sau rút nội khí quản bệnh nhân dần tỉnh lại, ăn uống nên người nhà đem bệnh nhân đến nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy Lúc nhập viện, bệnh nhân tỉnh, mở mắt không tiếp xúc (Glasgow điểm), xuất huyết niêm mạc miệng bầm máu da, vàng da, yếu hai chân hai tay, tiểu khoảng 1000 mL/24 Cận lâm sàng cho thấy tiểu cầu 11 G/L, Hct 24,7%; LDH 4360 U/L, test Coomb trực tiếp âm tính; phết máu ngoại biên có nhiều mảnh vỡ hồng cầu, creatinin máu 1,2 mg/dl (tăng lên 1,6 mg/dL sau bốn ngày) (bảng 1) Bệnh nhân chẩn đoán TTP - HUS Bệnh nhân thay huyết tương lần ngày liên tục ngày kèm methylprednisone 250 mg/ngày (bảng 3) Lúc xuất viện, bệnh nhân tỉnh táo, hết yếu chi, tiểu cầu 182 G/L, LDH 583 UI/L Trường hợp Bệnh nhân nữ, 31 tuổi, nội trợ, tiền tăng huyết áp thai kỳ cách năm, cách nhập viện tuần bị sốt 38 độ, phù toàn thân, đến khám BV Hồn Mỹ có giảm phù ít, kèm thêm đau họng, đau hơng lưng âm ỉ hai bên, tiểu máu nên xin chuyển bệnh viện Chợ Rẫy Trong vòng tháng nằm viện, bệnh nhân sốt liên tục, dao động từ 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 38 – 41 độ, đầu có tiêu chảy 10 lần/ngày ổn, tiểu máu tự giới hạn, xuất vàng da, lượng nước tiểu bình thường sau trở nên thiểu niệu Diễn tiến cận lâm sàng tháng cho thấy tiểu cầu từ 57 G/L giảm thấp G/L tăng lên 24 G/L (có truyền tiểu cầu), Hct từ 40% giảm dần 26%; bạch cầu dao động 10 - 20 (G/L), creatinin máu từ 0,89 mg/dL tăng dần lên 1,65 mg/dL, ANA (-) hai lần thử, antidsDNA 11 UI/mL (âm tính: 0,5-10, dương tính: 50-107), TPTNT có protein 30 mg/dL hồng cầu 250/µl, đạm niệu 24 0,7 gam, X quang phổi thâm nhiễm phổi phải, tủy đồ giảm dòng hồng cầu tiểu cầu kèm tủy đáp ứng Bệnh nhân chẩn đoán tạm thời lupus đỏ hệ thống viêm phổi, xử trí truyền tổng cộng khối tiểu cầu, kháng sinh ciprofloxacine ceftazidime, sau đổi thành piperacillin Một tháng sau nhập viện, tình trạng lâm sàng bệnh nhân nặng, bao gồm thiếu máu nặng, giảm tiểu cầu nặng, sốt cao, thiểu niệu (bảng 1) Lúc bệnh nhân thử thêm phết máu ngoại biên phát có mảnh vỡ hồng cầu, LDH 692 UI/L, nên chẩn đoán TTP - HUS , sau thay huyết tương lần ngày liên tục ngày kèm methylprednisone 250 mg/ngày (bảng 3) Vào ngày thay huyết tương cuối cùng, tiểu cầu 37 G/L Bệnh nhân chẩn đoán TTP - HUS đáp ứng với thay huyết tương nên ngưng thay huyết tương, dùng cyclophosphamide 150 mg/ngày đường uống tuần xuất viện Lúc xuất viện, bệnh nhân tỉnh táo, giảm phù nhiều, tiểu cầu 110 G/L, LDH 502 UI/L Bảng 1: Các đặc điểm bệnh nhân trước thời điểm thay huyết tương Lâm sàng Cận lâm sàng Tuổi Nhiệt độ Triệu chứng thần kinh Hb (g/dL) Hct (%) Tiểu cầu (G/L) Mảnh vỡ hồng cầu phết máu ngoại biên LDH (UI/L) Creatinin (mg/dL) Bilirubin (mg/dL) TP GT TT Trường hợp 35 o 37 C Lơ mơ, co giật sau truyền tiểu cầu 6,8 19,3 95 Trường hợp 41 o 39,8 C Nói sảng, ngất, co giật, yếu tay chân 7,6 24,7 