Chuyên đề: điều trị ch máu RTĐ

 Có thể giữ thai đủ tháng nhưng nên giữ bn tại bênh viện  Tiếp tục điều trị nội, TD sát sản phụ cùng tình trạng của thai và bánh rau  Khi thai > 38T nên đánh giá lại tuổi thai,tình trạng của thai, xđ lại chẩn đoán loại RTĐ để có thái độ xử lý tiếp: o RTĐ bám bên, bám mép, bám thấp mà từ mép bánh rau đến lỗ CTC > 20mm thì ta có thể chờ sản phụ chuyển dạ tự nhiên.  Khi chuyển dạ chủ động bấm ối cầm máu và chờ đẻ đường dưới  Chú ý: kĩ thuật bấm ối trong RTĐ: xé màg ối dọc theo búi rau để tránh tổn thương múi rau và loại bỏ hòan tòan sự lôi kéo của màg ối với bánh rau

Chú ý: hạn chế khám trong, cần dùng mỏ vịt, van ÂĐ Xử Trí SK 3.1 Khi điều trị ch máu RTĐ có kết  Có thể giữ thai đủ tháng nên giữ bn bênh viện  Tiếp tục điều trị nội, TD sát sản phụ tình trạng thai bánh rau  Khi thai > 38T nên đánh giá lại tuổi thai,tình trạng thai, xđ lại chẩn đốn loại RTĐ để có thái độ xử lý tiếp: o RTĐ bám bên, bám mép, bám thấp mà từ mép bánh rau đến lỗ CTC > 20mm ta chờ sản phụ chuyển tự nhiên − Khi chuyển chủ động bấm ối cầm máu chờ đẻ đường − Chú ý: kĩ thuật bấm ối RTĐ: xé màg ối dọc theo búi rau để tránh tổn thương múi rau loại bỏ hòan tòan lôi kéo màg ối với bánh rau o RTĐ trung tâm (hịan tịan ko hồn tịan) nên chủ động mổ lấy thai trước chuyển để tránhchảy máu chuyển 3.2 Khi chảy máu nhiều điều trị nội khoa ko có kết  Đình thai nghén → mổ lấy thai cầm máu cứu mẹ chính, ko kể tuổi thai  Nếu thai < 8th < 2000g nên bấm ối cầm máu gây chuyển ( trừ RTĐ trung tâm) Trẻ non tháng q dù mổ cịn sống nhưg tỉ lệ chết nhữg ngày sau cao Nếu thai bé mà khả năg đẻ đường ko nguy hiểm cho mẹ, tiến hành thủ thuật sản khoa: nội xoay, kéo, forcep, làm  Nếu tuổi thai > 8th thai > 2000g có khả sống chảy máu tái diễn nhiều lần nên chủ động mổ lấy thai ko chờ chuyển gây chảy máu nhiều, khó cứu mẹ 3.3 Kỹ thuật MLT :  Rạch ngang đoạn dưới, thấy b/rau bám lên mặt trước đoạn → tránh rạch vào b/rau cì gây ch/máu dội chết mẹ ngay, rạch khó lấy thai  Rạch xong đoạn đưới → đưa tay lách qua mặt múi rau bám lên phía đáy TC tới màng ối phá ối đẻ lấy thai 3.4 KT cầm máy RTĐ: bánh RTĐ thườg bám chặt vào niêm mạc TC nên lấy rau dễ gây ch/máu:  Khâu cầm máu mũi chữ X chữ U ko tiêu  Nếu ko cầm máu cắt TC bán phần thấp để cầm máu  Ng so cần bảo tồn TC thắt đm TC đm hạ vị để cầm máu  TH ko có khă thắt đm buộc phải cắt TC bán phần, khâu mũi chữ X mà chảy máu → khâu ép mặt tr mặt sau thành đoạn lại Câu 2: chẩn đoán xử trí RTĐ chyển I Đại Cương ( câu ) II Chẩn