BỆNH ÁN NỘI TIẾT Phần 1: Hành chính 1. Bệnh nhân: Trần Thị Thu 2. Giới tính: Nữ 3. Tuổi 26 4. Dân tộc: kinh 5. Nghề nghiệp: công nhân 6. Quê quán: Vĩnh Tường – Vĩnh Phúc 7. Địa chỉ liên hệ: chồng Nguyễn Văn Quang sđt: 0972886425 8. Ngày vào viện: 2322017 9. Ngày làm bệnh án: 2322017 Phần 2: Hỏi bệnh 1. Lí do vào viện: • Mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa. 2. Bệnh sử • Cách vào viện 4 tháng, bệnh nhân mệt mỏi, đau bụng âm ỉ, ăn uống bình thường. Bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi ợ chua. Đi ngoài phân đen, phân sống nát, có lúc táo bón, lúc tiêu chảy. • Bệnh nhân đau đầu âm ỉ, mất ngủ, ngày ngủ 45 tiếng. • Thị lực bệnh nhân giảm dần, yếu cơ các chi, đau dọc sống lưng và cẳng chân. • Bệnh nhân tăng 5 cân trong 4 tháng, béo tập trung ở bụng và mặt Bệnh nhân vào viện Bạch Mai 3. Hiện tại: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Không đau bụng, không buồn nôn • Đi ngoài phân lỏng, màu vàng, đi 2 lầnngày • Mệt mỏi, đau đầu âm ỉ • Mắt nhìn mờ, đau dọc sống lưng và cẳng chân kèm yếu cơ các chi 4. Tiền sử: • Phát hiện hội chứng cushing cách vào viện 2 tháng tại bệnh viện nội tiết trung ương chưa điều trị do chưa rõ nguyên nhân. • Phát hiện khối u tuyến yên cách vào viện 2 tháng tại bệnh viện Bạch Mai. • Không có tiền sử mắc các bệnh tiêu hóa. • Kinh nguyệt không đều từ 122016 đến nay. • PARA 1021, bỏ thai do ý muốn. • Không hút thuốc, không uống rượu bia. • Tiền sử dị ứng: chưa phát hiện bất thường. • Tiền sử gia đình: khỏe mạnh. Phần 3: khám bệnh 1. Khám toàn trạng • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. G: 15 điểm • Cao 154cm Nặng 55kg BMI 23,2 • Da mặt đỏ, có vết rạn da màu đỏ ở vùng bụng dưới • Không xuất huyết dưới da, không phù • Niêm mạc hồng, củng mạc mắt xung huyết • Lông dài bất thường ở tay, chân, mặt, lưng • Ria mép rậm • Tóc móng bình thường • Tuyến giáp không to • Hạch ngoại vi không sờ thấy • Dấu hiệu sinh tồn: o Huyết áp: 140100 mmHg o Mạch: 70 bpm o Nhiệt độ: 36,8 độ C o Nhịp thở: 18 lầnphút 2. Tuần hoàn: • Lồng ngực cân đối • Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ • Mỏm tim đập ở khong liên sườn V đường giữa đòn trái • Diện đập 2 cm2 • Không có rung miu, không có ổ đập bất thường • Barr (); Hartzer () • Nhịp đều, tần số 70 bpm • T1, T2 rõ; không có tiếng thổi bệnh lý • Mạch ngoại vi bắt rõ. 3. Hô hấp • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Nhịp thở đều, tần số: 18 lầnphút, kiểu thở: bình thường • Không co kéo cơ hô hấp phụ • Không có điểm đau khu trú • Rung thanh rõ • Rì rào phế nang rõ • Không rales 4. Tiêu hóa • Bụng cân đối • Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ • Vết rạn da màu đỏ vùng bụng dưới • Rốn lồi, tăng lên khi bệnh nhân hít vào, ấn lõm, sờ thấy có khối mềm, nhẵn, di dộng, kích thước 2x2cm • Bụng mềm, gan lách không sờ thấy • Cảm ứng phúc mạc (); phản ứng thành bụng () • Nghiệm pháp murphy () • Điểm đau MnBurney, điểm đau thượng vị ấn không