1 Tên bài: U NGUYÊN BÀO NUÔI Thời gian học tập: tiết Bài giảng: lý thuyết Địa điểm học tập: giảng đường Mục tiêu học tập: sau học xong sinh viên phải: 5.1 Phân biệt ung thư nguyên bào nuôi chửa trứng xâm lấn 5.2 Chẩn đoán ung thư nguyên bào nuôi chửa trứng xâm lấn qua triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 5.3 Trình bày nguyên tắc xử trí chung cho u nguyên bào ni 5.4 Nói tiên lượng, thời gian điều trị, cách theo dõi điều tri hoá chất Nội dung 6.1 Định nghĩa Bệnh nguyên bào nuôi tăng sinh bất thường nguyên bào ni có liên quan đến thai nghén U ngun bào ni bệnh ác tính ngun bào ni, có tính chất xâm lấn khả chế tiết hCG (human chorionic gonadotropin) U nguyên bào nuôi bao gồm ung thư nguyên bào nuôi chửa trứng xâm nhập 6.2 Dịch tễ học Ung thư nguyên bào nuôi tần suất 1/40.000 phụ nữ có thai, gần 50% sau chửa trứng, 25% sau sẩy thai, 22% sau đẻ thường sau đẻ thường 2-3% Bệnh ngun bào ni có tỉ lệ 1/1.200 thai nghén Mỹ 1/120 thai nghén vùng Đông Nam Á Tỉ lệ bệnh tăng lên phụ nữ có mức sống thấp, nước phát triển Phụ nữ lớn tuổi có nguy cao Tiêu chuẩn phân loại nguy chửa trứng biến thành ung thư nguyên bào nuôi theo WHO Điểm Loại Bán phần Kích thước tử cung so với tuổi thai ( < 1 Toàn phần Tái phát >1 >2 >3 >50.000 >100.000 >106 6 >10 40 >50 theo tháng) hCG (mUI/lít) Đường kính yếu tố Yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp trạng, rối loạn đơng máu rải rác lịng mạch, tắc mạch tế bào nuôi Số điểm 4 nguy cao 6.3 Giải phẫu bệnh Có biểu sản nghịch sản ngun bào ni, khơng nhìn thấy gai rau, có tượng chảy máu hoại tử, xâm lấn trực tiếp vào tử cung, lan theo đường máu tới quan khác Vì di hay gặp phổi, gan, não, tiểu khung âm đạo, lách, ruột, thận Đơi khó phân biệt ung thư nguyên bào nuôi chửa trứng xâm nhập lâm sàng mà phân biệt mà phân biệt phương diện giải phẫu bệnh học Chửa trứng xâm nhập khối u lành tính phát triển sau chửa trứng xâm lấn vào lớp tử cung lan rộng trực đường tĩnh mạch, tỉ lệ di xa khoảng 15%, hay gặp phổi âm đạo Đặc điểm khối u cịn có hình ảnh gai rau phù nề với sản hay gặp loạn sản ngun bào ni ngồi buồng tử cung 6.4.Chẩn đốn: Dựa vào: 6.4.1.Có tiền sử liên quan đến thai nghén: chửa trứng, chửa tử cung, sẩy thai, đẻ thường 6.4.2 Rong huyết: khối u nguyên bào nuôi gây thương tổn trực tiếp tử cung, thời gian xuất tương đối ngắn dài sau thai nghén 6.4.3 Có triệu chứng khối u di phủ tạng khác: ho; ngoài; tiểu tiện máu, nhức đầu 6.4.4 Khám phụ khoa: + Tử cung: co hồi chậm, to bình thường, mềm sờ thấy nhân ung thư nguyên bào nuôi gồ mặt tử cung + Sờ thấy nang hoàng tuyến hai bên + Nhân di âm đạo thường hay gặp thành trước, tiền đình Nhân màu tím, mềm, không đau, chạm vào dễ chảy máu 6.4.5 Xét nghiệm hCG ( định chẩn đoán) hCG nước tiểu: Phản ứng Galli manini, Quick stick 25 IU, Organon 500 IU 200 IU đơn vị ếch tương đương 30 - 35 đơn vị quốc tế hCG huyết thanh, β hCG huyết Chẩn đốn dương tính khi: - Trong hai tuần, nồng độ β hCG tuần sau cao tuần trước - Trong ba tuần liên tiếp nồng độ β hCG không giảm - Bốn tuần sau nạo β hCG > 20.000 IU/L - Hai tháng sau nạo β hCG > 500 IU/L - Sáu tháng sau nạo β hCG > 5IU/L 6.4.6 Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý Bệnh phẩm tử cung hoặcnhân di âm đạo: chửa trứng xâm nhập ung thư nguyên bào nuôi 6.4.7 Những khám nghiệm cận lâm sàng khác: + X quang phổi: nhân di có hình ảnh điển hình giống bóng bay + Siêu âm: Có thể thấy hình ảnh nhân ung thư ngun bào ni tử cung, nhân di gan; thận + Chụp cắt lớp để phát nhân di não 6.5 Phân loại tiên lượng ung thư nguyên bào nuôi * Ung thư ngun bào ni khơng có di * Ung thư ngun bào