28 benh tim va thai nghen

1 Tên bài: BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN Bài giảng: Lý thuyết Thời gian giảng: 02 tiết Địa điểm giảng bài: giảng đường Mục tiêu học tập: Sau học xong này, sinh viên phải: 5.1 Trình bày ảnh hưởng qua lại thai nghén bệnh tim 5.2 Kể cách phát hiện, xử trí biến cố suy tim trước, sau đẻ 5.3 Nêu cách phát phù phổi cấp tim sản 5.4 Mô tả biện pháp ngăn ngừa tai biến huyết khối viêm nội tâm mạc bán cấp 5.5 Nêu nguyên tắc chung để xử trí thai phụ bị bệnh tim 5.6 Liệt kê cách xử trí sản phụ bị bệnh tim chuyển đẻ 5.7 Nêu biện pháp chăm sóc phụ nữ bị bệnh tim từ trước có thai Nội dung 6.1 Những thay đổi tuần hồn hơ hấp thai nghén liên hệ tim mạch mẹ 6.1.1 Khi có thai 6.1.1.1 Hệ tiểu tuần hồn Khi có thai người ta thấy: - X quang phổi: hai rốn phổi đậm biểu có ứ đọng tiểu tuần hồn Thơng khí phổi (thở nhanh) tăng, pCO2 máu mẹ giảm từ 40 xuống 32 mmHg - Thơng khí tối đa (thở nơng) giảm, dẫn tới giảm thích nghi với gắng sức Tử cung có thai to dần đẩy hồnh lên cao gây chèn ép lên phổi, diện thơng khí giảm - Giảm khả trao đổi khí oxy, dần dẫn đến nhiễm toan chuyển hoá máu mẹ 6.1.1.2 Hệ tuần hồn tim mạch: (1) Tăng diện tích tuần hoàn: thai, bánh rau, tử cung, vú thai phụ phát triển theo tuổi thai làm tăng diện tích tưới máu tim tuần hoàn (2) Tăng khối lượng máu tuần hoàn lên 40% Tăng nhanh từ tháng thứ 4,5,6 trì mức cao sau đẻ, giảm dần trở lại mức trước có thai, suốt thời kỳ hậu sản Sự tăng chủ yếu huyết tương, tăng 20% hồng cầu, hematocrit giảm từ 30 - 25% độ quánh máu giảm, hậu ứ nước sinh lý, giữ nước thể thai phụ (3) Tăng nhịp tim nhanh, 10 lần/phút so với thời kỳ khơng có thai (4) Lưu lượng tim: bình thường trước có thai: 4,5 lần/phút Khi có thai lưu lượng tim tăng lên: Thai tháng thứ - tăng lên 5,5 lần/phút Thai tháng thứ - tăng lên 6,0 lần/phút Thai tháng thứ - tăng lên 5,5 lần/phút Sau đẻ lưu lượng tim trở lại bình thường thời kỳ hậu sản Lưu lượng tim tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cho mẹ (vú, tử cung), cho thai phần phụ thai Khối lượng máu tăng, nên lưu lượng máu phải tăng theo (5) Huyết áp động mạch không tăng, áp lực tĩnh mạch tăng nên phù hai chân (6) Tư tim: tìm từ đứng chuyển thành nằm ngang, hoành bị tử cung đẩy lên cao Các mạch máu có đường kính lớn từ tim bị gập nhẹ (hẹp nhẹ), buộc hệ tim mạch phải làm việc điều kiện khó khăn Lực hoạt động tim lớn để bơm máu vào tuần hồn ni thể (7) Vận tốc tuần hồn tăng: bình thường vận tốc tuần hoàn 14 giây Trong tháng đầu thai kỳ, vận tốc tuần hoàn 12,4 giây Trong tháng cuối thai kỳ, vận tốc tuần hoàn 10,2 giây Tốc độ tuần hồn tăng, hình thành dần (shunt) nối thông động mạch tĩnh mạch hồ huyết, tử cung, trở lực ngoại biên hạ nên huyết áp động mạch không thay đổi Trong có thai, lưu lượng máu tăng, nên cơng học tim tăng 50% Các biến động tim sản thích nghi dễ dàng thai phụ khoẻ bình thường Vì họ có khả dự trữ hoạt động lớn, nên họ thích nghi với thai nghén Còn thai phụ mắc bệnh tim, tim bệnh đương đầu với biến đổi nên thai nghén gánh nặng tim bị bệnh Nên tim bệnh dễ bị suy trình phát triển thai nghén dẫn đến suy tim, ứ huyết tim, phổi, gan suy tim, phù phổi cấp loạn nhịp tim 6.2 Khi chuyển Tần số co bóp tử cung tăng dần gây tăng nhu cầu oxy tạo lượng để tử cung co bóp chuyển Lâm sàng, tần số 110 lần/phút dấu hiệu báo trước suy tim ( hẹp van hai lá) Huyết áp co tử cung tăng, máu từ tử cung dồn vào tuần hoàn mẹ ước độ 200 ml hết tử cung máu lại trở tử cung ; tạo nên tình trạng rối loạn huyết động (4) Kết hợp tần số tim tăng, lưu lượng máu tim tăng nên công học tim tăng cao Ở bệnh tim, tăng công học đột ngột liên tục làm tim bệnh không đáp ứng nổi, dẫn