RTĐ trong 3 tháng cuối

o RTĐ là bánh rau ko bám đúng vị trí bt của nó (ở thân và đáy TC) mà 1phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới TC và CTC, nó chặn phía trước cản trở đường ra của thai khi chuyển dạ đẻ o RTĐ là 1 trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám o Hậu quả của RTĐ:  Gây ch máu trong 3th cuối, trong khi chuyển dạ và sau đẻ  Làm cho ngôi thai bình chỉnh ko tốt gây đẻ khó  Phân loại:

Chuyên đề: RT® CÂU 1: RTĐ Trong Tháng Cuối – Chẩn Đốn Xử Trí I ĐẠI CƯƠNG  ĐN: o RTĐ bánh rau ko bám vị trí bt (ở thân đáy TC) mà 1phần hay toàn bánh rau bám vào đoạn TC CTC, chặn phía trước cản trở đường thai chuyển đẻ o RTĐ bệnh lý bánh rau vị trí bám o Hậu RTĐ:  Gây ch máu 3th cuối, chuyển sau đẻ  Làm cho ngơi thai bình chỉnh ko tốt gây đẻ khó  Phân loại: o Theo GP:  RTĐ bám thấp  RTĐ bám bên  RTĐ bám mép  RTĐ trung tâm ko hoàn toàn  RTĐ trung tâm hoàn toàn o Theo LS:  RTĐ ch máu ít: RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép  RTĐ ch máu nhiều: RTĐ trung tâm bán trung tâm o Theo SÂ hình ảnh: dựa vào đo khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ CTC  Nguyên Nhân: ng ta nhận thấy RTĐ hay gặp ng co TS sau o Trước bị RTĐ o Có TS mổ TC lý o TS nạo thai, hút thai, sảy thai o BN đẻ nhiều lần o TS đẻ có kiểm sốt TC hay bóc rau nhân tạo Những ngun nhân làm tổn thương niêm mạc TC vùng đáy -> khó khăn cho làm tổ trứng II CHẨN ĐỐN LS: Thường bn có TS: đẻ nhiều lần, nạo hút nhiều, viêm NM TC 1.1 Cơ Năng: máu ÂĐ     Là tr chứng bệnh Xuất vào 3th cuối thai ki, vào 3th RTĐ trung tâm hồn tồn chảy máu chuyển Tính chất ch máu là: o Máu chảy tự nhiên, bất ngờ, ko rõ nn o Ko kèm theo đau bụng o Máu đỏ tươi, có lẫn máu cục o Số lượng ít, thường máu chảy nhiều, ạt làm bn hốt hoảng, lo sợ Sau máu chảy dần màu thẫm lại o Rồi máu tự cầm dù có hay ko điều trị o Chảy máu tái phát nhiều lần:  Lần ch máu sau nhiều lần ch máu trước  Khoảng cánh lần ch máu sau ngắn lần trước  Thời gian ch máu lần sau dài lần trước 1.2 Toàn Thân  HCTM: da xanh, niêm mạc nhợt  Biểu hiên máu: phụ thuộc vào máu chảy nhiều hay  Shock: Mạch nhanh, HA tụt, vã mồ hơi, khó thở máu nhiều 1.3 Thực Thể  Khám Ngồi: o Nhìn:  TC hình trứng ( dọc), bè ngang ( ngang), tùy thuộc vào thai  Dấu hiệu ko co giá trị chẩn đoán mà giúp ta nghĩ tới RTĐ có dh khác kèm theo o Nắn:  Thường gặp bất thường như: đầu cao lỏng, ngang, ngược  Thai thường nhỏ, ko to o Nghe tim thai: máu tim thai cịn tốt, máu nhiều tim thai suy, có ko nghe thấy tim thai  Nói chung khám ngồi ko đặc hiệu cho RTĐ  Khám Trong: o Bằng tay (nên hạn chế):  Thấy ngơi đầu cịn cao  CTC bị lệch, bên lệch bên rau bám  Qua túi cùng, ngơi ngón tay có cảm giác thấy lớp đệm dày khác với ối, bánh rau bám vào đoạn TC  Ko nên khám thơ bạo cho ngón tay vào lỗ CTC để