BỆNH ÁN NỘI TIẾT I,Hành chánh: Bệnh nhân: LÊ THỊ P. Sinh năm: 1924 giới tính: Nữ Địa chỉ: Q 11 Tp.HCM Nghề nghiệp: Làm ruộng đã nghỉ 20 năm Ngày h nhập viện: 9h 04012009 Giường 37 phòng 9 II, Lý do nhập viện: Lơ mơ
Bệnh án nội tiết (mẫu)deathnt88 Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Sinh viên: Lý Thị Mỹ Nhung Tổ 08 – Y05B BỆNH ÁN NỘI TIẾT I,Hành chánh: Bệnh nhân: LÊ THỊ P Sinh năm: 1924 giới tính: Nư Địa chỉ: Q 11 - Tp.HCM Nghề nghiệp: Làm ruộng đã nghỉ 20 năm Ngày h nhập viện: 9h - 04/01/2009 Giường 37 phòng II, Lý nhập viện: Lơ mơ III, Bệnh sử: BN phát hiện đái tháo đường cách 12 năm tại bệnh viện 115, điều trị thường xuyên, hiện điều trị bằng Insulin lent 12 đơn vị -1 lần / ngày trước bưa ăn chiều, không tăng liều gần tháng nay, tái khám không thường xuyên ( hết thuốc mua theo toa cũ ) Cách nhập viện tuần, BN vì buồn phiền chuyện gia đình nên ăn uống không thấy ngon miệng Bn chỉ ăn bưa chính, ít ăn bưa phụ ( bình thường BN ăn nhiều bưa ngày) BN vẫn uống thuốc đều đặn: Adalat LA 30mg Aprovel 300 Clonidin 1mg (u) lần/ ngày sau ăn ( sáng – chiều) Betaloc 20K 25mg Natrilix 1,5mg Hyperium Chích Insulin lần / ngày vào trước bưa ăn chiều Cách nhập viện ngày BN bắt đầu ăn chay, ngày chỉ ăn bưa và mất ngủ đêm liền BN chỉ cảm thấy mệt nói chuyện và hoạt động vẫn bình thường BN vẫn dùng thuốc giờ sáng ngày nhập viện(12h sau tiêm Insulin lần cuối), BN thấy mệt nhiều, hồi hộp, đánh trống ngực, bủn rủn, yếu tay chân, không lại được; người nhà lay còn biết, gọi nghe trả lời, đo huyết áp 140/80mmHg, người nhà cho Bn uống ly sưa không đường rồi uống thuốc HA trên, triệu chứng không giảm giờ sau, BN bắt đầu lừ đừ, ngủ gà, nói nhảm rồi lơ mơ => nhập viện 115 Trong suốt quá trình bệnh, thỉnh thoảng BN bị phù mặt và chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm không đau, đối xứng bên, xuất hiện lúc sáng sớm và giảm nhanh ngày BN ko sốt, ko ho, ko đau đầu, ko khó thở,ko vàng da, vàng mắt, ko nôn ói, ko tiêu chảy, ko khát, ko uống nhiều, ko sụt cân Tình trạng nhập viện: M 68l/ph, HA 140/ 80mmHg, T 36.8 BN lơ mơ, mập Niêm hồng, không phù Kích thích đau mở mắt, phản xạ đồng tử còn hai bên, Babinski (-), không dấu thần kinh định vị ĐH bấm máy: 73 mg% Xử trí: truyền TM 500 ml dd Glucose 5% XL giọt/phút IV, Tiền căn: 1,Cá nhân: - PARA 8008, có kinh năm 16 tuổi, sinh năm 20 tuổi, đứa thứ hai nặng > kg, mãn kinh 47 tuổi - Cách 15 năm BN mổ cắt bỏ thận (T) sỏi thận (T) tại BV Bình Dân - Cách 12 năm phát hiện ĐTĐ tại bệnh viện 115, điều trị thường xuyên, hiện điều trị bằng Insulin lent 12 đơn vị -1 lần / ngày trước bưa ăn chiều, không tăng liều gần tháng nay, tái khám không thường xuyên ( hết thuốc mua theo toa cũ ), ĐH max khoảng 400 mg%, ĐH ổn định 130 - 140 mg% - Cách năm phát hiện THA tại BV 115, điều trị thường xuyên(Approvel 300mg, Adalat 30 mg, Betaloc20k 25mg, NatrilixSR 1.5 mg, Vastarel, Hyperium), HA max = 180/? mmHg, HA ổn định 140 – 150/? mmHg Phát hiện suy thận mạn (không rõ độ và điều trị) BN thỉnh thoảng xuất hiện phù mặt và chi dưới, xuất hiện vào sáng sớm và hết nhanh ngày, không điều trị gì - 2007 BN nhập viện 115 lần: lần hôn mê tăng đường huyết, ĐH max = 400 mg %; lần HĐH thuốc (19/09/2007) Kể từ đó