Đang tải... (xem toàn văn)
Các loại u nang buồng trứng: chẩn đoán và xử trí I Đại cương: U nang buồng trứng là u có vỏ bọc ngoài (vỏ nang) trong có chứa 1 chất dịch hoặc 1 vài loại mô nào đó. Gặp ở mọi lứa tuổi. Phân loại: 2 loại U nang thực thể. U nang cơ năng.
Chyên đề: Khối U BT Câu 1: Các loại u nang buồng trứng: chẩn đốn xử trí I Đại cương: U nang buồng trứng u có vỏ bọc ngồi (vỏ nang) có chứa chất dịch vài loại mơ Gặp lứa tuổi Phân loại: loại − U nang thực thể − U nang II U nang năng: Sinh rối loạn chức phận buồng trứng, khơng có tổn thương giải phẫu Đó nang nhỏ, vỏ mỏng, căng nước, lòng nang có dịch nang Chỉ xảy phụ nữ cịn hành kinh, sau vài vịng kinh Có thể có nhiều nang, bên buồng trứng Có loại nang năng: − Nang bọc noãn − Nang hoàng tuyến − Nang hoàng thể Nang bọc noãn: Do nang Degraff ko vỡ vào ngày qui định mà tiếp tục phát triển (kích thước lên đến 3-4cm, có 10cm), tiếp tục tiết estrogen (làm BN chậm kinh) Thường vỏ nang mỏng, bên chứa dịch 1.1 Chẩn đoán xác định dựa vào tr/c ls cls sau Lâm sàng: Thường ko có triệu chứng, BN thấy nặng bụng Chậm kinh Khi nang vỡ, xoắn có triệu chứng đau, rong kinh, giống tr/c chửa tử cung Thăm ÂĐ: sờ thấy nang trịn, căng, biệt lập TC, ko đau Cận LS: Thử HCG(-) SA: Ha nang bên buồng trứng, vỏ mỏng, ranh rới rõ, bên trống âm 1.2 Chẩn đốn fân biệt: Chửa ngồi TC: đặc biệt nang xoắn vỡ − Biểu thai nghén − HCG (+) − Siêu âm soi ÔB giúp chẩn đốn phân biệt xác Nang hồng tuyến: − Sau nạo thai trứng, u NBN hay BN vô sinh điều trị kích dục tố tuyến yên liều cao − Khối u to hơn, thường gặp Φ>10cm − HCG tăng cao Nang hoàng thể: − Chỉ gặp thời kì có thai, người có nhiễm độc thai nghén, chửa đa thai − Biểu thai nghén − HCG (+) Nang thực thể: − Dựa vào tiền sử − HCG (-) − Siêu âm Lạc nội mạc tử cung Ứ nước vịi trứng 1.3 Xử trí: Phụ thuộc vào kích thước, loại nang triệu chứng U nang nhỏ: − Có thể vài vịng kinh − Uống thuốc tránh thai viên dạng kết hợp có khả ngăn cản hình thành phát triển Nếu Φ >5cm → cần fân biệt nang thực thể nang PT đặt − Nang tồn tháng sau điều trị thuốc tránh thai − Nang to lên, không sau nhiều vịng kinh − Có dấu hiệu xoắn, vỡ nang Nang hoàng tuyến: − Do hoàng tuyến ko teo giai đoạn vòng kinh − Gặp BN chửa trứng, U NBN, hay BN điều trị vơ sinh kích dục tuyến n liều cao − Lớn nang bọc noãn, gặp bên trứng − Vỏ nang mỏng, chứa lutein (do HCG tăng cao) 2.1 Chẩn đoán xác định: * Lâm sàng: BN chửa trứng, U NBN, hay BN điều trị vơ sinh kích dục tuyến n liều cao − Đau vùng tiểu khung − Khám thấy khối u to (Φ thường >10cm) * Cận LS: − HCG tăng cao − SÂ: thấy nang 2.2 Chẩn đoán phân biệt: Nang bọc nỗn: − Nang nhỏ, tr/c − Nếu nang xoắn vỡ tr/c giống CNTC − HCG (-) Nang hoàng thể: Nang thực thể:như 2.3 Xử trí: Điều trị nguyên nhân : chửa trứng, K NBN,… Phẫu thuật đặt có d/h xoắn, vỡ nang Nang hồng thể: Hoàng thể thai nghén tiếp tục phát triển thành nang 3.1 Chẩn đoán xác định: Chỉ gặp thời kỳ có thai, BN NĐTN, đa thai Có biểu thai nghén: chậm kinh, nghén,… Nang có biểu chế tiết estrogen progesteron mạnh 3.2 Chẩn đốn phân biệt: Nang bọc nỗn Nang hồng tuyến Nang thực thể 3.3 Xử trí: Tự nửa sau thời kỳ thai nghén III U nang thực thể: Có tổn thương thực thể tổ chức buồng trứng, ko tự dù to hay nhỏ Thường lành tính, nhiên có khả ác tính Φ > 5cm, bình thường lớn nang năng, nhỏ Gặp bên buồng trứng Có loại u nang thực thể: Tần suất gặp Tuổi U nang nước 50% thường tuổi trung niên U nang nhày Thành nang dày, lớp tb Ngồi: lớp xơ Trong: lớp thượng bì trụ đơn - Nang có nhiều vách, chứa dịch nhày, vàng U nang bì 25% lứa tuổi, nhiều tuổi sinh đẻ Thành nang cấu trúc ~ da, có lớp sừng, mỡ, tuyến mồ Cấu tạo vỏ Mỏng, có tb lát đơn Tính chất nang - Trong nang có dịch - thường có cuống Kích thước Trung bình To, to ko điều trị nhỏ loại Độ ác tính dễ b’c’ → K nhất, nang có nhú - lành tính, 5% ác tính - thường lành tính Trong nang gặp tổ chức xương, tóc, răng,… Chẩn đốn xác định: 1.1 Lâm sàng: Cơ năng: Khối u nhỏ thường ko có tr/c gì, BN có kinh sinh đẻ bình thường Cũng có BN phát u tình cờ qua khám định kỳ Khối u âm thầm phát triển tới to lên, gây tr/c như: Cảm giác nặng bụng Đau âm ỉ vùng hố chậu Có RLKN Vơ sinh Có thể tự sờ thấy u hạ vị U to chèn ép BQ, trực tràng → đái dắt, đái khó, đại tiện khó Có thể có biến chứng cấp tính u nang xoắn nang Thực thể: Nhìn: − Nếu khối u to, thấy u gồ lên hạ vị, lệch bên hố chậu − Nếu u to, thấy thai đủ tháng − THBH bụng u to chèn ép TM chủ bụng Sờ: − Khám thấy khối u ổ bụng căng, không đau, di động − Thăm ÂĐ: Nếu khối u nhỏ, nằm vùng chậu khám thấy: TC bình thường, bị đẩy sang bên đối diện u U nằm cạnh TC, tròn, đều, mật độ căng, biệt lập TC, di động, ko đau Nếu khối u to hay u pt DC rộng ko di động ko đánh giá độ di động 1.2 Cận LS HCG (-): loại trừ có thai Siêu âm: Giúp chẩn đốn khối u, đánh giá thuỳ u, vỏ dày hay mỏng, có vách hay ko, có nhú sùi hay ko, có vùng hoại tử hay ko, có dịch ổ bụng ko, đồng thời đánh giá TC FF bên − U nang nước: vỏ mỏng, chứa dịch − U nang nhày: thường có vách, lịng âm vang − U nang bì: có vùng tăng âm, vùng giảm âm Chụp bụng ko chuẩn bị: nang bì thấy có hình ảnh cản quang răng, xương Chụp TC-Vịi trứng có chuẩn bị: H/a vịi trứng bị kéo cao bên có u nang (H/a cưa) Soi ổ bụng: để chẩn đoán # với CNTC Chẩn đốn khó khăn nếu: − U dính vào tổ chức xung quanh (u nang nhày), khám thấy u liên với TC (nhầm u xơ TC) − U kẹt túi Douglas nên ko di động − U pt DC rộng Chẩn đoán phân biệt: 2.1 Nếu u to lấn lên ổ bụng cần phân biệt với: TC có thai: + Thường mềm, di động, dính liền với cổ TC + HCG (+) + Tr/c có thai (to): máy, đạp, … + Siêu âm: Chẩn đốn xác định Bụng có dịch cổ trướng: vùng đục U mạc treo: + Di