11 Trường hợp 31 o 38-40 C Co giật sau truyền tiểu cầu 8,6 26 24 Có Có Có 5360 0,8 4360 1,2 692 1,65 8,21 7,28 0,93 6,24 4,83 1,46 4,91 1,27 3,64 Bảng 2: Các đặc điểm bệnh nhân chấm dứt thay huyết tương Số lần thay huyết tương Thể tích huyết tương sử dụng trung bình/ngày (ml) HC lắng truyền BVCR (ml) Triệu chứng thần kinh Hb (g/dL) Hct (%) Tiểu cầu (G/L) LDH (UI/L) Creatinin (mg/dL) 106 Trường hợp 13 3350 Trường hợp 2850 Trường hợp 2250 700 700 Tỉnh táo, hết co giật Tỉnh táo, hết co giật, không yếu liệt chi 9,2 7,3 27,8 22 189 58 442 346 0,8 0,67 350 Tỉnh táo, hết co giật 11,9 39 37 502 1,07 Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Bảng 3: Các thông số dùng thay huyết tương Máy Diapact CRRT Màng lọc Plasmaflo 0,5 Đường máu về: tĩnh mạch đùi tĩnh mạch cảnh Vận tốc bơm máu: 180 ml/phút Vận tốc huyết tương: 30 ml/phút Kháng đông: heparin (bolus 2000 đơn vị, trì 1000 đơn vị/giờ) Thể tích huyết tương bệnh nhân ước tính theo cơng thức Kaplan: Vp = [0,065 x trọng lượng thể (kg)] x (1 – Hct) Thể tích huyết tương thay thế: theo tỷ lệ 1:1,5 ba ngày đầu tỷ lệ 1: ngày Chế phẩm thay thế: huyết tương tươi đông lạnh BÀN LUẬN Tại thành phố Hồ Chí Minh, thay huyết tương dùng điều trị từ nhiều năm nay, song báo cáo thức lĩnh vực ỏi, ứng dụng điều trị TTP - HUS.Báo cáo chúng tơi mơ tả q trình chúng tơi bước đầu sử dụng thay huyết tương điều trị TTP - HUS nhằm góp thêm vào y văn nước lĩnh vực Bảng 4: Nguyên nhân hội chứng TTP – HUS 1) Di truyền: thiếu men ADAMTS 13 2) Tự phát: có kháng thể với men ADAMTS 13 mắc phải 3) Nhiễm trùng: vi khuẩn (E Coli O 157: H7, Shigella, Salmonella, Campylopacter…), virus (CMV, EBV, HIV,…) 4) Do thuốc: tacrolimus, cyclosporine, ticlopidine, clopidogrel, quinin, mitomicin C, gemcitabine, cisplatin, kháng thể đơn dòng OKT3, bevacizumab, sunitinib, sorafenib 5) Bệnh tự miễn: lupus đỏ, hội chứng kháng thể antiphospholipid 6) Khác: có thai, bệnh lý ác tính, ghép tủy xương TTP - HUS hội chứng gây tổn thương lan tỏa tế bào nội mạc mao mạch dẫn đến tượng tăng phóng thích yếu tố von Willebrand đa trùng hợp kích thước lớn so với bình thường Một chế khác tượng giảm hoạt tính men ADAMTS 13 men cắt yếu tố von Willebrand đa trùng hợp Hậu tăng yếu tố von Willebrand hình thành vi huyết khối mao mạch tiểu động mạch nhiều quan Tán huyết xảy hồng cầu xuyên qua vi huyết khối Giảm tiểu cầu tăng tiêu thụ Triệu chứng hệ Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học thần kinh suy thận cấp xuất phát từ vi huyết khối mạch máu não thận Truyền tiểu cầu làm nặng thêm triệu chứng hệ thần kinh thận làm xuất vi huyết khối làm to thêm vi huyết khối có sẵn Nguyên nhân bệnh trình bày bảng 4(2,3) Tiêu chuẩn chẩn đoán TTP - HUS bệnh nhân có đủ năm triệu chứng: giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, bất thường thần kinh, suy thận cấp sốt (3) Vì diễn tiến bệnh