đến suy tim, suy tim cấp phù phổi, phù phổi cấp Trong bệnh hẹp van hai (ước độ 30% bệnh van tim), hẹp khít cản trở máu từ nhĩ xuống thất làm tăng áp lực nhĩ trái áp lực tiểu tuần hoàn dẫn đến ứ máu phổi, phù phổi, phù phổi cấp Đã ứ máu phổi, nhĩ thất phải, ứ máu gan làm cho gan to Trong máu từ thất trái bơm ít, gây thiếu máu tuần hồn Nhu cầu oxy mơ giai đoạn cao, đòi hỏi thất trái phải làm việc nhiều để cung cấp oxy nên dẫn đến suy tim cấp toàn 6.3 Thời kỳ sổ rau Có tượng sau: - Sau sổ thai, tuần hoàn tử cung rau ngừng hoạt động đột ngột - Mất máu nhiều bong rau, thiếu hồng cầu để vận chuyển oxy tới mô - Tử cung co thành khối an toàn, dồn máu từ tử cung vào tuần hồn làm tăng khối lượng máu lưu thơng, tạo gánh nặng tương đối đột ngột cho tim - Áp lực ổ bụng giảm đột ngột tử cung co nhỏ lại, máu từ hai chân dồn ổ bụng nhan, dồn lên nhĩ phải, thất phải lên phổi Lượng máu lưu thông qua tim tăng chừng 20% thời gian ngắn Sự thay đổi đột ngột người khoẻ mạnh thích nghi dễ dàng Còn người bị bệnh tim hẹp van hai dễ ngừng tim, suy tim cấp hay phù phổi cấp Đây thời kỳ nguy hiểm biến cố tim sản - Khi rau bong mạch máu vùng rau bám hở xuất hiện tượng tắc mạch sinh lý ; yếu tố đông máu tuần hoàn mẹ hoạt động mạnh dễ dẫn đến tai biến huyết khối Mặc khác, nút cầm máu mạch máu vùng rau bám lại nơi dễ nhiễm khuẩn Đây tiền đề tai biến tim sản thời gian hậu sản 6.4 Thời kỳ hậu sản Thể tích máu tuần hồn tử cung co hồi dồn vào tuần hồn chung cịn khối lượng máu giảm dần thời kỳ hậu sản, nhưing nhu cầu oxy cao hai vú phát triển để tổng hợp tạo sữa Thể tích nước gian bào thể mẹ giảm dần theo giảm Estrogen Sau đẻ, gánh nặng thai sản lên tim qua hậu gánh nặng làm dự trữ lực cuả tim bị kiệt quệ Rối loạn huyết động đẻ tồn nên khả gây suy tim, phù phổi người mẹ nghỉ ngơi chưa nói đến bà mẹ phải lao động vất vả nuôi sữa mẹ 6.5 Ảnh hưởng bệnh tim lên thai nghén Nói chung, người mẹ mắc bệnh tim, dù bệnh tim mắc phải hay tiên thiên loại khơng xanh tím hay xanh tím thiếu oxy thiếu dinh dưỡng mô Nhu cầu tăng trưởng phát triển thai cần tổng hợp nhiều protein Muốn tổng hợp protein cần nguyên liệu protein oxy để tổng hợp Theo Whitemore (Mỹ 1983) có khoảng 30% thai phụ bị bệnh tim bẩm sinh loại xanh tím bị dị dạng Theo Metcalfe (Mỹ 1985) trẻ bị dị dạng phần mẹ bị bệnh tim thiếu oxy, phần di truyền Tuỳ theo mức độ thời điểm mẹ bị thiếu oxy bệnh tim mà có ảnh hưởng khác lên thai nghén, thường gặp như: thai nghén phát triển từ tử cung hay suy dinh dưỡng tử cung, thai suy mạn, nhẹ cân so với tuổi thai Tỷ lệ doạ sẩy thai sẩy thai, doạ đẻ non đẻ non, thai chết lưu chết chuyển cao Trong chuyển thường sổ nhanh, thai nhỏ Tuy vậy, thai phụ bị bệnh tim có khả bù tốt, thai nghén phát triển bình thường đẻ bình thường 6.6 Những tai biến tim sản 6.6.1 Yếu tố thuận lợi - Mức độ nặng nhẹ bệnh tim, loại bệnh tim Bệnh hẹp van hai nặng hẹp khít nặng Tổn thương nhiều van nặng - Tuổi sản phụ: suy tim 13,2% tuổi 25 ; 41,5% tuổi từ 25 – 29; 21,6% tuổi từ 30 – 34 23,6% tuổi từ 35 trở lên, bệnh tim thường mắc từ bé (3) - Số lần đẻ: so biến cố rạ, đẻ nhiều lần nguy cao - Tuổi thai: tuổi thai lớn dễ xảy biến cố, xảy ba tháng đầu, tổng kết 14 tử vong tim sản (3) tháng: ; tháng: ; tháng: tháng: trường hợp tử vong - Những yếu tố khác: sợ hãi tăng xúc cảm, dễ dẫn đến tử vong 6.6.2 Những tai biến tim sản thường gặp 6.6.2.1 Suy tim a Xếp loại suy tim theo chức thai nghén: dựa theo tiêu chuẩn hội tim mạch New York (New York Heart Association = NYHA) là: Loại 1: bệnh nhân bị tim, không bị giới hạn hoạt động thể lực Hoạt động thể lực bình thường khơng gây mệt mỏi hồi hộp khó thở hay đau ngực Về lâm sàng ta gọi chưa suy tim Loại 2: bệnh nhân bị bệnh tim, bị giới hạn hoạt động thể lực nhẹ, thoải mái nghỉ ngơi, hoạt động thể lực bình thưịng gây mệt mỏi hồi hộp khó thở hay đau ngực Về lâm sàng ta gọi suy tim độ Loại 3: bệnh nhân bị bệnh tim, bị hạn chế thể lực rõ rệt, thoải mái nghỉ ngơi, hoạt động thể lực nhẹ nhàng gây mệt mỏi hồi hộp khó thở hay đau tức ngực Về lâm sàng ta gọi suy tim độ Loại 4: bệnh nhân bị bệnh tim, làm cho khơng có khả thực hoạt động thể lực mà khơng khó chịu Những triệu chứng suy tim hay triệu chứng đau tức ngực có biểu lúc nghỉ ngơi Mệt mỏi khó chịu tăng lên hoạt động thể lực Về lâm sàng ta gọi suy tim độ 3: khó thở nghỉ ngới Khám gan to bờ sườn Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) Về lâm sàng ta gọi suy tim độ 4: bệnh nhân khó thởi nghỉ ngơi phải ngồi để thở, gan to không phục hồi Phản hồi tĩnh mạch cổ âm tính (-) b Xếp loại điều trị: lâm sàng thường xếp loại theo lượng hoạt động thể lực (cũng theo NYHA), nêu để tham khảo Loại A: bệnh nhân bị bệnh tim mà nhu cầu hoạt động thể lực họ không bị hạn chế Đây trường hợp hãn hữu thai nghén, dù có tăng lên gánh nặng thai nghén (chưa suy tim) Loại B: bệnh nhân bị bệnh tim mà nhu cầu hoạt động thể lực thông thường họ bị hạn chế, họ khuyên tránh cố gắng sức lực hay cố gắng thể lực (suy tim độ 1) Loại C: bệnh nhân bị suy tim mà hoạt động thể lực thông thường họ bị hạn chế mức trung bình gắng sức tích cực bị gián đoạn, khó thở (suy tim độ 2) Loại D: bệnh nhân bị suy tim mà hoạt động thể lực thông thường bị hạn chế đáng kể, ngồi để thở (suy tim độ 3) Loại E: bệnh nhân bị suy tim, phải nghỉ ngơi hoàn toàn hay phải ngồi để thở khó thở (suy tim độ 4) c/ Định nghĩa suy tim thai nghén (Mendelson 1942 Greenhill) (1) Nhiễm khuẩn: Các nhiễm khuẩn hô hấp, viêm nội mạc nhiễm khuẩn (2) Ứ huyết: dịch đưa vào nhiều: uống, tiêm truyền Ứ dịch: ăn mặn Nacl, nhiễm độc thai nghén, chửa trứng, dùng liệu pháp cortison bệnh thận (3) Quá gắng sức, hoạt động thể lực, tinh thần mức giao hợp (4) Rối loạn nhịp tim (5) Thiếu máu (6) Béo bệu (7) Cường giáp trạng (8) Những biến chứng tắc huyết khối (thromboembolic complication) d/ Định nghĩa suy tim bệnh tim có thai Suy tim trạng thái bệnh lý, tim hay giảm khả co bóp cung cấp máu ni thể theo nhu cầu thể lúc gắng sức, sau nghỉ ngơi Chức huyết động tim phụ thuộc vào yếu tố: (1) Tiền gánh: lực co bóp tối đa sợi tim cuối tâm trương xấp xỉ kích cỡ hay thể tích thất trái cuối tâm trương (2) Hậu gánh: lực đối lập với rút ngắn sợi thất trái kỳ tâm thu, sức cản mà tim gặp phải co bóp để tống máu vào tuần hoàn đứng hàng đầu sức cản ngoaị vi (3) Sức co bóp tim: q trình học hoá học tim để sinh lực rút ngắn sợi (co cơ), co giãn thành nhịp (4) Tần số nhịp tim: bình thường tần số nhịp tim 80 lần/phút Nếu suy tuần hoàn tần số tim tăng 12,4 lần/phút, tim co bóp cịn tốt Suy tim: yếu tố bị suy yếu kéo theo suy tuần hồn Vì vậy, điều trị suy tim phải trợ tim để làm tăng sức co bóp tim e/ Biến cố suy tim: xảy từ tháng thứ thai kỳ thể tích máu bắt đầu tăng tháng thứ giữ nguyên mức này, sau đẻ bắt đầu giảm dần Khi đẻ suy tim cấp Sau đẻ có cho bú, suy tim lại dần xuất Biến cố suy tim chiếm 84% biến cố tim sản, tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 15,56 – 30,09% trường hợp tim sản (2,3) g/ Chẩn đoán: - Lâm sàng: dựa vào dấu hiệu như: khó thở (tần số, cách thở, tư bệnh nhân, ), mạch thường nhanh, chậm Gan to bờ sườn - X quang tim phổi: phim chụp thẳng nghiêng có uống thuốc cản quang thấy diện tim to chèn ép vào thực quản h/ Điều trị suy tim thai nghén - Thuốc trợ tim: Digoxin thường dùng để tăng cường sức co bóp tim, làm tăng trương lực tim, chậm nhịp tim, giảm trương lực máu ngoại vi gây lợi tiểu