chảy máu trong 3 tháng cuối thai kỳ

MỤC TIÊUSau khi học xong, học viên có khả năng:  Biết được các nguyên nhân gây chảy máu trong 3 tháng cuối thai kỳ.. ĐỊNH NGHĨA Chảy máu trong 3 tháng cuối thai kỳ bao gồm tất cả các

CHẢY MÁU TRONG

3 THÁNG CUỐI THAI KỲ

Ths ĐÀM THỊ QUỲNH LIÊN

MỤC TIÊU

Sau khi học xong, học viên có khả năng:

 Biết được các nguyên nhân gây chảy

máu trong 3 tháng cuối thai kỳ.

 Trình bày được các triệu chứng và chẩn

đoán của từng nguyên nhân.

 Biết được hướng xử trí đối với từng

nguyên nhân.

ĐỊNH NGHĨA

 Chảy máu trong 3 tháng cuối thai kỳ bao

gồm tất cả các trường hợp sản phụ bị chảy máu âm đạo vì bất kỳ nguyên nhân

gì trong 3 tháng cuối thai kỳ

NGUYÊN NHÂN

1 Rau tiền đạo

Rau tiền đạo

 Chiếm khoảng 0,5-1% trong tổng số đẻ.

 Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn

dưới và cổ tử cung, nó chặn phía trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.

Phân loại RTĐ theo giải phẫu

 Rau tiền đạo bám thấp.

 Rau tiền đạo bám bên.

 Rau tiền đạo bám mép.

 Rau tiền đạo trung tâm không hoàn

toàn.

 Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn.

Phân loại RTĐ theo lâm sàng

 RTĐ chảy máu ít: RTĐ bám thấp, bám bên và

bám mép, khả năng đẻ đường dưới nếu chảy máu ít.

 RTĐ chảy máu nhiều: RTĐ trung tâm hoàn

toàn và không hoàn toàn, không có khả năng

đẻ đường dưới và rất nguy hiểm cho tính mạng mẹ và con, vì mẹ có nguy cơ chảy máu

và con thường non tháng.

Cơ chế chảy máu

 Do sự thành lập đoạn dưới trong 3 tháng cuối.

 Do có cơn co tử cung trong 3 tháng cuối.

 Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ.

 Khi thai đi ngang qua bánh rau.

Các yếu tố thuận lợi

 Những người trước đây đã bị rau tiền đạo

 Tiền sử đã mổ lấy thai.

 Tiền sử đã mổ tử cung như: u xơ tử cung,

chửa góc tử cung, mổ tạo hình tử cung

 Tiền sử nạo thai, nạo sẩy, hút điều hoà kinh

nguyệt.

 Tiền sử đẻ có kiểm soát tử cung hay bóc rau

nhân tạo.

 Tiền sử đẻ nhiều lần.

Triệu chứng cơ năng

 Máu chảy tự nhiên bất ngờ: không thấy

đau bụng

 Máu đỏ tươi có khi lẫn máu cục.

 Lượng máu chảy ra nhiều, máu chảy ra

một cách ồ ạt, rồi máu chảy ít dần và màu thẫm lại.

 Sau đó thấy máu tự cầm lại được, dù có

hay không dùng thuốc.

Triệu chứng cơ năng và toàn thân

 Sự chảy máu này sẽ tái phát lại nhiều lần.

 Lượng máu lần sau sẽ chảy ra nhiều hơn lần

trước.

 Khoảng cách chảy máu lần sau ngắn hơn lần

trước.

 Triệu chứng thiếu máu như da xanh xao, gầy

yếu, mệt mỏi phụ thuộc vào lượng máu chảy

ra nhiều hay ít.

Triệu chứng thực thể

 M, HA, nhịp thở thay đổi tuỳ sự mất máu.

 Nhìn: Da, niêm mạc thay đổi tuỳ sự mất máu.