Đoán Lâm Sàng: Cơ Năng:     Bn có TS chảy máu 3thg cuối thời kì thai nghén với tính chất: tự nhiên, tự cầm, tái phát Nay tự nhiên máu ÂĐ ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục, máu ngày nhiều làm bn lo sợ mệt mỏi Nếu RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép, máu Kèm theo sp thấy đau bụng tăng dần ( CCTC ch/dạ ) D/h nhầy hồng lẫn vào d/h máu nên ko thấy Toàn Thân:   Tùy thuộc vào mức độ máu: máu tồn trạng thay đổi,nếu máu nhiều toàn trạng hc thiếu máu cấp D/h máu: − Da xanh, niêm mạc nhợt − Vã mồ hôi, chi lạnh − Sp mệt mỏi, thở nhan nơng − Có thể lo lắng hốt hoảng − Mạch nhanh chí trụy mạch, , HA giảm nhiều hay tùy thuộc mức độ máu Thực Thể:  Khám ngồi: − Nhìn: TC hình trứng ( thường ngơi dọc ) bè ngang ( ngang ) − Nắn: thấy đầu cao lỏng thai bất thường: ngang, ngược − Nghe tim thai: máu tim thai cịn tốt, máu nhiều tim thai suy, có ko nghe thấy tim thai − Cơn co TC (+)  Khám tay: − Ngơi cao − Khi CTC chưa xóa, cịn dài mở CTC ng dạ, với RTĐ trung tâm hồn tồn sờ thấy múi rau bịt kín CTC − Khi CTC chưa mở, xóa, thăm qua túi thấy cảm giác đệm bánh rau − Khi CTC mở: + RTĐ TT ko hoàn toàn: sờ thấy múi rau đầu ối + RTĐ bám mép: sờ thấy đầu ối mép bánh rau cạnh lỗ CTC, bánh rau ko che lấp CTC.Chú ý:có thể nhầm máu cục với múi rau vội vàng kết luận RTĐ TT hoàn toàn + Rau bám bên sờ thấy màng ối dày cứng Tuy nhiên ko nên khám tay dễ gây ch/máu → nguy hiểm cho tính mạg sp  Thăm ÂĐ mỏ vịt van ÂĐ CTC mở thấy rõ màng ối rau → chẩn đốn thể RTĐ Ngồi ra: − Có thể nhận thấy tổn thương CTC có − Đây pp thăm tốt, nhẹ nhàng xác, ko gây ch/máu Kinh nghiệm cho thấy RTĐ bán TT, bám bên, bám mép TS có đợt ch/máu tái phát đợt Trái lại chưa ch/máu lần tháng cuối, ch/máu ch/dạ, nhiều, ạt RTĐ TT hồn tồn CLS: dùng pp cls ch/dạ   Nếu LS khó khăn, dùng SÂ hỗ trợ XN: CTM đánh giá mức độ máu Chẩn Đoán XĐ: dựa vào LS CLS Chẩn Đoán phân biệt: Ch/dạ đẻ: - Ko có ts máu ÂĐ thg cuối với t/c RTĐ - Ra nhầy hồng ÂĐ, máu ÂĐ - SÂ: rau bám thân đáy TC RBN: - HC NĐTN, protein niệu D/h ch/máu Ra máu ÂĐ lỗng ko đơng Đau bụng nhiều Chống máu TC cường tính cứng gỗ Tim thai thay đổi ko nghe đc SSH giảm nhiều ko có SÂ: khối máu tụ sau rau Vỡ TC ch/dạ: thủ thuật sk, liều thuốc tăng co TC - Có d/h dọa vỡ ( TH có sẹo mổ cũ ko có d/h dọa vỡ báo tr ) - Ko có TS máu ÂĐ - Mất co TC hình dạng TC - Sờ thấy thai ổ bụng - Ch/máu ngòai - Shock máu Ch/máu đường sd CD: tt CTC, ÂĐ, sang chấn - Đặt mỏ vịt xđ tt CTC - SÂ cho chẩn đoán (+) III Xử Trí Ng tắc  Phát sớm để