chảy máu trong 3 tháng đầu thai nghén

ĐỊNH NGHĨA Bao gồm tất cả các tr ờng hợp sản phụ có thai có triệu chứng ra máu âm đạo trong thời gian 3 tháng đầu hay trong 13 tuần kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối của thời kỳ mang th

CHẢY MÁU TRONG 3 THÁNG

ĐẦU THAI KỲ

Ths ĐÀM THỊ QUỲNH LIÊN

MỤC TIấU

Sau khi h c xong, ọc xong, học viờn cú kh năng: ả năng:

 Biết đ ợc các nguyên nhân gây chảy máu trong

3 tháng đầu thời kỳ thai nghén.

 Trình bày đ ợc các triệu chứng và ch n ẩn đoỏn

c a t ng ủa từng ừng nguyờn nhõn đú.

 Biết đ ợc h ớng xử trí đối với từng nguyên nhân.

ĐỊNH NGHĨA

 Bao gồm tất cả các tr ờng hợp sản phụ

có thai có triệu chứng ra máu âm đạo trong thời gian 3 tháng đầu (hay trong

13 tuần kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối) của thời kỳ mang thai

TRIỆU CHỨNG

Chảy mỏu õm đạo

 Chảy máu âm đạo có thể xảy ra một cách tự

nhiên, ho c sau những tác động bên ngoài ặc sau những tác động bên ngoài.

 Máu âm đạo ra có thể đỏ t ơi, hay thẫm màu,

hoặc máu đen Máu có thể ra nhiều hoặc ít một, kéo dài, hoặc có tính chất tái phát.

 Chảy máu âm đạo có thể đi kèm theo các triệu

chứng khác nh đau bụng Đau bụng có thể âm

ỉ hoặc từng cơn, đau toàn bộ vùng hạ vị hay khu trú.

Khỏm toàn thõn và vựng bụng

 Có thể thấy tình trạng thiếu máu do chảy máu

kéo dài, hoặc trong tình trạng choáng có rối loạn huyết động học vì mất máu cấp, biểu hiện: da xanh, niêm mạc nhợt, v mồ hôi, ã mồ hôi,

mạch nhanh, huyết áp tụt.

 Khám vùng bụng để xác định kích th ớc tử

cung, tình trạng của bụng xem có ch ớng, có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, gõ

đục vùng thấp.

Thăm õm đạo

 Tình trạng của cổ tử cung xem có tổn th ơng

tại chỗ không? Máu từ trong lỗ cổ tử cung chảy ra hay là tại ngay trên bề mặt của nó? cổ

tử cung có trong tình trạng xoá mở không?

 Kích th ớc của tử cung xem có t ơng xứng với

tuổi thai hay không? Mật độ của cơ tử cung,

và độ di động của nó.

 Tính chất của các phần phụ xung quanh Đặc

biệt là túi cùng sau (túi cùng Douglas)

Thăm dũ cận lõm sàng

 Xét nghiệm hCG để xác định có thai.

 Siêu âm để xác định vị trí và tính chất

của thai

 Các xét nghiệm đánh giá mức độ mất

máu của ng ời bệnh

 Soi ổ bụng để chẩn đoán trong tr ờng

hợp cần thiết

NGUYÊN NHÂN

1 Dọa sảy thai

Dọa sảy thai

 Nguyên nhân:

 Có bất th ờng tại tử cung: hở eo tử cung, u

xơ tử cung, tử cung đôi, tử cung hai sừng

 Sau một sang chấn nh sau ng ã mồ hôi,

 Không rõ nguyên nhân

Triệu chứng

 Tri u ch ng c năng: ệu chứng cơ năng: ứng cơ năng: ơ năng:

 Bệnh nhân có tắt kinh, có dấu hiệu nghén,

có thai

 Chảy máu âm đạo th ờng đi kèm với đau

bụng vùng hạ vị, đau liên tục có lúc trội lên thành cơn.

 Siªu ©m: thÊy cã thai trong buång tö cung,

cã thÓ thÊy tim thai

Túi ối

phôi thai và túi noãn hoàng

máu tụ dưới màng rau

Xử trớ

 Nằm nghỉ, tránh vận động mạnh, tránh táo bón

 Dùng các thuốc giảm co, làm mềm cơ tử cung

nh papaverin, sparmaverin, spasfons hoặc các thuốc beta-mimetique, hoặc có thể dùng thêm nội tiết (progesteron) cũng có tác dụng làm mềm tử cung

 Nếu ra mỏu nhiều, kéo dài phải dùng thêm

thuốc kháng sinh để tránh nhiễm trùng

2 Sảy thai

Triệu chứng cơ năng

Diễn biến tiếp theo của doạ sảy thai.