BN chuyển sang điều trị bằng Insulin liều chích (Insulatard 100UI/ml TDD trước ăn chiều UI) Sau 15/08/2008 chuyển sang liều Insulin lent 12 UI TDD trước ăn chiều - Không tê tay chân, không mờ mắt thoáng qua, không đau cách hồi,không loét chân - Từ phát hiện ĐTĐ BN ăn nhiều bưa, mỡi bưa khoảng ½ chén cơm, không ăn thịt chỉ ăn cá, ít ăn rau và trái cây, ăn mặn - Hút thuốc lá (-), uống rượu,bia(-) Không tập thể dục, lại nhiều nhà - Không sử dụng thuốc tránh thai, thuốc gây tăng cân, thuốc kháng viêm non-steroid, không có tiền dị ứng thuốc - Chưa ghi nhận bất thường khác (bệnh lý tuyến giáp, lao, hen suyễn, bệnh lý tim mạch khác, …) 2,Gia đình: Cha, mẹ, anh, chị, em không ghi nhận tiền bệnh lý liên quan (THA, ĐTĐ, RLCH Lipid) V, Lược qua các quan: - tổng trạng: không sụt cân (CN: 52 kg), không thèm ăn, không sốt, không ngứa, phù nhẹ mặt và hai chi dưới, không vàng da vàng mắt - tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không khó thở gắng sức, không khó thở kịch phát về đêm, không khó thở phải ngồi - hô hấp: không ho, không khò khè, không ho máu, không khó thở - tiêu hóa: không đau bụng,không buồn nôn, không nôn,không ói máu,không tiêu chảy - nội tiết: tiểu > 1l/ngày, BN không sợ nóng, không sợ lạnh Không bướu cổ - niệu dục: nước tiểu vàng trong, không tiểu gắt,không tiểu buốt - thần kinh: không nhức đầu, không dị cảm,không yếu liệt,không mất thăng bằng - xương khớp: không đau khớp, không sưng khớp,không cứng khớp, không giới hạn vận động khớp VI, Khám thực thể: 7g30 sáng ngày 05/01/2009 1, Tổng trạng: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 78 l/ph HA: 150/80 mmHg Nhịp thở: 18 l/ph Nhiệt độ: 37 oC - Hạ huyết áp tư thế (-) HA tư thế nằm 150/80 mmHg HA tư thế ngồi 140/80 mmHg - Thể trạng trung bình: CN: 52 kg; CC: 1,50 m => BMI = 23 VE: 80 cm; VH: 89 cm => VE/VH = 0,90 - Da niêm, lông tóc móng: da niêm nhợt, không xạm da, không XHDD, củng mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi nhạt, không u vàng quanh mắt, không rụng tóc, móng không gãy - Phù nhẹ mặt và hai mu chân, dấu véo da (-) - Hạch ngoại vi không sờ chạm 2, Đầu mặt cổ: - Kết mạc mắt không vàng, khí quản không lệch - Tuyến giáp không sờ chạm - Không có dấu hiệu liệt dây TK mặt - Không có vẻ mặt nhiễm trùng, họng lưỡi sạch - TMCN/45o (-), không có âm thổi ĐM cảnh 3, Khám ngực: lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không mạch, không THBH ngực, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không giãn rộng, không điểm đau khu trú - Tim mạch: mỏm tim liên sườn ĐTĐ (T), diện đập 1.5x2 cm, không ổ đập bất thường, Hazer (-), DNTN (-) T1,T2 đều rõ, tần số 80 l/ph, không âm thổi bệnh lý Khám mạch ngoại biên: ĐM cảnh, ĐM cánh tay, ĐM quay, ĐM khoeo, ĐM chày sau cả bên đều, rõ, t/s 80 l/ph, đàn hồi tốt - Hô hấp: không co kéo hô hấp phụ, thở không co kéo, rung đều hai bên, phổi gõ trong, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, không rales bệnh lý 4, Bụng: cân đối, di động đều theo nhịp thở, không mạch, không THBH, không sẹo mổ cũ, rốn lõm, NĐR l/ph, không âm thổi vùng bụng, gõ khắp bụng Bụng mềm, không sờ thấy khối u, không điểm đau khu trú - Gan: bờ gan LS V ĐTĐ P, bờ dưới không sờ chạm => h # cm/ĐTĐ (P) - Thận: chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Lách: không sờ chạm - Thăm trực tràng: không thực hiện 5, Niệu và sinh dục: cầu bàng quang (-), khám phụ khoa (không thực hiện) 6, Cơ xương khớp: không biến dạng, không giới hạn vận động khớp, các khớp không sưng-nóng-đỏ-đau 7, Khám thần kinh: a BN phát triển trí tuệ hoàn toàn bình thường b tình trạng ý thức: BN tỉnh táo, định hướng KG-TG tốt, làm đúng y lệnh c dây thần kinh sọ: III( lé, sụp mi, ), IV, VI, VII bình thường d vận động cơ: sức 5/5, phối hợp vận động tốt e phản xạ gân xương: giảm phản xạ gân xương tứ đầu đùi, mất phản xạ gân gót bên Phản xạ gân xương cánh tay hoàn toàn bình thường f cảm giác: giảm cảm giác rung vỏ xương bên 8, Nội tiết: khám bàn chân ĐTĐ - Da không nứt nẻ, không nốt chai, không đỏ, không sưng, không vết loét, hoại tử - Không nấm móng, không móng quặp, không ngón chân hình búa, cung bàn chân không dẹt, không vòm - Khớp cổ chân mềm dẻo, linh động - Mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo đều rõ bên Nghiệm pháp nâng chân (-) - Thần kinh: + cảm giác nông: mất cảm giác sờ nông, còn cảm giác đau + cảm giác sâu: giảm cảm giác rung vỏ xương bên, đếm ngón tốt, xác định vị trí ngón tốt + cảm giác áp lực: monofilament (T) 6/10 , (P) 4/10 + giảm phản xạ gân tứ đầu đùi, mất phản xạ gân gót bên VIII, Tóm tắt bệnh án: BN nư 84 tuổi NV vì lơ mơ TCCN: run yếu tay chân hồi hộp, tim đập nhanh nói nhảm, ngủ gà, lơ mơ phù mặt và hai chi dưới TCTT : ĐH nhập viện 73 mg% da niêm nhạt phù mặt và hai chi dưới cảm giác nông, sâu hai chân giảm phản xạ gân tứ đầu đùi bên giảm, phản xạ gân gót bên mất TC: cắt bỏ thận (T) 15 năm ĐTĐ 12 năm THA, suy thận mạn năm Hôn mê tăng đường huyết, HĐH thuốc cách năm IX, Đặt vấn đề: Rối loạn tri giác, lơ mơ ĐTĐ típ II THA Suy thận mạn BN đã mổ cắt thận Viêm đa dây thần kinh ngoại biên X, Chẩn đoán lâm sàng: Hạ đường huyết thuốc bệnh nhân đái tháo đường típ II biến chứng tăng huyết áp độ II JNC VII nguy C, suy thận mạn, viêm đa dây thần kinh ngoại biên Chẩn đoán phân biệt: 1, Hội chứng urê huyết cao bệnh nhân đái tháo đường típ II biến chứng tăng huyết áp độ II JNC VII nguy C, suy thận mạn, viêm đa dây thần kinh ngoại biên 2, Rối loạn nước điện giải bệnh nhân đái tháo đường típ II biến chứng tăng huyết áp độ II JNC VII nguy C, suy thận mạn, viêm đa dây thần kinh ngoại biên XI, Biện luận: * BN này có triệu chứng hồi hộp, tim đập nhanh, run yếu tay chân, ngủ gà, nói nhảm, lơ mơ, không dấu thần kinh định vị nên nghĩ nhiều là hạ đường huyết thuốc vì triệu chứng lâm sàng rất phù hợp, ngày gần BN ăn uống kém vẫn sử dụng thuốc đều đặn Mặt khác triệu chứng phù mặt và hai chi dưới xuất hiện thường xuyên hơn, BN có da niêm nhợt nghĩ nhiều tình trạng suy thận diễn tiến nặng là yếu tố thúc đẩy tình trạng HĐH của BN => đề nghị ĐH đói, HbA1C BN này ít nghĩ đến lơ mơ hội chứng urê huyết cao vì BN không có các triệu chứng rầm rộ của hội chứng urê huyết cao, nhiên tình trạng phù tái tái lại nhiều lần và khám thấy triệu chứng thiếu máu mạn nghĩ nhiều là suy thận mạn nên không thể loại trừ được => đề nghị đo BUN, Creatinin máu BN này ít nghĩ đến lơ mơ rối loạn nước điện giải vì không có triệu chứng nhiên BN có sử dụng thuốc