Tên bài: CHẢY MÁU TRONG THÁNG ĐẦU CỦA THỜI KỲ THAI NGHÉN Bài giảng: Lý thuyết Thời gian giảng: tiết Địa điểm giảng: Giảng đường Mục tiêu học tập: - Triệu chứng tính chất chảy máu tháng đầu thời kỳ thai nghén - Các nguyên nhân - Hướng xử trí NỘI DUNG CHÍNH: 1- Định nghĩa: bao gồm tất trường hợp sản phụ có thai có triệu chứng máu âm đạo thời gian tháng đầu ( hay 24 tuần đầu ) thời kỳ có thai Chảy máu âm đạo thời gian triệu chứng thường hay gặp, nhiều nguyên nhân dẫn đến, đòi hỏi bác sỹ phải chẩn đoán nguyên nhân để kịp thời xử trí, có trường hợp phải can thiệp để giữ thai, có trường hợp phải loại bỏ thai sớm tốt 2- Triệu chứng: Chảy máu âm đạo xảy cách tự nhiên, không liên quan với yếu tố Nhưng xảy sau tác đông gây sang chấn Máu âm đạo máu đỏ tươi, máu thẫm màu, chí máu đen Máu nhiều một, kéo dài Chảy máu âm đạo kèm theo triệu chứng khác đau bụng Đau bụng âm ỉ cơn, đau tồn vùng hạ vị hay khu trú Khám toàn trạng bệnh nhân thấy tình trạng thiếu máu chảy máu kéo dài, bệnh nhân tình trạng chống có rối loạn huyết động học máu cấp Thăm âm đạo: - Tuỳ theo nguyên nhân gây chảy máu mà phát thấy triệu chứng khác nhau, trình thăm khám phải ln đánh giá về: - Tình trạng cổ tử cung xem có tổn thương chỗ khơng? Máu từ lỗ cổ tử cung chảy bề mặt nó? cổ tử cung xố mở khơng? - Kích thước tử cung xem có tương xứng với tuổi thai hay khơng? Mật độ tử cung, độ di động - Tính chất phần phụ xung quanh Đặc biệt túi sau (túi Douglas) Các thăm dò cận lâm sàng: - Xét nghiệm hCG để xác định có thai - Siêu âm để xác định vị trí tính chất thai - Các xét nghiệm đánh giá mức độ máu người bệnh 3- Các nguyên nhân gây chảy máu tháng đầu thời kỳ có thai hướng xử trí nguyên nhân: 3.1 Doạ sẩy thai: Đây nguyên nhân gây chảy máu âm đạo thường gặp tháng đầu thời kỳ thai nghén Hay gặp bệnh nhân có bất thường tử cung bệnh nhân có u xơ tử cung, tử cung đôi, tử cung hai sừng Chảy máu âm đạo thường kèm với đau bụng vùng hạ vị, đau liên tục có lúc trội lên thành Khám âm đạo: - Cổ tử cung đóng, cịn dài - Tử cung tương xứng với tuổi thai Xét nghiệm: - HCG dương tính - Siêu âm: thấy có thai buồng tử cung, thấy tim thai Xử trí: Nằm nghỉ, tránh vận động mạnh Dùng thuốc giảm co, làm mềm tử cung Nếu máu nhiều, kéo dài phải dùng thêm thuốc kháng sinh để tránh nhiễm trùng 3.2 Sẩy thai: Diễn biến tượng doạ sảy thai Lúc máu âm đạo thường nhiều, máu đỏ tươi, có lẫn máu cục Kèm theo bệnh nhân có đau bụng nhiều, đau tức xuống dưới, nhiều bệnh nhân có cảm giác mót rặn Bệnh nhân thường hốt hoảng chảy máu nhiều Nếu khơng can thiệp kịp thời dẫn đến chống máu Khám: cổ tử cung xoá ngắn lại mở, chí đút lọt ngón tay, qua sờ thấy rau thai tổ chức thai Thấy có dấu hiệu quay Xét nghiệm: Siêu âm thấy thai tử cung, tụt xuống thấp Xử trí: Nạo bỏ thai nhanh tốt, cho thuốc co hồi tử cung sau để cầm máu Kháng sinh để chống nhiễm trùng 3.3 Thai chết lưu: Máu âm đạo thường một, tự nhiên, máu đen khơng kèm theo đau bụng trừ có doạ sẩy Khám: Kích thước tử cung thường nhỏ, khơng tương xứng với tuổi thai Xét nghiệm: - hCG thường dương tính rau thai cịn tồn buồng tử cung - Siêu âm: Thai tử cung, không tương xứng với tuổi thai, thai nhỏ thấy túi ối khơng trịn, bờ túi ối khơng đều, kích thước túi ối lớn khơng thấy có âm vang thai, hay gọi tượng “thai rỗng” Nếu thai lớn khơng thấy có tim thai - Sinh sợi huyết phải làm trước nạo bỏ thai, để tránh nguy chảy máu trình nạo tượng giảm sinh sợi huyết thai lưu gây nên Xử trí: Loại bỏ thai lưu sớm tốt, để tránh nguy chảy máu sẩy thai 3.4 Chửa con: Đây coi cấp cứu ngoại khoa nguy hiểm tháng đầu thời kỳ thai nghén, nguy chảy máu, vỡ khối chửa làm bệnh nhân tử vong Chửa (CNDC) tượng có thụ thai thai làm tổ ngồi buồng tử cung Vị trí thường gặp vịi trứng Có nhiều dạng lâm sàng khác CNDC, nguy hiểm dạng CNDC vỡ gây chảy máu cấp, khiến bệnh nhân choáng chí tử vong khơng can thiệp kịp thời Do quan trọng phải chẩn đốn CNDC chưa vỡ rỉ máu, bệnh nhân có chậm kinh tháng đầu