đau 5. Thận tiết niệu: • Hố lưng không đầy • Chạm hông lưng (), rung thận () • Điểm đau niệu quản trên giữa 2 bên, điểm đau sườn lưng ấn không đau • Không có cầu bàng quang • Động mạch thận 2 bên không có tiếng thổi • Nước tiểu màu vàng, có lắng cặn trắng. • Lượng nước tiểu 1,5ld • Không tiểu buốt, tiểu dắt 6. Cơ xương khớp: • Đau dọc cột sống xuống cẳng chân. • Đau tăng lên khi vận động • Không sưng nóng đỏ • Không hạn chế vận động • Không biến dạng khớp • Lasegue (); valex (); • Nghiệm pháp ghế đẩu () 7. Thần kinh: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Hội chứng màng não () • Dấu hiệu thần kinh khu trú () Phần 4: Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 26 tuổi, vào viện vì mệt mỏi rối loạn tiêu hóa. Bệnh diễn biến 4 tháng nay. Tiền sử phát hiện hội chứng cushing và khối u tuyến yên cách đây 2 tháng. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện những hội chứng và triệu chứng sau: • Hội chứng cushing o béo bụng và béo mặt o Da mặt đỏ, vết dạn da màu đỏ ở vùng hạ vị o Yếu cơ, đau dọc sống lưng o Lông mọc nhiều bất thường o Rối loạn tiêu hóa o Huyết áp: 140100 mmHg • Hội chứng thiếu máu () • Hội chứng nhiễm trùng () Phần 5: Chẩn đoán sơ bộ: • Hội chứng cushing theo dõi do u tuyến yên. Phần 6: Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng: • Sinh hóa máu, điện giải đồ, điện tâm đồ • Định lượng cortisol huyết tương • MSCT tuyến yên, ổ bụng • Siêu âm tuyến thượng thận
Trang 1BỆNH ÁN NỘI TIẾT
Phần 1: Hành chính
1 Bệnh nhân: Trần Thị xxx
2 Giới tính: Nữ
3 Tuổi 26
4 Dân tộc: kinh
5 Nghề nghiệp: công nhân
6 Quê quán: Vĩnh Tường – Vĩnh Phúc
7 Địa chỉ liên hệ: chồng Nguyễn Văn xxx sđt: xxx
8 Ngày vào viện: 23/2/2017
9 Ngày làm bệnh án: 23/2/2017
Phần 2: Hỏi bệnh
1 Lí do vào viện:
• Mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa
2 Bệnh sử
• Cách vào viện 4 tháng, bệnh nhân mệt mỏi, đau bụng âm ỉ, ăn uống bình thường Bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi ợ chua Đi ngoài phân đen, phân sống nát, có lúc táo bón, lúc tiêu chảy
• Bệnh nhân đau đầu âm ỉ, mất ngủ, ngày ngủ 4-5 tiếng
• Thị lực bệnh nhân giảm dần, yếu cơ các chi, đau dọc sống lưng và cẳng chân
• Bệnh nhân tăng 5 cân trong 4 tháng, béo tập trung ở bụng và mặt
Bệnh nhân vào viện Bạch Mai
3 Hiện tại:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Không đau bụng, không buồn nôn
• Đi ngoài phân lỏng, màu vàng, đi 2 lần/ngày
• Mệt mỏi, đau đầu âm ỉ
• Mắt nhìn mờ, đau dọc sống lưng và cẳng chân kèm yếu cơ các chi
4 Tiền sử:
• Phát hiện hội chứng cushing cách vào viện 2 tháng tại bệnh viện nội tiết trung ương chưa điều trị do chưa rõ nguyên nhân
• Phát hiện khối u tuyến yên cách vào viện 2 tháng tại bệnh viện Bạch Mai
• Không có tiền sử mắc các bệnh tiêu hóa
• Kinh nguyệt không đều từ 12/2016 đến nay
• PARA 1021, bỏ thai do ý muốn
• Không hút thuốc, không uống rượu bia
• Tiền sử dị ứng: chưa phát hiện bất thường
• Tiền sử gia đình: khỏe mạnh
Phần 3: khám bệnh
1 Khám toàn trạng
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt G: 15 điểm
• Cao 154cm Nặng 55kg BMI 23,2
Trang 2• Da mặt đỏ, có vết rạn da màu đỏ ở vùng bụng dưới
• Không xuất huyết dưới da, không phù
• Niêm mạc hồng, củng mạc mắt xung huyết
• Lông dài bất thường ở tay, chân, mặt, lưng
• Ria mép rậm
• Tóc móng bình thường
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi không sờ thấy
• Dấu hiệu sinh tồn:
o Huyết áp: 140/100 mmHg
o Mạch: 70 bpm
o Nhiệt độ: 36,8 độ C
o Nhịp thở: 18 lần/phút
2 Tuần hoàn:
• Lồng ngực cân đối
• Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
• Mỏm tim đập ở khong liên sườn V đường giữa đòn trái
• Diện đập 2 cm2
• Không có rung miu, không có ổ đập bất thường
• Barr (-); Hartzer (-)
• Nhịp đều, tần số 70 bpm
• T1, T2 rõ; không có tiếng thổi bệnh lý
• Mạch ngoại vi bắt rõ
3 Hô hấp
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
• Nhịp thở đều, tần số: 18 lần/phút, kiểu thở: bình thường
• Không co kéo cơ hô hấp phụ
• Không có điểm đau khu trú
• Rung thanh rõ
• Rì rào phế nang rõ
• Không rales
4 Tiêu hóa
• Bụng cân đối
• Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
• Vết rạn da màu đỏ vùng bụng dưới
• Rốn lồi, tăng lên khi bệnh nhân hít vào, ấn lõm, sờ thấy có khối mềm, nhẵn, di dộng, kích thước 2x2cm
• Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
• Cảm ứng phúc mạc (-); phản ứng thành bụng (-)
• Nghiệm pháp murphy (-)
• Điểm đau MnBurney, điểm đau thượng vị ấn không đau
5 Thận tiết niệu:
• Hố lưng không đầy
• Chạm hông lưng (-), rung thận (-)
• Điểm đau niệu quản trên giữa 2 bên, điểm đau sườn lưng ấn không đau
• Không có cầu bàng quang
• Động mạch thận 2 bên không có tiếng thổi
• Nước tiểu màu vàng, có lắng cặn trắng
• Lượng nước tiểu 1,5l/d
Trang 3• Không tiểu buốt, tiểu dắt
6 Cơ xương khớp:
• Đau dọc cột sống xuống cẳng chân
• Đau tăng lên khi vận động
• Không sưng nóng đỏ
• Không hạn chế vận động
• Không biến dạng khớp
• Lasegue (-); valex (-);
• Nghiệm pháp ghế đẩu (-)
7 Thần kinh:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Hội chứng màng não (-)
• Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
Phần 4: Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 26 tuổi, vào viện vì mệt mỏi rối loạn tiêu hóa Bệnh diễn biến 4 tháng nay Tiền sử phát hiện hội chứng cushing và khối u tuyến yên cách đây 2 tháng Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện những hội chứng và triệu chứng sau:
• Hội chứng cushing
o béo bụng và béo mặt
o Da mặt đỏ, vết dạn da màu đỏ ở vùng hạ vị
o Yếu cơ, đau dọc sống lưng
o Lông mọc nhiều bất thường
o Rối loạn tiêu hóa
o Huyết áp: 140/100 mmHg
• Hội chứng thiếu máu (-)
• Hội chứng nhiễm trùng (-)
Phần 5: Chẩn đoán sơ bộ:
• Hội chứng cushing theo dõi do u tuyến yên
Phần 6: Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng:
• Sinh hóa máu, điện giải đồ, điện tâm đồ
• Định lượng cortisol huyết tương
• MSCT tuyến yên, ổ bụng
• Siêu âm tuyến thượng thận