Hai trường hợp lâm sàng nhiễm trùng nặng sau mổ ghép gan được điều trị tại bệnh viện Việt Đức. Trường hợp 1: Nhiễm trùng đường mật do sỏi mật/ hẹp đường mật sau mổ ghép gan tháng thứ 22, có nhiễm khuẩn E.coli ESBL, P.vulgaris ESBL và Enterococcus faecalis. Trường hợp 2 Viêm phúc mạc sau mổ ghép gan 5 năm vi khuẩn Citrobacter freendii.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA IMMUNOGLOBULIN(PENTAGLOBIN) Ở BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG SAU MỔ GHÉP GAN: NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Ngô Mạnh Dinh*, Nguyễn Quốc Kính* TĨM TẮT Hai trường hợp lâm sàng nhiễm trùng nặng sau mổ ghép gan điều trị bệnh viện Việt Đức Trường hợp 1: Nhiễm trùng đường mật sỏi mật/ hẹp đường mật sau mổ ghép gan tháng thứ 22, có nhiễm khuẩn E.coli ESBL, P.vulgaris ESBL Enterococcus faecalis Trường hợp Viêm phúc mạc sau mổ ghép gan năm vi khuẩn Citrobacter freendii Cả hai trường hợp điều trị nhiễm trùng, thuốc chống thải ghép kết hợp theo phác đồ methylprednisolon hỗ trợ immunoglobulin tĩnh mạch có hiệu sử dụng immunoglobulin để bảo vệ tạng ghép hỗ trọ điều trị nhiễm trùng ABSTRACT EFFICACY OF TREATMENT BY IMMUNOGLOBULIN (PENTAGLOBIN) IN PATIENTS WITH INFECTIONS AFTER LIVER TRANSPLANT SURGERY: CLINICAL CASES REPORTED Ngo Manh Dinh, Nguyen Quoc Kinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 125 - 130 Two cases of severe clinical infection after liver transplant surgery treated in Viet Duc hospitals Case 1: biliary tract infections caused by gallstones / biliary atresia after liver transplant surgery 22 months, with ESBL E.coli infections, ESBL P.vulgaris and Enterococcus faecalis Case postoperative peritoneal inflammation liver transplant years bacterium Citrobacter freendii Both cases were treated infection, anti-rejection medication regimen combined methylprednisolone and intravenous immunoglobulin and support to be effective when used to protect organ transplant immunoglobulin and supportive treatment of infections miễn dịch ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị chống thải ghép gần có tiến lớn, làm tỷ lệ thải ghép cấp giảm từ 6075% đến 40-50% giảm từ 10-15% 2% với thải ghép mạn tính(2,6).Việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép thách thức với nguy nhiễm trùng, tăng biến chứng sau mổ vấn đề chủ yếu sau ghép Nghiên cứu giải phẫu bệnh Torbenson M cho thấy nguyên nhân gây tử vong nhiễm trùng chiếm 64% 321 bệnh nhân ghép từ 1982 đến 1997, nhiễm trùng vi khuẩn 48%, virus 12% nấm 22%.Tỉ lệ nhiễm trùng chiếm 2/3 từ 1-2,5 lần bệnh nhân sau ghép(12) Điều trị biến chứng nhiễm trùng sau ghép có nhiều tiến thuốc kháng sinh, thuốc chống thải ghép hệ bổ sung chế phẩm Chế phẩm hỗ trợ miễn dịch (Pentaglobin) có chứa Immunoglobulin(Ig) M, Ig A Ig G định điều trị hỗ trợ bệnh nhân nhiễm trùng nặng (phối hợp kháng sinh) nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng cung cấp immunoglobulin cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch Việc sử dụng immunoglobin truyền tĩnh mạch (ivIg) có hiệu bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nhiễm trùng nặng(8,9,10,6,3) Bệnh viện Việt Đức gặp trường hợp nhiễm trùng nặng sau ghép gan