Nồng độ thuốc tim cao gấp 25 lần máu Viên, ống: 1/4mg Trước dùng cần xem định chống định - Với suy tim nhịp tim nhanh: - Liều công: viên hay ống/ngày chia hai lần, đến hai ngày đầu - Liều trì: viên/ngày ngày nghỉ thuốc ngày - Tiếp liều trì: cách ngày viên, hay dùng liền ngày nghỉ ngày - Cơn nhịp nhanh (> 120 c/ phút): Cedilanid (Lanatozit C) ống 0,4 mg tiêm tĩnh mạch chậm, ngày dùng từ 1- ống Liều tăng dần từ thấp tới cao có hiệu - Chống định Digoxin: mạch 90 lần/phút Block nhĩ thất cấp Rung nhĩ kết hợp với hội chứng Wolff Parkinson White Rung thất, nhồi máu tim, Kali máu thấp Nếu có dấu hiệu ngộ độc Digoxin phải ngừng thuốc lại - Với suy tim nhịp tim chậm: Thuốc chọn: Uabain (Strophantin acetyl ) ống 1/4mg + 10 ml dung dịch glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm, ngày dùng tới ống + Thuốc lợi tiểu: Furosemid (Lasix) ống 10, 20mg, viên 40 mg Liều lượng tuỳ theo nhu cầu điều trị cho bệnh nhân, đợt ngắn, uống với kali trước ngủ, không nên dùng kéo dài dễ gây tình trạng nước Chống định: bệnh não, xơ gan, dị ứng sulfamid, bí tiểu, hạ thể tích máu, nước + Oxy liệu pháp: nên cho bệnh nhân thởi oxy ngắt quãng qua xông mũi + An thần: dùng Diajepam (seduxen) + Chăm sóc: ăn nhạt (hạn chế Natriclorua) Hạn chế lại, vận động + Đánh giá điều trị: Nếu bệnh nhân có đáp ứng với điều trị, thai gần đủ tháng, ta tiếp tục điều trị nội khoa để giữ thai đến đủ tháng ; sau nên chủ động mổ lấy thai để tránh rối loạn huyết động chuyển Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, mức suy tim không giảm hay giảm không đáng kể, nên chủ động đình thai nghén để cứu mẹ chủ yếu 6.6.2.2 Phù phổi cấp Trong suy tim có xuất phù phổi cấp phù phổi cấp đơn Tỷ lệ phù phổi cấp chiếm 15% biến cố tim sản, lại chiếm tới 50% tử vong tim sản, hay gặp hẹp van hai Quá trình khởi đầu ứ máu nhĩ trái, ứ máu phổi, phù phổi, phù phổi cấp Kèm theo thiếu oxy mơ, suy tim không cung cấp máu đủ tới mô, tăng sức cản ngoại vi ứ trệ tuần hoàn suy tim hay huyết áp tăng a/ Triệu chứng chẩn đoán + Cơn phù phổi cấp: phù phổi hay xảy đột ngột vào buổi sáng (từ - 12 sáng) Ban đầu bệnh nhân cảm thấy khó chịu, lo lắng, tức ngực, ngứa cổ họng, ho, đột ngột khó thở, phải ngồi dậy để thở Mức khó thở ngày tăng, ngạt thởi khạc bọt loãng lẫn bọt mầu hồng vài phút Tỷ lệ tai biến phù phổi cấp thấp 2,24%, lại có tỷ lệ tử vong cao tới 50% trường hợp phù phổi cấp (2,3) Khám thực thể: Nhìn: mặt mày xanh tím, vã mồ hôi, vật vã, ngồi dựa để thở Khám phổi: gõ lồng ngực vang, phế nang căng phình để cố thở bù nghe hai phổi đầy ran hạt, từ đáy phổi dâng lên nhanh khắp hai phế trường triều dâng Khám tim: khó nghe thấy tiếng bệnh lý trước đó, triệu chứng thực thể phổi làm mờ đi, tiếng tim loạn nhịp, ngựa phi + Thể lâm sàng: - Thể tối cấp: bệnh nhân đột ngột khó thở nặng, chết chưa kịp khạc bọt màu hồng Một chết đột ngột, mổ tử thi thấy bọt màu hồng đầy phế nang phổi phù to - Thể nhẹ: bệnh nhân khó thở ít, phải ngồi dậy để thở, khạc bọt lẫn máu Bệnh cảnh thường xảy bệnh nhân gắng sức bệnh nhân bị hẹp van hai + Điều trị: (1) Hạ áp lực tiểu tuần hồn: garơ chi ln hồi (2 chân tay) bệnh nhân tư nửa nằm nửa ngồi (tư Fowler) (2) Oxy liệu pháp: trước cho thở oxy, phải làm thông đường hô hấp hút đờm rãi mũ, miệng, họng Đặt xông mũi cho bệnh nhân thở oxy qua xông, oxy phải chạy qua lọ nước có pha cồn để cồn làm tan bọt phế nang, để oxy tiếp xúc trực tiếp với thành phế nang Thở oxy có hiệu (3) Lợi tiểu mạnh để hạ thể tích máu: Furosemit (Lasix, Lasilix) 20 mg/ống Tiêm tĩnh mạch với liều cao, cho đầu ống dẫn lưu nước tiểu bệnh nhân nước tiểu khoảng 1,5 - 2,0 lít Thường bắt đầu tiêm tĩnh mạch từ ống Lasix trở lên (4) An thần chống