động lên nhiều, u cao + Đẩy xuống khó khăn hơn, ngược với u buồng trứng + SÂ: CĐ xác định Thận đa nang: SÂ: giúp chẩn đốn (#): phần phụ bình thường 2.2 Nếu u nhỏ, nằm tiểu khung cần phân biệt với: Có thai TC: + D/h Hegar (+) + Test HCG (+) + Tr/c có thai: tắt kinh, nghén SÂ: thai nằm TC Viêm FF dẫn tới ứ nước, ứ mủ vòi trứng, dễ nhầm u nang nhỏ: + TS viêm nhiễm, khí hư nhiều + Sốt, đau bên hố chậu + Khám ff nề, di động U xơ TC: dễ nhầm với u xơ TC PM có cuống + U có cuống, di động & liên tục TC + Rong kinh huyết + Chụp buồng TC: kích thước TC to bình thường + SÂ: CĐ xác định CNTC: + TS chậm kinh, máu ÂĐ + CTC mềm, tím + HCG (+) + Cạnh TC có khối ấn đau + SÂ: chẩn đoán xác định U nang Ung thư buồng trứng Chẩn đoán biến chứng: 3.1 Xoắn nang: biến chứng thường gặp Hay xảy u nang có cuống dài LS: BN đau bụng đột ngột, dội, buồn nơn, nơn; sốc Khám thấy khối u to đau 3.2 Ung thư hoá: Hay xảy với nang nước, với nhú mọc thành nang Cần nghĩ đến K hoá u to lên bất thường, dính vào tạng xung quanh, cố trướng, BN gày sút 3.3 Vỡ nang: Vỡ bị xoắn nhiều vòng sau sang chấn BN đau dội, sốc, nhu động ruột ngừng 3.4 Chảy máu nang Cũng xảy sau nang bị xoắn 3.5 Nhiễm khuẩn nang Cũng xảy sau nang bị xoắn, biểu giống viêm PM tiểu khung 3.6 Nang to gây chèn ép tạng xung quanh TM chủ bụng 3.7 Khi có thai: Có thể gây biến chứng sảy thai, đẻ non, xoắn nang, nhiễm khuẩn Làm bất thường, yếu tố gây đẻ khó Xử trí: Nếu khối u kích thước < 6cm nghĩ đến u nang năng, cần theo dõi vài vòng kinh Nếu ko phân biệt u nang hay thực thể (u nhỏ, ko biến sau vài vòng kinh) cần mổ nội soi để CĐ xử trí Mọi trường hợp chẩn đoán u nang thực thể cần mổ sớm làm GPB khối u Tuỳ trường hợp cụ thể mà cắt bỏ u hay cắt bỏ buồng trứng: − Với u nang nước: + Nếu u nhỏ, người trẻ, chưa có con: cố gắng tách bỏ u, để lại buồng trứng lành (với đk vỏ nang ko có nhú) + Nếu u to, người nhiều tuổi, nghi ngờ K, nên cắt bỏ tồn buồng trứng bên có u cắt bỏ tồn FF bên − Với u nag nhầy: nên cắt bỏ BT bên có nag u thường dính vào tạng xung quang nên khó bóc tách − Với u nag bì: nang nhỏ cắt u, để lại nhu mô BT lành Trong PT cần ý: − Khi u to, cần chọc hút bớt dịch − Khi u bị dính, cần gỡ dinh từ từ, tránh tổn thương xung quanh T/hợp dính nhiều, cắt buồng trứng bên có u − Khi có xoắn u nang: mổ cặp cắt u, ko tháo xoắn Tất khối u cắt phải đc gửi GPB để − XĐ loại u nang − XĐ xem lành tính hay ác tính Nếu u ác tính phải cắt TC hồn tồn + phần phụ + điều trị hóa chất UNBT thai nghén: − Thai 3tháng đầu dễ sẩy ko nên chạm vào − Cần thiết phải mổ: nên can thiệp vào 3tháng 3tháng cuối − Khi ch/dạ u tiền đạo → MLT − Xoắn nang: mổ tuổi thai nào, điều trị hormon trợ thai sau mổ CÂU 2: U nang buồng trứng xoắn: LS, chẩn đốn xử trí I ĐẠI CƯƠNG U nang BT khối u có vỏ bọc bên ngồi, bên có chứa dịch hay vài loại mơ Tất loại u nang