chảy máu trong và sau đẻ

Rau tiền đạo• Định nghĩa: là một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới và cổ tử cung • Rau tiền đạo gây chảy máu trong 3 tháng cuối, trong chuyển dạ và sau đẻ • Đặc điểm chảy máu:

CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU

ĐẺ

Mục tiêu

• Định nghĩa được chảy máu trong

và sau đẻ

• Liệt kê được các nguyên nhân

• Chẩn đoán các nguyên nhân

• Trình bày được cách xử trí từng nguyên nhân

Chảy máu trong chuyển dạ

 Là tất cả các trường hợp chảy

máu trong giai đoạn 1 và 2 của quá trình chuyển dạ

 Nguyên nhân hay gặp:

– Rau tiền đạo

– Rau bong non

– Vỡ tử cung

Chảy máu sau đẻ

• Là tất cả các trường hợp chảy máu từ đường

sinh dục trên 500m l xảy ra ngay sau sổ thai và

sau đẻ 24 h

• Là nguyên nhân hay gặp nhất trong các tai biến sản khoa

• Các nguyên nhân hay gặp nhất là đờ tử cung,

sót rau, sang chấn đường sinh dục, lộn đáy tử cung và các bệnh lý về máu

• Các trường hợp chảy máu trong chuyển dạ cũng

có thể kéo dài đến sau đẻ và cũng là nguyên

nhân gây chảy máu sau đẻ

RAU TIỀN ĐẠO

Rau tiền đạo

• Định nghĩa:

là một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào

đoạn dưới và cổ tử cung

• Rau tiền đạo gây chảy máu trong 3 tháng

cuối, trong chuyển dạ và sau đẻ

• Đặc điểm chảy máu: máu đỏ tươi, máu loãng lẫn máu cục, tự cầm, và có tiền sử chảy máu

từ 3 tháng cuối

Phân loại rau tiền đạo

 Theo giải phẫu:

– Rau bám thấp: Chẩn đoán hồi cứu là chủ yếu– Rau bám bên: một phần bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung

– Rau bám mép: mép bánh rau lan đến lỗ trong CTC

– Rau bám bán trung tâm

– Rau tiền đạo trung tâm

Phân loại rau tiền đạo

Theo siêu âm (BESSIS)

• Rau tiền đạo bám mặt trước

– Type I : mép bánh rau bám đến 1/3 trên bàng quang

– Type II : mép bánh rau bám đến 2/3 trên bàng quang

– Type III : mép bánh rau lan đến lỗ trong cổ tử cung

– Type IV : mép bánh rau lan qua lỗ trong tử

cung đến mặt sau tử cung

Phân loại rau tiền đạo

Theo siêu âm (BESSIS)

• Rau tiền đạo bám mặt sau

– Type I : mép bánh rau bám cách lỗ trong cổ tử cung dưới 4 cm;

– Type II : mép bánh rau lan đến lỗ trong cổ tử cung;

– Type III : mép bánh rau lan đến 1/3 dưới bàng quang;

– Type IV : bánh rau lan qua cổ tử cung lên đến tận đáy bàng quang

Phân loại rau tiền đạo

Theo siêu âm (BESSIS)

• Rau tiền đạo type I và II tương ứng rau tiền đạo bám bên.

• Rau tiền đạo type III tương ứng rau tiền đạo bám mép.

• Rau tiền đạo type IV tương ứng rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm.

Phân loại rau tiền đạo

 Theo lâm sàng:

– Rau tiền đạo chảy máu ít: bám thấp, bám

bên, bám mép– Rau tiền đạo chảy máu nhiều: bán trung tâm

và trung tâm

Yếu tố nguy cơ

• Đẻ nhiều lần: chiếm 72 - 90 % các trường hợp RTĐ

• Tuổi mẹ: tuổi mẹ càng cao càng có nguy cơ

• Chủng tộc: da đen (nguy cơ tăng x1,2 - 1,3 lần)

• Tiền sử sẩy thai: nguy cơ tăng x 1,5 – 2 lần

có tiền sử sẩy thai.