xuất tiết: dùng morphin 0,01 g tiêm tĩnh mạch hay bắp (1) Trợ tim: dùngUabain hay Digoxin tiêm tĩnh mạch tuỳ theo mạch lúc Đánh giá sau điều trị phù phổi cấp: • Nếu bệnh nhân có thai: sau điều trị phù phổi cấp có kết quả, ta nên tiếp tục điều trị thêm vài ngày nữa, chừng – ngày, cho tình trạng phù phổi ổn định Khi tình trạng bệnh ổn định ta nên mổ lấy thai để cứu mẹ không kể tuổi thai Nếu chần chừ lâu, bệnh nhân lên phù phổi cấp khác nguy hiểm cho tính mạng • Nếu bệnh nhân chuyển đẻ: tình trạng nguy hiểm, mổ hay đẻ forcep đe doạ tử vong mẹ Tốt lúc điều trị phù phổi cấp tích cực trì hỗn đẻ, để tránh rối loạn huyết động chuyển khó khăn gây mê • Nếu bệnh nhân có tiền sử phù phổi cấp, có thai, phù phổi cấp dễ tái phát, nên đình thai nghén có đủ điều kiện 6.6.2.3 Loạn nhịp tim: a/ Xếp loại loạn nhịp tim theo điểm xuất phát dẫn truyền - Loạn nhịp tim xuất phát từ nút Keith – Flack (loạn nhịp xoang) thay đổi Điện tâm đồ xuất đủ hai phần nhĩ thất - Loạn nhịp tim ngồi nút Keith – Flack khơng có khả thay đổi Điện tâm đồ thiếu phần nhĩ hay thất b/ Xếp loại theo lâm sàng: + Loạn nhịp • Loạn nhịp nhanh: khơng có điện tâm đồ ta chẩn đoán dựa vào nhịp đập tần số mạch: 140 – 200 lần/phút, nhịp nhanh Bu-vơ-rê 120 – 140 lần/phút, rung nhĩ 80-120 lần /phút, nhanh từ nút Keith – Flack • Nhịp trung bình 70 lần/phút • Loạn nhịp chậm: từ 60 xuống 40 lần/phút, chậm từ nút Keith – Flack Từ 60 xuống 40 lần/phút, Blốc nhĩ thất Chẩn đoán loạn nhịp dễ đếm mạch/phút, đo điện tâm đồ có độ xác hơn, nhịp tim nhanh 140 lần/phút + Loạn nhịp tim không (ngoại tâm thu): có luồng thần kinh xuất phát mạnh bình thường, từ trung tâm kích thích hay ngồi luồng dẫn truyền làm tâm thất co bóp sớm Vì thất co bóp sớm (ngoại tâm thu), nên sau thời gian kéo dài hơn, gọi thời gian bù • Chẩn đốn: - Triệu chứng năng: bệnh nhân cảm thấy trống ngực hay ngừng đập có bị cảm giác hụt hẫng Nếu ngoại tâm thu xảy lúc ngủ, bệnh nhân bị giật - Triệu chứng thực thể: nghe tiếng tim hay bắt mạch quay, thấy nhịp tim đập lúc bỏ đập Lâm sàng, thường đánh giá tỷ lệ % bỏ nhịp, từ 5% coi bệnh lý Nếu có ngoại tâm thu hai lần liền (ngoại tâm thu kép) nhiều nguy cấp - Điện tâm đồ: ngoại tâm thu thất: QRS không biến dạng Ngoại tâm thu thất QRS có biến dạng + Loạn nhịp tim hồn tồn: nhip tim đập khơng đề thời khoảng biên độ rung nhĩ Rung nhĩ tượng phân ly nhĩ thất, nên nhịp thất chậm hơn, thất đập không Máu xuống thất không đủ lưu lượng máu giảm từ 20 - 30% gắng sức Tìm phì đại suy, máu ứ lại nhĩ, hẹp van hai dẫn đến đông máu nhĩ tiếp bệnh huyết khối • Chẩn đốn: bệnh nhân cảm thấy hồi hộp khó chịu, mạch quay nhanh khơng Nếu có rung tâm trương nghe khó thấy Ngoại tâm thu có lúc thưa, có lúc dồn dập Vì theo dõi chẩn đốn ngoại tâm thu phải có thời gian Điện tâm đồ: sóng P đạo trình Có thấy đạo trình có nhiều sóng P, khoảng R-R khơng đều, biên độ R khơng • Điều trị: Nói chung điều trị loạn nhịp khó, cần nên chẩn đốn xác điện tâm đồ có cớ để theo dõi đánh giá kết điều trị Trước điều trị nên hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa tim mạch Những thuốc hay dùng loạn nhịp tim: Amidaron, Bretyliumtosylat, Digoxin, Disopyramid (thuộc bảng C) ; Encainamid (bảng B) ; Flecain (bảng C) ; Lidocain (bảng B) ; Lidocain, Mexiletin, Bu-vơ-rê ấn hai nhãn cầu đỡ 6.6.2.4 Tắc huyết khối a/ Sự hình thành huyết khối: huyết khối tim bắt đầu hình thành từ nhĩ từ van hai Sau hình thành, cục huyết khối vỡ thành mảnh to nhỏ khác trơi theo dịng máu tuần hồn, mắc lại nơi gây tắc mạch nơi Huyết khối tăng Prothromobin sở tạo fibrin kết dính tiểu cầu với hồng cầu để hình thành huyết khối Trong lâm sàng, vị trí tắc huyết khối hay gặp động mạch vành, mạch