U NGUYÊN BÀO NUÔI

1. Tên bài: U NGUYÊN BÀO NUÔI 2. Thời gian học tập: 1 tiết 3. Bài giảng: lý thuyết 4. Địa điểm học tập: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: sau khi học xong bài này sinh viên phải: 5.1. Phân biệt được ung thư nguyên bào nuôi và chửa trứng xâm lấn. 5.2. Chẩn đoán được ung thư nguyên bào nuôi và chửa trứng xâm lấn qua các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. 5.3. Trình bày được nguyên tắc xử trí chung cho u nguyên bào nuôi . 5.4. Nói được tiên lượng, thời gian điều trị, cách theo dõi khi điều tri hoá chất. 6. Nội dung chính 6.1. Định nghĩa Bệnh nguyên bào nuôi là sự tăng sinh bất thường của nguyên bào nuôi có liên quan đến thai nghén. U nguyên bào nuôi là bệnh ác tính của nguyên bào nuôi, có tính chất xâm lấn và khả năng chế tiết hCG (human chorionic gonadotropin). U nguyên bào nuôi bao gồm ung thư nguyên bào nuôi và chửa trứng xâm nhập. 6.2. Dịch tễ học Ung thư nguyên bào nuôi tần suất 1/40.000 phụ nữ có thai, gần 50% sau chửa trứng, 25% sau sẩy thai, 22% sau đẻ thường và sau đẻ thường 2-3%. Bệnh nguyên bào nuôi có tỉ lệ 1/1.200 thai nghén ở Mỹ và 1/120 thai nghén ở vùng Đông Nam Á. Tỉ lệ bệnh tăng lên ở những phụ nữ có mức sống thấp, ở những nước đang phát triển. Phụ nữ lớn tuổi có nguy cơ cao hơn. Tiêu chuẩn phân loại nguy cơ của chửa trứng biến thành ung thư nguyên bào nuôi theo WHO Điểm 0 1 2 4 Loại Bán phần Toàn phần Tái phát Kích thước tử cung so với tuổi thai ( theo tháng) < 1 >1 >2 >3 hCG (mUI/lít) <5.000 >50.000 >100.000 >10 6 Đường kính của nang hoàng tuyến(cm) <6 >6 >10 Tuổi (năm) <20 >40 >50 Yếu tố kết hợp Không có > 1 yếu tố Yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp trạng, rối loạn đông máu rải rác trong lòng mạch, tắc mạch do tế bào nuôi. Số điểm nếu <4 là nguy cơ thấp, >4 là nguy cơ cao. 6.3. Giải phẫu bệnh Có biểu hiện quá sản và nghịch sản của nguyên bào nuôi, không nhìn thấy gai rau, có hiện tượng chảy máu hoại tử, xâm lấn trực tiếp vào cơ tử cung, lan theo đường máu tới các cơ quan khác. Vì vậy di căn hay gặp nhất là ở phổi, gan, não, tiểu khung âm đạo, lách, ruột, thận. Đôi khi khó phân biệt giữa ung thư nguyên bào nuôi và chửa trứng xâm nhập về lâm sàng mà chỉ phân biệt mà chỉ phân biệt được trên phương diện giải phẫu bệnh học. Chửa trứng xâm nhập là khối u lành tính phát triển sau chửa trứng nó xâm lấn vào lớp cơ tử cung do sự lan rộng trực tiếp hoặc theo đường tĩnh mạch, tỉ lệ di căn xa của nó khoảng 15%, hay gặp nhất là phổi và âm đạo. Đặc điểm của khối u là còn có hình ảnh gai rau phù nề cùng với sự quá sản và hay gặp nhất là loạn sản của nguyên bào nuôi ở ngoài buồng tử cung. 6.4.Chẩn đoán: Dựa vào: 6.4.1.Có tiền sử liên quan đến thai nghén: chửa trứng, chửa ngoài tử cung, sẩy thai, đẻ thường. 6.4.2. Rong huyết: do khối u nguyên bào nuôi gây thương tổn trực tiếp tại tử cung, thời gian xuất hiện có thể tương đối ngắn hoặc dài sau thai nghén. 6.4.3. Có triệu chứng cơ năng do khối u di căn các phủ tạng khác: ho; đi ngoài; tiểu tiện ra máu, nhức đầu . 6.4.4. Khám phụ khoa: + Tử cung: co hồi chậm, to hơn bình thường, mềm có thể sờ thấy nhân ung thư nguyên bào nuôi nổi gồ trên mặt tử cung. + Sờ thấy nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên. + Nhân di căn âm đạo thường hay gặp ở thành trước, tiền đình. Nhân màu tím, mềm, không đau, chạm vào dễ chảy máu. 6.4.5. Xét nghiệm hCG ( quyết định chẩn đoán). hCG nước tiểu: Phản ứng Galli manini, Quick stick 25 IU, Organon 500 IU hoặc 200 IU. 1 đơn vị ếch tương đương 30 - 35 đơn vị quốc tế. hCG huyết thanh, β hCG huyết thanh. Chẩn đoán dương tính khi: - Trong hai tuần, nồng độ β hCG ở tuần sau cao hơn tuần trước. - Trong ba tuần liên tiếp nồng độ β hCG không giảm. - Bốn tuần sau nạo β hCG > 20.000 IU/L. - Hai tháng sau nạo β hCG > 500 IU/L. - Sáu tháng sau nạo β hCG > 5IU/L. 6.4.6. Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý Bệnh phẩm ở tử cung hoặcnhân di căn âm đạo: chửa trứng xâm nhập hoặc ung thư nguyên bào nuôi 6.4.7. Những khám nghiệm cận lâm sàng khác: + X quang phổi: nhân di căn có hình ảnh điển hình giống như bóng bay. + Siêu âm: Có thể thấy hình ảnh nhân ung thư nguyên bào nuôi trong cơ tử cung, nhân di căn ở gan; thận. + Chụp cắt lớp để phát hiện nhân di căn não. 6.5. Phân loại tiên lượng ung thư nguyên bào nuôi * Ung thư nguyên bào nuôi không có di căn. * Ung thư nguyên bào nuôi có di căn. Tiên lượng tốt ( nguy cơ thấp) 1. hCG nước tiểu < 100.000 IU/24 h; hCG huyết thanh < 400.000 mIU/ml. 2. Triệu chứng xuất hiện dưới 4 tháng. 3. Không có di căn não, gan. 4. Không điều trị hoá chất trước đó. 5. Không phải sau đẻ thường. Tiên lượng xấu ( nguy cơ cao) 1. hCG nước tiểu > 100.000 IU/24 h; hCG huyết thanh > 400.000 mIU/ml. 2. Triệu chứng xuất hiện dưới 4 tháng. 3. Có di căn não, gan. 4. Có điều trị hoá chất trước đó. 5. Sau đẻ thường. 6.6. Phòng bệnh và điều trị Vì nguyênh nhân của bệnh chưa rõ nên nguyên tắc chung của phòng bệnh là theo dõi sát những bệnh nhân sau nạo trứng để chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Có nhiều phương pháp điều trị, thường phối hợp các phương pháp nhằm mục đích: - Loại trừ tổ chức ung thư tại chỗ. - Diệt những tế bào ung thư đã di căn. Các phương pháp điều trị chính 6.6.1. Phẫu thuật 6.6.1.1. Cắt tử cung hoàn toàn: để loại bỏ ổ gốc ung thư nguyên bào nuôi, nhiều khi không có tổn thương ở tử cung người ta vẫn cắt tử cung. Cắt cả hai buồng trứng khi bệnh nhân trên 45 tuổi, dưới 45 tuổi cắt hay để lại hai buồng trứng là cân nhắc tuỳ từng trường hợp. Chỉ định cắt tử cung hoàn toàn đối với: -Những phụ nữ lớn tuổi, đủ con. - Điều trị hoá cvhất không kết quả. 6.6.1.2. Mổ lấy nhân di căn: nhân di căn âm đạo thường lấy dễ, trừ trường hợp di căn sát niệu đạo, trực tràng. Di căn phổi nếu chỉ có ít nhân ở một thuỳ hay ở một bên phổi có thể cắt phổi để loại bỏ nhân di căn. 6.6.2. Điều trị hoá chất Chỉ định: - Bệnh nhân trẻ tuổi. - Còn có nguyện vọng sinh đẻ. - Không có khả năng phẫu thuật. * Đơn trị liệu: Methotrexate hoặc Actinomycin D áp dụng trong trường hợp: + Ung thư nguyên bào nuôi không có nhân di căn. + Ung thư nguyên bào nuôi có nhân di căn nhưng nguy cơ thấp. Liều dùng: Methotrexate (MTX) 0,3mg/kg/ngày x 5 ngày; nghỉ 7 -10 ngày. Hoặc Actinomycin D 0,5 mg/kg/ngày x 5 ngày; nghỉ 7 -10 ngày. * Đa trị liệu: dùng phối hợp nhiều loại hoá chất. Áp dụng trong trường hợp: + Ung thư nguyên bào nuôi có di căn ở nhóm nguy cơ cao. + Điều trị với một loại hoá chất thất bại. Theo dõi điều trị: trong đợt điều trị cần xét nghiệm: - Công thức máu, công thức bạch hàng ngày. - Chức năng gan, thận. - Đường huyết. - Định lượng hCG Triệu chứng nhiễm độc hoá chất MTX: . Viêm da, lở loét niêm mạc miệng, lưỡi; rụng tóc; ỉa chảy . . Xét nghiệm: số lượng bạch cầu < 3.000/mm 3 ; bach cầu đa nhân trung tính dưới 1.500/ mm 3 , tiểu cầu dưới 100.000/ mm 3 , transaminase huyết thanh tăng cao. Khi có triệu chứng nhiễm độc thì phải ngừng điều trị hoá chất ngay. Triệu chứng kháng thuốc: sau mỗi đợt điều trị, nồng độ hCG không giảm hoặc tăng, xuất hiện thêm nhân di căn. Nếu có biểu hiện kháng thuốc phải thay đổi hoặc phối hợp hoá chất, dùng các biện pháp khác như phẫu thuật, tia xạ để loại bỏ ung thư tại chỗ hoặc di căn. 6.6.3. Điều trị quang tuyến: Thường dùng tia X hoặc cobalt rọi vào vùng hạ vị hoặc âm đạo để hạn chế sự phát triển của tế bào ung thư tại chỗ hoặc di căn. Chỉ định: ung thư nguyên bào nuôi lan tràn trong hố chậu không mổ được. 6.7. Tiêu chuẩn khỏi bệnh và theo dõi sau điều trị 6.7.1. Khỏi bệnh - Ba tuần liên tiếp xét nghiệm hCG âm tính. - Xét nghiệm hCG 2 tuần một lần trong 3 tháng; rồi tiếp mỗi tháng một lần trong 3 tháng; tiếp theo 2 tháng một lần trong 6 tháng; rồi 6 tháng một lần. - Khám phụ khoa. - Chụp X quang phổi 3 tháng một lần trong một năm. - Tránh thai trong vòng 2 năm. 6.7.2. Tỷ lệ tái phát - Ung thư nguyên bào nuôi không có di căn: 2%. - Ung thư nguyên bào nuôi có di căn, tiên lượng tốt: 5%. - Ung thư nguyên bào nuôi có di căn, tiên lượng tồi: 21%.