Chuyên đề: Chảy máu trong thời kỳ sổ sau

 Chảy máu thời kì sổ rau là chảy máu cấp tính ngay sau khi đẻ qua đường âm đạo với số lượng nhiều hơn bình thường ( > 500 gr)  Chảy máu trong thời kì sổ rau hịên nay vẫn là 1 trong 5 tai biến sản khoa hay gặp và vẫn là một trong những nguyên nhân gây ra tử vong cho sp  Hậu quả: o Tử vong do mất máu đột ngột o Tụt HA, suy thận cấp, hoại tử tuyến giáp, hoại tử một phần hoặc toàn bộ tuyến yên o Tai biến truyền máu, shock do tan máu  Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu > cần theo dõi sát để có thái độ xử trí thích hợp

Chuyờn : chảy máu thời kỳ sổ rau CU 1: Chảy máu thời kì sổ rau: nguyên nhân xử trí I ĐẠI CƯƠNG  Chảy máu thời kì sổ rau chảy máu cấp tính sau đẻ qua đường âm đạo với số lượng nhiều bình thường ( > 500 gr)  Chảy máu thời kì sổ rau hịên tai biến sản khoa hay gặp nguyên nhân gây tử vong cho sp  Hậu quả: o Tử vong máu đột ngột o Tụt HA, suy thận cấp, hoại tử tuyến giáp, hoại tử phần toàn tuyến yên o Tai biến truyền máu, shock tan máu  Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu -> cần theo dõi sát để có thái độ xử trí thích hợp II CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ CÁCH XỬ TRÍ Đờ tử cung  Đờ TC dấu hiệu TC ko co chặt lại thành khối an toàn sau đẻ để thực tắc mạch sinh lý gây chảy máu  Có mức độ đờ TC: o Đờ TC hồi phục: TC giảm trương lực sau đẻ cịn đáp ứng với kích thích học, hoá học, lý học o Đờ TC ko phục hồi: TC ko khả đáp ứng với kích thích 1.1 Ngun nhân đờ TC       Chất lượng TC đẻ nhiều lần, TC có sẹo mổ, TC dị dạng, u xơ TC Do TC bị căng giãn mức đa thai, đa ối, thai to Chuyển kéo dài Nhiễm khuẩn ối Sót rau buồng TC (đờ TC thứ phát) Sp suy nhược: thiếu máu, cao HA, NĐTN 1.2 Triệu chứng chẩn đoán  Chảy máu sau sổ thai sổ rau trchứng phổ biến Máu từ chỗ bám rau chảy ra, ứ đọng lại buồng TC có TC lại đẩy ngồi lượng máu  Nếu TC đờ hoàn toàn, ko phục hồi máu chảy liên tục ấn vào đáy TC máu chảy ạt ngồi  TC giãn to, mềm cao rốn, ko thành lập khối an toàn rau sổ  Mật độ TC nhão, cho tay vào buồng TC ko thấy TC co bóp lấy tay mà mềm nhẽo 1cái túi  Trong TC toàn máu cụ máu lỗng  Tồn trạng sp: máu nhiều, mạch nhanh, HA tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, da xanh nhợt  Nếu đờ TC nặng dẫn đến tai bíên lộn TC 1.3 Xử trí  Nguyên tắc: khẩn trương tiến hành song song 2khâu: cầm máu phục hồi chức co bóp TC Hồi sức chống choáng  Hồi sức: phải tiến hành nhanh, tích cực o Đặt đường truyền tm tốt o Nằm nghiêng, thở oxy o Truyền dung dịch cao phân tử chờ máu nhóm ( lượng máu nhiều) o Điều chỉnh Rl đơng máu Fibrinogen, Plasma tươi có  Cầm máu: o Ấn