 Ra máu âm đạo nhiều, máu đỏ t ơi, có thể có

lẫn máu cục

 Đau bụng nhiều, đau tức xuống d ới, nhiều khi

có cảm giác mót rặn

 Hốt hoảng vì chảy máu nhiều Nếu không can

thiệp kịp thời có thể dẫn đến choáng vì mất máu

Triệu chứng

 Khám: cổ tử cung xoá ngắn lại và hé mở,

thậm chí đút lọt ngón tay, qua đó có thể sờ thấy rau thai hoặc tổ chức thai Thấy có dấu hiệu con quay.

 Xét nghiệm: Siêu âm thấy thai trong tử

cung, nh ng tụt xuống thấp

Xử trớ

 Đánh giá tình trạng mất máu : nếu cần phải

lập đ ờng truyền để hồi sức tr ớc khi nạo.

 Tr ờng hợp sẩy thai hoàn toàn (th ờng gặp

sẩy thai trong 6 tuần đầu), thai ra cả bọc, sau đó máu ít dần, kiểm tra siêu âm buồng

tử cung sạch thì không cần phải nạo.

Xử trớ

 Tr ờng hợp sẩy thai không hoàn toàn (th ờng

thai trên 6 tuần) thì cần phải nạo bỏ thai càng nhanh càng tốt, và cho các thuốc co hồi tử cung sau đó để cầm máu Kháng sinh

để chống nhiễm trùng.

3 Thai lưu

Triệu chứng

 Nhiều trường hợp thai chết lưu âm thầm,

không có triệu chứng, làm cho chẩn đoán khó khăn.

 Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai như:

chậm kinh, nghén, bụng to dần, hCG trong nước tiểu dương tính, siêu âm đã thấy thai

và hoạt động tim thai.

Triệu chứng

 Ra máu âm đạo ít một, ra tự nhiên, máu đen

không kèm theo đau bụng trừ khi có doạ sẩy.

 Khám: Âm đạo có máu đen, ít một Cổ tử

cung đóng, còn dài nếu ch a có dấu hiệu sẩy.

 Kích th ớc tử cung th ờng nhỏ, không t ơng

xứng với tuổi thai

Triệu chứng cận lõm sàng

 Siêu âm:

 Thai trong tử cung, không t ơng xứng với

tuổi thai.

 N u thai nhỏ sẽ thấy túi ối không tròn, bờ ếu thai nhỏ sẽ thấy túi ối không tròn, bờ

túi ối không đều, kích th ớc túi ối lớn nh ng không thấy có âm vang thai, hay còn gọi

là hiện t ợng “thai rỗng”

 Nếu thai lớn thì sẽ không thấy có tim thai.

bong rau và thai ngừng phát triển

thai ngừng phát triển

Triệu chứng cận lõm sàng

 hCG th ờng vẫn d ơng tính do rau thai vẫn

còn tồn tại trong buồng tử cung Nh ng nếu thử hCG sẽ thấy nồng độ thấp hoặc lần βhCG sẽ thấy nồng độ thấp hoặc lần sau không tăng gấp đôi sau 48 giờ so với lần tr ớc

 Sinh sợi huyết phải đ ợc làm tr ớc khi nạo bỏ

thai, để tránh nguy cơ chảy máu trong quá trình nạo vì hiện t ợng giảm sinh sợi huyết

do thai l u gây nên.

Chẩn đoán phân biệt

 Thai còn sống.

 Chửa ngoài tử cung.

 Chửa trứng thoái triển.

Xử trớ

 Loại bỏ thai l u càng sớm càng tốt, để tránh

nguy cơ chảy máu do sẩy thai

 Nếu sinh sợi huyết giảm phải truyền bổ

sung máu t ơi hoặc tốt nhất là fibrinogen t ơi

tr ớc khi nạo bỏ thai.

 Loại bỏ thai bằng phương phỏp: nong CTC

và nạo thai.

4 Thai ngoài tử cung

Định nghĩa

 §©y ® îc coi lµ cÊp cøu ngo¹i khoa nguy

hiÓm nhÊt trong 3 th¸ng ®Çu cña thêi kú thai nghÐn, v× nguy c¬ ch¶y m¸u, do vì khèi chöa cã thÓ lµm bÖnh nh©n tö vong.

 Chöa ngoµi d¹ con (CNDC) lµ hiÖn t ng cã ợng cã

thô thai nh ng thai lµm tæ ë ngoµi buång tö cung

Nguyên nhân

 Viêm vòi trứng, nạo hút thai nhiều lần dẫn

tới viêm phần phụ, sau phẫu thuật tạo hình vòi trứng làm hẹp lòng vòi trứng hoặc vòi trứng bị cứng, nhu động kém.

 Các khối u trong lòng vòi trứng hoặc bên

ngoài vòi trứng, đè ép làm hẹp lòng vòi trứng.

 Do vòi trứng bị co thắt và có những nhu

động bất thường.