tìm rau, gây chảy máu o Bằng đặt mỏ vịt van ÂĐ: loại trừ với bệnh gây ch máu từ tổn thương CTC: lộ tuyến CTC, viêm loét CTC, polyp CTC, K CTC… o Các tr chứng LS chưa chuyển thường ko đ/hiệu để chẩn đốn, mà nghi ngờ RTĐ o Tiến triển RTĐ khó lường trước Đa số ch máu RTĐ trung tâm bán trung tâm phải can thiệp, dễ gây đẻ non do: vỡ ối non, sa dây rau, NK nhẹ máu ứ đọng CTC, rau bong co TC CLS 2.1 SA: Với đk bàng quang đầy nc tiểu, thấy:  Rau bám thấp xuống đoạn TC mức độ khác nhau, đo khoảng cách từ mép bánh rau tới lỗ CTC giúp chẩn đoán đc thể LS( phân loại theo SA theo GP)  Theo dõi di chuyển vị trí bánh rau tháng cuối  Tình trạng thai: thai, chu vi bụng, đk lưỡng đỉnh, hoạt động tim thai, số ối, trọng lượng thai  Chẩn đốn xác >80%  Nhanh, thực dễ khhi ch máu, thủ thuật ko xâm phạm  Có khả chẩn đốn đc tr có biểu LS ch máu 2.2 Tr sd pp sau để chẩn đoấn RTĐ, dùng  Chụp XQ tia mềm (ko q 3R):có thể thấy hình mờ bánh rau RTĐ tr thai làm cho đàu cao lỏng  Chụp XQ bơm th vào đm TC qua đm đùi: nguy hiểm cho thai nhi  Chụp XQ xó bơm th cản quang vào bàng quang: nhìn thấy hình th cản quang bàng quang đầu thai nhi đội mũ nồi Khuyến cáo ko nên dùng XQ để chẩn đốn thai bị nhiễm xạ  Đồng vị phóng xạ: I125,I131, I132, Na24 Chấn đốn xác tốn tiền thời gian Khó xđ bánh rau mỏng, ngơi ngang, có TM giãn to trước cột sống  CTM: đánh giá mức độ máu Chẩn Đoán xđ: LS + CLS Chẩn Đoán PB (với th ch máu 3th cuối) 4.1 Dọa đẻ non  Giống: máu ÂĐ 3th cuối  Khác: o Có đau bụng, có co TC o Máu chảy rỉ rả ko tự cầm o SA: rau bám thân TC 4.2 RBN         HC NĐTN, Pro niệu Có dh ch máu Ch máu ngồi AĐ lỗng ko đơng Đau bụng nhiều, chống TC cường tính cứng gỗ Tim thai thay đổi ko nghe đc SSH giảm nhiều ko có SÂ: khối máu tụ sau rau 4.3 Vỡ TC      Có dh dọa vỡ (dh vịng Baudl-Forumel) Khi vỡ TC ko cịn co TC Có thể sờ thấy thai nhi thành bụng Có dh ch máu ch máu Sốc máu 4.4 Với số bệnh lý khác  Bệnh lý CTC: o Đứt mạch máu lỗ CTC(pb đặt mỏ vịt) o K CTC o Polyp CTC  Rách đồ  Đứt mạch máu dây rau: chmáu đỏ tươi, tim thai suy nhanh  Phân su có máu: xảy sau bấm ối, ng mẹ bt III XỬ TRÍ Nguyên tắc:  Phát sớm để xử lý tốt RTĐ  Cầm máu cứu mẹ chính, cứu đc hay Tuy nhiên thai RTĐ thường non tháng máu nên khó sống Nếu chần chừ thai non tháng để mẹ chảy máu nhiều chết mẹ  HSTC chống sốc Chăm sóc điều dưỡng  Khuyên BN vào viện để điều trị cầm máu dù máu ngừng chảy điều trị dự phòng cho lần sau  Nằm bất động giường, hạn chế vđ đến mức tối đa kể máu hết chảy  Ko để BN nằm ghép, nằm chung với người nhà, chồng  Ko nên QHTD  Chế độ ăn uống: o Giàu dd để đảm bảo trọng lượng thai, hạn chế chất kích thích o Chống táo bón, ăn nhiều chất xơ (để tránh bn phải rặn dễ gây co TC)  TD: o TT mẹ: số lần ch máu, số lượng máu mất, CTM, xn cần thiết để tiến hành 1cuộc mổ cần