xử trí thai phụ bị bệnh tim

ĐẠI CƯƠNG  Khi có thai và trong quá trình chuyển dạ đẻ, hệ thống tim mạch tuần hoàn chịu nhiều biến đổi sâu sắc. Những ng bt có khẳ năng thích nghi đc với những thay đổi này, còn những ng bị bệnh tim thường ko thích nghi đc  ng phụ nữ mắc bệnh tim khi chửa đẻ có nhiều bc dễ gây tử vong

Câu 5: Trình bày nguyên tắc biện pháp xử trí cụ thể cho thai phụ bị bệnh tim A ĐẠI CƯƠNG  Khi có thai trình chuyển đẻ, hệ thống tim mạch tuần hoàn chịu nhiều biến đổi sâu sắc Những ng bt có khẳ thích nghi đc với thay đổi này, cịn ng bị bệnh tim thường ko thích nghi đc  ng phụ nữ mắc bệnh tim chửa đẻ có nhiều bc dễ gây tử vong  Tỉ lệ mắc bệnh tim thai nghén khoảng 2,4%, tỉ lệ tử vong ngày giảm việc phát điều trị ngày tốt  Bệnh tim chia làm lọai: o Bệnh tim bẩm sinh: − Tam chứng, tứ chứng Fallot − Lỗ thông: TLT, TLN, ống đm o Bệnh tim mắc phải: vd bệnh van tim thấp  tai biến hay gặp là: + Suy tim + OAP + Loạn nhịp tim + Huyết khối + NK (Osler)  Hiện nhờ nhiều biện pháp can thiệp đại mà tỉ lệ tử vong mẹ giảm Tuy nhiên thai phụ tim - sản tử vong lần so với ko bị bệnh tim Thai nhi họ chết gấp lần thai nhi người ko bị bệnh tim B Nguên Tắc Và Các Biện Pháp Xử Trí Cụ Thể I Trong Thời Kì Mang Thai Ngun tắc: Với BN có bệnh tim mà có thai phải ln theo dõi chặt chẽ, dự phòng điều trị kịp thời tai biến xảy ra.Phác đồ xử trí áp dụng sau: Nội khoa 1.1 Công tác theo dõi, điều dưỡng  Theo dõi phát tai biến  Thực hiện: o Khám thai đặn o Khám tim, đánh giá chức tim, nguy cơ, o Điều trị bệnh tim có suy tim trình có thai  Theo dõi sát tồn trạng bn, kịp thời phát xử trí bíên chứng  Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi: ăn nhạt theo hướng dẫn thầy thuốc: tháng đầu ăn muối, tháng sau ăn kiêng muối 1.2 Chế độ điều trị  Trợ tim: o Suy tim nhịp nhanh loạn nhịp: dùng Digoxin: ∗ Tác dụng: + Tăng co bóp, tăng trương lực tim, làm chậm nhịp tim, giảm trương mạch ngoại vi có td lợi tiểu + Viên, ống: 1/4mg ∗ Liều công: viên ống/ngày chia lần x – ngày đầu ∗ Liều củng cố: viên/ngày uống ngày liên tiếp nghỉ ngày ∗ Liều trì: + Cánh ngày uống viên + Hoặc viên/ngày x ngày nghỉ ngày lực ∗ Duy trì nhịp tim 80 – 90 l/p ∗ Ngộ độc thuốc ( ngoại tâm thu, biến đổi ST): ngừng thuốc ∗ Chống định: + Nhịp chậm < 90l/p + Block nhĩ thất cấp 2-3 + Nhồi máu tim o Suy tim nhịp chậm: − Uabain 0,25mg +10 ml dd G 5% tiêm tm chậm − ống/ngày  Lợi tiểu Furosemid o Sử dụng đợt ngắn, ko dùng kéo dài → thiểu ối o Liều: − Lasix ống 20mg x 1-4 ống/ ngày tiêm tm − Hoặc uống viên 40mg − Uống kèm với Kali 4-6g/ngày o Chống định: − Bệnh não, xơ gan, bí tiểu − Mất nước, dị ứng với thuốc  An thần: Seduxen ( Diazepam) 5mg x 1viên/ tối  Phịng nhiễm khuẩn: KS nhóm B lactam 2-4g/ngày x 1tuần  Phòng huyết khối: o Heparin: − Tiêm da 5000 – 10000 UI/ngày − TD: chảy máu APTT Nếu chảy máu → dừng thuốc sử dụng protamin sulfat 5% ống 5ml o Sintrom: − Viên 4mg − Liều phụ thuộc lượng prothrombin máu − TD sát BC ch/máu prothrombin Nếu chảy máu prothrombin < 25% => dừng thuốc tiêm vit K tĩnh mạch − Chống định: thai cịn TC thuốc qua rau thai ( case ko dùng )  Nâng cao thể trạng: Vitamin, Zn, Cu, Fe, Mg, acid folic, Sản khoa  Phương châm: bảo vệ mẹ chính, có chiếu cố đến  Cụ thể: 2.1 Chưa suy tim  Con dạ: o Phá thai tuổi thai o Nếu đủ tháng giữ thai đẻ forcep  Con so: o Có thể giữ thai cần TD chăm sóc bs sản khoa Bs chuyên khoa tim mạch o Nằm viện theo dõi 1tháng trước đẻ 2.2 Đã suy tim  Con dạ: o Đình thai nghén lứa tuổi bp an tồn o Tùy theo mức độ suy tim, loại bệnh tim, tuổi thai → có pp: − Hút + triệt sản − Nạo thai + triệt sản − Mổ cắt TC khối − Mổ lấy thai + cắt TC bán phần  Con so: cân nhắc kĩ Tuỳ theo mức độ suy tim o ST độ I, II: − Thai < 6th: phá thai để bảo vệ mẹ − Thai > 6th: ∗ Nếu đáp ứng với điều trị giữ thai đủ tháng ∗ Nếu ko đáp ứng điều trị ĐCTN cứu mẹ o ST độ III, IV: − ĐCTN tuổi thai − Nhưng cần lực chọn thời điểm thích hợp, điều trị cho thể trạng tốt ( pp ĐCTN thích hợp với tuổi thai) o Các bp ĐCTN: − Chọn pp phụ thuộc: ∗ Thể trạng bn- bệnh tim trước ∗ Tuổi thai, tình trạng thai, − BP: ∗ Hút thai ∗ Nạo thai ∗ Mổ cắt TC khối ∗ Mổ lấy thai + cắt TC bán phần − Các bp điều trị hỗ trợ ∗ Phòng ngừng tim đột ngột: chạm vào CTC để cặp nong CTC dễ gây kích thích → ngừng tim đột ngột → Dự phòng: tiền mê gây mê trước làm thủ thuật ∗ Phòng ngừa huyết khối: + Thời điểm: sau làm thủ thuật + Phịng thuốc chống đơng ( Heparin, Sintrom) + Theo dõi chảy máu, PT < 25% ngừng thuốc ∗ Phịng NK sau thủ thuật, pt: + Vơ khuẩn sản khoa tốt + KS dự phòng ∗ Vấn đề hồi sức: + Khi làm thủ thuật có ch/máu, cần phải hồi sức + Chú ý lượng dịch truyền, nc tiểu dễ gây tải → ST, OAP Ngoại khoa  Ngày nhiều bệnh tim điều trị tốt ngoại khoa  Tuổi thai < 7th -> điều trị ngoại khoa bệnh tim o Sau mổ tim biến cố tim-sản giảm so với trường hợp ko mổ o Nguy sau mổ tim cho thai phụ tương đương với nguy mổ tim TKTN  Phương pháp: o Điều trị phẫu thuật dị dạng o Tim mạch can thiêp: tách van hẹp khít II Trong Thời Kì Chuyển Dạ Và Sau Đẻ Nguyên tắc  Bảo vệ mẹ chính,có chiếu cố đến  Lấy thai pp nhanh, an toàn để rút ngắn thời gian chuyển Cụ thể 2.1 Khi chuyển  Cần trợ tim, an thần, thở O2 đầy đủ, để đáp ứng nhu cầu