• Các can thiệp buồng tử cung đặc biệt nạo buồng tử cung bằng dụng cụ

• Sẹo tử cung, tổn thương niêm mạc tử cung

Yếu tố nguy cơ

• Tiền sử bị rau tiền đạo: nguy cơ tăng 6 lần

• Song thai: nguy cơ tăng 2 lần

• Các yếu tố khác

– Bất thường tử cung, u xơ tử cung, đặc biệt dưới niêm mạc, lạc nội mạc tử cung trong cơ– Hút thuốc lá

Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo:

– Do hình thành đoạn dưới ở ba tháng cuối

– Do xuất hiện cơn co tử cung làm bong bánh rau khỏi lớp cơ tử cung

– Do sự thành lập đầu ối làm co kéo vào bánh rau

– Khi thai đi ngang qua bánh rau

Chẩn đoán rau tiền đạo

• Trong thời kỳ thai nghén

– Chảy máu trong quý 3 với đặc điểm:

• Tự nhiên, không đau bụng

• Tính chất chu kỳ, tái phát

• Máu đỏ tươi lẫn máu cục

• Tự cầm không cần điều trị

• Liên quan đến cơn co tử cung

• Càng gần đủ tháng chảy máu càng nhiều

Chẩn đoán rau tiền đạo

• Trong thời kỳ thai nghén

– Triệu chứng toàn thân:

• Triệu chứng thiếu máu, da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp thay đổi tùy mức độ mất máu.

– Triệu chứng thực thể

• Sờ nắn: tử cung mềm ngoài cơn co tử cung, ngôi bất thường hoặc ngôi đầu cao (mông, ngang)

• Tim thai binfg thường hoặc suy

• doppler: thai bình thường hoặc suy.

Chẩn đoán rau tiền đạo

• Trong thời kỳ thai nghén

– Tất cả các trường hợp chảy máu ba tháng

– Monitoring cơn co và tim thai để phát hiện suy thai

– Xác định chẩn đoán bằng siêu âm đường

bụng, đôi khi phải làm đường âm đạo

Chẩn đoán rau tiền đạo

 Trong chuyển dạ

Cơ năng:

• Tiền sử chảy máu trong 3 tháng cuối

• Ra máu âm đạo: ồ ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục, đau bụng.

Thực thể:

• Toàn trạng thiếu máu, da niêm mạc xanh nhợt, mạch huyết áp bình thường hoặc thay đổi

• Nhìn: tử cung bè ngang do ngôi bất thường

• Nắn thấy ngôi bất thường: đầu cao lỏng, ngôi vai ngôi mông

• Nghe: tim thai biến động tuỳ mức độ mất máu

Chẩn đoán rau tiền đạo

• Sờ thấy lần đệm rau khi sờ vào túi cùng

Cận lâm sàng:

• Dựa vào siêu âm: xác định vị trí rau bám

Chẩn đoán rau tiền đạo

 Trong thời kỳ bong rau

– Chảy máu trong thời kỳ bong rau hay gặp chảy máu ngay sau khi sổ thai

– Rau thường chậm bong do rau bám chặt, chảy máu khi rau đang bong dở dang

– Sau khi bong rau: thường hay bị sót rau, hoặc rau bám chát thậm chí rau cài răng lược hoàn toàn hoặc bán phần

Chẩn đoán xác định

• Tiền sử: (tuổi, đẻ nhiều lần, nạo

buồng tử cung, mổ lấy thai )

• Đặc điểm chảy máu (tự nhiên, không đau bụng, tái phát, máu đỏ tươi )

• Triệu chứng lâm sàng

– Chảy máu các mức độ, tử cung mềm; tim thai bình thường hoặc suy;

– Ngôi cao hoặc bất thường

– Chẩn đoán dựa vào siêu âm xác định vị trí bánh rau

Chẩn đoán phân biệt

• Các trường hợp chảy máu trong chuyển dạ

– Rau bong non

– Vỡ tử cung

– Chảy máu do vỡ mạch tiền đạo

Thái độ xử trí rau tiền đạo

• Trong thời kỳ thai nghén

• Xét nghiệm máu đánh giá mất máu của mẹ

• Theo dõi thai: monitoring, siêu âm, Doppler

– Nằm viện cho đến khi chuyển dạ

– Mổ lấy thai chủ động khi thai 39 tuần (RTĐ trung tâm)

– Trong khi điều trị nếu như chảy máu nhiều thì

phải mổ lấy thai cấp cứu

Thái độ xử trí rau tiền đạo

• Trong chuyển dạ

– Cầm máu cứu mẹ là chính, chiếu cố đến con

– Đẻ đường dưới :

• Các loại rau tiền đạo bám thấp, bám mép ngôi đầu.

• Bấm ối để cầm máu, nếu sau bấm ối vẫn chảy máu thì phải mổ lấy thai.