thiết o TT thai:tim thai Dùng thuốc 2.1 Th giảm co bóp TC  Papaverin: 0,04-0,4g/24h (viên 0.04g) chia nhiều lần Tiêm TM or tiêm bắp ngày đầu ngày sau dùng dạng uống dùng Spasfon, Spasmaverin  Progesterol: o Khi thai tháng thứ o Dùng liều cao 25-50mg/24h o TB sâu dùng 5-7 ngày o Nếu co TC mạnh kết hợp với papaverin  Salbutamol: thuốc chống co thắt phế quản, có td giảm co TC Trong ch máu RTĐ truyền salbutamol sulfat < 20 mcg/p để khống chế co TC Sau uống rải rác ngày để trì td  Isoprenalin (isuprel): thuốc tim mạch có khả làm giảm co TC o Chỉ dùng cho thai phụ có nhịp tim ,100L/P phải td sát mạch o Viên 1mg liều 1/8 mg đặt lưỡi  Ritodrin HCl: td thụ thể B2 td giãn TC mạnh, ức chế co TC, tần số cường độ o Td phụ: tăng nhịp tim mẹ thai → td mạch chặt chẽ o Khi mạch > 120l/p mẹ phải ngừng thuốc  Terbutalin sulfat: chủ vận giả phóng adrenalin có td giãn trơn khí phế quản có td ức chế phù nề giãn trơn TC  Aspirin: o TH giảm đau hạ sốt có td đối kháng PG( chất gây co TC) o Chỉ dùng cho thai < 32t dùng từ 3-5 ngày o KS nhóm -Lactam chống NK RTĐ hay gây NK đường sd mà NK đường sd sinh PG làm co TC => Aspirin + KS bLactam đôi để giảm co TC 2.2 Corticoid: giúp trưởng thành phổi, tránh bệnh màng cho trẻ sơ sinh đẻ non Dexamethason 4mg x 4ngày đợt tiêm bắp or TM 2.3 Thuốc nhuận tràng, chống táo bón: MgSO4, Na2SO4: uống 2.4 Chống thiếu máu  Truyền đủ số lượng máu mất, truyến dịch, truyền đạm cần  Cho thêm viên Fe, VTM B12  Cần thiết truyền máu tươi nhóm số lượng ít, lần khoảng 100ml Chú ý: hạn chế khám trong, cần dùng mỏ vịt, van ÂĐ Xử Trí SK 3.1 Khi điều trị ch máu RTĐ có kết  Có thể giữ thai đủ tháng nên giữ bn bênh viện  Tiếp tục điều trị nội, TD sát sản phụ tình trạng thai bánh rau  Khi thai > 38T nên đánh giá lại tuổi thai,tình trạng thai, xđ lại chẩn đốn loại RTĐ để có thái độ xử lý tiếp: o RTĐ bám bên, bám mép, bám thấp mà từ mép bánh rau đến lỗ CTC > 20mm ta chờ sản phụ chuyển tự nhiên  Khi chuyển chủ động bấm ối cầm máu chờ đẻ đường  Chú ý: kĩ thuật bấm ối RTĐ: xé màg ối dọc theo búi rau để tránh tổn thương múi rau loại bỏ hịan tịan lơi kéo màg ối với bánh rau o RTĐ trung tâm (hịan tịan ko hồn tịan) nên chủ động mổ lấy thai trước chuyển để tránhchảy máu chuyển 3.2 Khi chảy máu nhiều điều trị nội khoa ko có kết  Đình thai nghén → mổ lấy thai cầm máu cứu mẹ chính, ko kể tuổi thai  Nếu thai < 8th < 2000g nên bấm ối cầm máu gây chuyển ( trừ RTĐ trung tâm) Trẻ non tháng q dù mổ cịn sống nhưg tỉ lệ chết nhữg ngày sau cao Nếu thai bé mà khả năg đẻ đường ko nguy hiểm cho mẹ, tiến hành thủ thuật sản khoa: nội xoay, kéo, forcep, làm  Nếu tuổi thai > 8th thai > 2000g có khả sống chảy máu tái diễn nhiều lần nên chủ động mổ lấy thai ko chờ chuyển gây chảy máu nhiều, khó cứu mẹ 3.3 Kỹ thuật MLT :  Rạch ngang đoạn