Chuyên đề: Khối u nguyên bào nuôi

 U nguyên bào nuôi là bệnh lý ác tính của nguyên bào nuôi phát triển từ lớp tế bào nuôi của tổ chức rau thai, có tích chất xâm lấn và khả năng chế tiết hoocmon HCG  U NBN bao gồm K UNB, chửa trứng xâm nhập và U NBN vùng rau bám  Thời gian xuất hiện K nguyên bào nuôi thông thường là 3 tháng đầu sau nạo trứng, có thể là 6 tháng đến 1 năm. Nói chung, sau nạo bệnh biểu hiện càng sớm thì mức độ ác tính càng cao

Chuyờn 15: khối u nguyên bào nuôi CU 1: K ngun bào ni (K NBN) - chẩn đốn xử trí  U ngun bào ni bệnh lý ác tính ngun bào ni phát triển từ lớp tế bào ni tổ chức rau thai, có tích chất xâm lấn khả chế tiết hoocmon HCG  U NBN bao gồm K UNB, chửa trứng xâm nhập U NBN vùng rau bám  Thời gian xuất K nguyên bào nuôi thông thường tháng đầu sau nạo trứng, tháng đến năm Nói chung, sau nạo bệnh biểu sớm mức độ ác tính cao Triệu chứng LS  Tiền sử: có ts liên quan tới thai nghén đẻ thường, sảy thai, GEU đb chửa trứng  Cơ năng: o Triệu chứng thường gặp huyết âm đạo khối u NBN gây tổn thương trực tíêp TC Có thể xuất sớm muộn tuỳ theo thời gian tiến triển bệnh, với tính chất máu đỏ tươi hay máu đen, máu tự nhiên, một, kéo dài Có thể máu nhiều vỡ nhân di AĐ o Bệnh cảnh thường gặp sau nạo trứng, tình trạng chung ko ổn định, huyết kéo dài Hoặc có kinh nguyệt bình thường chu kì lại huyết bất thường o Đau bụng: giai đoạn đầu chưa có di ko đau Giai đoạn sau đau bụng di chỗ hay xoắn, vỡ nang hoàng tuyến o Ở giai đoạn muộn có triệu chứng khối u di đến phủ tạng khác như:  Nếu di căng ÂĐ: khối u màu tím sẫm AĐ, u vỡ gây chảy máu  Nếu di phổi: ho máu, tức ngực, khó thở  Nếu di não: nôn, nhức đầu, mờ mắt, liệt, hôn mê  Nếu di trực tràng: đại tiện máu  Nếu di bàng quang: tiểu tiện máu  Toàn thân: thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, gầy sút  Thực thể: o Đặt mỏ vịt: thấy nhân di ÂĐ: màu tím sẫm, to hay nhỏ, mềm, ko đau, dễ chảy máu Hay gặp thành trước AĐ, tiền đình ÂĐ o Thăm AĐ kết hợp với tay khám bụng thấy:  ÂĐ mềm, cổ TC mềm, có mở  TC to, mềm bt, co hồi chậm  Có thể sờ thấy nhân di gờ lên bề mặt TC  Di động nhiều phụ thuộc mức độ lan tràn khối u Nếu di đến tiểu khung dây chằng rộng di động  Có thể sờ thấy nang hồng tuyến to bên, di động o Khám toàn thân phát di phận khác phổi, não, gan, trực tràng CLS  Định lượng B HCG có tính chất qêt định chẩn đốn Chẩn đoán (+) ung thư NBN khi: o Trong 2tuần nồng độ HCG tuần sau cao tuần trước o Trong 3tuần liên tiếp nồng độ HCG ko giảm o tuần sau nạo HCG > 20.000 UI/l o tuần sau nạo HCG > 500 UI/l o tháng sau nạo HCG > 5UI/l  XN GPB bệnh phẩm TC nhân di AĐ cho kết chửa trứng xâm lấn K NBN  Nạo sinh thiết niêm mạc buồng TC K NBN sử dụng sợ gây băng huýêt hay di Song 1biện pháp ko thể thay xác định xác K NBN hay chửa trứng xâm lấn hay u NBN chỗ rau bám  Những XN khác đánh giá di khối u: o XQ buồng TC thấy buồng TC giãn, có hình khuyết buồng TC nham nhở o XQ phổi: nhân di có hình ảnh điển hình giống bóng bay o SÂ, Doppler TC động mạch TC thấy hình ảnh nhân K NBN TC lan toả nó, nang hồng tuyến 2bên, di dây chằng rộng tiểu khung ( SÂ qua đường AĐ) Thấy nhân di tạng khác ( gan, thận) o CT scan phát