BT có khả xoắn cấp thường u nang ko dính, có cuống dài, có trọng lượng vừa phải dễ bị xoắn NN xoắn, vỡ ko rõ, nhiên thời điểm dễ gặp: o Sau tàu xe, xóc o tháng đầu có thai o TK hậu sản II TRIỆU CHỨNG LS TS: đc chẩn đốn có UNBT trước Cơ năng: bn chưa chẩn đoán u nang BT o Đau bụng đột ngột, dội, đau khắp bụng đau nhiều vùng bên có khối u bị xoắn o Buồn nôn, nôn o RL nhu động ruột → RL tiêu hố: ỉa lỏng, chướng bụng, Tồn thân: BN chống, vã mồ hơi, mặt tái xanh Lo lắng, hốt hoảng Mạch nhanh Ko sốt, ko co dấu hiệu NT Thực thể: o Bụng chướng, chướng lệch sang 1bên o Ấn vào đau, có điểm đau chói o PƯTB(+) o Cảm ứng phúc mạc có o Sờ thấy khối u trịn căng, di động, kích thước to hay nhỏ tùy trường hợp o Thăm âm đạo: − U căng đau, di động, biệt lập với TC − CTC bình thường, cạnh TC có khối chạm vào đau Di động TC đau − Thường ko có máu theo găng Nếu trước thăm khám thấy khối u to trước, xoắn CLS HCG(-) SÂ: có giá trị chẩn đốn định Thấy: Hình ảnh khối u Ổ bụng có dịch CTM: Loại trừ có chảy máu ổ bụng III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xđ: LS+ CLS( chẩn đoán u nang BT tử trước dễ hơn) Chẩn đốn pb: CNTC vỡ: o Giống: – Đau bụng đột ngột, chống – Khám thấy cạnh TC có khối ấn đau o Khác: – TS chậm kinh, nghén – Ra huyết AĐ – HC chảy máu ổ bụng – Thăm ÂĐ: khối cạnh TC nhỏ, cảm giác TC bồng bềnh nước túi sau đầy đau – SÂ chọc dò túi Douglas giúp chẩn đoán pb – HCG (+) Vỡ nang Dergaff: o Giống: – Đau bụng đột ngột – HCG(-), ko có TS chậm kinh o Khác: – Cạnh TC có khối ấn ko đau – Di động TC ko đau – TS rong huyết – SÂ chẩn đoán xđ Vỡ tạng ổ bụng ko sang chấn: o Giống: – Đau bụng đột ngột, dội – Choáng – Ko có TS chậm kinh, nghén, hCG (-) o Khác: – HC chảy máu ổ bụng – Dấu hiệu máu cấp LS CTM – SÂ: dịch ổ bụng, thấy đc tạng vỡ, TC 2phần phụ bt Viêm phần phụ: ứ nước, ứ mủ vịi trứng IV XỬ TRÍ Khi chẩn đốn xđ u nang BT xoắn phải mổ cấp cứu + hồi sức chống sốc Tiến hành: tùy theo tuổi, tính chất u, tình trạng tổn thương thực thể buồng trứng bn mà xử trí: o Nếu bn trẻ, u ko có dh hoại tử (khối u hồng) tồn trạng bn tốt tháo xoắn, bóc u, bảo tồn BT o Nếu bn già, ko tháo xoắn mà cắt bỏ toàn o Nếu u tím đen báo hiệu tình trạng hoại tử, ko tháo xoắn mà cắt bỏ phòng sốc o Kiểm tra BT bên TC Nếu khối U BT vỡ: o Cặp cắt bỏ khối u o Rửa ổ bụng, đóng kín, ko cần dẫn lưu Nếu bn sau nạo trứng, theo dõi K NBN mà vỡ, xoắn nang hồng tuyến thì: o Cắt bỏ nang hoàng tuyến bị vỡ, xoắn o Kiểm tra TC buồng trứng bên o Nếu bn trẻ, ko thấy di -> ko cần cắt TC o Tiếp tục theo dõi HCG Bất kì TH phải kiểm tra BT bên đối diện Phải gửi khối u làm GPB với trường hợp, biết u lành hay ác tính để có thái độ xử trí tiếp Hồi sức chống sốc, hậu phẫu tốt, KS sau mổ TD tái phát, K Câu 3: Ung Thư BT: Chẩn Đoán Xử Trí I Đại Cương K BT loại K gây tỉ lệ tử vong cao bệnh K phụ khoa K