Nhân hai trường hợp này, muốn bàn luận vai trò hiệu điều trị IVIG tĩnh mạch hỗ trợ bệnh nhân nhiễm trùng sau ghép gan * Khoa gây mê hồi sức – BV Việt Đức Hà Nội Tác giả liên lạc: Ths.BS Ngô Mạnh Dinh ĐT: 0987802889 Email: Manhdinh.ngo@gmail.com 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 BỆNH ÁN LÂM SÀNG Trường hợp thứ Bệnh nhân (BN) Nguyễn Phúc T; nam, 67 tuổi vào viện ngày 15/07/2013 mã số bệnh án 21723 với lý vàng da sau mổ ghép gan Tiền sử bệnh sử: Viêm gan B, xơ gan bù, nhiễm trùng đường mật tái phát nhiều lần, mổ lấy sỏi mật lần, mổ ghép gan tháng 11/2011 sau mổ hẹp đường mật đặt stent đường mật sau tháng Điều trị ức chế miễn dịch tacrolimus 0,5 mg x viên/ ngày, cellcept 250mg x viên/ngày Duy trì nồng độ tacrolimus 4,6-5,9 ng/ml, tenofovir kháng HBV Duy trì insulin tĩnh mạch điều chỉnh đường máu 7-8mmol/l Vào viện tình trạng tỉnh, cao 154cm nặng 64kg, mạch 75 lần/phút, huyết áp 130/80mmHg có trì thuốc coveram 5mg ngày viên, nhiệt độ 36.7, vàng da niêm mạc, nước tiểu vàng đậm Không xuất huyết da Nhịp tim đều, phổi giảm nhẹ thơng khí đáy phổi, đo chức hơ hấp có thơng khí hạn chế nhẹ Bụng mềm, khơng chướng, ấn đau tức vùng sườn phải, sẹo mổ bờ sườn hai bên Siêu âm gan: ống mật chủ 9.2mm Có hình stent sỏi kích thước 13x9mm lòng ống mật chủ Chụp MSCT: Sỏi gan trái, ống gan chung ống mật chủ ống mật chủ xoắn vặn hẹp, nối thông với stent, đầu stent áp vào nhu mô gan Xét nghiệm công thức máu: Hồng cầu 3,5 T/l; hemoglobin 111g/l; bạch cầu 3,67 G/l; tiểu cầu 69 G/l, nhóm máu O Rh dương Xét nghiệm đông máu chức gan: Prothrombin 119%; INR 0,92; aPTT 33 giây; GOT/GPT 151/152 U/l; GGT 609 U/l; albumin 36g/l; protein 76g/l; bilirubin TP/TT: 113/63,5 umol/l Xét nghiệm sinh hoá: Ure 6,2 mmol/l; Creatinin 92umol/l; Glucose 7,3mmol/l; HBV DNA ngưỡng; HCV ngưỡng; CMV âm tính; nồng độ tacrolimus 4,7ng/ml Chẩn đoán: Nhiễm trùng đường mật sỏi mật/ hẹp đường mật sau mổ ghép gan tháng thứ 22, đái tháo đường tăng huyết áp Phẫu thuật: Mở ống mật chủ lấy sỏi, bỏ stent đường mật, nội soi đường mật mổ, dẫn lưu kehr Sau mổ trì huyết động ổn định, thở máy hỗ trợ sau rút nội khí quản Cấy dịch mật có kết E.coli ESBL P.vulgaris ESBL nhạy với kháng sinh dùng cho bệnh nhân tazocin, ciprinol, difflucan tenofovir Mạch huyết áp ổn định, không sốt, dẫn lưu kehr 250300ml/24h Thuốc ức chế miễn dịch tacrolimus 0,5mg ngày viên, cellcept 250mg ngày viên, trì nồng độ từ 2,9-4,7ng/ml Các thông số lâm sàng chức gan thận dần bình thường, đơng máu yếu đánh giá viêm ổn định Tuy nhiên sau ngày phẫu thuật bệnh nhân sốt, mệt mỏi, ăn uống Yếu tố viêm nhiễm trùng tăng dần, men gan tăng Cấy dịch mật kết Enterococcus faecalis Hội chẩn định đổi kháng sinh meronem amikacin, vancomycin điều chỉnh theo chức thận, trì thuốc chống nấm difflucan thuốc chống virus tenofovir 200mg ngày viên Tăng liều thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép Các thông số diễn biến theo bảng Bảng 1.Diễn biến thông số cận lâm sàng trước sau dùng pentaglobin Thời điểm Thân nhiệt (độ C) Bạch cầu (G/l) CRP Procalcitonin (ng/ml) Prothrombin (%) aPTT Yếu ốt V SGOT (U/l) SGPT (U/l) 126 Trước dùng 38,5 6,93 119 0,81 101 25,3 125,1 25 28 Ngày 38,5 8,04 117 1,90 111 29 