lợi tiểu điều trị THA cộng thêm BN ăn uống kém ngày gần nên không thể loại trừ => đề nghị làm ion đồ máu BN này không nghĩ đến lơ mơ tăng đường huyết trước hôn mê BN ăn uống kém, không khát, không uống nhiều, không sụt cân BN này cũng không nghĩ đến bệnh cảnh não gan vì BN không có bệnh lý về gan, không vàng da vàng mắt; không nghĩ đến viêm màng não, nhồi máu não vì BN không sốt, không đau đầu, không nôn ói, không có tiền va chạm vùng đầu * THA, suy thận mạn xuất hiện 10 năm sau phát hiện và điều trị ĐTĐ nên nghĩ nhiều là biến chứng của ĐTĐ Suy thận mạn ở BN này đã có các triệu chứng thiếu máu, phù biểu hiện rõ nên nghĩ nhiều suy thận mạn đã diễn tiến nặng => đề nghị BUN, creatinin, đạm niệu 24h, siêu âm bụng, công thức máu, sắt huyết để chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn Mặt khác suy thận diễn tiến nặng có thể làm giảm ĐH ở BN mà không cần dùng thuốc nên đề nghị ĐH đói không dùng Insulin đã chắc chắn suy thận mạn giai đoạn nặng * ĐTĐ BN này đã có biến chứng thần kinh cảm giác và vận động rõ: giảm cảm giác rung vỏ xương bên (cảm giác sâu), giảm phản xạ gân tứ đầu đùi và mất phản xạ gân gót bên (vận động) là biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên ĐTĐ Biến chứng thần kinh là tổn thương mạch máu nhỏ nuôi sợi trục thần kinh nên đề nghị làm thêm soi đáy mắt để tầm soát biến chứng võng mạc XII, Đề nghị cận lâm sàng: XN thường quy: CTM, ion đồ, TPTNT, Xquang phổi, ECG, GOT, GPT, BUN, Creatinin máu, bilan lipid máu XN chẩn đoán xác định: ĐH lúc đói, HbA1C, XN chẩn đoán nguyên nhân: ion đồ, BUN, Creatine XN theo dõi và tầm soát: ĐH 6h và 18h, đạm niệu 24h, siêu âm bụng, siêu âm tim, FO XIII, Kết quả cận lâm sàng: 04/01/2009 Công thức máu: HbA1C: % RBC 2,82*1012 TPTNT: HGB 8,87 pH 6,5 Hct 24,8 tỉ trọng 1,009 MCV 88 HC 10 MCH 31,4 BC (-) MCHC 35,7 glucose 50 mg% WBC 5,40*109 protein 150mg% %NEU 64,2 cetone (-) %LYM 24,7 bilirubin (-) %MONO 10,1 nitrite (-) %ESO 0,467 Đạm niệu 24h chưa có kết quả %BASO 0,573 PLT 179*109 thiếu máu mạn đẳng sắc đẳng bào mức độ trung bình HbA1C % : kiểm soát ĐH chặt Ion đồ: Na 135 (135-150) BUN 30,4 mg% K 4,7 (3.5-5.5) Creatinin 2,51 mg% Cl 107 (98-106) CT 164 mg% Ca ion hóa 3,93 HDL-C 25 mg% GOT 18 UI/L LDL-C 107 mg% GPT 12 UI/L TG 137 mg % BUN tăng, creatinin tăng, Cl¬cre = 15 ml/ph/1,73m2 da : suy thận mạn giai đoạn HDL-C < 25 mg% : rối loạn chuyển hóa lipid ĐH ngày 04/01: 12h 67 mg% 17h 110 mg% 22h 127 mg% ĐH ngày 05/01(không dùng Insulin) 6h ĐH ngày 06/01(không dùng Insulin) 6h ĐH ngày 07/01(không dùng Insulin) 6h 100 mg% 105 mg% 110 mg% Siêu âm bụng: thận (T) đã cắt, thận (P) không phân biệt rõ giới hạn vỏ tủy Xquang: không phát hiện bất thường ECG: thiểu vành Siêu âm tim: chưa ghi nhận bất thường EF = 68% FO: chưa có XIV, Chẩn đoán xác định: Hạ đường huyết thuốc bệnh nhân đái tháo đường típ II biến chứng tăng huyết áp độ II JNC VII nguy C, suy thận mạn, viêm đa dây thần kinh ngoại biên, rối loạn lipid máu XV, Hướng điều trị: - Truyền dd Glucose 5% - Tạm thời ngưng Insulin - Dặn dò BN ăn uống đầy đủ, tập thể dục hàng ngày - Theo dõi đường huyết BN - Điều trị các biến chứng sau qua HĐH - Chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận nếu có khả