Vị trí

 Chửa ở vòi tử cung (95 - 98%)

 Chửa ở loa vòi

 Chửa ở đoạn bóng

 Chửa ở đoạn eo

 Chửa ở đoạn kẽ (đoạn vòi trứng nằm

trong lớp cơ tử cung)

 Chửa ở buồng trứng.

 Chửa ở ống cổ tử cung.

 Chửa trong ổ bụng.

Cỏc thể lõm sàng

 Có nhiều th lâm sàng: nguy hiểm nhất là ể lâm sàng: nguy hiểm nhất là

CNDC vỡ gây chảy máu trong cấp gọi là

CNDC thể lụt máu trong ổ bụng , khiến bệnh nhân choáng và thậm chí tử vong nếu không can thiệp kịp thời

 Do đó quan trọng nhất là phải chẩn đoán đ

ợc CNDC khi ch a vỡ hoặc mới rỉ máu, vì vậy những bệnh nhân có thai 3 tháng đầu mà có chảy máu âm đạo phải luôn luôn đ ợc chẩn

đoán loại trừ với CNDC

Triệu chứng cơ năng

Tam ch ng ứng cơ năng:

 R i lo n kinh nguy t: th ối loạn kinh nguyệt: thường gặp là chậm ạn kinh nguyệt: thường gặp là chậm ệu chứng cơ năng: ường gặp là chậm ng g p là ch m ặc sau những tác động bên ngoài ậm

kinh

 Ra máu õm đ o: đen, ít một ạn kinh nguyệt: thường gặp là chậm

 Đau bụng ở vùng hạ vị, có khi khu trú ở bên

hố chậu trái hoặc phải, cú thể thấy dấu hiệu mút đi ngoài.

Thăm õm đạo

 Có máu từ trong cổ tử cung ra, máu thẫm

màu, cổ tử cung đóng, ngoại trừ CNDC thể giả sẩy có thể thấy cổ tử cung hé mở và thậm chí thấy tổ chức ngoại sản mạc tử cung thập thò ở lỗ cổ tử cung

 Tử cung nhỏ không t ơng xứng với tuổi thai.

 Bên cạnh tử cung có thể sờ thấy có khối nề,

ranh giới không rõ, ấn đau.

 Túi cùng sau có thể thấy đau khi chạm sâu.

 hCG

 Nồng độ hCG > 1000 IU/L mà không thấy βhCG sẽ thấy nồng độ thấp hoặc lần

có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung thì phải luôn đề phòng có CNDC

 Trong tr ờng hợp nghi ngờ có thể làm xét

nghiệm 2 lần liền, mỗi lần cách nhau 48 giờ

để xem sự tiến triển của nồng độ βhCG sẽ thấy nồng độ thấp hoặc lần hCG trong huyết thanh, vì trong tr ờng hợp thai th ờng, làm tổ trong buồng tử cung thì cứ sau

48 giờ nồng độ hCG huyết thanh sẽ tăng βhCG sẽ thấy nồng độ thấp hoặc lần gấp đôi.

Siêu âm: dấu hiệu trực tiếp

 Bªn c¹nh tö cung thÊy h×nh ¶nh tói èi víi

h×nh ¶nh ®iÓn h×nh lµ “h×nh nhÉn” Trong mét sè tr êng hîp hiÕm gÆp h¬n cã thÓ thÊy h×nh ¶nh cña thai víi tim thai

Chöa ngoµi tö cung

DÊu hiÖu trùc tiÕp: Tói thai ngoµi tö cung

Chöa ngoµi tö cung

DÊu hiÖu trùc tiÕp: Thai n»m ngoµi tö cung

Chửa ngoài tử cung

Dấu hiệu trực tiếp: Thai nằm ngoài tử cung Hoạt

động tim thai

Siờu õm: dấu hiệu giỏn tiếp

 Không thấy túi ối trong buồng tử cung, cần

phân biệt v i hình giả túi ối ới hình giả túi ối.

 Kh i ối loạn kinh nguyệt: thường gặp là chậm õm vang b t th ất thường nằm cạnh tử ường gặp là chậm ng n m c nh t ằm cạnh tử ạn kinh nguyệt: thường gặp là chậm ử

cung

 Cùng đồ sau có dịch

Chöa ngoµi tö cung

DÊu hiÖu gi¸n tiÕp: Tö cung rçng Tói thai gi¶

Chöa ngoµi tö cung

DÊu hiÖu gi¸n tiÕp: Khèi ©m vang bÊt th êng c¹nh

tö cung

Giải phẫu bệnh

 Trong mét sè tr êng hîp cã n¹o thai hoÆc

trong thÓ gi¶ sÈy th× mÉu bÖnh phÈm sÏ cho kÕt qu¶ lµ mµng rông tö cung d íi t¸c dông cña néi tiÕt thai nghÐn (hay cßn gäi lµ h×nh

¶nh Ariatte- Stella), nh ng kh«ng cã h×nh ¶nh cña gai rau

Xử trớ

 Là một cấp cứu nên đ ợc phẫu thuật càng

sớm càng tốt, để tránh vỡ gây chảy máu

 Tốt nhất là mổ nội soi, tuỳ theo kích th ớc

khối chửa, nhu cầu sinh đẻ và chất l ợng của phần phụ bên đối diện mà quyết định bảo tồn vòi trứng hay cắt bỏ khối chửa.