• Theo dõi sát trong chuyển dạ tình trạng chảy máu

• Cần có bác sỹ sơ sinh hồi sức sơ sinh

• Sổ rau tích cực sau sổ thai

Thái độ xử trí rau tiền đạo

• Trong chuyển dạ

– Mổ lấy thai:

• Mổ lấy thai trong các trường hợp chảy máu nhiều, các trường hợp RTĐ trung tâm, bán trung tâm và tất cả các trường hợp ngôi bất thường

• Biến chứng của mổ lấy thai: chảy máu

Thái độ xử trí rau tiền đạo

Kỹ thuật mổ lấy thai

– Đối rau bám mặt sau: rạch cơ tử cung và lấy thai như bình thường

– Đối rau bám mặt trước, hoặc rau bám từ mặt sau ra mặt trước, rạch qua cơ tử cung và lách qua bánh rau

để lấy thai

Kỹ thuật cầm máu trong mổ rau tiền đạo:

– Tuỳ theo bệnh nhân có con hay chưa có con

– Khâu bằng mũi chữ X tại diện rau bám

– Thắt động mạch tử cung

– Cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn

– Thắt động mạch hạ vị

Thái độ xử trí rau tiền đạo

• Trong thời kỳ bong rau

– Xử trí dự phòng chảy máu trong thời kỳ bong rau sau sổ thai bằng xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ

– Điều trị chảy máu sau khi sổ rau: oxytocin,

ergometrin

RAU BONG NON

Rau bong non

 Định nghĩa: Rau bong non là rau bong

trước khi thai ra do có sự hình thành khối

huyết tụ sau rau

 Nguyên nhân: Không rõ ràng, nhưng hay gặp

Chẩn đoán rau bong non

Chẩn đoán rau bong non

 Triệu chứng thực thể

– Tử cung cứng như gỗ, trương lực cơ bản tăng, khó sờ thấy phần thai nhi

– Tim thai: suy hoặc mất tim thai tuỳ hình thái

– Thăm âm đạo: đoạn dưới căng phồng, đầu ối

căng, ra máu loãng không đông, nước ối lẫn máu

 Triệu chứng cận lâm sàng:

– Siêu âm: hình ảnh khối máu tụ sau rau, tim thai chậm, không thấy hoạt động tim thai

– Xét nghiệm CTM: thiếu máu Tiểu cầu giảm

– Fibrinogen: giảm hoặc bằng 0

Hình thái rau bong non

– Có hoặc không có dấu hiệu TSG

– Máu chảy ít, tử cung cường tính

– Chưa biểu hiện sốc

– Tim thai bình thường hoặc nhanh

Hình thái rau bong non

Hình thái vừa:

– Sốc nhẹ

– Ra máu vừa

– Tử cung co cứng nhiều

– Tim thai chậm hoặc rời rạc

Hình thái nặng (phong huyết TC rau, Couvelaire):

Chẩn đoán phân biệt rau bong non:

Đa ối cấp tính:

– Thường xảy ra quí 2

– Tử cung to nhanh

– Không ra máu, không có dấu hiệu TSG

– Siêu âm giúp ∆+, có thể phát hiện thai dị dạng

Rau tiền đạo:

– Ra máu đỏ lẫn máu cục

– Tử cung không co cứng

– Không có dấu hiệu TSG

– Siêu âm chẩn đoán (+) vị trí bánh rau

Vỡ tử cung:

– Có dấu hiệu doạ vỡ, tim thai mất

– Không có TSG

– Có thể có nguyên nhân đẻ khó

Xử trí rau bong non:

Nội khoa:

– Hồi sức chống sốc: giảm đau, truyền dịch, thở oxy

– Chống rối loạn đông máu: truyền các yếu tố đông máu, máu tươi

– Chống tiêu huỷ fibrine: transamine

Sản khoa:

– Hình thái nhẹ: bấm ối nếu thuận lợi thì cho đẻ đường dưới, nếu không thuận lợi hoặc suy thai thì mổ lấy thai – Hình thái nặng: bấm ối cho tử cung bớt căng, sau đó phải mổ lấy thai, dù thai đã chết

– Tuỳ theo thương tổn mà xử trí bảo tồn hay cắt tử cung– Theo dõi sát đề phòng chảy máu sau đẻ hoặc sau mổ

VỠ TỬ CUNG

• Rách CTC kéo dài lên trên khâu phục hồi xấu

• Khối u tiền đạo

• Chất lượng cơ tử cung xấu: nạo hút, đẻ nhiều

Vỡ tử cung: chẩn đoán

Lâm sàng: vỡ tử cung trên sản phụ mổ đẻ cũ thường không biểu hiện doạ vỡ mà chỉ ra máu âm đạo, hoặc đau ngang vết mổ đoạn dưới

– Nhìn: tử cung bị thắt hình quả bầu (vòng Bandl), đoạn

dưới kéo dài

– Sờ: đoạn dưới dãn mỏng, dây chằng tròn căng như dây

đàn (Bandl Frommel)

