BỆNH ÁN NỘI TIẾT Phần 1: Hành chính 1. Bệnh nhân: Trần Thị xxx 2. Giới tính: Nữ 3. Tuổi 26 4. Dân tộc: kinh 5. Nghề nghiệp: công nhân 6. Quê quán: Vĩnh xxx – Vĩnh Phúc xx 7. Địa chỉ liên hệ: chồng Nguyễn Văn xxx sđt: xxx 8. Ngày vào viện: 2322017 9. Ngày làm bệnh án: 2322017 Phần 2: Hỏi bệnh 1. Lí do vào viện: • Mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa. 2. Bệnh sử • Cách vào viện 4 tháng, bệnh nhân mệt mỏi, đau bụng âm ỉ, ăn uống bình thường. Bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi ợ chua. Đi ngoài phân đen, phân sống nát, có lúc táo bón, lúc tiêu chảy. • Bệnh nhân đau đầu âm ỉ, mất ngủ, ngày ngủ 45 tiếng. • Thị lực bệnh nhân giảm dần, yếu cơ các chi, đau dọc sống lưng và cẳng chân. • Bệnh nhân tăng 5 cân trong 4 tháng, béo tập trung ở bụng và mặt Bệnh nhân vào viện Bạch Mai 3. Hiện tại: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Không đau bụng, không buồn nôn • Đi ngoài phân lỏng, màu vàng, đi 2 lầnngày • Mệt mỏi, đau đầu âm ỉ • Mắt nhìn mờ, đau dọc sống lưng và cẳng chân kèm yếu cơ các chi 4. Tiền sử: • Phát hiện hội chứng cushing cách vào viện 2 tháng tại bệnh viện nội tiết trung ương chưa điều trị do chưa rõ nguyên nhân. • Phát hiện khối u tuyến yên cách vào viện 2 tháng tại bệnh viện Bạch Mai. • Không có tiền sử mắc các bệnh tiêu hóa. • Kinh nguyệt không đều từ 122016 đến nay. • PARA 1021, bỏ thai do ý muốn. • Không hút thuốc, không uống rượu bia. • Tiền sử dị ứng: chưa phát hiện bất thường. • Tiền sử gia đình: khỏe mạnh. Phần 3: khám bệnh 1. Khám toàn trạng • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. G: 15 điểm • Cao 154cm Nặng 55kg BMI 23,2 • Da mặt đỏ, có vết rạn da màu đỏ ở vùng bụng dưới • Không xuất huyết dưới da, không phù • Niêm mạc hồng, củng mạc mắt xung huyết • Lông dài bất thường ở tay, chân, mặt, lưng • Ria mép rậm • Tóc móng bình thường • Tuyến giáp không to • Hạch ngoại vi không sờ thấy • Dấu hiệu sinh tồn: o Huyết áp: 140100 mmHg o Mạch: 70 bpm o Nhiệt độ: 36,8 độ C o Nhịp thở: 18 lầnphút 2. Tuần hoàn: • Lồng ngực cân đối • Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ • Mỏm tim đập ở khong liên sườn V đường giữa đòn trái • Diện đập 2 cm2 • Không có rung miu, không có ổ đập bất thường • Barr (); Hartzer () • Nhịp đều, tần số 70 bpm • T1, T2 rõ; không có tiếng thổi bệnh lý • Mạch ngoại vi bắt rõ. 3. Hô hấp • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Nhịp thở đều, tần số: 18 lầnphút, kiểu thở: bình thường • Không co kéo cơ hô hấp phụ • Không có điểm đau khu trú • Rung thanh rõ • Rì rào phế nang rõ • Không rales 4. Tiêu hóa • Bụng cân đối • Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ • Vết rạn da màu đỏ vùng bụng dưới • Rốn lồi, tăng lên khi bệnh nhân hít vào, ấn lõm, sờ thấy có khối mềm, nhẵn, di dộng, kích thước 2x2cm • Bụng mềm, gan lách không sờ thấy • Cảm ứng phúc mạc (); phản ứng thành bụng () • Nghiệm pháp murphy () • Điểm đau MnBurney, điểm đau thượng vị ấn không đau 5. Thận tiết niệu: • Hố lưng không đầy • Chạm hông lưng (), rung thận () • Điểm đau niệu quản trên giữa 2 bên, điểm đau sườn