vào đm chủ bụng chảy máu nhiểu o KSTC máu cục sót rau ( có) sau chống chống, tìên mê o Gây pxạ co bóp TC cách xoa bóp TC qua thành bụng kết hợp với tay buồng TC, chèn ép TC tay o Thuốc tăng co bóp TC:  Oxytocin tiêm thẳng vào TC qua thành bụng 5-10 UI, truyền nhỏ giọt tm 10 UI 500ml Glucose 5%  Ergotamin 0,2mg tiêm bắp  Kháng sinh: thường dùng B lactam 5-7 ngày ( hay dùng Ampicillin 500mg x 4viên/ngày x 5ngày  Ngoại khoa: Sau xoa bóp TC liên tục, tiêm thuốc co bóp TC, máu tiếp tục chảy máu ngừng xoa bóp TC lại nhão ra, phải nghĩ tới đờ TC ko phục hồi Ngay tiến hành: o Mổ cắt TC bán phần người ko nguyện vọng có o Mổ thắt đm hạ vị bên, thắt đm TC bên người trẻ, cịn nguyện vọng có o Điều quan trọng phải có thái độ xử trí kịp thời, tránh tình trạng chảy máu kéo dài gây rối loạn đông máu Đề phịng đờ TC trường hợp có nguy cao cách  Truyền TM chậm oxytocin sau thai sổ giúp cho thời kì sổ rau nhanh chóng, bớt chảy máu  Kiểm tra kĩ bánh rau đề phịng sót rau  Nếu cần thiết: tiêm trực tíêp 5-10 UI oxytocin vào TC qua thành bụng Sót rau 2.1 Nguyên nhân      TS sảy thai, nạo hút thai nhiều lần Đẻ nhiều lần có lần bị sót rau Tiền sử viêm niêm mạc TC Đẻ non, đẻ thai lưu, mổ để Sai sót kĩ thuật đỡ rau 2.2 Triệu chứng chẩn đốn  Có thể phát sớm kiểm tra bánh rau thấy thiếu, ý trường hợp có múi rau phụ thấy mạch máu màng rau  Chảy máu: o Là dấu hiệu xuất sớm sau sổ rau o Chảy máu rỉ rả hay đọng lại buồng TC làm TC căng to ko co lại o Có thể có dấu hiệu đờ TC thứ phát: TC mềm nhẽo, ko thấy khối an toàn o Lượng máu nhiều ít, máu đỏ tươi, lẫn máu cục o Có máu chảy ngồi, TC cịn nhở rốn  Toàn thân: o Dấu hiệu thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt o Nếu máu nhiều, mạch nhanh, HA hạ, vã mồ hơi, da xanh nhợt 2.3 Xử trí  Phải KSTC khi: o Kiểm tra rau thấy sót máu ri rả sau sổ rau hay ko có khối an tồn TC o Phải lấy hết rau màng rau, toàn máu cục, máu loãng buồng TC  Thuốc co hồi TC o Oxytocin 5-10 UI tiêm vào TC o Ergometrin 0,2 mg tiêm bắp  Hồi sức, truỳên máu có thiếu máu cấp  Kháng sinh B lactam - ngày Rau cài lược  Là gai rau bám trực tíêp vào TC, ko có lớp xốp ngoại sản mạc, có gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp TC, giống 1chiếc lược  Có loại rau cài lược: o Rau cài lược toàn phần: toàn bánh rau bám vào lớp -> rau ko bong ko chảy máu o Rau cài lược bán phần: phần bánh rau bám sâu vào TC-> bánh rau bong 1phần gây chảy máu, lượng máu nhiều hay phụ thuộc vào mức độ bong rau tình trạng co rút TC 3.1 Nguyên nhân     Nạo hút thai nhiều lần, đẻ nhiều lần Có tiền sử viêm niêm mạc TC Có sẹo mổ TC Rau tiền đạo 3.2 Chẩn đoán  Nếu rau cài lược tồn