 Nhìn: TC hình trứng (thường là ngôi dọc) hay

bè ngang ( thường là ngôi ngang).

 Nắn: trong RTĐ thấy ngôi thai bất thường:

ngôi vai, ngôi mông hay ngôi đầu cao lỏng.

 Nghe tim thai ở RTĐ không chảy máu: bình

thường Tiếng tim thai chỉ thay đổi (suy thai) khi rau tiền đạo chảy máu nhiều.

Thăm âm đạo

 Thăm bằng tay: có thể tìm thấy cảm giác đệm

của vùng rau tiền đạo bám, nhưng rất khó, vì

bề dày của bánh rau thường không dày lắm

 Bằng mỏ vịt, bằng van âm đạo: có giá trị chẩn

đoán phân biệt với các bệnh gây ra chảy máu

từ tổn thương cổ tử cung như lộ tuyến cổ cung, viêm hay loét cổ tử cung, ung thư cổ tử cung, polype cổ tử cung

Triệu chứng cận lâm sàng

 Siêu âm: vị trí của bánh rau (bàng quang

phải có đủ nước tiểu), đo khoảng cách

từ mép bánh rau tới lỗ trong của cổ tử cung

 Xét nghiệm máu.

Xử trí

Chăm sóc điều dưỡng.

 Vào bệnh viện có cơ sở phẫu thuật theo dõi,

điều trị.

 Nằm bất động tại giường, hạn chế đi lại ở

mức độ tối đa dù đã hết chảy máu

 Chế độ ăn uống: chế độ dinh dưỡng tốt, ăn

chế độ chống táo bón (nhiều rau nhất là chất xơ)

Xử trí

Chế độ thuốc.

 Papaverin chlohydrat: 0,04 g đến 0,32g Liều

thuốc nên rải đều ra trong ngày để có đủ nồng

độ thuốc để ức chế CCTC.

 Nếu CCTC mạnh có thể kết hợp với các loại

giảm co khác như Spasfon hay Salbutamol.

 Dùng Corticoid giúp trưởng thành phổi: tuần

thai 28 – 34 tuần.

Xử trí

 Aspirin: đối kháng với protaglandin, chỉ nên

dùng cho những tuổi thai dưới 32 và dùng 3 -

5 ngày

 Kháng sinh:  lactamin.

 Thuốc nhuận tràng uống như Duphalac,

Sorbitol

 Uống viên sắt hay Vitamin B12, nếu thiếu máu

nặng truyền máu tươi cùng loại với khối lượng ít mỗi lần 100-200ml.

Xử trí

 RTĐ bám thấp, bám bên hay bám mép mà từ

bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung trên 20mm

có thể chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên.

 RTĐ trung tâm nên chủ động mổ lấy thai

trước khi chuyển dạ để tránh chảy máu khi chuyển dạ.

 Khi điều trị chảy máu của RTĐ không có kết

quả, thì ta phải chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính bất kể tuổi thai.

2 Rau bong non

Định nghĩa

 Rau bong non là rau bám đúng vị trí

nhưng bong trước khi sổ thai

 Là một cấp cứu sản khoa, nếu không

cấp cứu kịp thời sẽ dẫn đến tử vong cho con và cả cho mẹ.

 Không có sự tương xứng giữa lâm sàng

và giải phẫu bệnh.

Yếu tố thuận lợi

 Chấn thương

 Tiền sản giật.

 Thiếu sinh sợi huyết bẩm sinh

 Hút thuốc lá, thiếu dinh dưỡng

 Hút 10 điếu thuốc lá/ngày

 Thiếu axit folic, Vitamin A, Canxi hay thiếu

máu

 Lạm dụng Cocain, ma tuý

Giải phẫu bệnh

Đại thể:

 Bánh rau: cục máu sau rau in lõm vào bánh

rau, ổ nhồi máu, ổ chảy máu ở mặt các múi.

