Chuyên đề: Nhiễm độc thai nghén

 Sau khi tất kinh, thai phụ thường có biểu hiện tăng tiết nước bọt, buồn nôn, nôn oẹ, báo cho người phụ nữ biết mình có thai. Nếu dấu hiệu nghén tăng lên có ảnh hưởng tới sinh hoạt của thai phụ được gọi là chứng nôn oẹ. Nếu tình trạng nôn nặng hơn, có ảnh hưởng tới sức khoẻ và tính mạng của thai phụ được gọi là bệnh nôn nặng. Tất cả những biểu hiện trên sẽ tự mất đi vào cuối tháng thứ 3 của thai kì dù có hay ko điều trị gì  Thai nghén ở người phụ nữ kéo dài 9tháng 10 ngày ( 40 tuần) có thể chia ra 3gđ: o 3 tháng đầu thai kì có bệnh nôn nặng o 3 tháng giữa là thời kì chung sống hoà bình giữa mẹ và con o 3 tháng cuối có bệnh NĐTN

Chun đề: nhiƠm ®éc thai nghÐn CÂU 1: NĐTN sớm: Chẩn đoán điều trị I ĐẠI CƯƠNG  Sau tất kinh, thai phụ thường có biểu tăng tiết nước bọt, buồn nôn, nôn oẹ, báo cho người phụ nữ biết có thai Nếu dấu hiệu nghén tăng lên có ảnh hưởng tới sinh hoạt thai phụ gọi chứng nơn oẹ Nếu tình trạng nơn nặng hơn, có ảnh hưởng tới sức khoẻ tính mạng thai phụ gọi bệnh nơn nặng Tất biểu tự vào cuối tháng thứ thai kì dù có hay ko điều trị  Thai nghén người phụ nữ kéo dài 9tháng 10 ngày ( 40 tuần) chia 3gđ: o tháng đầu thai kì có bệnh nơn nặng o tháng thời kì chung sống hồ bình mẹ o tháng cuối có bệnh NĐTN  Tỉ lệ thai phụ mắc NĐTN cao từ 5-10% thai phụ nói chung  Về nguyên nhân sinh bệnh chưa rõ cịn có số giả thuyết trứng, thuyết dị ứng, thuyết tiêu hố II CHỨNG NÔN NHẸ Lâm sàng  Ban đầu: o Thai phụ ứ nước bọt, nhạt mồm, khó chịu, có cảm giác muốn ăn 1loại thức ăn o Thay đổi vị: sợ cơm, thèm chua, hay thèm 1loại thức ăn bất thường o Nước miếng ứa ngày nhiều  Sau đó: o Buồn nôn, nôn, nôn thức ăn o Thường nôn vào buổi sáng, nôn ngửi thấy mùi thức ăn nghĩ tới thức ăn o Nôn nhiều -> đau thượng vị bị kích thích vào dd nôn  Thể trạng sản phụ: o Ngày gầy yếu, xanh xao, thiếu máu, sút cân, mệt mỏi nôn nhiều ko cầm o Hay gặp thai phụ so CLS Làm XN: SÂ, HCG, CT máu để loại trừ chửa trứng, sinh đôi, đa thai, VRT, viêm não, Điều trị 3.1 Điều dưỡng  Để thai phụ nghỉ ngơi phòng yên tĩnh, thống, sẽ, ko có mùi thức ăn, ánh sáng vừa đủ, ấm mùa đông  Chế độ ăn gây kích thích nôn 3.2 Thuốc điều trị  Thuốc chống nôn, giảm tiết dịch: Atropin, Metoclopamid ( Primperan 10mg/ viên) hay Motilium M 10mg/ viên, uống hay tiêm liều tuỳ tình trạng bn  Thuốc kháng Histamin tổng hợp: Prometazin sulfat  Vit B6, Mg-B6 Thường sau đợt điều trị, triệu chứng nôn thai phụ giảm dần hết nôn Nếu ko điều trị bệnh khỏi sau tháng đầu thai kì III BỆNH NƠN NẶNG  Trước cịn gọi bệnh nơn ko cầm lúc chưa có thuốc chống nơn hiệu quả, nên bệnh có tỉ lệ tử vong thai phụ cao, chưa biết cách phá thai để điều trị  Rất may bệnh gặp nước ta it có kinh nghiệm điều trị tốt TC LS + CLS: chia làm 3gđ Thực tế gđ có ranh giới rõ ràng thời gian biểu 1.1 Gđ nôn gầy mòn  Dấu hiệu: vào bsáng, liên quan bữa ăn Sau nôn suốt ngày ngủ phải thức dậy để nôn  Chất nôn: đầu nôn thức ăn => nước có mùi chua dịch vị => mật xanh, mật vàng  Nôn ngày nhiều => vùng thượng vị đau dày co bóp  Tồn thân: o Nơn nhiều => bn ko ăn =>cơ thể gầy mòn, vẻ mặt hốc hác, nước o Lượng nước tiểu ngày dần => RLĐG => RL nhiễm toan máu  Có thể kéo dài 4-6 tuần  Hay gặp bn nôn nặng gđ mạng lưới y tế phát triển, bn đến khám điều trị sớm 1.2 Gđ mạch nhanh RL chuyển hố  Nơn ngày nhiều, gần liên tục chất nơn dày ko có nên gọi nơn khan  Tồn trạng: o Gầy mịn, khơ héo, mắt lõm, miệng lưỡi khô,da nhăn nheo o Bụng lõm lịng thuyền o Hơi thở chua, có mùi aceton o Mạch nhanh nhỏ ( 100-120l/p) o Tinh thần: Lo lắng, mệt, bi quan, sợ cho đứa bụng, Cho tính mạng,…  XN: o HC tăng, Hct tăng nước o Dự trữ kiềm giảm o Tình trạng toan chuyển hoá RLĐG o Ure máu tăng dù ko có dấu hiệu viêm thận  GĐ tiến triển khoảng 2-3 tuần 1.3 Gđ có biến cố thần kinh Đây gđ hậu trình nước RLĐG, RL kiềm toan, suy dd RL chuyển hố kéo dài  LS: o TC: nơn khan gần ko BN lầm vào cảnh tuyệt vọng o Tinh thần: hốt hoảng, mê sảng, có mê co giật o Nhịp thở nhanh, nông (40-50 l/p) o Hơi thở hăng, có mùi aceton o Mạch nhanh >120l/p o Nước tiểu dần gần vơ niệu Bệnh nhân chết tình trạng suy kiệt  CLS: o Nước tiểu: có aceton, muối mật, sắc tố mật o Máu: − Dự trữ kiềm giảm − Nhiễm toan chuyển hoá − RLĐG − Ure máu tăng o Định lượng HCG nước tiểu o SÂ: xem thai nghén bt hay ko bt Chẩn đoán xác định: dựa vào LS+ CLS Chẩn đoán phân biệt  Với dấu hiệu nôn cần phân biệt với: chửa trứng, có thai kèm theo viêm ruột, tắc ruột, lồng ruột  Chẩn doán dựa vào: SÂ, HCG nước tiểu, dấu hiệu ls đặc trưng bệnh Với dấu hiệu mạch nhanh: chẩn đoán phân biệt có thai kèm theo bệnh tim, basedow, bệnh nhiễm trùng nhiễm độc,  Với dấu hiệu hôn mê: pb hôn mê do: gan, ĐTĐ, IV TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG  Tiến triển: từ gđ nhẹ -> nặng ko điều trị kịp thời  Tiên lượng: tốt chẩn đoán sớm, điều trị đúng, nhờ thuốc kĩ thuật phá thai tốt IV ĐIỀU TRỊ Điều dưỡng  Làm công tác ổn định tinh thần, tư tưởng cho bn yên tâm điều trị  Tập cho bn ăn hoàn cảnh bị nôn: o ngày đầu ăn đường tm, chống nước điện giải o ngày cho ngậm liên tục viên sữa đá đáp ứng o ngày tiếp cho bn uống ngụm sữa lạnh, đặc dần để nâng cao dinh dưỡng đáp ứng o ngày tiếp cho bn ăn súp lạnh Trong trình ăn, ngày bn ko chịu cách ăn mới, ta lại cho bn ăn ngày hôm trước, tập dần, bn ăn bt  Nên cách ly bn khỏi người thân có khả gây bệnh trầm trọng VD: mẹ chồng ko hợp  TD đánh giá dấu hiệu ls cls so với trước để đánh giá kết điều trị, đánh giá tiến triển để có biện pháp xử lý thích hợp Thuốc điều trị triệu chứng  Chống nước, dinh dưỡng, RLĐG, RL kiềm toan cách truyền loại dịch như: o Truyền dung dịch NaCl 9%, dd G 5% 10% o DD Moramin S-2 , dd Aminoplasmal 5%, 10%, 15% o DD NaHCO3 để cân kiềm toan o Dinh dưỡng đầy đủ  Chống nôn: o Peimperan 10mg uống 3-4 v/ngày(Trước ăn 30p uống 1v) o Notilium M 10mg uống 3-4v/ngày( trước ăn 30p uống 1v) o Thuốc giảm tiết dịch: Atropin,  Thuốc chống dị ứng: kháng histamin: Pipolphen,  Thuốc vi lượng: Ca, vit B6, Mg-B6,  An thần: Rotunda, Sản khoa:  Khi điều trị triệu chứng ko có kết nên nạo phá thai để bao vệ tính mạng thai phụ  Làm XN GPB chất nạo Phịng bệnh: chưa biết rõ nguyên nhân nên bp phòng chủ yếu là:  Phát sớm điều trị kịp thời  Chữa bệnh có nguy -> NĐTN CÂU 2: Triệu chứng lâm sàng xử trí NĐTN muộn I ĐẠI CƯƠNG  NĐTN hc bệnh lý toàn thân thai nghén gây Xảy muộn 3tháng cuối thai kì với triệu chứng THA,pr niệu phù Các trchứng 6tuần sau đẻ  NĐTN gọi nhiều tên khác nhau: bệnh nhiễm độc thai,bệnh albumin niệu có thai Theo WHO, gọi rối loạn THA thai nghén II CHẨN ĐOÁN LS A Những triệu chứng chính: a Tăng HA:  Là dấu hiệu quan trọng, đến sớm nhất, hay gặp ( 87,5%), có giá trị tiên lượng Có cách đánh giá THA  Nếu chưa biết HA trước đó: HA tối đa có thai >= 140mmHg, và/ HA tối thiểu >= 90mmHg, đo 2lần cách 4h Khi có chuyển cần cách 2h  Nếu biết HA trước đó: so với HA trước có thai, gọi THA nếu: HA tâm thu có thai tăng 30mmHg HA tâm trương tăng lên 15mmHg  Đánh giá theo chênh lệch HA trung bình so với trước có thai HA trung bình = 1/3 ( HA tâm thu + HA tâm trương) Gọi THA HA tb tăng 20 mmHg =>Chú ý: ghi nhận số đo HA tay lấy số đo tay có HA cao để đánh giá TD Nói THA số đo lần sau cao lần trước ĐK lúc chẩn đoán: 2lần đo HA cách 4h tăng Khi chuyển đẻ cần cách 2h đủ  Phân loại THA thai nghén: Triệu chứng Chẩn đoán THA trước 20 tuần tuổi thai THA mạn tính THA sau 20 tuần tuổi thai (đo 2lần cách 4h), pr niệu (-) THA sau 20tuần tuổi thai (đo 2lần cách 4h), pr niệu(++) Ko có triệu chứng khác HA ttrương ≥ 110 mmHg sau 20 tuần tuổi thai, Pr niệu ≥ (+++) Có dấu hiệu sau: tăng px, đau đầu tăng- chóng mặt, nhìn mờ - hoa mắt, thiểu niệu (< 400), đau thượng vị, phù phổi TSG nặng + giật hôn mê Thai nghén gây THA TSG nhẹ TSG nặng SG  Đặc điểm THA NĐTN: o HA bắt đầu tăng từ tuần 20, trở lại bt hết thời kì hậu sản o HA tăng sớm tiên lượng nặng o Thường tăng HAtt, Hattr, HA cao, tiên lượng nặng o Có thể tăng giảm ko tương đồng: HAtt tăng, Hattr bt hay ngược lại o Nếu Hattr tăng nhanh -> kẹt HA-> tiên lượng nặng o THA dao động theo nhịp sinh học ngày hay tăng ổn định Do trước điều trị nên xác định xem THA thuộc thể o Sau đẻ tuần HA cao, thường HA mạn tính b Phù:  Phù trắng,mềm, ấn lõm  85% thai