máu não, mạch máu phổi, mạch mạc treo ruột, b/ Chẩn đoán: tai biến huyết khối gặp thời gian thai nghén, hay gặp thường đầu tuần thứ hai sau đẻ, sau mổ đẻ tuần thứ sau nạo, sau sẩy thai ; hay gặp bệnh nhân hẹp van hai Triệu chứng chung đau nơi tắc, đầu đau thành cơn, sau đau gần liên tục Ví dụ: tắc não nhức đầu Tắc mạch vành: đau tức ngực Tắc mạch treo ruột: đau bụng Dấu hiệu hậu chúng: tắc não gây liệt khu trú Tắc mạch vành gây huyết áp hạ hay ngừng tim Tắc mạc treo ruột có dấu hiệu bụng ngoại khoa c/ Tiên lượng: có dấu hiệu lâm sàng tắc Điều trị nội khoa khó, dễ để lại di chứng Tốt nên ngăn cản tỉ lệ prothrombin khơng cho tăng cao đến mức có khả hình thành huyết khối d/ Điều trị: + Đã hình thành huyết khối: chưa có thuốc tan cục huyết khối đặc hiệu Có thể dùng Kabikinase (Streptokinase), Actilyse (Alteplase), Eminase (Anistre-plase), Urokinase chúng kích hoạt hố Plasminogene thành Plasmin hy vọng làm tan cục huyết khối của: nhồi máu tim, huyết khối tĩnh mạch sâu, khối tắc mạch phổi lớn, giai đoạn sớm Còn chủ yếu thuốc chữa triệu chứng như: chống đau, phòng loét, trợ hơ hấp, chống nhiễm trùng, + Phịng huyết khối: dùng chất chống đơng, chế phẩm kháng vitamin K để khống chế tỉ lệ prothrombin sintrom (Anodicoumaron), viên 4mg, liều uống cho theo mức prothrombin bệnh nhân mà định khống chế dùng từ 1/ –1 đến 6mg/ngày Trong trình điều trị, phải theo dõi đánh giá kết điều trị lâm sàng tỷ lệ prothrombin để điều chỉnh liều sintrom Khi có tượng biến chứng chảy máu thuốc cần tiêm vitamin k để trung hồ sintrom có máu, theo phác đồ sau: Bảng 1: liều vitamin K trung hoà thuốc uống chống đông máu (6) Chảy máu đe doạ sống: Tiêm (0,5mg) vitamin K vào tĩnh mạch, dung dịch yếu tố II, IX, X với yếu tố VII (nếu có sẵn) huyết tương đơng tưới Chảy máu nặng: đái máu hay chảy máu cam dùng liều 1-2 ngày Tiêm vitamin K tĩnh mạch liều từ 0,5 – 0,2 mg Không chảy máu 4,5 tỷ lệ thời gian APTT bình thường Đã liều uống Warfarin 1-2 ngày cần theo dõi sát Chảy máu bất thường mức độ liệu pháp Chống định thai tử cung sintrom qua rau thai + Dự phòng huyết khối Heparin tiêm bắp 5000 – 10.000 đơn vị/ngày, dùng Heparin lâu dài có tác dụng rỗ xương Chảy máu liệu pháp Heparin đơng máu kéo dài, giảm tiểu cầu Nên điều trị cần theo dõi trì mức APTT (acivated partial thromboplastin time) 1,5 – lần thời gian bình thường (7) ( thời gian vón cục máu bình thường 30 – 40 giây) Nếu có chảy máu dùng Protamin sulfat để trung hồ Heparin, tính liều trung hồ 1mg/100 đơn vị Heparin (6) 6.6.2.5 Viêm nội mạc tâm bán cấp a/ Nguyên nhân: sau đẻ, mạch máu vùng bánh rau bám cũ bít kín nút cầm máu, nơi thuận tiện cho vi khuẩn phát triển gây nhiễm khuẩn tử cung, vào máu, gây viêm nội mạc tâm bán cấp Mặt khác, sau đẻ sức đề kháng sản phụ giảm, nên dễ nhiễm khuẩn vào máu gây viêm nội mạc tâm bán cấp bệnh cảnh nhiễm trùng thường gặp sau đẻ b/ Chẩn đoán: biểu lâm sàng gồm: sốt cao hay liên tục, sốt có rét run, mơi khơ, lưỡi bẩn, vẻ mặt nhiễm khuẩn Về sản khoa: tử cung co hồi chậm, nắn di động tử cung không đau Sản dịch có mùi Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao Cấy máu: tìm vi khuẩn gây bệnh làm kháng sinh đồ, thường dương tính từ 1/3 đến 1/2 trường hợp c/ Điều trị: điều trị theo phác đồ nhiễm khuẩn huyết: chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, liều theo nồng độ ức chế tối thiểu, tuỳ loại yếm hay kị khí gây bệnh mà kéo dài thời gian trì điều trị kháng sinh Kết điều trị thường nghèo nàn Vì vậy, dự phịng chủ yếu: vô khuẩn tốt chuyển dạ, thực định sản khoa, nên dùng kháng sinh nhóm bêta lactamin để dự phịng 6.7 Xử trí tim - sản 6.7.1 Xử trí Nội khoa Mục đích: dự phịng điều trị tai biến xảy - Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân hàng tuần từ có thai để phát sớm tai biến tim sản điều trị kịp thời - Bệnh nhân phải nghỉ ngơi, ăn nhạt theo hướng dẫn chuyên khoa tim mạch cách nghiêm túc, kể theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày - Chế độ điều trị: + Trợ tim: tuỳ theo mạch mà dùng Digoxin hay Uabain + Lợi niệu: Furosemid kèm kali clorua đợt + An thần: Diazepam + Phòng nhiễm khuẩn : kháng sinh nhóm bêta lactamin + Phịng ngừa vón cục máu Haparin có thai 6.7.2 Xử trí sản khoa Phương châm sản khoa: bảo vệ mẹ chính, có chiếu cố tới con, theo nguyên tắc dựa vào tình trạng suy tim sau: • Thai phụ chưa suy tim: a/ Với rạ: Nên đình thai nghén tuổi thai Nếu phát muộn, thai gần đủ tháng mà tình trạng bệnh mẹ cho phép, giữ thai đến đủ tháng Khi đó, nên tìm biện pháp thích hợp để kết thúc thai nghén b/ Với so: thai phụ giữ thai để đẻ với điều kiện thai phụ cần theo dõi chăm sóc hàng tuần chuyên khoa tim mạch chuyên khoa sản tốt để đề phòng biến cố tim sản xảy Thai phụ nên chăm sóc bệnh viện, trước đẻ tháng • Thai phụ bị suy tim a/ Với rạ: Phải đình thai nghén tuổi thai biện pháp an toàn triệt để Tuỳ theo mức độ suy tim, loại bệnh tim, tuỳ tuổi thai mà chọn phương pháp thích hợp như: nạo thai triệt sản, mổ cắt tử cung khối, mổ lấy thai tiếp cắt tử cung bán phần Hoặc để điều trị thêm thời gian cho thai đủ tháng đình thai nghén b/ Với co so: Cần có cân nhắc kỹ hai thầy thuốc sản tim mạch + Nếu thai phụ bị suy tim độ I, II mà thai nhỏ (dưới tháng) nên phá thai để bảo vệ sống thai phụ Nếu thai nghén tháng tuổi, tuỳ theo mức suy tim, loại bệnh tim, nguyện vọng thai phụ, khả điều trị, giữ thai đến đủ tháng Khi giữ thai, cần đánh giá kết điều trị hàng ngày: không đáp ứng với điều trị, nên đình thai nghén để bảo vệ sống cho mẹ + Nếu thai phụ bị suy tim độ III, IV ta nên đình thai nghén tuổi thai Vì để thai nghén tiếp tục bệnh tim nặng Khi có định đình thai nghén, ta cần chọn thời phương pháp tốt Ví dụ nên điều trị tích cực suy tim thời gian ngắn để tình trạng bệnh nhân tốt hơn, lúc cần định Khơng nên vội vàng thai phụ không chuẩn bị chun mơn tư tưởng dễ bị sai sót 6.7.3 Các biện pháp đình thai nghén tim sản Chọn biện pháp đình thai nghén tim sản, phụ thuộc vào: tình trạng bệnh nhân, tuổi thai, tình trạng thai bệnh nhân cụ thể Đây biện pháp chọn để đình thai nghén tim sản - Hút điều hoà kinh nguyệt Hút điều hoà kinh nguyệt triệt sản - Nạo phá thai Nạo phá thai triệt sản - Mổ cắt tử cung khối - Mổ lấy thai Mổ lấy thai tiếp, cắt tử cung bán phần Mỗi biện pháp có ưu điểm nhược điểm Nói chung, trước, sau tiến hành biện pháp cần lưu ý điểm sau: a/ Phòng ngừng tim đột ngột: chạm vào cổ tử cung để cặp hay nong cổ tử cug dễ gây kích thích cho khả tạo phản xạ ngừng tim đột ngột Để tránh tai biến này, cần áp dụng kỹ thuật tiền mê hay gây mê tốt trước tiến hành thủ thuật b/ Phòng ngừa huyết khối: có khả hình thành huyết khối sau làm thủ thuật Tai biến huyết khối hay xảy ngày sau làm xong thủ thuật Phòng chống tai biến dùng thuốc chống vón cục máu Trước làm thủ thuật hay phẫu thuật ngày, dùng Heparin từ 5.000 – 10.000 đơn vị/ngày để tiêm da chia làm hai lần cách 12 Nghỉ thuốc ngày trước làm thủ thuật để tránh chảy máu thuốc chưa chuyển hoá hết 24 sau hoàn thành thủ thuật ( qua giai đoạn chảy máu thủ thuật), dùng thêm ngày Heparin với liều cách dùng Khi dùng Heparin, phải theo dõi dấu hiệu chảy máu lâm sàng, APTT hàng ngày, kéo dài (bình thường từ 15 – 20 giây) phải ngừng mũi Heparin dùng Protamin sulfat 5% ống ml, tiêm tĩnh mạch chậm để trung hoà Heparin (10 mg tương ứng trung hoà với 1.000 đơn vị Heparin) Tiếp theo liệu pháp Heparin, nên dùng