– Cơn co tử cung mau mạnh

– Nghe: thai suy, tim thai nhanh hoặc chậm

– Khám trong: phát hiện nguyên nhân đẻ khó

thời

Vỡ tử cung: chẩn đoán

Cơ năng: có biểu hiện doạ vỡ, sau đột ngột đau chói lên

– Ra máu âm đạo: máu đỏ tươi, máu cục

– Toàn trạng choáng mất máu: mạch HA thay đổi

– Nhìn: mất dấu hiệu Bandl-Frommel

– Sờ nắn: thai còn trong tử cung: vẫn thấy hình thể tử

cung, sờ chỗ vỡ đau chói, nếu thai ra ngoài ổ bụng: thấy thai ngay dưới da bụng và khối tử cung bên cạnh (khó phát hiện)

– Nghe: mất tim thai

– Khám trong: máu ra theo tay, ngôi thai đẩy lên cao

– Siêu âm: không cần thiết

Vỡ tử cung: chẩn đoán phân biệt

– Rau bong non: có dấu hiệu TSG, máu loãng không

đông, giảm sinh sợi huyết

– Sau đẻ nếu chảy mấu cần phân biệt: đờ tử cung, sót

rau, chảy máu do rối loạn đông máu và tổn thương

đường sinh dục dưới

Vỡ tử cung: thái độ xử trí (tiếp)

– Khâu lại vết rách

– Cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn

– Xử trí các tổn thương kèm theo nếu có: BQ…

– Dùng kháng sinh sau mổ

Đờ tử cung

– Chất lượng cơ tử cung: sẹo mổ cũ, đẻ nhiều, u xơ

– Dãn quá mức: đa thai đa ối, thai to

– Chuyển dạ kéo dài

– Nhiễm khuẩn ối

– Sót rau (đờ thứ phát)

– Thiếu máu, suy nhược, TSG

Chẩn đoán đờ tử cung

– Ra máu nhiều ngay sau khi sổ rau

– Tử cung giãn to không co thành khối an toàn

– KSTC: tử cung nhão, nhiều máu trong buồng tử

cung

– Toàn trạng tuỳ mức độ mất máu

– Misoprostol (viên 200mcg): trực tràng, dưới lưỡi

– Hạn chế phân huỷ fibrinogen: transamine

– Tăng cường co bóp cơ tử cung: calciclorua tm

– Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

– Phẫu thuật: trong trường hợp đờ không hồi phục

Sót rau

Sót rau

 Nguyên nhân

– Tiền sử nạo hút thai nhiều lần

– Đẻ nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung

– Đẻ non, thai chết lưu

Rau cài răng lược

Rau cài răng lược

 Đại cương

– Hiếm gặp tỷ lệ 1/2000

– Gai rau đâm xuyên vào lớp cơ tử cung

– Rau cài răng lược toàn phần: ít hoặc không chảy máu

– Rau cài răng lược bán phần: chảy máu nhiều

Chẩn đoán rau cài răng lược:

 Chẩn đoán

– Rau cài răng lược toàn phần, bán phần: sau sổ

thai 1 giờ rau không bong

– Chẩn đoán xác định: bóc rau không được (chỉ tiến hành tại phòng mổ)

Xử trí rau cài răng lược

tử cung bán phần hoặc hoàn toàn

Lộn đáy tử cung

Chẩn đoán lộn đáy tử cung

 Lâm sàng

– Choáng do đau

– Khối tử cung tụt ra ngoài âm hộ (phân biệt

polype tụt ra ngoài)

– Không sờ thấy khối an toàn

– Thăm âm đạo trên khối sa thấy vành của cổ tử

cung

Đặt lại đáy tử cung

Tổn thương đường sinh dục dưới

Tổn thương đường sinh dục dưới

 Bao gồm: rách CTC, rách âm đạo, rách tầng sinh môn

 Nguyên nhân:

– Rặn đẻ khi cổ tử cung chưa mở hết

– Đẻ nhanh, thai to, thủ thuật

 Chẩn đoán

– Chảy máu âm đạo, máu đỏ ngay sau sổ thai, trước

sổ rau

– Tử cung co hồi tốt mà vẫn chảy máu

– Chẩn đoán: kiểm tra ÂĐ, CTC bằng van, kẹp hình tim

Tổn thương đường sinh dục dưới

 Xử trí:

– Hồi sức nếu mất máu nhiều

– Khâu lại tổn thương (khi đã loại trừ sót rau, đờ

tử cung hay tổn thương tử cung)

– Kháng sinh sau thủ thuật

Các rối loạn đông máu

Các rối loạn đông máu

• Gồm các bệnh về máu và các rối loạn đông máu

do chảy máu nhiều trong đẻ làm mất các yếu tố đông máu

• Điều trị: chủ yếu tìm nguyên nhân chảy máu để cầm máu và sau đó truyền máu tươi

• Dự phòng: