Bệnh học sản - Bệnh tim và thai nghén ppsx

Bệnh học sản - Bệnh tim và thai nghén 1. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ HỌC CỦA BỆNH TIM VÀ THAI : Tỉ lệ bệnh tim kèm với thai nghén từ 1 đến 2%, trong đó hơn 90% là bệnh vale tim hậu thấp, chủ yếu ở vale 2 lá. Phần còn lại là các loại bệnh tim bẩm sinh và các bệnh tim khác. Năm 1880, Peter đã đưa ra lời khuyên với phụ nữ bị bệnh tim “đã mắc bệnh tim không nên lập gia đình, nếu đã lập gia đình thì không nên sinh con .” Cho đến nay ngẫm lại vẫn đúng vì lúc đó tỉ lệ tử vong mẹ là 40 - 50% Tùy thống, trước 1954 tỉ lệ tử vong mẹ # 33 - 47% Theo bệnh viện BVBMVTSS từ 1966 - 1975 : 1,6% 1976 - 1980 : 1,23% 1990 - 1994 : 1,25% Trong các bà mẹ bệnh tim và cho đến nay tỉ lệ tử vong này gần như không thay đổi. Tỉ lệ tử vong tim sản giảm là nhờ : - Sự hiểu biết về bệnh tim sản và dân trí tăng, màng lưới y tế rộng khắp - Phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa sản và tim mạch - Những tiến bộ về dược - Những tiến bộ về phẫu thuật tim - mạch và hồi sức tim sản. Tuy vậy bệnh tim và thai vẫn là vấn đề cần được quan tâm. Số người trẻ mắc bệnh tim không ngừng tăng, tỉ lệ tử vong tim sản còn cao. Cần nắm vững những thay đổi sinh lý của thai và tình trạng bệnh lý của tim để có hướng xử trí đúng mức. 2. NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ CỦA HỆ TUẦN HOÀN VÀ HỆ HÔ HẤP KHI MANG THAI : 2.1. Hệ tuần hoàn : Nhịp tim tăng dần từ tuần lễ thứ 10, tăng tối đa vào tuần thứ 28 đến tuần 32, khi đó nhịp tim tăng hơn 10 nhịp/1 phút. 32 của thai kỳ, sự tăng này do : 50%, tối đa vào tuần 28 Cung lượng tim tăng khoảng 30 nhu cầu Oxygen tăng do sự phát triển của tử cung và thai 32 của thai khối lượng máu tăng, có thể tăng 50%, tối đa vào tuần 28  qua nhau có sự trao đổi giữa động mạch và tĩnh mạch mẹ. Bóng tim có vẻ to ra theo chiều ngang, ECG thấy trục tim quay về trái nên dễ lầmi tình trạng to tim trái, hiện tượng này do tử cung to đẩy cơ hoành lên cao. Sản phụ có thể bị phù chi dưới do tử cung to đè vào các tĩnh mạch vùng chậu, cũng như do ảnh hưởng kích thích tố thai kỳ, cơ thể sẽ giữ nước nhiều hơn. Có thể nghe được âm thổi tâm thu ở mỏm tim hay vùng động mạch phổi do độ nhày máu giảm. 2.2. Hô hấp : Vào những tháng cuối thai kỳ, do tử cung to đẩy cơ hoành lên trên, thai phụ thở nông và nhanh : những trường hợp thai to, đa ối, đa thai thường khó thở, thở nhanh. 2.3. Huyết học : Máu loãng hơn vì giữ nước, thể dịch máu tăng khoảng 30%, tăng huyết tương nhiều hơn lượng hồng cầu, do đó độ nhớt máu giảm và vận tốc tuần hoàn nhanh hơn (bình thường thời 16 giây, vào tháng chót # 13 giây). lưỡi : 15 gian tay 3. ẢNH HƯỞNG QUA LẠI CỦA BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN : 3.1. Ảnh hưởng của bệnh tim và thai nghén : Nói chung khi sản phụ mang thai có bệnh tim, dù bệnh tim mắc phải hay bẩm sinh đều thiếu Oxy và thiếu dinh dưỡng mô, mà thia muống tăng trưởng và phát triển cần tổng hợp protein, muốn tổng hợp protein cần Oxy để tổng hợp. More(Mỹ, 1983) khoảng 30% con của các thai phụ bệnhTheo White tim bẩm sinh cũng bị bệnh này. Theo Metcalfe (1985) những dị hình ở những trẻ này một phần là do hạn chế hiệu suất tim của mẹ, một phần có thể di truyền. Tuy theo mức độ và thời điểm mẹ thiếu oxy mà có thề co những ảnh hưởng của bệnh tim lên thai nghén thường gặp như: Thai kém phát triển trong tử cung, trường hợp nặng thai có thể chết trong buồng tử cung. Bệnh tim ít gây xảy thai nhưng có thể gây sanh non. Chuyển dạ thường kéo dài do sản phụ thường mệt mõi Dễ bị băng huyết sau sanh do tử cung co hồi kém. Thời kỳ hậu sản dễ bị biến chứng thuyên tắc mạch. 3.2. Ảnh hưởng của thai trên bệnh tim : Do những thay đổi giải phẫu và sinh lý khi có thai, ở người phụ nữ bình thường có thể chịu đựng dễ dàng vì họ có khả năng dự trữ hoạt động rất lớn, nên họ thích nghi với thai nghén. Thai nghén là một gánh nặng đối với tim bị bệnh, nên tim dễ bị suy, dẫn đến suy tim ứ huyết, phù phổi cấp. 3.2.1. Khi chuyển dạ đẻ : Tần số co bóp tim tăng do nhu cầu Oxy tăng nhằm tạo năng lượng để cơ tử cung co bóp trong chyển dạ. Khi khám nếu tần số tim >110 nhịp/phút có thể là dấu hiệu báo trước của suy tim (nhất là trong hẹp vale 2 lá). Huyết áp tăng trong cơn co tử cung do dồn máu từ cơ tử cung vào tuần hòan, đồng thời với tần số tim tăng, sản phụ bệnh tim không đáp ứng nổi dẫn đến suy tim cấp hoặc phù phổi cấp. 3.2.2. Thời kỳ sổ nhau : tử cung nhau ngừng đột ngộtSau sổ nhau tuần hòan Mất máu nhiều khi bong nhau, làm thiếu hồng cầu để vận chuyển Oxy tới các mô. Tử cung co thành khối an toàn, dồn máu từ tử cung vào tuần hoàn làm tăng khối lượng máu lưu thông, tạo gánh nặng tương đối đột ngột cho tim. Áp lực ổ bụng giảm đột ngột do tử cung nhỏ lại, máu từ 2 chân dồn về ổ bụng, dồn lên nhĩ phải, thất phải và lên phổi. Sự thay đổi này phối hợp với bệnh tim nhất là hẹp vale 2 lá, thai phụ dễ bị ngừng tim, suy tim cấp hay phù phổi cấp. Khi nhau bong, vùng nhau bám hình thành hiện tượng tắc mạch sinh lý nên các yếu tố đông máu trong tuần hoàn mẹ hoạt động mạnh dễ đưa đến huyết khối, mặc khác các nút cầm máu ở vùng nhau bám lại là nơi dễ nhiễm khuẩn. Đây là tiền đề của 2 tai biến tim sản trong thời kỳ hậu sản. 3.2.3. Thời kỳ hậu sản : Thể tích máu tuần hoàn do tử cung co hồi dồn vào tuần hoàn chung vẫn còn. Khối lượng máu nàu sẽ giảm dần trong thời kỳ hậu sản nhưng nhu cầu Oxy vẫn còn cao do 2 vú phát triển để tạo ra sữa. Thể tích nước gian bào trong cơ thể mẹ cũng giảm dần do giảm Oestrogene. Sau đẻ tuy gánh nặng thai nghén lên tim đã qua nhưng gánh nặng suốt thời gian thai nghén và chuyển dạ đã làm dự trữ năng lượng của tim bị kiệt kuệ, đồng thời phối hợp với rối loạn huyết động trong cuộc đẻ còn tồn tại nên vẫn còn khả năng gây suy tim, phù phổi ở những người mẹ còn đang nghỉ ngơi, chưa nói đến bà mẹ phải vất vả nuôi con. 4. CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM TRONG THAI KỲ VÀ PHÂN LOẠI : 4.1. Chẩn đoán :  Ở một sản phụ bình thường lúc có thai có những triệu chứng như mệt, khó thở, có tiếng thổi tâm thu cơ năng. Do đó đôi khi rất khó phân biệt với một tình trạng bệnh tim do sang thương thực thể. Nếu sản phụ có tiền căn thấp khớp kèm với những triệu chứng như trên cũng không đủ kết luận là có bệnh tim.  Các tác giả Brawell và Matcalfe đưa ra những tiêu chuẩn sau để chẩn đoán có bệnh tim một cách chắc chắn. Khi có một trong những triệu chứng sau thì có thể kết luận là sản phụ mắc bệnh tim : • Có âm thổi tâm trương, tiền tâm thu hoặc âm thổi liên tục. • Triệu chứng tim to rõ ràng • Âm thổi tâm thu mạnh nhất là khi kèm với rung miêu • Tình trạng rối loạn nhịp nặng 4.2. Phân loại mức độ bệnh tim (theo New York Heart Association) - Nhóm I : Bệnh tim không gây giới hạn hoạt động bình thường, những bệnh nhân này không có triệu chứng suy tim (tim sản độ I) - Nhóm II : Bệnh tim có gây giớn hạn nhẹ những hoạt động bình thương. Khi nghỉ ngơi bệnh nhân cảm thấy khỏe nhưng khi làm việc nặng bệnh nhân cảm thấy mệt, khó thở, hồi hộp hoặc đau tức ngực (tim sản độ II). - Nhóm III : Bệnh tim gây giới hạn nhiều đến hoạt động của bệnh nhân. Khi làm việc nhẹ bệnh nhân cũng cảm thấy mệt (tim sản độ III) - Nhóm IV : Bệnh tim gây giới hạn hoàn toàn hoạt động của bệnh nhân. Những triệu chứng suy tim, đau ngực, hiện diện ngay cả lúc bệnh nhân nằm nghỉ (tim sản độ IV). 4.3. Định nghĩa suy tim trong thai nghén : Suy tim thật sự trong khi có thai được biểu hiện bằng giảm dung tích sống, thời gian tuần hoàn kéo dài, ho, khạc ra máu, khó thở kịch phát, phù phổi, được gọi là suy tim nặng độ IV. Theo Mendelson và Greehill : nguyên nhân suy tim trong thai nghén : Nhiễm khuẩn : các nhiễm khuẩn hô hấp, viêm nội tâm mạc  Ứ huyết : dịch đưa vào quá nhiều : do uống, tiêm truyền ; ứ dịch : do ăn mặn ; huyết áp cao do thai, thai trứng nhiều Cortisone ở bệnh thận Quá gắng sức, hoạt động thể lực và tinh thần quá mức. Rối loạn nhịp tim Thiếu máu Cường giáp trạng Những biến chứng tắc huyết khối 4.4. Các biến chứng trong suy tim thường gặp là :  Phù phổi cấp : cơn phù phổi hay xảy ra đột ngột , lúc đầu bệnh nhân cảm thấy khó chịu, lo lắng, tức ngực, ngứa cổ họng, rồi đột ngột rất khó thở, phải ngồi dậy để thơ. Mức khó thở ngày càng tăng, như ngạt thở, tím tái, khạc ra bọt loãng lẫn bọt màu hồng. Thời gian bệnh nhân có cảm giác khó chịu đến khi khạc ra bọt màu hồng chỉ trong vài phút. Khám mặt xanh tím, vả mồ hôi, vật vả, khó thở, Gõ lồng ngực trong, vang, nghe 2 phổi đầy rale ẩm từ đáy phổi dâng lên rất nhanh khắp 2 phế trường như triều dâng. Tim : có loạn nhịp, ngựa phi Suy tim cấp : hồi hộp, khó thở, tim đập nhanh, nhịp không đều, tĩnh mạch cổ nổi to, gan to và đau, huyết áp hạ. Thuyên tắc phổi : xảy ra đột ngột, tử vong nhanh • Sự hình thành huyết khối : huyết khối bắt đầu hình thành từ nhĩ và từ vale 2 lá. Sau khi đã hình thành mảnh nhỏ hay cả cục huyết khối vỡ ra trôi theo dòng máu tuần hoàn, nó dừng lại ở nơi nào gây tắc mạch nơi đó. Huyết khối bao giờ cũng bắt đầu từ tăng Prothrombin là cơ sở tạo Fibrin kết dính tiểu cầu với hồng cầu để hình thành huyết khối. Vị trí tắc huyết khối hay gặp mạch vành, mạch máu não, mách máu phổi, mạch mạc treo ruột. Loạn nhịp tim, ngoại tâm thu, nhịp nhanh hoặc loạn nhịp hoàn toàn. 5. HƯỚNG XỬ TRÍ VÀ TRỊ LIỆU : 5.1. Trong lúc mang thai :  Cần nghỉ ngơi nhiều, với tim sản độ I và II cần nằm nghỉ 10 giờ mỗi đêm và nửa giờ sau mỗi bữa ăn. Có thể làm những công việc bình thường trong nhà, tránh xách nặng. các bệnh nhân tim sản độ III và IV cần được nghỉ ngơi tuyệt đối. Phòng ngừa các bệnh nhiễm khuẩn, nhất là nhiễm khuẩn đường hô hấp. Tránh tiếp xúc với những người đang bị cảm cúm, bị viêm phổi, viêm phế quản. Cần chú ý khẩu phần ít chất muối hoặc ăn lạc hoàn toàn. Ngoài ra cũng nên ăn những thức ăn ít năng lượng để tránh tình trạng lên cân quá mức. [...]... Khuyến khích sản phụ hoạt động sớm nếu tình trạng tim cho phép để tránh những biến chứng như viêm tắc tĩnh mạch.  Đối với bệnh nhân tim sản độ I và II có thể cho con bú nếu sản phụ thấy khỏe Với độ III và IV phải cử cho bú Phải đặt vấn đề triệt sản ở sản phụ đã đủ số con hoặc bệnh tim nặng Triệt sản nên làm lúc tình trạng tim đã ổn định và khi bệnh nhân không bị nhiểm trùng 6 PHÒNG BỆNH VÀ CHĂM SÓC... đối với nữ bệnh tim phải có kế hoạch cho việc sinh đẻ và nuôi con (2) Tuyên truyền giáo dục : về những biến cố tim sản cho nữ thanh niên, đặc biệt ở những cặp vợ chồng trẻ, có kế hoạch ngừa thai cho nữ đã bị bệnh tim khi họ đã có 1 con (3) Đăng ký quản lý thai sớm : để phát hiện thai phụ mắc bệnh tim nhằm có biện pháp chăm sóc thích hợp, tránh những biến cố có thể xảy ra (4) Sau sanh : sản phụ phải... rối loạn huyết động, sau khi xổ thai ta dùng một vật nặng (như bao cát) đặt lên bụng bệnh nhân, đồng thời hạ 2 chân bệnh nhân xuống thấp để tránh tình trạng máu ở chi dưới và vùng chậu đổ về tim quá nhanh gây phù phổi cấp hoặc suy tim cấp Giảm thiểu tối đa việc mất máu. 5.3 Thời kỳ hậu sản : Vẫn phải theo dõi tình trạng tim mạch và huyết áp trong những ngày đầu hậu sản.  Nên dùng kháng sinh dự phòng... chừng bắt đầu suy tim cần điều trị ngay với các loại thuốc Digitalis, Morphin, lợi tiểu và buộc garrot luân chuyển các chi Cần cho thuốc giảm đau để tránh bệnh nhân bị kích động nhiều.  Khi cổ tử cung mở trọn nên giúp sanh bằng Forceps để tránh gắng sức cho sản phụ khi rặn đẻ Không mổ lấy thai nếu không có chỉ định sản khoa tuyệt đối Chống rối loạn huyết động khi xổ thai : khi thai xổ, tử cung nhỏ... tình trạng tim thường xuyên mỗi nửa tháng 1 lần. 2 tuần trước khi sanh để được theo dõi và định mức tình trạng tim kỹ hơn. Nhập viện sớm 1  5.2 Trong lúc chuyển dạ : Cho sản phụ nằm đầu cao 350 hoặc ở vị thế ngồi, cho thở dưỡng khí.  4 lần và mỗi 10 phút/1Theo dõi kỹ huyết áp, mạch, nhịp thở mỗi giờ 3 lần trong giai đoạn xổ thai nếu mạch nhanh > 100 lần/1 phút, nhịp thở >28 lần/1 phút và nhất là... hợp, tránh những biến cố có thể xảy ra (4) Sau sanh : sản phụ phải được chăm sóc, theo dõi, khám định kỳ vì các biến cố tim sản có thể xảy ra trong thời gian nuôi con, đặc biệt ở những sản phụ nuôi con bằng sữa mẹ (5) Nên có biện pháp tránh thai tạm thời hay vĩnh viễn cho các phụ nữ bệnh tim . Bệnh học sản - Bệnh tim và thai nghén 1. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ HỌC CỦA BỆNH TIM VÀ THAI : Tỉ lệ bệnh tim kèm với thai nghén từ 1 đến 2%, trong đó hơn 90% là bệnh vale tim hậu thấp,. tử vong tim sản giảm là nhờ : - Sự hiểu biết về bệnh tim sản và dân trí tăng, màng lưới y tế rộng khắp - Phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa sản và tim mạch - Những tiến bộ về dược - Những. tiến bộ về phẫu thuật tim - mạch và hồi sức tim sản. Tuy vậy bệnh tim và thai vẫn là vấn đề cần được quan tâm. Số người trẻ mắc bệnh tim không ngừng tăng, tỉ lệ tử vong tim sản còn cao. Cần nắm