phần sau sổ thai giờ, rau ko bong ko chảy máu  Nếu rau cài lược bán phần rau ko bong chảy máu nhiều tuỳ thuộc diên rau bong rộng hay hẹp  Chẩn đốn xác định: thử bóc rau ko kết bóc 1phần chảy máu nhiều  Chẩn đốn phân biệt: o Rau bám chặt: rau khó bong lớp xốp phát triển bóc toàn bánh rau tay o Rau cầm tù: bong ko sổ bị mắc sừng TC 1vịng thắt lớp đan Đặc biệt rau dễ bị mắc kẹt trường hợp TC sừng Chỉ cần cho tay vào lấy đc rau rau bong hồn tồn 3.3 Xử trí:  Nếu chảy máu thời kì sổ rau sau sổ thai mà rau ko bong thái độ bóc rau nhân tạo KSTC  Nếu rau cài lược: mổ cắt TC bán phần  Nếu rau tiền đạo bị cài lược: mổ cắt TC bán phần thấp mổ cắt TC hoàn toàn để cầm máu  Nếu máu nhiều: hồi sức sau mổ Truyền máu cần  KS B lactam x – ngày Lộn TC  Là TC bị đẩy lộn đáy vào buồng TC AĐ  Là bíên chứng gặp song nặng Là cấp cứu cần chẩn đoán xử trí  Có thể: o Lộn TC tồn phần: toàn đáy buồng TC chui qua lỗ cổ TC vào âm đạo, kéo theo 2phần phụ, dây chằng rộng, dây chằng tròn lộn theo o Lộn TC ko hoàn toàn: đáy TC bị đẩy lộn vào buồng TC 4.1 Nguyên nhân  Đẻ nhiều lần đẻ nhanh, đặc bịêt đẻ tư đứng  Dây rau ngắn, dây rau quấn cổ nhiều vòng  Lấy rau ko cách, kéo mạnh bánh rau dây rau rau chưa bong, thường làm thô bạo  Ấn lên đáy TC mềm 4.2 LS chẩn đoán      Chống đau chảy máu Nhìn thấy khối màu đỏ, tụt âm hộ, máu chảy từ khối Sờ lên bụng ko thấy khối an tồn TC Sờ phía khối sa AĐ thấy có vành CTC Chẩn đoán phân biệt với polyp đại tràng 4.3 Xử trí  Ngun tắc: phải chẩn đốn xử trí tỉ lệ tử vong mẹ cao  Nếu lộn TC chẩn đoán trước phút sau lộn: o Nắn lại TC sau tiêm thuốc giảm đau, lúc nắn phải tác động lên thành lên đỉnh TC o Nắn xong phải cho Ergometin 0,2 mg truyền tm với dung dịch hồi sức cho KS  Nếu lộn TC chẩn đoán sau phút sau lộn: o Chống chống tích cực o Cho KS trước nắn lại TC o Cần gây mê o Phương pháp nắn:  Sát khuẩn, trải khăn vô khuẩn  Dùng sức ép bàn tay ngón tay nắn lại TC vùng gần cổ TC  Nếu rau cịn sót phải bóc rau tay sau nắn lại TC  Ngay TC hình dạng cũ phải tiêm Ergometin làm TC bóp chặt lại sau rút tay ra; o Đóng băng vệ sinh vơ khuẩn o Truyền oxytocin tm để trì sức co bóp TC, phịng lộn TC trở lại o KS sau thủ thuật  Hiếm gặp trường hợp khó nắn lại, thất bại phải cắt TC 4.4 Đề phòng  Ko kéo dây rau rau chưa bong  Ko đẩy mạnh vào đáy TC sổ thai sổ rau  Ko để sp đứng rặn đẻ 4.5 Biến chứng  Chảy máu  Choáng giảm lưu lượng máu  Nhiễm khuẩn 5 Rách đường sinh dục  Máu chảy từ chỗ rách đường sinh dục xảy sau sổ thai  Nếu ko xử trí kịp thời làm máu nặng, gây đờ TC rối loạn đông máu 5.1 Nguyên nhân     Đỡ đẻ sai kĩ thuật Đẻ nhanh Thai to Do can thiệp thủ thuật: forcep, ventous 5.2 Triệu chứng chẩn đoán       Chảy máu xuất sau thi sổ Lượng máu nhiều hay tùy thuộc vào tổn thương nặng hay nhẹ Máu đỏ tươi chảy rỉ rả thành dòng liên tục Sau xoa bóp cho TC co lại, máu chảy Tồn trạng phụ thuộc vào lượng máu nhiều hay Chẩn đốn: o Phải bóc rau nhân tạo KSTC sau sổ thai để loại trừ sang chấn TC o Rách TSM âm hộ, chẩn đoán dễ dàng qua quan sát ( rách tiền đình chảy máu nhiều) o Rách CTC đồ: chẩn đoán cách cho hai ngón tay theo bề ngồi CTC sát tới đồ, có chỗ khuyết rách CTC Dùng van 2kim hình tim kéo đoạn CTC để quan sát, tìm chỗ rách o Chẩn đốn rách AĐ tay, van tốt 5.3 Xử trí     Hồi sức chống chống tích cực chảy máu nhiều Khâu lại chỗ rách Catgut mũi rời Rách to vùng tầng sinh môn cần khâu nhiều lớp, ko để lại khoảng trống KS sau khâu, vệ sinh chỗ hàng ngày Rối loạn đông máu 6.1 Nguyên nhân  Rối loạn đông máu trường hợp chảy máu nhiều, xử trí ko kịp thời  Rối loạn đông máu sản phụ NĐTN, phong huyết TC rau, thai lưu, viêm gan virus tiến triển  Bệnh khác: xuất huyết giảm TC 6.2 Lâm sàng chẩn đoán  Máu chảy sau sổ thai, sổ rau Trước sản phụ có bị NĐTN phong huyết TC rau  Chảy máu liên tục, kể sau KSTC, ko sót rau, TC co hồi tốt kiểm tra đường sinh dục ko có tổn thương Chảy máu lỗng, đỏ tươi, ko đơng  XN: o Tiểu cầu giảm < 100.000/mm3 o Fibrinogen giảm thấp ( bt: 2-4g/l) o Các yếu tố đông máu giảm o Sản phẩm tiêu huỷ phân huỷ Fibrinogen tăng o Men gan tăng viêm gan virus 6.3 Xử trí  Tuỳ theo nguyên nhân mà có thái độ xử trí phù hợp  Hồi sức     Điều chỉnh rối loạn đông máu: Fibrinogen, transamin, EAC, truyền máu Heparin 1mg/ kg/ ngày KS toàn thân Về nguyên tắc: hạn chế tối đa can thiệp sau phẫu thuật trường hợp chảy máu rối loạn đông máu Rau ko bong  Là tượng sau sổ thai  30 phút, làm nghiệm pháp bong rau thấy rau chưa bong xuống đoạn  Thường rau bong ko hoàn toàn -> chảy máu Cịn loại rau ko bong hồn tồn ko có tượng  Triệu chứng: o Sau sổ thai thấy AĐ máu đỏ tươi o Làm nghiệm pháp bong rau thấy thất bại o Toàn trạng mẹ: thay đổi tuỳ theo số lượng máu  Xử trí: o Hồi sức, giảm đau o Tiến hành bóc rau nhân tạo KSTC Vỡ TC  Là tai bíên sản khoa nguy hiểm, gây tử vong nhanh chóng cho mẹ  Thường gặp trường hợp làm thủ thuật khó khăn như: forcep, ngơi cịn lọt cao, nội xoay thai, sp có sẹo mổ cũ  Triệu chứng: o Ra máu AĐ đỏ tươi, bụng chướng nhẹ ( khó phát hiện) o Toàn trạng mẹ: thay đổi tuỳ lượng máu o KSTC thấy buồng TC ko toàn vẹn  Xử trí: vừa hồi sức vừa tiến hành mổ cấp cứu ngay, tuỳ tình trạng mẹ, nhu cầu sinh đẻ, mức độ vị trí vết nứt mà cắt TC hay khâu bảo tồn CÂU 2: Chẩn đoán xử trí chảy máu thời kì sổ rau ĐẠI CƯƠNG (câu 1) TRIỆU