Chuyên đề: Chửa trứng

 Chửa trứng là do sự phát triển bất thường của các gai rau. Nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu ko phát triển theo kịp, các gai rau ko còn tổ chức liên kết và ko còn các mạch máu trở thành các bọc nước  Là bệnh lý lành tính nhưng hay biến chứng thành K NBN  Nguyên nhân: Ăn thiếu đạm, đẻ nhiều, mẹ lớn tuổi, đk vệ sinh thấp  Phân loại: CT toàn phần, bán phần, CT kèm thai nhi, CT xâm lấn

Chuyên đề: chöa trøng CÂU 1: Chửa trứng – chẩn đốn xử trí  Chửa trứng phát triển bất thường gai rau Nguyên bào nuôi phát triển nhanh nên tổ chức liên kết bên gai rau với mạch máu ko phát triển theo kịp, gai rau ko tổ chức liên kết ko mạch máu trở thành bọc nước  Là bệnh lý lành tính hay biến chứng thành K NBN  Nguyên nhân: Ăn thiếu đạm, đẻ nhiều, mẹ lớn tuổi, đk vệ sinh thấp  Phân loại: CT toàn phần, bán phần, CT kèm thai nhi, CT xâm lấn Triệu chứng  Cơ năng: o Bn có biểu có thai: chậm kinh, nghén, căng vú, o Ra máu triệu chứng quan trọng Ra máu sớm vào tháng thứ đến tháng thứ 4, máu tự nhiên, màu đen đỏ, kéo dài dai dẳng Bn xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, thiếu máu, mệt mỏi, vẻ mặt hốc hác o Nơn nghén nặng nhiều lần có thai bình thường o Có thể bị NĐTN: phù, HA cao, pr niệu Đơi có dấu hiệu vàng da, nước tiểu vàng o Trường hợp nặng gặp tình trạng cường tuyến giáp: nhịp tim nhanh, da bàn tay nóng ẩm, run tay, tuyến giáp to ( gặp 10% trường hợp) Thường gặp thể nặng chiều cao TC 16cm, HCG > 1.000.000 UI/24h o Có thể gặp bn đau bụng vào viện tình trạng xảy thai trứng  Thực thể: o TC to tuổi thai ( trừ loại chửa trứng thoái hoá TC ko to tuổi thai) mật độ TC mềm o Ko sờ thấy phần thai nhi ( trừ loại có kèm thai nhi) o Ko nghe thấy tim thai o ÂĐ mềm, nhìn thấy nhân di ÂĐ to đầu ngón tay, màu tím dễ chảy máu Nhân di thường thấy thành trước AĐ o Có thể sờ thấy nang hồng tuyến 2bên phần phụ, di động dễ  Cận lâm sàng: o Phản ứng sinh vật: HCG tăng 20.000 đơn vị ếch 60.000 đơn vị thỏ HCG thai thường cao vào cuối tháng thứ đầu tháng thứ mức 20.000 đơn vị ếch o Định lượng β HCG: thương tăng cao 500.000 UI/24h ( > 100.000 UI/ml) Nên định lượng nhiều lần để tránh nhầm lẫn Một số trường hợp đa thai thai khoảng 10 tuần tuổi, β HCG > 500.000 UI/24h Ngược lại chửa trứng mà nồng độ B HCG ko cao o SA: ko thấy hình ảnh phơi thai, tim thai, mà thấy lốm đốm, ví hình ảnh tuyết rơi, hình ảnh chùm nho Doppler ko nghe thấy tim thai SÂ chẩn đoán dễ dàng với trường hợp kích thước TC tương đương tuổi thai > 14 tuần o Định lượng estrogen nước tiểu thấp thai thường rối loạn chế tiết rau thai ko có bíên đổi estradiol thành estriol xảy tuyến thượng thận thai nhi Sự khác biệt nồng độ estrogen thấy rõ tuổi thai > 14tuần o hPL (human placetal lartogen) thường cao thai thường lại thấp chửa trứng nguyên bào nuôi chửa trứng ko tổng hợp hPL cách bt Trong thai thường tuổi thai > 25 tuần, nồng độ hPL huyết khoảng  10 mcg/ml o Chụp XQ TC ko chuẩn bị với bn có chiều cao TC > 14cm, ko thấy xương thai nhi o Chụp buồng ối sau bơm thuốc cản quang vào buồng ối phút (loại tan nước) thấy hình ảnh tổ ong Phương pháp ko làm có siêu âm Chẩn đốn 2.1 Chẩn đốn xác định: dễ dàng với trường hợp điển hình: máu dai dẳng, TC to tuổi thai, B HCG tăng cao, SA hình ảnh ruột bánh mì 2.2 Chẩn đốn thể bệnh  Chửa trứng tồn phần: hầu hết gai rau bị thoái hoá thành túi trứng, nạo hút ko thấy gai rau, kết GPB thấy túi