BỆNH án nội TIẾT nội

BỆNH ÁN NỘI TIẾT-NỘI Hành chính: -Họ tên: Phạm Thị G 70 tuổi nữ -Giường X, buồng Y, khoa nội tiết -Nghề nghiệp: ???( nội trợ) -Địa chỉ: Gia Lâm- Hà Nội -Ngày vào viện: 7/12/2010 -Ngày khám: 6/1/2011 - Địa liên lạc: ??? Hỏi bệnh 2.1 Lý vào viện: Tuyến giáp to, mắt lồi, sút cân Chuyển viện 2.2 Bệnh sử: -8/2008 phát tuyến giáp to độ IA, nhịp tim nhanh, loạn Đã dùng thuốc (ko rõ) kết quả, tuyến giáp tăng kích thước, xuất run tay, vã mồ nhiều đêm, sút cân (61kg > 45 kg vòng năm), mệt mỏi Trước vào viện: thấy đánh trống ngực, mắt lồi bên, khó mở, chảy nước mắt Tuyến giáp to nhìn thấy rõ đứng gần Vào bệnh viện Huyện điều trị không kết > chuyển viện Cách 3-4 ngày xuất tê chân răng, ngứa da vùng trước xương chày Q trình điều trị 29 ngày có kết quả: bớt run tay, mắt khơng chảy nước, khơng đánh trống ngực, đỡ mệt -11/2008 phát tiểu đường: ăn khỏe, sút cân, ko uống nhiều, tiểu đêm 23 lần Đã dùng thuốc uống ( ko rõ) tới dùng, bệnh ổn định 2.3 Hiện Tỉnh táo, tiếp xúc tốt Vẫn run tay, ngủ; nhịp tim loạn hồn tồn Khơng chảy nước mắt; ko đánh trống ngực; 2.4 Tiền sử -Gia đình: gái lớn mắc basedow Đã mổ điều trị ổn định -Bản thân: sinh lý: ăn uống không kiêng khem Bệnh lý: 1966 mổ ruột thừa, sau tháng mổ dính ruột 2004 mổ K vú lần, cắt toàn vú trái 2007 mổ trĩ 2009 mổ U trơn tử cung 3 Khám bệnh: 3.1 Toàn thân -BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt -Thể trạng: trung bình; nặng 45kg, cao 1,55m BMI= 18,73 Chỉ sổ vòng eo: ko rõ -Da tổ chức da: da ẩm, màu sắc bình thường; mẩn ngứa vùng trước xương chày, ko phù -Niêm mạc: chưa phát bệnh lý -Lơng tóc móng: chưa phát hện bệnh lý -Hạch: chưa phát -Tuyến giáp: To độ II, ko nghe thấy tiếng thổi, mật độ rắn, ko dính với tổ chức xung quanh -Tim mạch: HA 130/80 mmHg, Mạch: 76 nhịp/ phút; ko Nhiệt độ: 36,5 *C 3.2 Khám phận 3.2.1 Tuyến giáp Nhìn: tuyến giáp to nhìn gần, nhìn thẳng, nhìn nghiêng; BN tư bình thường To bên Di động bệnh nhân nuốt Ko có sẹo mổ Màu sắc da bình thường Ko có tuần hồn bàng hệ Sờ: Kích thước to, danh giới rõ, chưa to vào lồng ngực To đều, ko sờ thấy nhân giáp Mật độ Nghe: ko thấy tiếng thổi Nghiệm pháp pemberton: chưa làm KL: tuyến giáp to độ II 3.2.2 Tuần hoàn Tim: Mỏm tim: bình thường, chạm dội barr (+) Tiếng tim lúc rõ lúc ko Nhịp tim: loạn hoàn toàn Mạch: Ko đều, 76 nhịp/phút Ko có hạ HA tư 3.2.3 Mắt Hơi lồi bên, thị lực bình thường, ko nhức, ko chảy nước mắt 3.2.4 Hô hấp chưa phát bất thường 3.2.5 Tiêu hóa Phát gan to bờ sườn 1,5 cm, ko đau 3.2.6 Thần kinh: chưa phát bất thường 3.2.7 Thận tiết niệu Nước tiểu: 1lit/24h, màu vàng nhạt, vẩn đục, ko có tiểu buốt, tiểu rắt Thận: chưa phát bất thường 3.2.8 Cơ xương khớp run tay biên độ nhỏ, tần số cao, rõ đầu chi 3.2.9 Cơ quan khác Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 70 tuổi, tiền sử phẫu thuật nhiều lần Vào viện lý do: tuyến giáp to, mắt lồi, sút cân Bệnh diễn biến năm Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện: - - Hội chứng cường giáp: đánh trống ngực, loạn nhịp tim hoàn toàn, sút cân, run tay (tần số cao, biên độ nhỏ, rõ đầu chi) vã nhiều mồ hôi, ngủ Các triệu chứng khác: tuyến giáp to độ II, lan tỏa, ko đau Lồi mắt bên Đang điều trị tiểu đường Gan to, ko đau -Chẩn đoán sơ bộ: Basedow Tiểu đường typ II Gan to  ... bệnh án Bệnh nhân nữ 70 tuổi, tiền sử phẫu thuật nhiều lần Vào viện lý do: tuyến giáp to, mắt lồi, sút cân Bệnh diễn biến năm Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện: - - Hội chứng cường giáp: đánh... sắc bình thường; mẩn ngứa vùng trước xương chày, ko phù -Niêm mạc: chưa phát bệnh lý -Lơng tóc móng: chưa phát hện bệnh lý -Hạch: chưa phát -Tuyến giáp: To độ II, ko nghe thấy tiếng thổi, mật... giáp Nhìn: tuyến giáp to nhìn gần, nhìn thẳng, nhìn nghiêng; BN tư bình thường To bên Di động bệnh nhân nuốt Ko có sẹo mổ Màu sắc da bình thường Ko có tuần hồn bàng hệ Sờ: Kích thước to, danh