123,2 31 25 Ngày 39 6,97 91.8 1,73 108 31,6 120 32 24 Ngày 37 14,98 75.5 1,19 101 27 112 31 22 Ngày 36,5 14,4 25,2 0,80 119 27,3 92,0 39 33 Ngày 37,0 12,5 16,7 0,41 96,4 26,8 78,9 45 46 Ngày 36,5 13,0 9,8 0,12 103,4 23,8 90,5 42 40 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Thời điểm GGT (U/l) CO (ng/ml) Trước dùng 270 2,9 Ngày 279 8,4 Diễn biến sau ngày thay đổi kháng sinh, tăng liều thuốc chống thải ghép hỗ trợ thuốc miễn dịch: bệnh nhân hết sốt, ăn uống ngon miệng yếu tố đánh giá chức dần bình thường Procalcitonin, CRP số lượng bạch cầu giảm dần.Sau 15 ngày điều trị bệnh nhân xuất viện Trường hợp thứ Bệnh nhân Phạm N, nam, 58 tuổi, vào viện ngày 8/7/2013 Số HS: 20872 Lý do: đau bụng phân lỏng Tiền sử bệnh sử: Mổ ghép gan ung thư gan/ viêm gan C năm 2008 Nút mạch gan ung thư gan tái phát cách năm, sau nút mạch cắt khối gan hoại tử Đái tháo đường điều trị insulin mixtard ngày 40UI, đường huyết ổn định, tăng huyết áp điều trị với exforge 5/160mg concor 5mg ngày viên, huyết áp trì từ 130-140/70-80 mmHg Thuốc ức chế miễn dịch tacrolimus 3mg certican 1,5mg ngày viên Cách vào viện tuần bệnh nhân dùng thuốc tacrolimus sang thuốc sirolimus 2mg/ngày nồng độ trũng (Co) đo trước vào viện ngày 40ng/ml nên giảm 1mg sirolimus Nghiên cứu Y học Ngày 282 10,6 Ngày 188 13,3 Ngày 190 12,1 Ngày 478 12,0 Ngày 252 11,4 Tình trạng lúc vào: Bệnh nhân tỉnh, thân nhiệt 36,5 độ C, Mạch 96l/phút, Huyết áp 135/80mmHg Bụng mềm ấn đau khắp bụng, cảm ứng phúc mạc, vô niệu Xét nghiệm HBV, HCV, CMV âm tính Chụp CTscan siêu âm ổ bụng: Có nhiều ổ giảm tỷ trọng nhu mô gan ghép, kích thước to nhỏ khơng đều, nhiều dịch ổ bụng, dịch màng phổi hai bên Chẩn đoán: Viêm phúc mạc sau mổ ghép gan năm/ Tăng huyết áp đái tháo đường Tổn thương mổ: Giữa lớp thành bụng có nhiều dịch mủ, ổ bụng có khoảng 500ml dịch màu xanh đục nhiều giả mạc, gan có ổ hoại tử 6cm, ruột non có hai tổ chức hoại tử không thủng, tiến hành khâu ép cầm máu, khâu lỗ thủng ruột hoại tử Bệnh nhân rút ống nội khí quản sau 12 Giải phẫu bệnh: Viêm mủ hoại tử tổ chức mạc, hoại tử tế bào gan chảy máu, gan thoái hoá mỡ 20% Cấy dịch ổ bụng thành bụng vi khuẩn Citrobacter freendii nhạy cảm với kháng sinh dùng cho bệnh nhân Meronem, amikacin, difflucan Diễn biến thông số theo bảng Bảng.2 Diễn biến cận lâm sàng trước sau dùng pentaglobin lần Thời điểm Thân nhiệt (độ C) Bạch cầu (G/l) CRP Procalcitonin (ng/ml) Prothrombin (%) aPTT Yếu tố V SGOT (U/l) SGPT (U/l) GGT (U/l) CO (ng/ml) Trước dùng 38,0 2,10 163 5,03 57,1 29,9 72,0 23 15 270 2,9 Ngày 38,5 3,66 165 5,6 77,5 27,5 70,5 38 25 279 8,4 Thuốc chống thải ghép trì tacrolimus 0,5mg/24h Sau điều trị hỗ trợ pentaglobin lần thông số lâm sàng theo bảng 1.2 Tuy nhiên sau ngày bệnh nhân mệt mỏi, nhiễm trùng Ngày 38,2 3,06 168 2,07 75,8 26,3 75,7 30 17 282 10,6 Ngày 38,5 3,33 117 0,98 64,3 25 84,4 98 39 188 13,3 Ngày 37,2 3,61 95 0,88 89,0 24,8 90,5 52 31 190 12,1 Ngày 36,8 3,39 72 0,57 92,0 25,1 82,3 58 38 478 12,0 Ngày 36,5 4,01 47 0,44 84,9 23,8 89,2 62 41 252 11,4 tăng, sốt, siêu âm gan có ổ giảm âm khơng đồng Chẩn đốn nghi ngờ áp xe gan chưa loại trừ thải ghép gan gấp Cấy dịch màng phổi dịch gan không thấy vi khuẩn Hội chẩn 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 định bổ sung kháng sinh vancomycin, colistin tăng cường liều thuốc ức chế miễn dịch tacrolimus methylprednisolon trì 250mg/24h liều giảm dần theo phác đồ, certican 0,5mg ngày viên/24 Kết theo bảng Bảng Diễn biến cận lâm sàng bệnh nhân số dùng pentaglobin lần thứ Thời điểm Thân nhiệt (độ C) Bạch cầu (G/l) CRP Procalcitonin (ng/ml) Prothrombin (%) aPTT Yếu ốt V SGOT (U/l) SGPT (U/l) GGT (U/l) CO (ng/ml) Trước dùng 39,0 5,47 50,8 0,43 90,1 24,6 129 67 66 507 1,0 Ngày 38,8 6,38 57,2 0,71 82,6 25,1 125 123 88 447 1,2 Kết sau ngày bệnh nhân hết sốt, CRP procalcitonin giảm dần, yếu tố đánh giá chức gan ổn định, nồng độ thuốc thải ghép giao động 4,2-5,2 ng/ml Bệnh nhân xuất viện sau 15 ngày BÀN LUẬN Nhiễm khuẩn sau mổ ghép gan Nghiên cứu Tsung-chia Chen 2010(3) thống kê 68 bệnh nhân từ 2004-2008 cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng sau ghép 40/68 bệnh nhân vi khuẩn 38% virus 12% nấm 9%, Theo Jorge Garbino Geneva năm 2005(4) cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng gặp 78/98 BN 228 lần, nguyên nhân vi khuẩn 107 lần, 101 lần virus, 17 lần nấm lần protozoan, chiếm 47%, 44%, 16% Đây vấn đề chủ yếu làm thời gian sống sau ghép giảm xuống đáng kể Tại Bệnh viện Việt Đức, tiến hành ghép gan từ tháng 11/2007, 16 ca BN lấy gan từ người sống 13 BN lấy gan từ người cho chết não Hai trường hợp nguyên nhân từ ổ nhiễm khuẩn hẹp đường mật sau đặt stent có sỏi, vi khuẩn Escherichia coli vi khuẩn Proteus vulgaris, enterococcus faecalis, cấy máu có nhiễm candida Trường hợp nguyên nhân nhiễm khuẩn citrobacter feendii Vị trí gây nhiễm khuẩn từ thành bụng ổ hoại tử gan ruột 128 Ngày 38,0 5,80 65,8 0,73 85,0 23,2 131 357 204 362 1,5 Ngày 36,7 5,67 56,7 0,65 84,4 23,0 123 259 235 378 2,9 Ngày 36,2 2,77 22,5 0,43 84,0 23,0 132 92 167 350 4,2 Ngày 36,0 4,93 11,4 0,29 96,4 24,2 115 40 107 362 4,5 Ngày 36,5 3,92 8,0 0,18 92,5 23,8 119 42 72 340 5,2 Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn có nguyên nhân từ vi khuẩn chiếm tỉ lệ chủ yếu sau ghép Vi khuẩn hay gặp Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus(1,2,7) Tỉ lệ cao nhiễm khuẩn sau tháng Vị trí nhiễm khuẩn tỉ lệ là: Vết mổ, phúc mạc, máu, đường tiết niệu, đường hô hấp Các yếu tố nguy làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng sau ghép là: Co kéo tổn thương đường mật, thời gian nằm viện lâu Vấn đề điều trị thải ghép nhiễm trùng: Thải ghép 1-2 tuần đầu với triệu chứng gợi ý sốt, đau mạng sườn trái, giảm sắc tố mật Nhưng dấu hiệu nghi ngờ tăng men gan tăng bilirubin Các xét nghiệm có độ nhạy độ đặc hiệu khơng cao dễ có nhầm lẫn thải ghép với bệnh lý tắc mật, giảm chức tạng ghép, nhiễm virus viêm gan, CMV, ngộ độc thuốc nên giải phẫu bệnh tiêu chuẩn để chẩn đốn thải ghép Đối với thải ghép mạn tính tiên lượng tồi, thường theo sau nhiều đợt thải ghép cấp tính Hậu cuối chức gan ghép phải ghép gan Khi có dấu hiệu thải ghép phác đồ điều trị phối hợp với methylprednisolon với liều lượng 1.5-2mg/kg/24 Với hai bệnh nhân tăng liều lượng tacrolimus cellcept phối hợp với methylprednisolon bổ sung thêm (2) pentaglobin Theo Jorge Garbino thấy khác biệt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 