 Tử cung: có những ổ nhồi máu hoặc tử cung

bầm tím ở tử cung hoặc lan sang dây chằng rộng.

 Buồng trứng hay nơi khác : chảy máu tại

buồng trứng, chảy máu ở thận, ở ruột.

Giải phẫu bệnh

Vi thể:

 Hoại tử khư trú, nốt nhồi máu đỏ

 Viêm mao động mạch thoái hoá

 Huyết khối ở những tĩnh mạch nhỏ hơn ở

vùng sau bánh rau.

 Rau bong non thể nặng: các sợi cơ tử cung

ngập trong máu và thanh huyết.

 Máu tách vào giữa 2 dây chằng rộng và phúc

mạc tiểu khung

Triệu chứng cơ năng

 Dấu hiệu choáng nhẹ hoặc nặng, da xanh ,

niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp hạ

 Đau vùng bụng dưới, lúc đầu đau theo từng

cơn, các cơn đau ngày càng nhiều hơn và sau

đó thấy đau liên tục.

 Ra máu âm đạo: máu không đông

 TSG ở những mức độ khác nhau.

Triệu chứng thực thể

 Trương lực cơ bản tăng lên: TC gần như co

liên tục, trong RBN thể nặng thì TC co cứng như gỗ.

 Sờ nắn khó thấy các phần thai vì TC co cứng.

 Nghe tim thai thấy dấu hiệu suy thai Tim thai

có thể mất trong thể nặng hoặc trung bình.

 Thăm ÂĐ thấy đầu ối căng, bấm ối có thể thấy

nước ối lẫn máu.

 Dấu hiệu toàn thân đôi khi không phù hợp với

số lượng máu chảy ra ngoài ÂĐ.

Triệu chứng cận lâm sàng

 Siêu âm: Thấy khối máu tụ sau rau, có

thể không thấy tim thai.

 Nước tiểu: có Albumin trong nước tiểu

 Sinh hoá: có thể có hiện tượng giảm

Fibrinogen huyết thanh.

Các thể lâm sàng

 Rau bong non thể ẩn.

 Rau bong non thể nhẹ.

 Rau bong non thể vừa.

 Rau bong non thể nặng.

RBN thể ẩn

 Khó chẩn đoán được trước khi đẻ.

 Thường sau khi sổ thai thì rau bong

luôn và thấy có cục máu nhỏ sau rau ra cùng

RBN thể nhẹ

 TSG nhẹ

 Cường độ CCTC bình thường, trương

lực hơi tăng nhưng khó nhận thấy.

 Cuộc đẻ tiến triển bình thường, sau đẻ

kiểm tra bánh rau: máu cục sau rau lõm vào bánh rau.

 Siêu âm chẩn đoán

 Sinh sợi huyết hơi giảm

RBN thể trung bình

 Xét nghiệm: SA: máu cục sau rau, tim thai âm

tính SSH = 0, Hematocrit giảm, Hb giảm.

Chân đoán phân biệt

Rau tiền đạo:

 Tiền sử ra máu 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén,

máu đỏ tươi, máu cục, tự cầm, tái phát

qua lỗ trong cổ tử cung.

Vỡ tử cung:

đục vùng thấp…

Xử trí

 Nguyên tắc lấy thai ra càng nhanh càng

tốt để tránh tổn thương nặng cho tử cung.

 Trong trường hợp thể nhẹ, nếu cổ tử

cung mở hết, đầu lọt thì có thể cho bệnh nhân đẻ nhanh bằng can thiệp Forceps.

Xử trí

 Còn trong các trường hợp khác thì nên

mổ lấy thai càng sớm càng tốt, thậm chí ngay cả khi đã mất tim thai , để cố gắng bảo tồn tử cung, vì trong rau bong non thì tổn thương tại tử cung nhiều khi không tương xứng với các triệu chứng lâm sàng.