mà có chảy máu âm đạo phải ln ln chẩn đốn loại trừ với CNDC Triệu chứng: Bệnh nhân thường có biểu máu đen, một, kèm theo có đau bụng vùng hạ vị, có khu trú bên hố chậu trái phải Thăm âm đạo: - Có máu từ cổ tử cung ra, máu thẫm màu, cổ tử cung đóng, ngoại trừ CNDC thể giả sẩy thấy cổ tử cung mở chí thấy tổ chức ngoại sản mạc tử cung thập thò lỗ cổ tử cung - Tử cung nhỏ không tương xứng với tuổi thai - Bên cạnh tử cung sờ thấy có khối nề, ấn đau - Túi sau thấy đau chạm sâu Xét nghiệm: - Xác định nồng độ hCG huyết xem có tương xứng với hình ảnh siêu âm, trường hợp nồng độ hCG > 1000IU/L mà khơng thấy có hình ảnh túi ối buồng tử cung phải ln đề phịng có CNDC Trong trường hợp nghi ngờ làm xét nghiệm lần liền, lần cách 48 để xem tiến triển nồng độ hCG huyết thanh, trường hợp thai thường, làm tổ buồng tử cung sau 48 nồng độ hCG huyết tăng gấp đôi - Siêu âm: Không thấy túi ối buồng tử cung, cần phân biệt với số trường hợp có hình giả túi ối, tượng ứ dịch buồng tử cung, quanh vùng chứa dịch khơng thấy hình ảnh vịng ngun bào ni Bên cạnh tử cung thấy có khối âm vang khơng đồng nhất, chí thấy hình ảnh túi ối với hình ảnh điển hình “hình nhẫn” Trong số trường hợp gặp thấy hình ảnh thai với tim thai Cùng đồ sau có dịch - Giải phẫu bệnh lý: số trường hợp có nạo thai thể giả sẩy mẫu bệnh phẩm cho kết màng rụng tử cung tác dụng nội tiết thai nghén, khơng có hình ảnh gai rau, hay cịn gọi hình ảnh Ariatte- Stella Xử trí: Vì coi cấp cứu ngoại khoa nên phẫu thuật sớm tốt, để tránh vỡ gây chảy máu Nếu có điều kiện tốt mổ nội soi, tuỳ theo kích thước khối chửa, nhu cầu sinh đẻ chất lượng phần phụ bên đối diện mà định bảo tồn vòi trứng hay cắt bỏ khối chửa Chửa trứng: Chửa trứng tượng thụ thai bất thường, dẫn đến nguyên bào nuôi thai nghén phát triển mức Có hai loại chửa trứng chửa trứng toàn phần (CTTP) chửa trứng bán phần (CTBP), CTTP cjếm 2/3 trường hợp Triệu chứng: chảy máu âm đạo thường gặp khoảng 90% trường hợp CT, máu thường một, tự nhiên tự cầm Khơng kèm theo đau bụng, trừ doạ sảy, có tới 40% trường hợp CT có triệu chứng nghén nặng Khám: Tử cung to so với tuổi thai, mật độ mềm Có thể sờ thấy NHT hai bên buồng trứng ( chiếm khoảng 35-50% trường hợp CTTP) Xét nghiệm: - Nồng độ hCG tăng cao, thường cao > 300.000IU/L huyết - Siêu âm: tử cung to, buồng tử cung có hình ảnh “ruột bánh mỳ” hay hình “tuyết rơi”, điển hình tử cung có tuổi thai tương xứng với thai từ 14 tuần trở lên Có thể thấy hình ảnh NHT hai bên, với hình trống âm có nhiều vách ngăn Xử trí: Loại bỏ thai trứng sớm tốt để tránh nguy chảy máu sảy trứng Tuỳ theo tuổi nhu cầu sinh đẻ bệnh nhân tiến hành nạo bỏ thai trứng cắt tử cung khối để giảm nguy biến chứng sau bệnh Sau loại bỏ thai trứng bệnh nhân phải tiếp tục theo dõi ngoại trú vòng năm để phát sớm biến chứng ung thư nguyên bào nuôi 3.6 Chảy máu nguyên nhân cổ tử cung: Nguyên nhân chảy máu âm đạo thường gặp bệnh nhân có polype cổ tử cung, polype thường chảy máu có nhiễm trùng có sang chấn chỗ giao hợp Khám mỏ vịt thấy có polype cổ tử cung Tử cung tương xứng với tuổi thai Xét nghiệm: siêu âm thấy thai buồng tử cung, phát triển bình thường Xử trí: đặt thuốc chống viêm chỗ tùy tuổi thai, tính chất kích thước polype mà xoắn bỏ polype hay không Các trường hợp chảy máu tổn thương khác cổ tử cung viêm lộ tuyến, condylome, chí ung thư CTC gặp ... tượng ? ?thai rỗng” Nếu thai lớn khơng thấy có tim thai - Sinh sợi huyết phải làm trước nạo bỏ thai, để tránh nguy chảy máu trình nạo tượng giảm sinh sợi huyết thai lưu gây nên Xử trí: Loại bỏ thai. .. rau thai cịn tồn buồng tử cung - Siêu âm: Thai tử cung, không tương xứng với tuổi thai, thai nhỏ thấy túi ối khơng trịn, bờ túi ối khơng đều, kích thước túi ối lớn khơng thấy có âm vang thai, ... mở, chí đút lọt ngón tay, qua sờ thấy rau thai tổ chức thai Thấy có dấu hiệu quay Xét nghiệm: Siêu âm thấy thai tử cung, tụt xuống thấp Xử trí: Nạo bỏ thai nhanh tốt, cho thuốc co hồi tử cung