tiêu thụ O2 co TC, chịu đựng ngưòi mẹ để phòng chống ST, OAP o Trợ tim: − Mạch nhanh, loạn: uống Digoxin 0,25mg/ngày − Mạch chậm: Uabain 0,25 mg x 10ml G 5% tiêm tm chậm o Thở O2 qua nước có cổn o An thần: Seduxen 5mg x 1v/tối o Giảm đau: giảm chịu đựng cho bn o KS chống NK  Cho sp nằm đầu cao, tư Fowller  TD thường xuyên: o M, HA, nhịp thở ( toàn trạng mẹ) o Tim thai ( monitor)  Khi CTC mở lên 4cm: nên bấm ối đầu ối dẹt để rút ngắn thời gian chuyển dạ, để giảm thời gian RL huyết động gánh nặng cho tim 2.2 Giai đoạn sổ thai  Nên đẻ forcep để tránh gắng sức cho sp rặn đẻ  Tránh rl huyết động sổ thai do: thai TC co nhỏ lại làm giảm áp lực ổ bụng, máu từ chân dồn dần vè bụng nhanh gây thêm tình trạng rl huyết động Xử trí cách: o Tư Fowller o Đặt túi cát lên bụng bn o Đồng thời hạ thấp chân BN xuống để máu dồn bụng Hạn chế tối đa mổ lấy thai Chỉ mổ lấy thai ko đủ đk đẻ đường 2.3 Thời kì sổ rau  Tôn trọng sinh lý sổ rau bt  Hạn chế KS TC  Cần kiểm tra kĩ bánh rau Sót rau KSTC dễ gây nhiễm khuẩn sau đẻ => VNTMNK (Osler) 2.4 Thời kì hậu sản  Khuyến khích sp vận động nhẹ nhàng, sớm đề phịng tắc mạch Cho thuốc chống đơng theo dõi: Osler, huyết khối  KS dự phòng NK  TD co hồi TC, chảy máu ÂĐ  TD toàn trạng mẹ: M, HA, nhiệt độ, 2.5 Về vấn đề nuôi sữa mẹ: Chỉ nên cho bú tháng đầu mẹ khơng suy tim Qtrình ni sữa mẹ, bn phải TD, đánh giá tai biến tim-sản Nếu xuất dấu hiệu bất thường phải ngừng cho bú Nếu mẹ có suy tim, gan to (ST độ III, IV) ko nên nuôi sữa mẹ, kể viêc bế o Cần thiết cắt sữa bằng: − Asprin PH8: 500mg uống 1-2 g/24h x 4ngày − Đối kháng prolactin (estrogen: Mocrofolin ) ½ mg x 3-4v/24h x 5ngày − Parloden 2,5mg x 4v/ngày x 5ngày o o o o III Phương Tiện Tránh Thai  Tốt nên sử dụng phương tiện tránh thai cho nam giới  Phụ nữ: o Triệt sản o CCĐ: Thuốc tránh thai estrogen tăng khối lượng tuần hồn => gây suy tim Dụng cụ TC -> viêm nội tâm mạc IV Phòng Bệnh  Phát bệnh tim sớm  Điều trị tr có thai  TD quản lý thai tốt, điều trị thời gian có thai ... Ngày nhiều bệnh tim điều trị tốt ngoại khoa  Tuổi thai < 7th -> điều trị ngoại khoa bệnh tim o Sau mổ tim biến cố tim- sản giảm so với trường hợp ko mổ o Nguy sau mổ tim cho thai phụ tương đương... thích hợp với tuổi thai) o Các bp ĐCTN: − Chọn pp phụ thuộc: ∗ Thể trạng bn- bệnh tim trước ∗ Tuổi thai, tình trạng thai, − BP: ∗ Hút thai ∗ Nạo thai ∗ Mổ cắt TC khối ∗ Mổ lấy thai + cắt TC bán... Đã suy tim  Con dạ: o Đình thai nghén lứa tuổi bp an toàn o Tùy theo mức độ suy tim, loại bệnh tim, tuổi thai → có pp: − Hút + triệt sản − Nạo thai + triệt sản − Mổ cắt TC khối − Mổ lấy thai +