 Điều trị nội khoa bằng MTX chỉ đặt ra khi

khối chửa còn nhỏ, nồng độ hCG < 5000 βhCG sẽ thấy nồng độ thấp hoặc lần UI/L, và nơi có điều kiện theo dõi chặt chẽ bệnh nhân

5 Thai trứng

Định nghĩa

 Chửa trứng là bệnh của tế bào nuôi, do các

gai rau thoái hoá, sưng mọng lên tạo thành các túi chứa dịch dính vào nhau như chùm nho, thường toàn bộ buồng tử cung chứa các túi dịch trông như trứng ếch

Giải phẫu bệnh

 Chửa trứng hoàn toàn: các gai rau phình to,

mạch máu lông rau biến mất, lớp tế bào nuôi tăng sinh mạnh, không có tổ chức thai

Có sự biến đổi nhiễm sắc thể, Bộ nhiễm sắc gồm 46 XX nhưng nguồn gốc từ đơn bội thể của người cha không có sự tham gia của trứng.

Giải phẫu bệnh

 Chửa trứng bán phần: Các gai rau phù nề,

gồm cả trứng và thai, thai còn sống hoặc đã chết, hoặc một phần thai màng ối Chửa trứng bán phần thường được chẩn đoán Khi sẩy thai chửa trứng bán phần gồm 69 XXY tam bội thể Khả năng ác tính của chửa trứng bán phần ít hơn chửa trứng toàn phần.

Triệu chứng cơ năng

 Ra máu: Là triệu chứng cơ năng quan trọng

đầu tiên, thường ra máu sớm trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, huyết thường đen, hoặc đỏ, ra dai dẳng dẫn tới thiếu máu.

 Nghén nặng: Thường biểu hiện nôn nhiều.

 Có thể có dấu hiệu tiền sản giật: phù,

protein niệu.

Triệu chứng thực thể

 Tử cung to, không tương xứng với tuổi thai,

mật độ mềm, tử cung to hơn so với tuổi thai (trừ chửa trứng thoái hoá tử cung không to hơn so với tuổi thai) tim thai không nghe thấy.

 Có thể thấy nhân di căn ÂĐ, to bằng ngón

tay màu tím sẫm, dễ vỡ gây chảy máu, khám phần phụ có thể thấy nang hoàng tuyến hai bên mọng, di động dễ.

Triệu chứng cận lâm sàng

 Xét nghiệm: Lượng hCG tăng cao trên

100.00UI/L (trên 30000 đơn vị ếch nhưng hiện rất ít dùng).

 Siêu âm: Có thể thấy nhiều âm vang trong

buồng tử cung, không có âm vang thai, có thể thấy hình lỗ chỗ trong khối rau như hình ảnh ruột bánh mỳ, thấy nang hoàng tuyến hai bên

thai trứng

hình ảnh ruột bánh mỳ

thai trứng

hình ảnh ruột bánh mỳ

thai trứng

hình ảnh nang hoàng tuyến

Xử trớ

 Nạo trứng hoặc cắt tử cung càng sớm càng tốt

 Chuẩn bị bệnh nhân:

 Dùng thuốc giảm đau

 Cắm ven truyền oxytocin

 Bơm, hút bằng tay hoặc hút bằng máy, sau đó nạo

bằng thìa cùn.

 Có thể nạo 2 lần (sau 48h) tuỳ theo tuổi thai

 Kháng sinh + thuốc co hồi tử cung

 Gửi giải phẫu bệnh lý tổ chức nạo

 Cắt tử cung cả khối:

 Tuổi > 35

 Không có nhu cầu sinh con

Theo dõi sau nạo trứng

 L©m sµng

 C¸c dÊu hiÖu kh¸c: ho, ®au ngùc

 hCG:

  hCG 1 tuÇn/ lÇn trong th¸ng ®Çu

  hCG 1 th¸ng/ lÇn trong 3 th¸ng sau

  hCG 6 th¸ng/ lÇn trong 2 n¨m

 Siªu ©m: æ bông (tö cung, 2 phÇn phô, gan)

 Chôp Xquang: phæi nÕu cÇn chôp Scaner, IRM

 Sau 1 - 2 n¨m cã thÓ cã thai

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!

XIN CHÂN THÀNH CẢM

ƠN