di não Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định Có ts chửa trứng sảy, đẻ Nay huyết ÂĐ, TC to bt, có ko có nang hoàng tuyến Định lượng HCG cao ( tiêu chuẩn chẩn đốn dương tính phần trên) Nếu thấy nhân di AĐ di phổi chắn 3.2 Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng theo FIGO (1991)  GĐ 1: khối u phát triển TC ( chưa di căn)  GĐ 2: u lan đến vùng khung chậu: AĐ, BT, vòi trứng, dây chằng rộng, khu trú máy sinh dục  GĐ 3: di tới phổi, có hay ko tổn thương vùng khung chậu  GĐ 4: di tới phận khác 3.3 Chẩn đoán phân biệt  Sót rau, sót trứng: sau nạo thai trứng khoảng tuần o Ra huyết kéo dài o TC to mềm, cổ TC mở o Có dấu hiệu nhiễm khuẩn o SÂ thấy sót rau, sót trứng o HCG (-)  Có thai lại thời gian theo dõi sau chửa trứng: o Sau nạo thai trứng, tình trạng bn ổn định, kinh nguyệt trở lại, lại tắt kinh, huyết o SÂ thấy hình ảnh túi ối âm vang thai buồng TC Nếu bn đến khám lại sớm vào ngày sau có thai khó phân biệt o Nếu ngi ngờ có thai phải nạo bỏ thai gửi gpb tổ chức nạo để loại trừ ung thư NBN  Viêm NM TC Điều trị  Cần theo dõi sát bn sau nạo trứng để chẩn đoán sớm điều trị kịp thời  Có nhiều phương pháp, thường phối hợp phương pháp nhằm mục đích: o Loại trừ tổ chức ung thư chỗ o Diệt tế bào ung thư di 4.1 Các phương pháp điều trị 4.1.1 Phẫu thuật  Cắt TC hoàn toàn: o Chỉ định: – Phụ nữ lớn tuổi, đủ – Những bn điều trị hoá chất thất bại – UNBN vùng rau cắm sau đẻ o Mục đích:  Loại bỏ ổ gốc K NBN Nhiều ko có tổn thương TC, ng ta cắt TC  Cắt buồng trứng bn > 45tuổi, cân nhắc để lại ko bn < 45 tuổi Mổ lấy di nhân di căn:  Di ÂĐ cắt bỏ tương đối để trừ trường hợp di sát niệu đạo, trực tràng  Di phổi có nhân khu trú 1thuỳ phổi 1bên phổi cắt phổi loại trừ nhân di 4.1.2 Điều trị hoá chất: phương pháp điều trị đầu tiên, có hiệu qủa xuyên suốt với K NBN  Chỉ định: – BN trẻ tuổi – BN nguyện vọng sinh – BN ko cịn khả phẫu thuật Đơn hố trị liệu: Methotrexate Actinomicin D, áp dụng trường hợp:  K NBN chưa có nhân di  K NBN có nhân di nguy thấp Liều dùng: MTX 0,3 mg/kg/ngày x ngày; nghỉ 7-10 ngày x – đợt Hoặc Actinomicin D 0,5 mg/kg/ngày x ngày; nghỉ – 10 ngày x – đợt Bảng điểm WHO cho K NBN Tuổi bn ≤ 39 > 39 Tiền sử Chửa trứng Sẩy thai Đẻ thường < tháng – tháng – 12 tháng > 12 tháng < 1000 1000 – 10.000 10.000 – 100.000 > 100.000 O A B AB < cm – cm > cm Phổi, âm đạo Lách, thận Ruột, gan Não 4–8 >8 loại  loại Thời gian ủ bệnh HCG ( UI/l) Nhóm máu Khối u lớn Vị trí di Số nhân di 1–3 Hố chất đtrị trước o Nguy ≤ 4điểm o Nguy trung bình = – điểm o Nguy cao  điểm Đa hoá trị liệu:  Dùng phối hợp nhiều loại ( Cisplastin, Cyclophosphamid, Vinblastin, )  Áp dụng trường hợp: – K NBN có di nhóm nguy cao – Điều trị đơn hóa trị liệu thất bại Trong q trình điều trị hố chất phải theo dõi bn XN xem bn có bị ngộ độc thuốc ko có đáp ứng điều trị ko  Các triệu chứng nhiễm độc hoá chất dùng thuốc: Viêm da, lở loét niêm mạc miệng, lưỡi, rụng tóc, ỉa chảy SL bạch cầu < 3000/mm3, BCĐNTT < 1500/mm3 SL tiểu cầu < 100.000/mm3 Suy gan ( transamin huyết tăng cao) Suy thận (ure, creatinin tăng cao)  Vì trưoc đợt điều trị cần XN: Công thức máu, công thức bạch cầu hàng ngày Chức gan, thận Đường huyết  Khi nhiễm độc ngừng điều trị hóa chất ngay, cho thuốc giải độc điều trị phương pháp khác  Ngồi cịn bắt buộc phải có XN định lượng nồng độc β HCG để đánh giá hiệu điều trị trước Nếu sau đợt điều trị, có hiênh tượng kháng thuốc: nồng độ HCG ko giảm tăng lên xuất thêm nhân di phải đổi hố chất kết hợp với hoá chất khác, dùng phương pháp điều trị khác phẫu thuật, tia xạ 4.1.3 Điều trị quang tuyến  Chỉ định: tia xạ trước phẫu thuật, K NBN lan tràn hố chậu ko mổ  Thường dùng tia X, tia Coban rọi vào AĐ, hạ vị 4.2 Điều trị cụ thể trường hợp  K NBN khu trú TC chưa di người trẻ, chưa có con: hố chất liệu pháp bảo tồn TC Nếu ko đáp ứng -> mổ cắt TC hoàn toàn  K NBN chưa di người đủ con: cắt TC hoàn toàn, cắt thêm phần phụ bn > 45 tuổi Hoá chất sau mổ cần  K NBN có di ÂĐ: cắt TC hồn tồn, cắt bỏ nhân di chỗ Hố chất sau mổ Nếu bn di ko thể cắt bỏ cắt TC hồn tồn, tiêm nhân vùng tiểu khung, hố chất sau mổ  Trừ trường hợp bn cịn trẻ nguyện vọng sinh con, đặt vấn đề mổ lấy nhân di điều trị hoá chất bảo tồn TC Nhưng phải theo dõi sát, thất bại phải mổ cắt TC điều trị hoá chất phối hợp  K NBN di phổi: Hoá chất trước sau mổ Mổ cắt TC hoàn toàn, cắt thêm 2phần phụ bn > 45 tuổi Cắt phân thuỳ phổi lấy nhân di số lượng nhân khu trú Nếu bn thuộc nhóm nguy thấp bắt đầu điều trị 1hố chất, kháng thuốc kết hợp thêm hố chất Nếu bn thuộc nhóm nguy cao bắt đầu nhiều loại hoá chất, kháng thuốc thay phác đồ kết hợp loại hố chất khác  Di tạng khác: cắt TC hồn tồn, đa hố trị liệu trước sau mổ Với nhân di não: tia xạ vùng đầu ( 3000Gy), phẫu thuật sọ não có biến chứng chảy máu Với nhân di gan: cắt gan có biến chứng, phối hợp đa hoá trị liệu Nếu kháng thuốc: tiêm trực tiếp hoá chất vào động mạch gan Tiêu chuẩn khỏi bệnh bà theo dõi sau điều trị  Khỏi bệnh: 3tuần liên tiếp XN HCG (-)  Theo dõi ngoại trú sau ( tối thiểu 5năm liền) o Xn HCG 2tuần/ lần 3tháng, tiếp 1tháng/lần 3tháng, 2tháng/lần 6tháng tiếp theo, 6tháng/lần 1năm o Khám phụ khoa o XQ phổi 3tháng/lần 1năm o Với bn TC cần tránh thai 2năm đầu, có thai lại phải phá thai Tỉ lệ tái phát  K NBN ko có di căn: 2%  K NBN có di tiên lượng tốt: 5%  K NBN có di căn, tiên lượng tồi: 12% CÂU 2: tiên lượng K NBN Tiên lượng tốt      hCG nc tiểu < 100.000 IU/24h, hCG huyết thah < 400.000 IU/L Triệu chứng x/h tháng Ko có di não, gan Ko điều trị hóa chất trước Ko fải sau đẻ thường Tiên lượng xấu      hCG nc tiêu > 100.000 IU/24h, hCG huyết > 400.000 IU/L Tr/ ch x/h tháng Có di não, gan Có điều trị hóa chất tr Sau đẻ thường ... Cắt phân thuỳ phổi lấy nhân di số lượng nhân khu trú N? ?u bn thuộc nhóm nguy thấp bắt đ? ?u đi? ?u trị 1hố chất, kháng thuốc kết hợp thêm hố chất N? ?u bn thuộc nhóm nguy cao bắt đ? ?u nhi? ?u loại hố chất,... có nhân khu trú 1thuỳ phổi 1bên phổi cắt phổi loại trừ nhân di 4.1.2 Đi? ?u trị hoá chất: phương pháp đi? ?u trị đ? ?u tiên, có hi? ?u qủa xuyên suốt với K NBN  Chỉ định: – BN trẻ tuổi – BN nguyện vọng... ủ bệnh HCG ( UI/l) Nhóm m? ?u Khối u lớn Vị trí di Số nhân di 1–3 Hố chất đtrị trước o Nguy ≤ 4điểm o Nguy trung bình = – điểm o Nguy cao  điểm Đa hoá trị li? ?u:  Dùng phối hợp nhi? ?u loại ( Cisplastin,