ni có di Tiên lượng tốt ( nguy thấp) hCG nước tiểu < 100.000 IU/24 h; hCG huyết < 400.000 mIU/ml Triệu chứng xuất tháng Không có di não, gan Khơng điều trị hố chất trước Khơng phải sau đẻ thường Tiên lượng xấu ( nguy cao) hCG nước tiểu > 100.000 IU/24 h; hCG huyết > 400.000 mIU/ml Triệu chứng xuất tháng Có di não, gan Có điều trị hố chất trước Sau đẻ thường 6.6 Phịng bệnh điều trị Vì nguyênh nhân bệnh chưa rõ nên nguyên tắc chung phòng bệnh theo dõi sát bệnh nhân sau nạo trứng để chẩn đoán sớm điều trị kịp thời Có nhiều phương pháp điều trị, thường phối hợp phương pháp nhằm mục đích: - Loại trừ tổ chức ung thư chỗ - Diệt tế bào ung thư di Các phương pháp điều trị 6.6.1 Phẫu thuật 6.6.1.1 Cắt tử cung hoàn toàn: để loại bỏ ổ gốc ung thư ngun bào ni, nhiều khơng có tổn thương tử cung người ta cắt tử cung Cắt hai buồng trứng bệnh nhân 45 tuổi, 45 tuổi cắt hay để lại hai buồng trứng cân nhắc tuỳ trường hợp Chỉ định cắt tử cung hoàn toàn đối với: -Những phụ nữ lớn tuổi, đủ - Điều trị hố cvhất khơng kết 6.6.1.2 Mổ lấy nhân di căn: nhân di âm đạo thường lấy dễ, trừ trường hợp di sát niệu đạo, trực tràng Di phổi có nhân thuỳ hay bên phổi cắt phổi để loại bỏ nhân di 6.6.2 Điều trị hoá chất Chỉ định: - Bệnh nhân trẻ tuổi - Cịn có nguyện vọng sinh đẻ - Khơng có khả phẫu thuật * Đơn trị liệu: Methotrexate Actinomycin D áp dụng trường hợp: + Ung thư ngun bào ni khơng có nhân di + Ung thư ngun bào ni có nhân di nguy thấp Liều dùng: Methotrexate (MTX) 0,3mg/kg/ngày x ngày; nghỉ -10 ngày Hoặc Actinomycin D 0,5 mg/kg/ngày x ngày; nghỉ -10 ngày * Đa trị liệu: dùng phối hợp nhiều loại hoá chất Áp dụng trường hợp: + Ung thư nguyên bào ni có di nhóm nguy cao + Điều trị với loại hoá chất thất bại Theo dõi điều trị: đợt điều trị cần xét nghiệm: - Công thức máu, công thức bạch hàng ngày - Chức gan, thận - Đường huyết - Định lượng hCG Triệu chứng nhiễm độc hoá chất MTX: Viêm da, lở loét niêm mạc miệng, lưỡi; rụng tóc; ỉa chảy Xét nghiệm: số lượng bạch cầu < 3.000/mm3 ; bach cầu đa nhân trung tính 1.500/ mm3 , tiểu cầu 100.000/ mm3 , transaminase huyết tăng cao Khi có triệu chứng nhiễm độc phải ngừng điều trị hoá chất Triệu chứng kháng thuốc: sau đợt điều trị, nồng độ hCG không giảm tăng, xuất thêm nhân di Nếu có biểu kháng thuốc phải thay đổi phối hợp hoá chất, dùng biện pháp khác phẫu thuật, tia xạ để loại bỏ ung thư chỗ di 6.6.3 Điều trị quang tuyến: Thường dùng tia X cobalt rọi vào vùng hạ vị âm đạo để hạn chế phát triển tế bào ung thư chỗ di Chỉ định: ung thư nguyên bào nuôi lan tràn hố chậu không mổ 6.7 Tiêu chuẩn khỏi bệnh theo dõi sau điều trị 6.7.1 Khỏi bệnh - Ba tuần liên tiếp xét nghiệm hCG âm tính - Xét nghiệm hCG tuần lần tháng; tiếp tháng lần tháng; tháng lần tháng; tháng lần - Khám phụ khoa - Chụp X quang phổi tháng lần năm - Tránh thai vòng năm 6.7.2 Tỷ lệ tái phát - Ung thư ngun bào ni khơng có di căn: 2% - Ung thư ngun bào ni có di căn, tiên lượng tốt: 5% - Ung thư ngun bào ni có di căn, tiên lượng tồi: 21% ... hCG tuần sau cao tuần trước - Trong ba tuần liên tiếp nồng độ β hCG không giảm - Bốn tuần sau nạo β hCG > 20.000 IU/L - Hai tháng sau nạo β hCG > 500 IU/L - S? ?u tháng sau nạo β hCG > 5IU/L 6.4.6... nguy thấp, >4 nguy cao 6.3 Giải ph? ?u bệnh Có bi? ?u sản nghịch sản nguyên bào nuôi, không nhìn thấy gai rau, có tượng chảy m? ?u hoại tử, xâm lấn trực tiếp vào tử cung, lan theo đường m? ?u tới quan... Khơng phải sau đẻ thường Tiên lượng x? ?u ( nguy cao) hCG nước ti? ?u > 100.000 IU/24 h; hCG huyết > 400.000 mIU/ml Tri? ?u chứng xuất tháng Có di não, gan Có đi? ?u trị hố chất trước Sau đẻ thường 6.6