thường nặng nhanh chóng thay huyết tương làm giảm tỉ lệ tử vong từ 90% xuống 20% nên khuyến cáo khơng nên chờ bệnh nhân có đủ triệu chứng trên, nên khởi thay huyết tương bệnh nhân có chứng giảm tiểu cầu tán huyết bệnh lý vi mạch (có mảnh vỡ hồng cầu phết máu ngoại biên) chưa giải thích bệnh lý khác Nếu sau có chẩn đốn khác (nhiễm trùng hệ thống, bệnh ác tính di căn, tăng huyết áp ác tính) ngưng thay huyết tương Về chẩn đoán xác định hội chứng, ba trường hợp có giảm tiểu cầu mảnh vỡ hồng cầu phết máu ngoại biên Tuy nhiên, có trường hợp chẩn đoán thiếu máu tán huyết vi mạch thay huyết tương sớm (ngay từ lúc bệnh viện 115), hai trường hợp lại chẩn đoán muộn, riêng trường hợp thứ chẩn đoán sau gần tháng nằm viện Hậu hai trường hợp bị biến chứng xử trí khơng khuyến cáo TTP – HUS truyền tiểu cầu, gây nặng thêm triệu chứng thần kinh (lơ mơ, co giật) thận (suy thận cấp) Thực tế, hội chứng khó chẩn đốn hai lý do: bệnh gặp (tần suất mắc Mỹ 4-11/1 triệu người), triệu chứng lâm sàng lại không đặc hiệu thay đổi(2) Nguyên nhân hội chứng TTP – HUS không xác định ba bệnh nhân Đối với trường hợp 2, nghi ngờ nguyên nhân thiếu men ADAMTS 13 nguyên phát hai bệnh nhân khơng có tiền bệnh lý hay dùng thuốc đặc biệt, nhiên 107 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 không đo nồng độ men ADAMTS 13 tìm kháng thể kháng men máu phòng thí nghiệm chưa làm Trường hợp thứ có tiêu chảy, triệu chứng gợi ý nguyên nhân nhiễm E Coli 157:H7 nguyên nhân kinh điển hội chứng TTP - HUS(1) Đáng tiếc không khảo sát ngun nhân khơng nghĩ đến hội chứng từ đầu bệnh nhân chẩn đoán xác định TTP – HUS sau tháng nằm viện Chúng hy vọng tương lai việc thầy thuốc quen với việc nhận diện hội chứng tạo thuận lợi cho khảo sát nguyên nhân Những bệnh lý điều trị thay huyết tương chia làm bốn nhóm, độ mạnh định giảm dần từ I đến IV Chỉ định thay huyết tương hội chứng TTP – HUS thuộc nhóm I(5) Chúng tiến hành thay huyết tương cho bệnh nhân theo thông số kỹ thuật khuyến cáo Việc dùng kèm corticoid chưa có chứng từ thử nghiệm lâm sàng, nhiên hầu hết chuyên gia khuyên sử dụng Có thể nói chế độ điều trị cứu sống ba bệnh nhân cách ngoạn mục Tình trạng lâm sàng số cận lâm sàng cải thiện tốt chấm dứt thay huyết tương (bảng 2) Đặc biệt, trường hợp thứ chẩn đoán trễ nên tình trạng bệnh nhân nặng bắt đầu thay huyết tương, nhiên sau bệnh nhân hồi phục xuất viện mười ngày sau ngưng thay huyết tương Vì có ba trường hợp nên chưa kết luận tỉ lệ tử vong phương pháp điều trị bệnh viện Báo cáo khác 51 bệnh nhân TTP - HUS thay huyết tương cho thấy tỉ lệ tử vong tức thời khoảng 3% sau tháng 21%(4) Do đó, bệnh nhân cần theo dõi lâu dài, đặc biệt trường hợp giảm men ADAMTS 13 thường hay tái phát Chỉ định ngưng thay huyết tương điều trị hội chứng TTP – HUS tiểu cầu LDH bình thường Chúng thực điều ghi nhận tiểu cầu tăng dần sau ngưng thay huyết