dưới, thấy b/rau bám lên mặt trước đoạn → tránh rạch vào b/rau cì gây ch/máu dội chết mẹ ngay, rạch khó lấy thai  Rạch xong đoạn đưới → đưa tay lách qua mặt múi rau bám lên phía đáy TC tới màng ối phá ối đẻ lấy thai 3.4 KT cầm máy RTĐ: bánh RTĐ thườg bám chặt vào niêm mạc TC nên lấy rau dễ gây ch/máu:  Khâu cầm máu mũi chữ X chữ U ko tiêu  Nếu ko cầm máu cắt TC bán phần thấp để cầm máu  Ng so cần bảo tồn TC thắt đm TC đm hạ vị để cầm máu  TH ko có khă thắt đm buộc phải cắt TC bán phần, khâu mũi chữ X mà chảy máu → khâu ép mặt tr mặt sau thành đoạn lại Câu 2: chẩn đoán xử trí RTĐ chyển I Đại Cương ( câu ) II Chẩn Đoán Lâm Sàng: Cơ Năng:     Bn có TS chảy máu 3thg cuối thời kì thai nghén với tính chất: tự nhiên, tự cầm, tái phát Nay tự nhiên máu ÂĐ ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục, máu ngày nhiều làm bn lo sợ mệt mỏi Nếu RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép, máu Kèm theo sp thấy đau bụng tăng dần ( CCTC ch/dạ ) D/h nhầy hồng lẫn vào d/h máu nên ko thấy Toàn Thân:    Tùy thuộc vào mức độ máu: máu tồn trạng thay đổi,nếu máu nhiều tồn trạng hc thiếu máu cấp D/h máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh, sp mệt mỏi, lo lắng hốt hoảng Mạch nhanh chí trụy mạch, thở nhan nơng, HA giảm nhiều hay tùy thuộc mức độ máu Thực Thể:  Khám ngồi:  Nhìn: TC hình trứng ( thường dọc ) bè ngang ( ngang )  Nắn: thấy đầu cao lỏng thai bất thường: ngang, ngược  Nghe tim thai: máu tim thai cịn tốt, máu nhiều tim thai suy, có ko nghe thấy tim thai  Cơn co TC (+)  Khám tay:  Ngôi cao  Khi CTC chưa mở, xóa, thăm qua túi thấy cảm giác đệm bánh rau  Khi CTC chưa xóa, cịn dài mở CTC ng dạ, với RTĐ trung tâm hồn tồn sờ thấy múi rau bịt kín CTC  Khi CTC mở:  RTĐ TT ko hoàn toàn: sờ thấy múi rau đầu ối  RTĐ bám mép: sờ thấy đầu ối mép bánh rau cạnh lỗ CTC, bánh rau ko che lấp CTC.Chú ý:có thể nhầm máu cục với múi rau vội vàng kết luận RTĐ TT hoàn toàn  Rau bám bên sờ thấy màng ối dày cứng Tuy nhiên ko nên khám tay dễ gây ch/máu → nguy hiểm cho tính mạg sp  Thăm ÂĐ mỏ vịt van ÂĐ CTC mở thấy rõ màng ối rau → chẩn đốn thể RTĐ Ngồi ra:  Có thể nhận thấy tổn thương CTC có  Đây pp thăm tốt, nhẹ nhàng xác, ko gây ch/máu Kinh nghiệm cho thấy RTĐ bán TT, bám bên, bám mép TS có đợt ch/máu tái phát đợt Trái lại chưa ch/máu lần tháng cuối, ch/máu ch/dạ, nhiều, ạt RTĐ TT hồn tồn CLS: dùng pp cls ch/dạ   Nếu LS khó khăn, dùng SÂ hỗ trợ XN: CTM đánh giá mức độ máu Chẩn Đoán XĐ: dựa vào LS CLS Chẩn Đốn phân biệt: Ch/dạ đẻ: - Ko có ts máu ÂĐ thg cuối với t/c RTĐ - Ra nhầy hồng ÂĐ, máu ÂĐ - SÂ: rau bám thân đáy TC RBN: - HC NĐTN, protein niệu D/h ch/máu Ra máu ÂĐ lỗng ko đơng Đau bụng nhiều Chống máu TC cường tính cứng gỗ Tim thai thay đổi ko nghe đc SSH giảm nhiều ko có SÂ: khối máu tụ sau rau