trứng  Chửa trứng bán phần: số gai rau biến thành túi trứng, lại gai rau bình thường Nạo hút làm GPB thấy gai rau túi trứng  Chửa trứng kèm theo thai nhi: phần nhỏ gai rau bị thoái hố, cịn phần lớn bình thường đủ để ni dưỡng thai nhi Do buồng TC có thai, rau số túi trứng, thường chẩn đoán sau xảy thai trứng sau đẻ, sổ rau  Chửa trứng xâm lấn: chẩn đoán sau nạo thai trứng KSTC tay thấy TC ăn sâu Kết qủa gpb tổ chức nạo thấy lớp hợp bào mỏng có vùng bị phá vỡ Lớp đơn bào xâm lấn ngoài, tràn vào niêm mạc TC ăn sâu vào lớp TC, có ăn thủng lớp TC gây chảy máu ổ bụng Ls thấy nhân di ÂĐ 2.3 Chẩn đoán phân biệt  Doạ sảy thai thường: o Giống: chậm kinh, nghén, máu ÂĐ o Khác:  TC ko to tuổi thai  HCG < 20.000 đơn vị ếch  SA thấy hình ảnh thai, hoạt động tim thai  Thai chết lưu: o Giống: chậm kinh, nghén, máu AĐ o Khác:  TC nhỏ tuổi thai ( dễ nhầm trường hợp chửa trứng bán phần)  Vú căng tiết sữa  HCG thấp  SA thấy hình ảnh túi ối méo mó  Có âm vang thai ko có hoạt động tim thai  Nhiều trường hợp khó phải phân biệt GPB  U xơ TC: o Giống: rong huyết, hình ảnh SÂ dễ nhầm lẫn o Khác: ko có triệu chứng thai nghén, HCG (-)  Có thai kèm theo u xơ TC: o Giống:  Chậm kinh, nghén  TC to tuổi thai  Ra máu AĐ o Khác:  Tiền sử rong huýêt từ trước  HCG ko cao  SA thấy thai hoạt động tim thai, thấy hình ảnh u xơ TC  Nghén nặng thai thường: o Giống: chậm kinh, nghén nặng o Khác:  Ko máu AĐ  TC to tương ứng với tuổi thai  HCG bình thường  SA thấy thai hoạt động tim thai  Đa thai, thai to: o Giống:  Chậm kinh, nghén nặng  TC to tuổi thai o Khác:  Ko máu AĐ  Có thể sờ thấy phần thai, thai to  Tim thai (+)  SA: thấy thai hoạt động tim thai  HCG bình thường, ko cao  GEU: o Giống:  Chậm kinh, nghén  Rong huyết o Khác:  hCG thấp  TC nhỏ tuổi thai  Cạnh TC thấy khối căng, ấn đau  SA: cho chẩn đoán pb Xử trí  Khi chẩn đốn chửa trứng phải nạo hút thai sớm để tránh biến chứng (đề phòng xảy thai trứng tự nhiên gây băng huyết)  Nếu có máy hút nên hút trứng trường hợp ( giảm chảy máu) Trong nạo hút cần tiêm truyền nhỏ giọt tm 500ml Glucose 5% với đơn vị oxytocin Nong cổ TC đến số 12 ( nong dễ cổ TC mềm), dùng máy hút để hút trứng TC co nhỏ lại Sau dùng kìm hình tim hướng theo chiều TC gắp dần túi trứng Dùng thìa to cùn nạo lại buồng TC  Nếu ko có máy hút nạo thai trứng bt Truyền oxytocin nạo để giảm chảy máu Nạo nhẹ nhàng, tránh làm thủng TC  Gửi tổ chức nạolàm GPB Chú ý lấy phần tổ chức trứng, rau thai bình thường thai ( có) Mỗi loại để 1lọ bệnh phẩm riêng Lấy phần mô nạo sát niêm mạc TC để phát chửa trứng xâm lấn  Trước đây, nạo lại buồng TC sau 2-3ngày Ko nạo hết thai trứng lần sợ chảy máu nhiều làm thủng TC Nhưng ngày có xu hướng nạo 1lần triệt để ln, sau theo dõi niêm mạc TC SÂ Nếu buồng TC ko cần nạo lại  Cắt TC dự phòng khối: tỉ lệ biến chứng thành chorio cao nên với người 35 tuổi, ko cịn nguyện vọng có nạo trứng cắt TC dự phòng cắt TC khối mà ko nạo, cắt TC với bn xa  Chửa trứng BC ác tính có nhân di ( chẩn đoán dựa vào GPB theo dõi lâm sàng thấy nhân di căn) o Nguyên tắc xử trí cắt TC hồn tồn, lấy nhân di ( vị trí di phẫu thuật được), đồng thời điều trị hoá chất chống ung thư o Chỉ trường hợp bn trẻ, có thai lần đầu, tha thíêt muốn có con, di AĐ đặt vấn đề nạo trứng, lấy nhân di điều trị hoá chất trung giữ lại TC Nhưng phải theo dõi sát, điều trị bảo tồn ko kết phải mổ cắt TC đồng thời điều trị hóa chất phối hợp Theo dõi sau