lưng ấn không đau • Không có cầu bàng quang • Động mạch thận 2 bên không có tiếng thổi • Nước tiểu màu vàng, có lắng cặn trắng. • Lượng nước tiểu 1,5ld • Không tiểu buốt, tiểu dắt 6. Cơ xương khớp: • Đau dọc cột sống xuống cẳng chân. • Đau tăng lên khi vận động • Không sưng nóng đỏ • Không hạn chế vận động • Không biến dạng khớp • Lasegue (); valex (); • Nghiệm pháp ghế đẩu () 7. Thần kinh: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Hội chứng màng não () • Dấu hiệu thần kinh khu trú () Phần 4: Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 26 tuổi, vào viện vì mệt mỏi rối loạn tiêu hóa. Bệnh diễn biến 4 tháng nay. Tiền sử phát hiện hội chứng cushing và khối u tuyến yên cách đây 2 tháng. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện những hội chứng và triệu chứng sau: • Hội chứng cushing o béo bụng và béo mặt o Da mặt đỏ, vết dạn da màu đỏ ở vùng hạ vị o Yếu cơ, đau dọc sống lưng o Lông mọc nhiều bất thường o Rối loạn tiêu hóa o Huyết áp: 140100 mmHg • Hội chứng thiếu máu () • Hội chứng nhiễm trùng () Phần 5: Chẩn đoán sơ bộ: • Hội chứng cushing theo dõi do u tuyến yên. Phần 6: Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng: • Sinh hóa máu, điện giải đồ, điện tâm đồ • Định lượng cortisol huyết tương • MSCT tuyến yên, ổ bụng • Siêu âm tuyến thượng thận
BỆNH ÁN NỘI TIẾT Phần 1: Hành Bệnh nhân: Trần Thị xxx Giới tính: Nữ Tuổi 26 Dân tộc: kinh Nghề nghiệp: công nhân Quê quán: Vĩnh xxx – Vĩnh Phúc xx Địa liên hệ: chồng Nguyễn Văn xxx sđt: xxx Ngày vào viện: 23/2/2017 Ngày làm bệnh án: 23/2/2017 Phần 2: Hỏi bệnh Lí vào viện: • Mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa Bệnh sử • Cách vào viện tháng, bệnh nhân mệt mỏi, đau bụng âm ỉ, ăn uống bình thường Bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, không ợ ợ chua Đi ngồi phân đen, phân sống nát, có lúc táo bón, lúc tiêu chảy • Bệnh nhân đau đầu âm ỉ, ngủ, ngày ngủ 4-5 tiếng • Thị lực bệnh nhân giảm dần, yếu chi, đau dọc sống lưng cẳng chân • Bệnh nhân tăng cân tháng, béo tập trung bụng mặt Bệnh nhân vào viện Bạch Mai Hiện tại: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Khơng đau bụng, khơng buồn nơn • Đi ngồi phân lỏng, màu vàng, lần/ngày • Mệt mỏi, đau đầu âm ỉ • Mắt nhìn mờ, đau dọc sống lưng cẳng chân kèm yếu chi Tiền sử: • Phát hội chứng cushing cách vào viện tháng bệnh viện nội tiết trung ương • • • • • • • chưa điều trị chưa rõ nguyên nhân Phát khối u tuyến yên cách vào viện tháng bệnh viện Bạch Mai Khơng có tiền sử mắc bệnh tiêu hóa Kinh nguyệt không từ 12/2016 đến PARA 1021, bỏ thai ý muốn Không hút thuốc, không uống rượu bia Tiền sử dị ứng: chưa phát bất thường Tiền sử gia đình: khỏe mạnh Phần 3: khám bệnh Khám tồn trạng • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt G: 15 điểm • Cao 154cm Nặng 55kg BMI 23,2 • • • • • • • • • Da mặt đỏ, có vết rạn da màu đỏ vùng bụng Không xuất huyết da, không phù Niêm mạc hồng, củng mạc mắt xung huyết Lông dài bất thường tay, chân, mặt, lưng Ria mép rậm Tóc móng bình thường Tuyến giáp khơng to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: o Huyết áp: 140/100 mmHg o Mạch: 70 bpm o Nhiệt độ: 36,8 độ C o Nhịp thở: 18 lần/phút Tuần hồn: • Lồng ngực cân đối • Khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ • Mỏm tim đập khong liên sườn V đường đòn trái • Diện đập cm2 • Khơng có rung miu, khơng có ổ đập bất thường • Barr (-); Hartzer (-) • Nhịp đều, tần số 70 bpm • T1, T2 rõ; khơng có tiếng thổi bệnh lý • Mạch ngoại vi bắt rõ Hơ hấp • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Nhịp thở đều, tần số: 18 lần/phút, kiểu thở: bình thường • Khơng co kéo hơ hấp phụ • Khơng có điểm đau khu trú • Rung rõ • Rì rào phế nang rõ • Khơng rales Tiêu hóa • Bụng cân đối • Khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ • Vết rạn da màu đỏ vùng bụng • Rốn lồi, tăng lên bệnh nhân hít vào, ấn lõm, sờ thấy có khối mềm, nhẵn, di dộng, kích thước 2x2cm • Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy • Cảm ứng phúc mạc (-); phản ứng thành bụng (-) • Nghiệm pháp murphy (-) • Điểm đau MnBurney, điểm đau thượng vị ấn không đau Thận tiết niệu: • Hố lưng khơng đầy • Chạm hơng lưng (-), rung thận (-) • Điểm đau niệu quản bên, điểm đau sườn lưng ấn khơng đau • Khơng có cầu bàng quang • Động mạch thận bên khơng có tiếng thổi • Nước tiểu màu vàng, có lắng cặn trắng • Lượng nước tiểu 1,5l/d • Khơng tiểu buốt, tiểu dắt Cơ xương khớp: • Đau dọc cột sống xuống cẳng chân • Đau tăng lên vận động • Khơng sưng nóng đỏ • Khơng hạn chế vận động • Khơng biến dạng khớp • Lasegue (-); valex (-); • Nghiệm pháp ghế đẩu (-) Thần kinh: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Hội chứng màng não (-) • Dấu hiệu thần kinh khu trú (-) Phần 4: Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 26 tuổi, vào viện mệt mỏi rối loạn tiêu hóa Bệnh diễn biến tháng Tiền sử phát hội chứng cushing khối u tuyến yên cách tháng Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng phát hội chứng triệu chứng sau: • • • Hội chứng cushing o béo bụng béo mặt o Da mặt đỏ, vết dạn da màu đỏ vùng hạ vị o Yếu cơ, đau dọc sống lưng o Lông mọc nhiều bất thường o Rối loạn tiêu hóa o Huyết áp: 140/100 mmHg Hội chứng thiếu máu (-) Hội chứng nhiễm trùng (-) Phần 5: Chẩn đoán sơ bộ: • Hội chứng cushing theo dõi u tuyến yên Phần 6: Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng: • • • • Sinh hóa máu, điện giải đồ, điện tâm đồ Định lượng cortisol huyết tương MSCT tuyến yên, ổ bụng Siêu âm tuyến thượng thận ... Bệnh diễn biến tháng Tiền sử phát hội chứng cushing khối u tuyến yên cách tháng Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng phát hội chứng triệu chứng sau: • • • Hội chứng cushing o béo bụng béo mặt o Da mặt... kinh: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Hội chứng màng não (-) • Dấu hiệu thần kinh khu trú (-) Phần 4: Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 26 tuổi, vào viện mệt mỏi rối loạn tiêu hóa Bệnh diễn biến tháng... thường o Rối loạn tiêu hóa o Huyết áp: 140/100 mmHg Hội chứng thiếu máu (-) Hội chứng nhiễm trùng (-) Phần 5: Chẩn đoán sơ bộ: • Hội chứng cushing theo dõi u tuyến yên Phần 6: Đề xuất xét nghiệm