phụ bị phù 3tháng cuối phù sinh lý  Phù coi sinh lý phù nhẹ chân, mắt cá, sáng chưa phù, chiều phù, nằm nghỉ ngơi kê chân cao hết Phù xem bệnh lý phù toàn thân: tay chân, mặt phù từ sáng sớm, nằm nghỉ ko hết Có thể xuất phù đa màng tràn dịch màng phổi, cổ chướng, phù não,  Đánh gía phù: sp tăng cân nhanh, > 500 g/tuần, 2250 g/tháng c Pr niệu: xuất sau triệu chứng  Gọi (+) khi: Pr niệu >= 0,3 g/l mẫu nước tiểu 24h Pr niệu >= 0,5g/l mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên  Bài tíêt Pr niệu ngày ko nên mẫu nước tiểu 24h có gía trị chẩn đốn theo dõi  Có thể xđ pp bán định lượng (+) => (+++) Pr niệu cao, bệnh nặng B Những triệu chứng khác:      Thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi, niêm mạc nhợt Phổi: hc 3giảm tràn dịch MP Tim: tiếng thổi thiếu máu, tiếng tim mờ tràn dịch màng tim, khó thở Bụng: cổ chướng Mắt: mờ mắt phù gai thị CLS  XN chức thận: o Nước tiểu định lượng pr niệu o Cặn nước tiểu: HC, BC, trụ niệu(+) có tổn thương thận o Máu: ure, creatinin, acid uric Nếu tăng có tổn thương thận Acid uric tăng cao(>600) có giá trị tiên lượng bệnh nặng  XN chức gan: o Định lượng GOT, GPT: phản ứng Gross,Maclagan Nếu tăng → có tổn thương gan o HC Hellp: tan máu, tăng men gan, giảm số lượng tiểu cầu  Máu: số lượng HC,Hb, Tiểu cầu giảm, pr máu giảm  Soi đáy mắt: dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc  Giữ trự kiềm giảm, toan huyết trường hợp nặng  Thăm dị tình trạng thai: o SA đánh giá phát triển thai, trọng lượng, nứôc ối, SA doppler đm não, đm rốn, đm TC thai có nguy nhiều nguy tử vong => thay đổi cách xử trí o Monitoring sản khoa: theo dõi tim thai, suy thai → ĐTCN Nếu thai có nhiều khả sống nên theo dõi 24/24h, thấy suy thai → mổ để cứư trẻ o Test NST, test CT, số sinh học có thai, đánh gía xem thai bị suy yếu mức nào, sống mơi trường ko khí chưa Các thể LS: (xem câu sau) Chẩn đốn xác định:  Dựa vào trchứng chính: THA, Pr niệu, phù  Có ko xảy trchứng phụ, trchứng cls  Xảy bn có thai tháng cuối Chẩn đốn phân biệt:  Bệnh THA mạn tính thai nghén: THA từ trước có thai tăng có thai pr niệu(-) dễ nhầm với thể NĐTN 1tr chứng  Bệnh viêm thận thai nghén: bn có pr niệu trước có thai tồn dai dẳng đẻ BN dễ nặng lên có thai, tiên lượng xấu cho mẹ  Phù nguyên nhân: phù tim, thận, chèn ép, III XỬ TRÍ Mục tiêu  Đối với mẹ: o Ngăn cản tiến triển bệnh o Tránh biến chứng xảy o Hi vọng cải thiện tình trạng bệnh, giảm tỉ lệ tử vong cho mẹ  Đối với con: o Cố gắng đảm bảo phát triển thai TC o Hạn chế nguy xảy cho thai: ptriển TC,SDD,TCL o Gỉam tỉ lệ bệnh tử vong cho sản  Phương châm: Cứu mẹ chính, có chiếu cố đến  Chú ý: thuốc sử dụng cho mẹ có tác động đến nên cần cân nhắc kĩ trước dùng thuốc điều trị cho mẹ Điều dưỡng chung cho thể LS  Chăm sóc: o Nghỉ ngơi giường, nằm nghiêng T nhằm tăng tuần hoàn TC-rau o Buồng bệnh ấm áp, ánh sáng dịu, ồn ào, tạo cảm giác thoải mái cho bn  Chế độ ăn: Đủ calo, thành phần cân đối o Nếu pr máu giảm phù nên khuyên bn ăn tăng phần đạm hạn chế muối, đb có pr niệu o Hạn chế chất kích thích o Uống lượng nước hàng ngày bt(1,5-2l), ko uống nước muối  Theo dõi ls hàng ngày, đánh giá tíên triển, đáp ứng đtrị bệnh o Với mẹ: cân nặng, HA, nước tiểu 24h, xn sinh hoá o Với thai: đánh giá ptriển thai: CCTC, vòng bụng, trọng lượng thai, tim thai Điều trị 3.1 Khi thai chưa đủ tháng, điều trị trchứng chủ yếu  Với HA: o Mục đích: ko để HA tăng lên hay hạ xuống mức co an toàn cho mẹ con, ko ảnh hưởng tới tuần hoàn TC-rau o Alpha methyldopa ( Aldomet, Dopegyt) viên 250mg, tối đa ko 3g/24h Dùng liều từ thấp đến cao, chia ngày o Dihydralazin: thuốc có td giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi Viên 10,20 mg, tối đa 200mg/24h Chú ý td phụ hạ HA đứng o Có thể phối hợp 2-3 loại thuốc cho khống chế HA bn Tăng liều dần đến bn thấy dễ chịu, trchứng ls giảm dần-> liều trì o MgSO4 15% tiêm tm, tiêm bắp, liều 3-4g/24h Có td giãn đm, hạ HA đề phòng sản giật, phù não Dùng liều thấp tăng dần đến đạt mục tiêu điều trị Theo dõi ngộ độc cấp( giải độc Ca) o Về Aspirin liều thấp: ko nên dùng thường quy để giảm TSG ức chế sx PG -> co thắt mạch máu o Chẹn B giao cảm: độc cho thai, dùng o Bổ sung Ca  Với Pr niệu: KS B lactam tránh viêm cầu thận, ăn giảm muối  Với phù: o Cố tìm nguyên nhân gây phù o Nếu pr máu giảm -> truyền đạm, ăn giàu đạm o Ăn nhạt, ko truyền muối o Nếu nước tiểu < 800ml/24h: uống nước râu ngô, lasix, bù KCl o Ko dùng lợi tiểu kéo dài gây thiểu ối, nguy hiểm cho thai  An thần: Diazepam ( Seduxen) viên 5mg uống tối Valium 10mg tiêm bắp, Rotunda 30mg  Bổ sung yếu tố vi lượng: Ca, Fe, Mg-B6, Đánh giá lại sau tuần điều trị  Nếu đư điều trị (LS + CLS): giữ thai đến đủ tháng Khi đủ tháng chờ chuyển gây chdạ số Bishop thuận lợi Ko nên để thai ngày sinh  Nếu ko đư điều trị sau tuần: chủ động đình thai nghén để cứu mẹ 3.2 Điều Trị NĐTN thai đủ tháng  Đánh giá tt NĐTN để có thái độ xử trí nội khoa phù hợp  Đánh giá số Bishop yếu tố tiên lượng đẻ o Nếu thuận lợi => chọn thời điển thích hợp gây chuyển o Nếu ko thuận lợi => lựa chọn thời điểm thích hợp ĐCTN = MLT 3.3 Điều Trị NĐTN ch  Đánh giá tt NĐTN để có thái độ xử trí nội khoa phù hợp  Đánh giá số Bishop yếu tố tiên lượng đẻ o Nếu thuận lợi TD đẻ đường dưới( bấm ối cho chdạ, đủ đk -> forcep) o Nếu ko thuận lợi -> mổ lấy thai  Sau đẻ: o Với mẹ: tiếp tục đièu trị NĐTN, td chảy máu, NK để xử lý kịp thời o Với sơ sinh: HSSS, tăng cường dd cho sơ sinh non yếu, suy dd Câu 3: phân loại NĐTN theo thể LS