Xử trí

 Trong khi mổ lấy thai phải xác định tổn

thương tại tử cung, nếu tử cung bị bầm tím nhiều, chảy máu thì nên cắt tử cung bán phần thấp

 Trong các trường hợp muốn bảo tồn tử

cung phải rất cẩn thận sau khi đã loại trừ chắc chắn nguy cơ chảy máu

Xử trí nội khoa

 Bồi phụ khối lượng tuần hoàn: Khối hồng cầu,

tiểu cầu, sinh sợi huyết, các yếu tố đông máu

 Bù đủ và nhanh chóng khối lượng máu đã bị

mất để phục hồi chức năng tuần hoàn và dinh dưỡng các tạng như gan, thận, não

 Chống choáng: do mất thể tích máu, đau và

những tác động của sản khoa Dùng thuốc chống choáng, giảm đau, trợ tim trợ lực và an thần

3 Vỡ tử cung trong

khi có thai

Đại cương

 Vỡ tử cung là một trong những tai biến nguy

hiểm nhất của thai nghén

 Ở Hoa kỳ nó là nguyên nhân của 5% các tử

vong mẹ và còn là vấn đề ở các nước đang phát triển, tỷ lệ thay đổi tuỳ điều kiện chăm sóc thai nghén của các nước, trung bình khoảng 1/2000 cuộc đẻ

 Vỡ tử cung có thể xảy ra trong khi có thai và

trong khi chuyển dạ.

Nguyên nhân

 Tử cung có sẹo cũ: Sẹo mổ ở thân tử

cung, sẹo mổ đoạn dưới từ hai lần trở lên

 Tử cung dị dạng.

Giải phẫu bệnh

 VTC hoàn toàn: Rách cả lớp cơ và phúc mạc,

buồng tử cung thông với ổ bụng, xảy ra ở TC

có sẹo mổ cũ hoặc đến muộn.

 VTC không hoàn toàn hay vỡ dưới phúc mạc:

chỉ có lớp cơ bị vỡ, phúc mạc chưa bị rách nên máu không chảy vào ổ bụng mà chảy ra

âm đạo.

 Vết rách TC thường là ở vết sẹo cũ hoặc ở

đoạn dưới TC nếu TC không có sẹo cũ

Giải phẫu bệnh

Các tổn thương phối hợp.

 Rách đoạn dưới TC kèm theo tổn thương

bàng quang, niệu quản, đại tràng.

Thai nhi.

 Thường bị chết nếu rau và thai đã nằm ngoài

TC (vào ổ bụng), trường hợp vỡ dưới phúc mạc nếu mổ sớm có thể thai vẫn sống nhưng thường bị suy thai, cần phải hồi sức kịp thời.

Triệu chứng

 Thường có tiền sử mổ ở tử cung, nhất là mổ

thân tử cung, hiếm thấy ở những tử cung nguyên vẹn.

 Không có dấu hiệu gì báo trước mà tự nhiên

thấy xuất hiện các dấu hiệu của vỡ tử cung như: tự nhiên đau bụng, có cảm giác muốn ngất, buồn nôn và nôn, có thể xuất hiện các dấu hiệu của choáng do chảy máu trong

Chẩn đoán phân biệt

 Rau tiền đạo: chảy máu ra ngoài âm đạo

là chủ yếu, cơn co tử cung không mau, mạnh, khám âm đạo sờ thấy rau.

 Rau bong non: Có thể thấy TSG, máu

chảy ra âm đạo là máu loãng không đông, có thể choáng nhưng huyết áp bình thường, tử cung co cứng.

Xử trí vỡ tử cung

 Mổ cấp cứu ngay càng nhanh càng tốt,

cả khi mẹ bị choáng, tim thai đã mất Có thể vừa mổ vừa hồi sức, truyền máu.

 Tuỳ theo tổn thương và nhu cầu sinh đẻ

của mẹ mà có thể khâu bảo tồn tử cung hoặc cắt tử cung.