tương Các bệnh nhân 108 xuất viện với tiểu cầu > 100 G/L, qua cho thấy thay huyết tương thực có hiệu chấm dứt q trình bệnh lý, giúp bệnh nhân hồi phục Riêng trường hợp 3, chấm dứt thay huyết tương tiểu cầu tăng đến 37 G/L vào thời điểm có ý kiến cho bệnh nhân đáp ứng với thay huyết tương nên cần ngưng thay huyết tương thêm thuốc ức chế miễn dịch cyclophosphamide Tuy nhiên, vòng tuần sau tiểu cầu tăng 100 G/L, cho thấy có lẽ có đáp ứng thay huyết tương mà đáp ứng chậm, tiểu cầu tăng hiệu cyclophosphamide đường uống (vốn khó có tác dụng nhanh sau tuần) Nguyên nhân tiểu cầu tăng chậm sau bảy lần thay huyết tương có lẽ tình trạng bệnh nặng sau tháng chẩn đoán trễ, chế độ thay huyết tương lẽ nên tích cực hơn, chẳng hạn hai lần ngày thay lần ngày tăng số lần thay huyết tương Ngồi ra, chúng tơi khơng đánh giá nồng độ men ADAMTS 13 bệnh nhân này, bệnh nhân có nồng độ mức trung bình kèm kháng thể kháng ADAMTS 13 âm tính dạng kháng với thay huyết tương Cuối cùng, số tác giả khuyên dùng rituximab cho bệnh nhân đáp ứng với thay huyết tương KẾT LUẬN Thay huyết tương điều trị hội chứng TTP – HUS áp dụng thành công ba trường hợp ban đầu chúng tơi, qua cho thấy triển vọng tốt điều trị bệnh lý Trong tương lai, chúng tơi cần hồn thiện khâu chẩn đoán, đánh giá nguyên nhân, theo dõi đáp ứng điều trị ngắn hạn lẫn dài hạn, đánh giá biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Dundas S, Murphy J, Soutar RL (1999) Effectiveness of therapeutic plasma exchange in the 1996 Lanarkshire Escherichia coli O157:H7 outbreak Lancet; 354:1327 George JN (2006) Thrombotic thrombocytopenic purpura N Engl J Med; 354:1927 Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Polito MG, Kirsztajn GM (2010) Thrombotic microangiopathies: thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome J Bras Nefrol;32(3):303-15 Rock GA, Shumak KH, Buskard NA, (1991) Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học thrombotic thrombocytopenic purpura Canadian Apheresis Study Group N Engl J Med; 325:393 Smith JW, Weinstein R, Hillyer KL (2003) Therapeutic apheresis: a summary of current indication categories endorsed by the AABB and the American Society for Apheresis Transfusion ;43(6):820 109 ... với thay huyết tương KẾT LUẬN Thay huyết tương điều trị hội chứng TTP – HUS áp dụng thành công ba trường hợp ban đầu chúng tơi, qua cho thấy triển vọng tốt điều trị bệnh lý Trong tương lai, chúng... pháp điều trị TP Hồ Chí Minh báo cáo trường hợp TTP - HUS trước Trong này, báo cáo thêm ba trường hợp TTP HUS cứu sống thành cơng nhờ thay huyết tương TRÌNH BÀY TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Trường hợp. .. căn, tăng huyết áp ác tính) ngưng thay huyết tương Về chẩn đoán xác định hội chứng, ba trường hợp chúng tơi có giảm tiểu cầu mảnh vỡ hồng cầu phết máu ngoại biên Tuy nhiên, có trường hợp chẩn