Câu 2: Điều Trị Chảy Máu Do TALTMC I ĐẠI CƯƠNG II ĐIỀU TRỊ Điều trị cấp cứu chảy máu 1.1 Hồi sức Cần đặt nhiều đường truyền có TW ngoại vi để Đo TD PVC Truyền dịch máu thay Truyền máu Chỉ truyền chảy máu nặng, ảnh hưởng tới toàn trạng bệnh nhân Dùng máu tươi tốt mang lại yếu tố đông máuppp Sonde tiểu: TD nước tiểu hàng Sonde dày: TD chảy máu Rửa dd nước lạnh phần có tác dụng cầm máu Đảm bảo cung cấp oxy cho tổ chức: thơng khí, thở oxy… 1.2 Thuốc giảm ALTMC Cơ chế: làm co mạch nội tạng, lưu lượng máu đến tạng giảm => giảm AL hệ thống cửa Vasopeesine: Dùng 20 đv pha 200ml G 5% truyền nhanh 15 – 20 phút Có thể truyền liên tục với tốc độ 0.4 đv/phút 2h sau nhắc lại sau 24h TD phụ: làm co mạch vành mạch mạc treo nên dùng kết hợp Nitroglycuin nên kiểm tra điện tim trước dùng Glypressine: Tác dụng chậm phóng thích từ từ, dung nạp tốt hơn, tác dụng phụ Hiệu tương tự phối hợp Vasopeesine – Nitroglycerin Liều: o Người < 50kg dùng 1,5mg o 70 kg dùng mg o Tiêm TM 4h/lần Somatostatin: Ít tác dụng phụ, thời gian tác dụng ngắn, không ảnh hưởng đến tim hiệu xấp xỉ Vassopressine Liều: 250 mg/h Truyền liên tục 24h 1.3 Bóng ép a Ống thông: Sengstaken – Blakemore: hay dùng Có bóng: bóng trịn, thể tích 150 ml nằm dày bóng hình trụ: 40 – 60 ml để chèn thực quản Cách dùng: Đặt vào dày qua đường mũi Bóng trịn bơm căng lên kéo ngược ống thơng cho bóng tỳ vào vùng tâm vị Cố định ống thơng Sau bơm bóng hình trụ BN thấy tức ngực nhẹ để ép vào TQ (~ 50 mmHg) – 6h xả bóng TQ lần khoảng 15p bơm lại Page | Thời gian lưu ống thơng khoảng 24h Sau để thêm 24h ko bơm bóng để TD dịch dày có cịn chảy máu khơng Bóng có nịng vào dày để hút dịch máu Nhược điểm: Loét, vỡ TQ, hẹp TQ sau Khó chịu Ảnh hưởng tới hô hấp Không rửa đc TQ b Ống Linton – Nachlas Có bóng hình nón, thể tích 500 ml Cách dùng: Đặt vào dd bơm căng Kéo liên tục với trọng lượng khoảng 1kg Bóng chèn vào vùng tâm phình vị, khơng chèn trực tiếp vào TQ mà chặn luồng máu từ TM vành vị TM TQ => ngừng chảy máu Ống có đường để cửa dd đường cửa TQ riêng Lưu ống khoảng 24h Nhược điểm: chèn vào dùng tâm phình vị nên có nguy gây lt hoại tử vùng thiếu máu CĐ: gây khó chịu nhiều => dùng chảy máu vùng tâm phình vị mà thơng Blakemore thất bại 1.4 Cầm máu qua nội soi a Tiêm xơ Cơ chế: làm xơ hóa TM giãn tiêm vào lịng mạch gây tắc mạch sau hoại tử phát triển thành sẹo xơ Cách làm: Nội soi ống mềm, tìm vị trí chảy máu Tiến hành tiêm xơ: Polidocanol 1%, Ethanolamine Oleate 5% Có thể tiêm nhiều lần, vào lịng mạch tiêm niêm mạc cạnh búi TM phối hợp CCĐ: Khi nội soi thấy phối hợp giãn TM vùng tâm – phình vị Shock nặng Suy hô hấp nặng b Thắt búi TM Nội soi ống mềm Thắt búi TMTQ tiêu chậm dùng vòng cao su T/d cầm máu cấp cứu tốt Không áp dụng với búi giãn dd c Gây tắc TMTQ Dùng keo dán sinh học trộn với Lipiodol, qua nội soi tiêm vào búi TM Thuốc đông cứng lại sau vài phút gây thiếu máu, hoại tử xơ hóa Áp dụng với búi giãn TM dd 1.5 Phẫu thuật cấp cứu CĐ: bp cầm máu trực tiếp thất bại tình trạng chức gan phải Child A B a