BT xếp hàng thứ sau K vú, CTC Là loại K gặp ngày nhiều đc chẩn đoán ngày sớm điều trị khó khăn, tiên lượng xấu Được chia thành 2loại: − K nguyên phát: phát triển từ tổ chức BT − K thứ phát: di từ nơi khác tới, hay gặp K dày, đại tràng Có thể di từ K tiểu khung, K niêm mạc TC, K CTC, K vòi trứng, K phổi, K vú Phân loại theo tổ chức học: có 3loại − U biểu bì: Adenocarcinoma 90% − U TB mầm: Germcall tumors − U đệm sinh dục: Sexcord stromal tumor II Chẩn Đoán Lâm Sàng 1.1 Cơ năng: K BT thừơng thầm lặng ko có tr/ch báo trước Trên 70% BN khám tự sờ thấy khối u bụng hay khám phụ khoa thông thường mà phát Tuy nhiên gặp số biểu bất thường − Cảm thấy vùng bụng to nhanh − Cảm giác khó chịu tức nặng vùng bụng dưới, sử dụng thuốc giảm đau ko đỡ − Có thể máu ÂĐ bất thường − GĐ muộn: thấy đái khó, đái rắt, đại tiện khó khối u chèm ép BQ, Tr tràng D/h K di nơi khác như: ho máu dc phổi 1.2 Toàn thân: Mệt mỏi, gầy sút, có suy mịn gđ muộn Có thể sốt nhẹ chiều 1.3 Thực thể Khám bụng sờ thấy khối u to ổ bụng dịch ổ bụng Thăm ÂĐ kết hợp với nắn bụng thấy: − Một khối u bên phần phụ, thăm khám nhiều lần cách 1khoảng thời gian thấy lần sau to lần tr nhiều − Nếu khối u cịn nhỏ khó phát hiện, khối u to (> 5cm ) thấy rõ − Khối u có t/chất: to lên nhanh, mật độ chắc, bề mặt lổn nhổn, ấn ko đau, động hạn chế, ranh giới ko rõ Có thể khối u p/triển 2bên BT ( thừơng K BT thứ phát ) 10 − Nếu u > 5cm phụ nữ 40-60 tuổi phải nghĩ đến K BT ác tính Ngồi cần khám kĩ toàn thân để phát d/h K nguyên phát di có CLS CTM, máu lắng tăng SÂ: − Chẩn đốn có khối u, vị trí, số lượng, kích thước, mật độ khối u − Đánh giá đc di K − Có thể thấy dịch ổ bụng XN dịch cổ trướng: − XN TB học dịch cổ trướng: 96% K gđ muộn có TB K rụng, phiến đồ (+) Là pp tốt để chẩn đoán theo dõi tiến triển bệnh − Màu sắc dịch cổ trướng: màu vàng chanh → tiên lượng xấu Màu đỏ tiên lượng xấu hơn, 70% chết năm đầu Dịch cổ trướng K di màng bụng kích thích gây tiết dịch → tiên lượng xấu TB học ÂĐ, CTC: có giá trị CA 125 chất đánh dấu khối u tốt K BT: − Ng khỏe mạnh 99% có CA 125 < 35UI/ml Trong K BT gđ 3,4: CA 125 tăng cao − Ý nghĩa: CA 125 cho phép theo dõi tiến triển bệnh, CA 125 giảm bệnh thoái triển Tuy nhiên CA 125 tăng số bệnh lý khác như: K CTC, K NMTC, K vú, K đại tràng CT sanner p/hiện khối u di Soi ổ bụng: quan sát khối u sinh thiết → xđ lành hay ác tính Cho phép chẩn đốn K BT nguyên phát hay thứ phát Chẩn Đoán xđ: LS + CLS Chẩn Đoán pb: U BT lành tính − Tiến triển chậm − Khối u di động đc, ranh giới rõ − Ko có dịch cổ trướng thấy dịch trong, xn ko có tb k − Sinh thiết ko tháy có tổn thương K U xơ TC: − Tr/ch chủ yếu rong huyết − Khối u liên tục di động TC 11 − SÂ: có u TC − Cần thiết soi ổ bụng sinh thiết để chẩn đoán pb Lao ổ bụng: − TS có lao phổi lao quan khác − Bilan XN lao (+) Các loại K khác: có tr/ch