Vỡ TC ch/dạ: thủ thuật sk, liều thuốc tăng co TC - Có d/h dọa vỡ ( TH có sẹo mổ cũ ko có d/h dọa vỡ báo tr ) - Ko có TS máu ÂĐ - Mất co TC hình dạng TC - Sờ thấy thai ổ bụng - Ch/máu ngòai - Shock máu Ch/máu đường sd CD: tt CTC, ÂĐ, sang chấn - Đặt mỏ vịt xđ tt CTC - SÂ cho chẩn đốn (+) III Xử Trí Ng tắc   Cầm máu cứu mẹ chính, cứu đc hay Tuy nhiên thai RTĐ thường non tháng máu nên khó sống Nếu chầm chừ thai non tháng để mẹ ch/máu, chết mẹ HSTC chống shock Xử trí loại RTĐ  RTĐ TT h/tồn: tất phải mổ, sớm tốt, kể thai chết để cứu mẹ Tr mổ nên cho thuốc giảm co để hạn chế ch/máu  RTĐ bám thấp, bám bên: bắt đầu ch/dạ có ch/máu, ngơi thuận, ước lượng ko lớn, phẩi bấm ối để cầm máu Hầu hết TH cầm đc máu đẻ đường Nếu ko cầm đc máu → MLT  RTĐ bám mép: phải bấm ối để cầm máu khám sờ thấy mép bánh rau nên có kỹ thuật bấm ối riêng Nếu ko cầm đc máu → MLT  KT bấm ối: dùng kìm bấm ối bt sau bấm ối phải xé rộng màng ối song song với mép bánh rau cầm đc máu  RTĐ bán tt: sd kỹ thuật bấm ối để cầm máu tạm thời sau phải MLT bánh rau che lấp 1phần đường thai chui  Hình thái trung gian:  Nếu CTC chưa xóa mở, qua thấy phần bánh rau màng ối (bán tt, bám mép ), mà ch/máu nhiều → MLT  Nếu CTC mở đc 2-3 cm, thấy bánh rau che lấp 1/3 lỗ CTC (bán tt nặng), CM nhiều, >2000g → MLT Nếu CTC mở đc 4cm, bấm ối để cầm mám tạm thời sau phải MLT bánh rau che lấp 1phần đg thai chui  Nếu CTC mở 6-7 cm, khám thây bờ bánh rau (bám mép) 1phần nhỏ b/rau che lỗ CTC (bán tt nhẹ) → bấm ối cầm máu, đẻ đg duới ( ko có yếu tố đẻ khó khác) Nếu ko cầm máu → MLT  Ngòai ý đến số yếu tố khác để định: so hay dạ, nguyện vọng thai phụ gđình,tuổi thai  Tùy TH giải quyết, yếu tố định là: loại RTĐ, tình trạng xóa mở CTC Nên mổ sớm TH:  RTĐ TT Bán TT, máu nhiều, > 2000g  Sau xé rộng màng ối chảy máu nhiều  Xé rộng màng ối CTC ko mở mở chậm, > 2000g  Kỹ thuật MLT :  Rạch ngang đoạn dưới, thấy b/rau bám lên mặt trước đoạn → tránh rạch vào b/rau cì gây ch/máu dội chết mẹ ngay, rạch khó lấy thai  Rạch xong đoạn đưới → đưa tay lách qua mặt múi rau bám lên phía đáy TC tới màng ối phá ối đẻ lấy thai  KT cầm máy RTĐ: bánh RTĐ thườg bám chặt vào niêm mạc TC nên lấy rau dễ gây ch/máu:  Khâu cầm máu mũi chữ X chữ U ko tiêu  Nếu ko cầm máu cắt TC bán phần thấp để cầm máu  Ng so cần bảo tồn TC thắt đm TC đm hạ vị để cầm máu  TH ko có khă thắt đm buộc phải cắt TC bán phần, khâu mũi chữ X mà chảy máu → khâu ép mặt tr mặt sau thành đoạn lại Với TH đẻ đg  Thời kì sổ rau: ch/máu phải bóc rau nhân tạo KSTC  Chú ý KT toàn vẹn đoạn CTC  Nếu rách đoạn phải mổ  Nếu ko rách ch/máu ri rỉ dùng thuốc co hồi TC ko kq phải mổ cắt TC bán phần thấp đẻ cầm máu ( cắt đến chỗ bám ÂĐ ) TD sau mổ, sau đẻ RTĐ   Mẹ:  Toàn trạng mẹ, bc ch/ máu  KS chống NK Con: chăm sóc đặc biệt thường non tháng