Mở khâu cầm máu trực tiếp búi TMTQ Page | Thường dùng đường mở bụng, mở dd kiểm tra niêm mạc TQ phần gần tâm vị Sau mở thông dd Hoặc qua đường mở ngực trái liên sườn 8: 1/3 TQ bộc lộ Mở dọc khoảng – cm => nhìn thấy rõ búi TM Khâu vắt toàn b Cắt cực dd 1/3 TQ Loại bỏ vùng chảy máu Nhưng phẫu thuật lớn, khó áp dụng cấp cứu c Các phẫu thuật tạo shunt cửa- chủ: làm cấp cứu Đề phòng chảy máu tái phát 2.1 Phẫu thuật ngăn cản luồng máu tới TQ – tâm – phình vị Cắt ngang dd nối lại Cắt dd mức tâm vị cm Nối lại tận – tận Kèm theo cắt dây X tạo hình mơn vị Cắt ngang TQ, khâu TM nối lại Cắt TQ, thắt nhánh nối dd – TQ, kèm theo cắt lách 2.2 Phẫu thuật giảm AL hệ cửa giảm dòng máu đến Thắt đm lách hay thắt đm gan lách Cắt lách, thắt đm lách, đm vành vị nơi nguyên ủy, cắt bờ cong lớn dd Vừa giảm lượng máu đến hệ cửa vừa giảm phần luồng máu tới TQ 2.3 Phẫu thuật tạo Shunt: cửa – chủ 2.3.1.Tạo dính để kích thích nhánh nối cửa – chủ Đưa MNL hố thận: Bóc tách thận Dùng MNL bọc quanh thận Tuần hoàn cửa – chủ thiết lập tự nhiêu sau thời gian Đưa lách lên hoành: tuần hoàn phụ pt đưa máu từ TM lách TM liên sườn (T) 2.3.2 Nối mạch làm giảm áp lực toàn a Nối cửa – chủ: Nối cửa – chủ tận bên: cắt TM cửa, đầu gần thắt lại, đầu xa nối với TMC AL TMC giảm mạnh, cầm máu tốt lượng máu qua gan giảm nhiều HC não – cửa – chủ suy gan cao Nối cửa – chủ bên bên: phần dòng máu TMC qua gan => giảm suy gan HC não – cửa – chủ Miệng nối lớn lưu lượng máu lớn => nguy tắc miệng nối thấp b Nối lách thận Nối lách – thận ngoại vi Cắt lách Phân tích TM lách cuống lách đoạn cm Nối vào TM thận (T) tận – bên Page | Nối lách – thận trung tâm: TM lách phẫu tích bờ tụy phần trung tâm gần với TM thận => dễ nối So với nối cửa – chủ nối lách thận giảm áp nguy suy gan não – cửa – chủ thấp c Nối TM – MTTT – TM chủ tận – bên: thường dùng đoạn mạch nhân tạo bắc cầu CĐ: teo TM cửa trẻ em tắc TMC tới hợp lưu TM MTTT thân TM lách – MTT 2.3.3 Nối mạch làm giảm áp lực chọn lọc Nối lách – thận đầu xa kiểu Warren TM lách phẫu tích giống nối lách – thận trung tâm Đầu trung tâm thắt lại, đầu ngoại vi nối với TM thận (T) Vẫn bảo tồn lách Nối vành vị – chủ: tận – bên bắc cầu qua TM hiển 2.3.4 Nối cửa – chủ kèm động mạch hóa TM cửa gan: Nối nhánh đm (đm lách cầu nối từ đm chủ) vào đầu trung tâm TMC thắt 2.4 Ghép gan: CĐ cho: TALTMC xơ gan chảy máu TQ nặng tái phát nhiều lần Tiêm xơ, ức chế β, phẫu thuật tạo shunt thất bại Page | ... tiêm vào lịng mạch gây tắc mạch sau hoại tử phát tri? ??n thành sẹo xơ Cách làm: Nội soi ống mềm, tìm vị trí chảy máu Tiến hành tiêm xơ: Polidocanol 1%, Ethanolamine Oleate 5% Có thể tiêm... cấp cứu tốt Không áp dụng với búi giãn dd c Gây tắc TMTQ Dùng keo dán sinh học trộn với Lipiodol, qua nội soi tiêm vào búi TM Thuốc đông cứng lại sau vài phút gây thiếu máu, hoại tử xơ hóa... gan: Nối nhánh đm (đm lách cầu nối từ đm chủ) vào đầu trung tâm TMC thắt 2.4 Ghép gan: CĐ cho: TALTMC xơ gan chảy máu TQ nặng tái phát nhiều lần Tiêm xơ, ức chế β, phẫu thuật tạo shunt thất