tiếp thêm liệu pháp Warfarin Sintrom (Acenocoumarol), cần phải theo dõi tỷ lệ Prothrombin, thấp 25% hay lâm sàng có dấu hiệu chảy máu phải ngừng thuốc tiêm tĩnh mạch vitamin K để trung hoà sintrom (như bảng 1) c/ Phòng ngừa nhiễm khuẩn sau thời gian làm thủ thuật: thực vô khuẩn tốt, dùng kháng sinh dự phòng, loại bỏ yếu tố nguy d/ Vấn đề hồi sức: Khi làm thủ thuật có chảy máu cần phải hồi sức, phải ý lượng dịch truyền lượng nước tiểu ra, dễ gây tải lưu lượng tim, dẫn đến suy tim nặng hay phù phổi cấp 6.7.4 Nguyên tắc xử trí chuyển - Khi chuyển dạ: cần trợ tim, an thần, thở oxy đầy đủ, để đáp ứng đầy đủ nhu cầu tiêu thụ oxy co tử cung, chịu đựng người mẹ - Khi cổ tử cung mở cm: nên bấm ối ối dẹt để rút ngắn thời gian chuyển dạ, để giảm thời gian rối loạn huyết động gánh nặng cho tim - Giai đoạn sổ thai: Nên đẻ forceps, để tránh gắng sức cho sản phụ rặn đẻ - Tránh rối loạn huyết động sổ thai: sổ thai, tử cung nhỏ dần áp lực ổ bụng giảm, máu từ chân dồn ổ bụng nhanh, gây thêm tình trạng rối loạn huyết động, cách đặt túi cát lên bụng bệnh nhân, đồng thời hạ hai chân bệnh nhân xuống thấp để máu dồn bụng - Thời kỳ sổ rau: tôn trọng sinh lý sổ rau thường, can thiệp trở nên bất thường Sau sổ rau, cần kiểm tra bánh rau kỹ hạn chế kiểm soát tử cung Vì sót rau thao tác kiểm sốt tử cung dễ gây nhiễm khuẩn sau đẻ sản phụ bệnh tim dễ bị viêm nội tâm mạc bán cấp - Thời kỳ hậu sản: nên dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn Chỉ nên cho bú tháng đầu mẹ khơng suy tim Q trình ni sữa mẹ, bệnh nhân phải theo dõi đánh giá tai biến tim sản, xuất dấu hiệu bất thường phải cho bú mẹ có suy tim, gan to khơng nên ni sữa mẹ, kể việc bế 6.7.5 Can thiệp Ngoại khoa Hiện nhiều bệnh tim (hẹp van hai lá, thơng liên nhĩ, cịn ống động mạch) điều trị ngoại khoa có kết tốt Thai phụ bị bệnh tim, có thai tháng tuổi, theo Thimbert cịn khả mổ tim Vì tỷ lệ nguy sau mổ cho thai phụ tương đương với mổ tim thời kỳ thai nghén Sau mổ tim, biến cố tim sản giảm so với nhóm khơng điều trị ngoại khoa 6.8 Phịng bệnh Những cơng việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu bệnh tim thai nghén (1) Tuyến sở: nâng cao cơng tác tun truyền, quản lý sức khoẻ tồn dân (chăm sóc sức khoẻ ban đầu) đặc biệt với nữ bị bệnh tim phải có kế hoạch cho việc sinh đẻ, nuôi (2) Tuyên truyền giáo dục: biến cố tim sản cho nam nữ niên, đặc biệt cặp vợ chồng trẻ Có kế hoạch phịng ngừa thai cho nữ có bệnh tim họ có (3) Đăng ký quản lý thai sớm: để phát nữ mắc bệnh tim có thai, để thực biện pháp chăm sóc thích hợp cho trường hợp, tránh biến cố xảy (4) Sau đẻ: sản phụ phải chăm sóc, theo dõi, khám định kỳ biến cố tim sản xảy thời gian ni con, đặc biệt sản phụ nuôi sữa mẹ (5) Nên có biện pháp tránh thai tạm thời hay vĩnh viễn thích hợp cho phụ nữ bị bệnh tim Phương pháp giảng dạy: Thuyết trình, giảngdạy tích cực Phương pháp đánh giá: câu hỏi truyền thống, câu hỏi lựa chọn 9.Tài liệu học tập: - Sách giáo khoa Bài giảng Sản Phụ khoa tập I, II - Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội - Giáo trình phát tay ... nghén Cịn thai phụ mắc bệnh tim, tim bệnh khơng thể đương đầu với biến đổi nên thai nghén gánh nặng tim bị bệnh Nên tim bệnh dễ bị suy trình phát triển thai nghén dẫn đến suy tim, ứ huyết tim, phổi,... khoa có kết tốt Thai phụ bị bệnh tim, có thai tháng tuổi, theo Thimbert cịn khả mổ tim Vì tỷ lệ nguy sau mổ cho thai phụ tương đương với mổ tim thời kỳ thai nghén Sau mổ tim, biến cố tim sản giảm... điều trị, nên đình thai nghén để bảo vệ sống cho mẹ + Nếu thai phụ bị suy tim độ III, IV ta nên đình thai nghén tuổi thai Vì để thai nghén tiếp tục bệnh tim nặng Khi có định đình thai nghén, ta cần