CHỨNG  Sau sổ thai sổ rau thấy máu chảy ÂĐ nhiều rỉ rả liên tục: máu chảy đỏ tươi, lỗng, ko đơng  Hoặc máu đọng lại buồng TC làm TC to dần lên, ko co lại thành khối an toàn TC Ấn đáy TC thấy lượng máu cục máu lỗng  Chẩn đốn mức độ nặng dựa vào số lượng máu chảy tình trạng tồn thân sp ( mạch, HA, da, niêm mạc) Có thể có rối loạn đơng máu kèm theo CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 3.1 Thực bước sau để xác định nguyên nhân gây chảy máu  BƯỚC 1: o Nếu chưa sổ rau bóc rau nhân tạo KXTC o Nếu sổ rau ktra rau KSTC o Từ có thể hướng đến nguyên nhân như: rau cài lược, sót rau, đờ TC, lộn TC, vỡ TC  Nếu rau cài lược: bóc rau nhân tạo thấy ko bóc bóc phần chảy máu nhiều  Nếu sót rau: kiểm tra rau thấy thiếu, sau KSTC lấy hết rau sót TC co lại hết chảy máu  Nếu đờ TC: KSTC thấy TC trương lực, cho tay vào buồng TC ko thấy TC co bóp lấy tay mà mềm nhẽo 1cái túi Trong TC toàn máu cục máu loãng  Nếu vỡ TC: KSTC thấy đường rách  Nếu lộn TC: thấy khối màu đỏ sa âm hộ chảy máu Hoặc đưa tay vào âm đạo thấy khối, phía khối thấy có vành cổ TC Sờ bụng ko thấy khối an toàn TC  BƯỚC 2: o Nếu sau bóc rau nhân tạo KSTC, cho thuốc co hồi TC, TC co thành khối an toàn mà thấy máu chảy chưa xác định nguyên nhân thực bước thứ 2: khám van ÂĐ tìm tổn thương đường sinh dục Có thể thấy rách cổ TC, ÂĐ, TSM, chảy máu vết cắt TSM  BƯỚC 3: o Nếu ktra ko tìm thấy tổn thương đường sinh dục, cần xem xét tính chất chảy máu Nếu số lượng máu nhiều, chảy máu đỏ tươi, lỗng, ko đơng có máu cục nhỏ tan sau chảy máu, cần nghĩ tới nguyên nhân rối loạn đông máu Làm xét nghiệm đơng máu để chẩn đốn xác định  Tiểu cầu giảm < 100.000/mm3  Fibrinogen < 2,5 g/l  Các yếu tố đông máu giảm  Sản phẩm phân huỷ Fibrinogen tăng Xử trí  Trước tiên cần tiến hành hồi sức tích cực, khẩn trương o Đặt đường truyền tối, thở oxy o Truyền dịch, dung dịch cao phân tử, chuẩn bị máu nhóm cần thiết  Xử trí chảy máu tuỳ thuộc vào nguyên nhân  Xử trí cụ thể nguyên nhân: câu ... đứng  Dây rau ngắn, dây rau quấn cổ nhiều vòng  Lấy rau ko c? ?ch, kéo mạnh bánh rau dây rau rau ch? ?a bong, thường làm thô bạo  Ấn lên đáy TC mềm 4.2 LS ch? ??n đoán      Ch? ??ng đau ch? ??y máu... hay Ch? ??n đốn: o Phải bóc rau nhân tạo KSTC sau sổ thai để loại trừ sang ch? ??n TC o R? ?ch TSM âm hộ, ch? ??n đoán dễ dàng qua quan sát ( r? ?ch tiền đình ch? ??y máu nhiều) o R? ?ch CTC đồ: ch? ??n đốn c? ?ch cho... có ch? ?? khuyết r? ?ch CTC Dùng van 2kim hình tim kéo đoạn CTC để quan sát, tìm ch? ?? r? ?ch o Ch? ??n đoán r? ?ch AĐ tay, van tốt 5.3 Xử trí     Hồi sức ch? ??ng ch? ??ng t? ?ch cực ch? ??y máu nhiều Khâu lại ch? ??