tỉ lệ nhiễm trùng có thải ghép 186/70 so với khơng có biểu thải ghép 42/42 bệnh nhân Tác giả thấy có tăng nguy nhiễm trùng từ vi khuẩn nấm điều trị thuốc ức chế miễn dịch steroid Theo Rodrignez PM cs(4) điều trị thải ghép cấp 493 trường hợp cho thấy có 48,1% điều trị tacrolimus đơn 33.9% điều trị phối hợp tacrolimus, thuốc chống chuyển hố steroid lại 18% điều trị hai loại thuốc steroid chống chuyển hoá tế bào với tacrolimus Việc phối hợp tacrolimus thuốc chống chuyển hoá phù hợp với xu để giảm tỉ lệ suy thận thuốc biến chứng khác Theo nhiều nghiên cứu(4) nồng độ Co 7-10 ng/ml phù hợp để chống thải ghép giảm nguy nhiễm trùng với bệnh nhân có nguy cao bệnh nhân có nguy thấp trì liều trung bình từ 3-7ng/ml Việc kiểm soát nồng độ thuốc ức chế miễn dịch làm giảm nguy tim mạch bệnh ác tính Với trường hợp lâm sàng bệnh nhân điều trị phối hợp loại tarcolimus, cellcept steroid trì nồng độ từ 8-12 ng/ml Với bệnh nhân điều trị phối hợp loại tarcolimus, certican steroid trì mức ổn định Co máu 5.2 ng/ml, Đây bệnh nhân có nguy thải ghép thấp Cả hai trường hợp giảm sốt, chức gan ổn định, yếu tố viêm giảm giữ nồng độ Co ổn định viện Hiệu điều trị imunoglobin hỗ trợ đường tĩnh mạch Còn nhiều tranh luận việc định pentaglobin điều trị bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng nặng, đặc biệt bệnh nhân có biểu suy giảm miễn dịch Tuy nhiên nghiên cứu đưa hiệu đáng kể việc thay đổi lâm sàng số viêm CRP procalcitonin(9,10) Về mặt thời gian sống sót tử vong sốc nhiễm trùng nhiễm trùng nặng có thay đổi liều khuyến cáo Theo Kevin B Laupland nghiên cứu phân tích gộp cho thấy có cải thiện đáng kể tình trạng sốc tỉ lệ tử vong bệnh nhân sốc nhiễm Nghiên cứu Y học trùng, nhiên nghiên cứu lâm sàng có thiết kế khơng thực khách quan nên hiệu bàn cãi Theo khuyến cáo Hiệp Hội Hồi Sức cấp cứu Hoa Kỳ 2012 định IVIG sốc nhiễm trùng hạn chế thêm nhiều nghiên cứu để khảng định hiệu quả(9) Trong trường hợp trên, bệnh nhân điều trị IVIG thời gian ngày với liều lượng khuyến cáo 0.4mg/kg/giờ Có cải thiện rõ yếu tố nhiễm trùng chức tạng ghép Việc điều chỉnh kháng kháng sinh kiểm soát nhiễm trùng hợp lý điều chỉnh nồng độ thuốc ức chế miễn dịch phù hợp Theo John C Bucuvalas năm 2007(2) nghiên cứu 1948 bệnh nhân sau ghép gan có 336/1948 bệnh nhân điều trị ivIg ngày, kết cho thấy có tỉ lệ thải ghép thấp bệnh nhân điều trị 31% so với 40% Đồng thời nguy thải ghép lần 2-3 điều trị IVIG thấp so với nhóm khơng điều trị, với tỉ lệ 13.1% so với 19.2% Tác giả đánh giá có hiệu việc bảo vệ chức tạng ghép Tuy nhiên vấn đề giá thành yếu tố cân nhắc điều trị bệnh nhân ghép tạng việc điều trị bảo vệ tạng ghép yếu tố tiên Theo Joseph Kahwaji cho thấy dùng kết hợp ivIg với thuốc thải ghép bệnh nhân sau ghép thận không làm tăng lên nguy nhiễm trùng hội Jordan SC cho thấy điều trị có hiệu phòng ngừa nhiễm trùng sau ghép tạng bao gồm Cytomegalovirus, parvovirus B19 polyoma BK virus KẾT LUẬN Từ nghiên cứu lâm sàng qua hai trường hợp lâm sàng Chúng tơi cho hỗ trợ ivIg có hiệu việc hỗ trợ điều trị nhiễm trùng tăng cường việc bảo vệ tạng ghép Tuy nhiên việc sử dụng IVIG đường tĩnh mạch bệnh nhân nhiễm trùng sau ghép tạng cần nghiên cứu thêm TÀI LIỆU THAM KHẢO Barbier L, Garcia S, Cros J, Borentain P, Botta-Fridlund D, Paradis V, Treut YP, Hardwigsen J(2013) Assessment of Chronic Rejection in Liver Graft Recipients Receiving 129 Nghiên cứu Y học 130 Immunosuppression with low-Dose Calcineurin Inhibitors J Hepatol 0168-8278 Bucuvalas JC, Anand R (2009) Treatment with immunoglobulin improves outcome for pediatric liver transplant recipients Liver Transpl.;15(11):1564-9 Chen TC , Lin PC, Chi CY, Ho CM et al (2011) infection in liver transplant recipients - Analysis of 68 cases at teaching hospital in Taiwan Journal of Microbiology,Immunology and Infection.Volume 44, Issue 4, 303-309 Garbino J, Romand JA, Pittet D, Giostra E, Mentha G, Suter P(2005) Infection and rejection in liver transplant patients: a 10-year Swiss single-centre experience Swiss Med Wkly 135(39-40):587-93 Jordan SC, Toyoda M, Kahwaji J, Vo AA( 2011) Clinical aspects of intravenous immunoglobulin use in solid organ transplant recipients Am J Transplant 2011 Feb;11(2):196-202 Jordan SC, Vo AA, Peng A., Toyoda M., Tyan D (2006) intravenous Gammaglobulin (IVIG): A Novel Approach to Improve Transplant Rates and Outcomes in Highly HLASensitized Patients American Journal of Transplantation; 2006;6(3):459-466 Kusne S, Dummer JS, Singh N, Iwatsuki S, Makowka L, Esquivel C, Tzakis AG, Starzl TE, Ho M.(1988) Infections after liver transplantation An analysis of 101 consecutive cases Medicine (Baltimore) 1988 Mar;67(2):132-43 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 10 11 12 Laupland KB, Kirkpatrick AW, Delaney A(2007) Polyclonal intravenous immunoglobulin for the treatment of severe sepsis and septic shock in critically ill adults: a systematic review and meta-analysis Crit Care Med;35(12):2686-92 Phillip Dellinger, MD et al(2012) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.Critical Care Medicine: 41; 2;580-637 Rodríguez-Perálvarez M, Germani G, Papastergiou V, Tsochatzis E, Thalassinos E, Luong TV, Rolando N, Dhillon AP, Patch D, O'Beirne J, Thorburn D, Burroughs AK.( 2013) Early tacrolimus exposure after liver transplantation: relationship with moderate/severe acute rejection and longterm outcome J Hepatol ;58(2):262-70 Romero FA and RR Razonable (2011) Infections in liver transplant recipients World J Hepatol; 3(4): 83–92 Torbenson M, Wang J, Nichols L, Jain A, Fung J, Nalesnik MA(1998) Causes of death in autopsied liver transplantation patients Mod Pathol 1998 Jan;11(1):37-46 Ngày nhận báo: 11/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 26/11/2015 Ngày báo đăng: 25/07/2016 ... cứu lâm sàng qua hai trường hợp lâm sàng Chúng cho hỗ trợ ivIg có hiệu việc hỗ trợ điều trị nhiễm trùng tăng cường việc bảo vệ tạng ghép Tuy nhiên việc sử dụng IVIG đường tĩnh mạch bệnh nhân nhiễm. .. giảm nguy tim mạch bệnh ác tính Với trường hợp lâm sàng bệnh nhân điều trị phối hợp loại tarcolimus, cellcept steroid trì nồng độ từ 8-12 ng/ml Với bệnh nhân điều trị phối hợp loại tarcolimus,... sinh kiểm soát nhiễm trùng hợp lý điều chỉnh nồng độ thuốc ức chế miễn dịch phù hợp Theo John C Bucuvalas năm 2007(2) nghiên cứu 1948 bệnh nhân sau ghép gan có 336/1948 bệnh nhân điều trị ivIg ngày,