K ngun phát III Xử Trí Việc điều trị K BT nhiều tranh cãi do: − Việc phát sớm cịn khó khăn − Tính chất GPB phức tạp − Do tiến triển, tiên lượng khó lường trước bệnh Phẫu Thuật Là pp có giá trị Mục Đích: − Đánh giá toàn khối u, cắt bỏ khối u − Lấy bệnh phẩm gủi GPB để chẩn đoán (+) − Giúp điều trị hóa trị liệu bổ sung có kq Phương Pháp: − Nếu u cịn di động: + Mổ cắt bỏ khối u, cắt TC hoàn toàn 2phần phụ, mạc nối lớn, nạo vét hạch Sau hóa liệu pháp tia xạ sau mổ + Nếu ko cắt đc khối u bấm sinh thiết gủi GPB Điều trị hóa chất cho khối u nhỏ đi, mổ lại lần 2,3 − Nếu khối u di động: + Điều trị tia xạ hóa chất tr mổ + Sau mổ cắt khối u, cắt TC hoàn toàn, 2phần phụ mạc nối lớn, nạo vét hạch + Sau mổ điều trị hỗ trợ hóa liệu pháp − Nếu K BT gđ muộn, có di nơi khác ko cịn CĐ mổ Chỉ sinh thiết gửi GPB điều trị hóa chất − Tất TH sau mổ phải đc gủi GPB − Nếu K BT thứ phát cần phải giải khối u nguyên phát Vd: cắt K dd − Khi mổ cần kiểm tra xem có di quan tiêu hóa chưa Hóa Trị Liệu 12 Là pp bổ sung quan trọng nhất, có td đặc biệt quan trọng, TH có tổn thương nhiều nơi khu trú sâu mà phẫu thuật khó khăn quang tuyến ko tới đc gđ muộn ko có CĐ mổ Ưu điểm: − Đa số bn chịu đc − Có thể điều trị kéo dài − Có thể điều trị nhiều tình khác như: cơng, trì, điều trị triệu chứng Nhược điểm: tác dụng thay đổi bn loại K − Sau thời gian có tượng quen thuốc − Độc cho hệ tạo huyết, gây giảm MD Do tr dùng phải TD ch/năng gan thận CTM − Phải điều trị kéo dài, nghỉ đột ngột thường gây nguy hiểm cho bn Những nhóm hóa chất chính: − Nhóm làm hủy hoại ADN: có tác dụng tồn chu kì sinh sản TB VD: Cyclophosphamid, chlorambucil − Nhóm chất chống chuyển hóa: chống lại nơi sản sinh ADN cách thay chất khác vào chuỗi tổng hợp VD: MTX, Fluouracil − Các chất chống phân bào: t/d chủ yếu gđ phân bào VD: Cisplastin, carboplatin − KS chống K: Actinomycin D, Adriamycin, Bleomycin Theo Dõi t/d phụ HC: suy gan, suy tủy Tia Xạ Là pp dựa t/d hủy hoại tia xạ để tiêu diệt TB K phân chia 50 lần nhiều tố chức thường Mục đích: hạn chế p/triển, di khối u Có thể tia xạ toàn ổ bụng Coban tia X, tổng liều 6000 rad 24-30 ngày CĐ: − PT ko lấy đc hết K − U nhạy cảm với tia X ( U TB mầm ) − U kháng lại hóa chất 13 14 ... u hay cắt bỏ buồng trứng: − Với u nang nước: + N? ?u u nhỏ, người trẻ, chưa có con: cố gắng tách bỏ u, để lại buồng trứng lành (với đk vỏ nang ko có nhú) + N? ?u u to, người nhi? ?u tuổi, nghi ngờ... Thăm Â? ?: N? ?u khối u nhỏ, nằm vùng ch? ?u khám thấy: TC bình thường, bị đẩy sang bên đối diện u U nằm cạnh TC, tròn, đ? ?u, mật độ căng, biệt lập TC, di động, ko đau N? ?u khối u to hay u pt DC... Sau hóa li? ?u pháp tia xạ sau mổ + N? ?u ko cắt đc khối u bấm sinh thiết gủi GPB Đi? ?u trị hóa chất cho khối u nhỏ đi, mổ lại lần 2,3 − N? ?u khối u di động: + Đi? ?u trị tia xạ hóa chất tr mổ + Sau