xử lý kịp thời   Cầm máu cứu mẹ chính, cứu đc hay Tuy nhiên thai RTĐ thường non tháng máu nên khó sống Nếu chầm chừ thai non tháng để mẹ ch/máu, chết mẹ HSTC chống shock Xử trí loại RTĐ  RTĐ TT h/toàn: tất phải mổ, sớm tốt, kể thai chết để cứu mẹ Tr mổ nên cho thuốc giảm co để hạn chế ch/máu  RTĐ bám thấp, bám bên: bắt đầu ch/dạ có ch/máu, ngơi thuận, ước lượng ko lớn, phẩi bấm ối để cầm máu Hầu hết TH cầm đc máu đẻ đường Nếu ko cầm đc máu → MLT  RTĐ bám mép: phải bấm ối để cầm máu khám sờ thấy mép bánh rau nên có kỹ thuật bấm ối riêng Nếu ko cầm đc máu → MLT  KT bấm ối: dùng kìm bấm ối bt sau bấm ối phải xé rộng màng ối song song với mép bánh rau cầm đc máu  RTĐ bán tt: sd kỹ thuật bấm ối để cầm máu tạm thời sau phải MLT bánh rau che lấp 1phần đường thai chui  Hình thái trung gian: − Nếu CTC chưa xóa mở, qua thấy phần bánh rau màng ối (bán tt, bám mép ), mà ch/máu nhiều → MLT − Nếu CTC mở đc 2-3 cm, thấy bánh rau che lấp 1/3 lỗ CTC (bán tt nặng), CM nhiều, >2000g → MLT Nếu CTC mở đc 4cm, bấm ối để cầm mám tạm thời sau phải MLT bánh rau che lấp 1phần đg thai chui − Nếu CTC mở 6-7 cm, khám thây bờ bánh rau (bám mép) 1phần nhỏ b/rau che lỗ CTC (bán tt nhẹ) → bấm ối cầm máu, đẻ đg duới ( ko có yếu tố đẻ khó khác) Nếu ko cầm máu → MLT  Ngòai ý đến số yếu tố khác để định: so hay dạ, nguyện vọng thai phụ gđình, tuổi thai  Tùy TH mà giải quyết, yếu tố định là: loại RTĐ, tình trạng xóa mở CTC Nên mổ sớm TH: − RTĐ TT Bán TT, máu nhiều, > 2000g − Sau xé rộng màng ối chảy máu nhiều − Xé rộng màng ối CTC ko mở mở chậm, > 2000g  Kỹ thuật MLT : − Rạch ngang đoạn dưới, thấy b/rau bám lên mặt trước đoạn → tránh rạch vào b/rau cì gây ch/máu dội chết mẹ ngay, rạch khó lấy thai − Rạch xong đoạn đưới → đưa tay lách qua mặt múi rau bám lên phía đáy TC tới màng ối phá ối đẻ lấy thai  KT cầm máy RTĐ: bánh RTĐ thườg bám chặt vào niêm mạc TC nên lấy rau dễ gây ch/máu: − Khâu cầm máu mũi chữ X chữ U ko tiêu − Nếu ko cầm máu cắt TC bán phần thấp để cầm máu − Ng so cần bảo tồn TC thắt đm TC đm hạ vị để cầm máu − TH ko có khă thắt đm buộc phải cắt TC bán phần, khâu mũi chữ X mà chảy máu → khâu ép mặt tr mặt sau thành đoạn lại Với TH đẻ đg  Thời kì sổ rau: ch/máu phải bóc rau nhân tạo KSTC  Chú ý KT toàn vẹn đoạn CTC − Nếu rách đoạn phải mổ − Nếu ko rách ch/máu ri rỉ dùng thuốc co hồi TC ko kq phải mổ cắt TC bán phần thấp đẻ cầm máu ( cắt đến chỗ bám ÂĐ ) TD sau mổ, sau đẻ RTĐ   Mẹ: − Toàn trạng mẹ, bc ch/ máu − KS chống NK Con: chăm sóc đặc biệt thường non tháng