nạo thai trứng: Ngay sau nạo trứng, gửi tổ chức nạo làm GPB xem ác tính hay lành tính KS ngày Thuốc co hồi TC Theo dõi biến chứng sau nạo: chảy máu, NK, thủng TC Theo dõi ls: co hồi TC, nang hoàng tuyến, nhân di Nếu thấy nang hoàng tuyến ko đi, TC to phải nghĩ đến bc ác tính  Cận lâm sàng: B HCG, Xq phổi  Theo dõi HCG: sau nạo trứng phải theo dõi HCG từ 1-2 tuần 1lần (-) lần liên tiếp Sau 2tháng thử 1lần 1năm  Theo dõi biểu đồ HCG      Tiêu chuẩn đánh giá chửa trứng nguy cao:       Kích thước TC trước nạo to tuổi thai 20 tuần ( > 16cm ) Có nang hồng tuyến to 2bên Tuổi mẹ > 40 tuổi Nồng độ HCG cao Có BC thai trứng: NĐTN, cường giáp Chửa trứng lập lại CÂU 2: Theo dõi sau nạo thai trứng, tiến triển biến chứng Tiến triển bíên chứng Chửa trứng ko chẩn đốn xử trí kip thời thường xảy tự nhiên gây chảy máu nhiều 1.1 Tiến triển tốt: sau nạo thai trứng khoảng 80 – 90% trường hợp     Hết máu AĐ TC co hồi nhanh vịng 5-6 ngày Nang hồng tuyến thu nhỏ dần biến Nồng độ HCG giảm nhanh tuần đầu sau nạo, trở bình thường sau 30-60 ngày 1.2 Tiến triển xấu:  Băng huyết: ko đuợc điều trị trứng sẩy tự nhiên, sẩy gây băng huyết nặng dễ sót trứng, sót rau  Thủng TC: kĩ thuật nạo chửa trứng ác tính ăn sâu vào lớp TC làm thủng TC  Nhiễm khuẩn: viêm niêm mạc TC gây rong huyết  Chorio Theo dõi sau nạo thai trứng 2.1 Gửi GPB tổ chức nạo để phát sớm chửa trứng ác tính 2.2 Theo dõi sau nạo (theo dõi biến chứng nạo thai trứng)  Chảy máu sau nạo: o Theo dõi sát toàn trạng sp 6h sau nạo ( da, niêm mạc, mạch, HA) Mạch có giá trị việc chẩn đoán sớm o TD lượng máu chảy ÂĐ ( khố, băng vệ sinh o Đề phòng chảy máu sau nạo thuốc co hồi TC oxytocin 10 đơn vị tiêm bắp Ergotamin 0,2 mg tiêm bắp  Thủng TC sau nạo: o Kiểm tra kĩ TC sau nạo, theo dõi toàn trạng sản phụ phát sớm tình trạng máu o Khám bụng phát dấu hiệu phản ứng thành bụng cảm ứng phúc mạc o Trước nạo cần đo kích thước buồng TC để nạo thìa thích hợp, động tác nạo nhẹ nhàng o Nếu chẩn đoán thủng TC phải mổ cấp cứu khâu lại lỗ thủng  Nhiễm khuẩn sau nạo: o Theo dõi nhiều ngày sau nạo: toàn trạng, mạch, nhiệt độ, HA, hc nhiễm trùng, máu ÂĐ lẫn nhầy hôi o Xét nghiệm công thức máu: BC tăng cao, máu lắng tăng cao o Đề phòng KS sau nạo, thuốc co hồi TC 2.3 Theo dõi biến chứng thành K nguyên bào nuôi : (theo dõi lâu dài, điều trị ngoại trú)  Nếu kết GPB chửa trứng xâm lấn phải tiếp tục xử trí ung ngun bào ni  Theo dõi ls: sau nạo trứng tử 3-4 tuần mà TC cịn to, cịn máu AĐ, nang hồng tuyến ko phải nghĩ đến biến chứng thành chorio Nếu thấy xuất nhân di chắn ( di AĐ sớm nhất)  Theo dõi phản ứng sinh vật, định lượng HCG 1tuần/lần âm tính, sau định lượng tuần/lần tháng => tháng/lần tháng tiếp => 2tháng/lần năm Nếu thời gian theo dõi thấy nồng độ HCG tăng lên giữ nguyên ko giảm trước giảm xuống đến (-) lại (+) cần nghĩ tới biến chứng ung thư nguyên bào nuôi  Chẩn đoán (+) ung thư NBN khi: o Trong tuần nồng độ HCG tuần sau cao tuần trứơc o Trong tuần liên tiếp nồng độ HCG ko giảm o tuần sau nạo HCG > 20.000 UI/l o tuần sau nạo HCG > 500 UI/l o Sáu tháng sau nạo HCG > 5UI/l  Khi nghĩ đến K NBN phải khám tìm nhân di ÂĐ, chụp Xq phổi tìm di phổi, SÂ ổ bụng  Khuyên bn tránh thai 2năm Nên tránh thai phương pháp dùng bao cao su hay xuất tinh AĐ Ko nên uống thuốc tránh thai hay dùng dụng cụ TC thời gian theo dõi sau nạo thai trứng Nếu có thai lại thời gian năm theo dõi phải nạo thai gửi GPB Vẽ sơ đồ: