Hội chứng Hellp trong bệnh lý nhiễm độc thai nghén docx

TCNCYH 25 (5) - 2003 Hội chứng hellp trong bệnh lý nhiễm độc thai nghén Ngô Văn Tài Bộ môn Phụ sản - Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu 320 thai phụ bị nhiễm độc thai nghén (NĐTN) tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh trong năm 2002, cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân bị hội chứng HELLP (H: Hemolysis; EL: Elevated liver enzymes; LP: Low platelets) là 31/320 (9,7%). Đây là một biến chứng nặng của hội chứng NĐTN do Weinstein mô tả lần đầu tiên tại Hoa Kỳ từ năm 1982. Cho đến nay, nguyên nhân của hội chứng này vẫn cha đợc sáng tỏ. Bệnh đợc đặc trng bởi sự tan máu vi thể; tăng các enzym của gan và số lợng tiểu cầu giảm. Về mặt lâm sàng, bệnh nhân có đau vùng thợng vị; buồn nôn hoặc nôn; có thể có tụ máu dới bao gan và thờng có suy thận cấp tính tạo nên nhiều biến chứng của hội chứng này. Theo nhiều tác giả thì đây là một cấp cứu sản khoa, cần đỉnh chỉ thai nghén; tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong chu sinh tơng đối cao. Theo nghiên cứu này thì biến chứng chảy máu do đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD) là 9/31 (29%); suy thận cấp là 100%; sản giật là 6/31 (19,4%); suy gan là 100%, suy tim là 4/31 (13%); không có phù phổi cấp và không có tử vong mẹ. Đối với sơ sinh: thai chết lu trong tử cung là 9/31 (29%); thai chết chu sinh là 5/31 (14%); số thai nhi sống đều có cân nặng dới 2500g (17/31 - 54,8%). Kết luận: Hội chứng HELLP là một biến chứng nặng của hội chứng NĐTN, là tiền sản giật nặng, cần đình chỉ thai nghén. I. Đặt vấn đề Hội chứng nhiễm độc thai nghén gây ra nhiều biến chứng cho thai phụ và thai nhi, một trong những biến chứng đó là hội chứng HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets). Đây là một biến chứng nặng và về phơng diện lâm sàng, hội chứng này đợc coi nh tiền sản giật nặng với các biểu hiện sau: tan máu vi thể với biểu hiện vàng da và tăng bilirubin huyết thanh (trên 1,2mg/dl); tăng các enzyme của gan (SGOT và SGPT tăng trên 70 UI/l); số lợng tiểu cầu giảm dới 100.000/mm 3 máu. Hội chứng đợc WEINSTEIN mô tả lần đầu tiên vào năm 1982 tại Hoa Kỳ. Kể từ khi WEINSTEIN công bố nghiên cứu của mình, đã có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này với các quy mô khác nhau. Tuy nhiên, ngời ta cha tìm ra đợc nguyên nhân của bệnh và nhất là hội chứng này gây ra nhiều biến chứng cho thai phụ và thai nhi, chẳng hạn nh suy gan, suy thận, chảy máu nặng do đông máu rải rác trong lòng mạch, tụ máu dới bao gan và thai phụ có thể tử vong do suy nhiều phủ tạng. Đối với thai nhi, biến chứng nặng nề nhất là thai chết lu trong tử cung. Tỷ lệ tử vong chu sinh rất cao và những trẻ của các thai phụ bị hội chứng HELLP đa số có trọng lợng dới 2500g. Đa số các tác giả cho rằng đối với một thai phụ bị hội chứng HELLP cần đình chỉ thai nghén để cứu mẹ (là chính) và cứu con (nếu có thể đợc). Tại Việt Nam, chúng ta cha có nhiều kinh nghiệm trong việc xử trí hội chứng HELLP. Vì vậy nghiên cứu này nhằm tìm hiểu: - Tỷ lệ mắc hội chứng HELLP trong bệnh lý NĐTN. - Những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng này. - Thái độ xử trí trớc một thai phụ bị NĐTN có biến chứng hội chứng HELLP. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng: Những bệnh nhân bị NĐTN có biến chứng thành hội chứng HELLP trong tổng số 320 thai phụ bị NĐTN trong 2 năm 2001 - 2002 tại Viện bảo vệ Bà mẹ và trẻ sơ sinh. 2. Phơng pháp nghiên cứu: 63 TCNCYH 25 (5) - 2003 áp dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. - Mỗi thai phụ sẽ đợc theo dõi: + Huyết áp + Phù + Protêin niệu - SGOT; SGPT; Bilirubin toàn phần; u rê huyết thanh; crêatinin huyết thanh. - Axit uric huyết thanh; số lợng tiểu cầu. 3. Xử lý số liệu Sử dụng chơng trình phần mềm EPI - INFO 6.0 so sánh sự khác biệt giữa các kết quả nghiên cứu bằng test 2 với độ tin cậy 95% (p < 0,05) IV. Kết quả Trong tổng số 320 thai phụ bị NĐTN có 31 thai phụ bị hội chứng HELLP, chiếm tỷ lệ 9,7%. Sau đây là những số liệu liên quan tới kết quả nghiên cứu. Bảng 1: Tuổi của thai phụ Lứa tuổi n % Dới 18 0 0 Từ 18 - 25 5 16 Từ 26 - 35 15 48 Từ trên 35 11 36 Tổng số 31 100 Nhận xét: Không có thai phụ nào dới 18 tuổi bị hội chứng HELLP Đa số bệnh nhân có độ tuổi từ 26 đến 35 và số thai phụ có tuổi trên 35 bị mắc hội chứng này là 36%. Nh vậy, nếu tính lứa tuổi từ 26 đến 35 là tuổi sinh đẻ nhiều nhất thì số thai phụ bị hội chứng HELLP chiếm tới 84% các trờng hợp. Bảng 2: Số lần đẻ con (con so, con rạ) Con so, con rạ Số lợng Tỷ lệ Con so 14 45 Con rạ 17 55 Tổng số 31 100 Nhận xét: Thai phụ đẻ con so và con rạ bị hội chứng HELLP có tỷ lệ mắc bệnh gần nh nhau; số đẻ con rạ có nhiều hơn so với số đẻ con so nhng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3: Các dấu hiệu lâm sàng chính của hội chứng HELLP Dấu hiệu lâm sàng n % Tăng huyết áp (> 140/90 mmHg) 31 100 Phù 31 100 Vàng da 31 100 Đau vùng thợng vị 31 100 Số lợng nớc tiểu dới 400ml/24 giờ 31 100 Nhận xét: Tất cả những thai phụ bị hội chứng HELLP đều bị tăng huyết áp, ít nhất là ở mức từ 140/90 mmHg trở lên. Trong số này, có 19 thai phụ có huyết áp từ 160/110 mmHg trở lên. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy 100% các trờng hợp bị phù, vàng da và đau vùng thợng vị ở các mức độ khác nhau. Có 100% bệnh nhân có lợng nớc tiểu dới 400ml/24 giờ, trong đó có 8 bệnh nhân hoàn toàn vô niệu cần chạy thận nhân tạo. Bảng 4: Xét nghiệm hoá sinh có liên quan tới hội chứng HELLP Các xét nghiệm hoá sinh n % Protêin niệu (> 5g/l) 28 90 U rê huyết thanh (> 7mmol/l) 31 100 Crêatinin huyết thanh (>106àmol/l) 31 100 S.GOT (> 70 UI/l) 31 100 S.GPT (> 70 UI/l) 31 100 Số lợng tiểu cầu (<100000/mm 3 máu) 31 100 Lợng Bilirubin huyết thanh (< 17 àmol/l) 31 100 A xit uric huyết thanh (> 400 àmol/l) 31 100 Nhận xét: Có 100% bệnh nhân có lợng prôtein niệu lớn hơn 3g/l trong đó có 90% bệnh nhân có lợng prôtein niệu lớn hơn 5g/l. Toàn bộ số bệnh nhân bị hội chứng HELLP đều có lợng ure, crêatinin và lợng 64 TCNCYH 25 (5) - 2003 axit uric huyết thanh ở trên mức giới hạn cho phép của ngời bình thờng. Cũng có 100% bệnh nhân có lợng SGOT và SGPT tăng trên 70 UI/l; 100% bệnh nhân có số lợng tiểu cầu nhỏ hơn 100.000/mm 3 máu và có 100% bệnh nhân có lợng Bilirubin toàn phần lớn hơn 17 àmol/l. Bảng 5: Những biến chứng do hội chứng HELLP gây ra cho thai phụ Các biến chứng n % Đông máu rải rác trong lòng mạch 9 29 Suy thận cấp 31 100 Sản giật 6 19 Suy gan 31 100 Suy tim 4 13 Phù phổi cấp 0 0 Tử vong mẹ 0 0 Nhận xét: có 9 bệnh nhân bị chảy máu nặng do đông máu rải rác trong lòng mạch (29%). Có 100% bệnh nhân bị suy thận cấp và suy gan, 6/31 (19,4%) bệnh nhân bị lên cơn sản giật. Không có thai phụ nào bị phù phổi cấp và cũng không có bệnh nhân nào bị tử vong. Bảng 6: Những biến chứng do hội chứng HELLP gây ra cho sơ sinh Các biến chứng n % Tử vong chu sinh 5 14 Thai chết lu trong tử cung 9 29 Cân nặng dới 2500gam 17 59 Nhận xét: Biến chứng nhiều nhất do hội chứng HELLP gây ra cho sơ sinh là trẻ đẻ ra có trọng lợng cơ thể nặng dới 2500gam (54,8%). Có 9/31 (29%) thai nhi bị chết lu trong tử cung và đây cũng là biến chứng nặng nề nhất đối với thai nhi do hội chứng HELLP gây ra. Có 5/31 (14%) trẻ chết chu sinh do những lý do khác nhau nh quá non yếu, chảy máu phổi, bệnh màng trong và do tình trạng bệnh của mẹ quá nặng. Bảng 7: Những can thiệp chính cho những bệnh nhân bị hội chứng HELLP Những can thiệp chính n % Hồi sức tích cực và mổ lấy thai 27 87 Truyền máu hoặc các thành phần của máu 26 84 Lọc máu ngoài thận 8 26 Đẻ đờng âm đạo (forceps lấy thai) 4 13 Nhận xét: Có tới 87% bệnh nhân đợc hồi sức tích cực rồi mổ lấy thai; chỉ có 4 trờng hợp đẻ đờng âm đạo bằng forceps. Có 26 bệnh nhân đợc truyền máu hoặc các thành phần của máu (truyền khối tiểu cầu, huyết tơng, khối hồng cầu) trong khi chỉ có 9 bệnh nhân có đông máu rải rác trong lòng mạch cần truyền máu toàn phần, số còn lại đợc truyền các thành phần của máu. Có 8 bệnh nhân đợc lọc máu ngoài thận đều là những bệnh nhân suy thận rất nặng; sau khi đợc lọc máu ngoài thận, tình trạng của họ đều đợc cải thiện và đều sống, ra viện với xét nghiệm hoá sinh đều ở mức bình thờng. V. Bàn luận Hội chứng HELLP là một biến chứng hiếm gặp. Theo Bousaba [2] thì tỷ lệ xuất hiện hội chứng này vào khoảng từ 2 đến 12%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 9,7%. Đa số các tác giả coi đây là tiền sản giật nặng với các triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh cảnh nhiễm độc thai nghén. Tuy nhiên, Geer và cộng sự [3] cũng nh một số tác giả khác lại coi hội chứng HELLP là hình thái đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD) do lợng fibrinogen < 300 mg/dl; tỷ lệ prothombin giảm dới 40% (thay đổi từ 4 đến 38% trờng hợp bị hội chứng HELLP). Theo Sibai [6] thì hội chứng HELLP đợc định nghĩa hoàn chỉnh nh sau: Tan máu đợc xác định bởi có vỡ hồng cầu trên lam kính ở máu ngoại vi và có tăng lợng bilirubin (> 1,5mg/dl). Lợng LDH (> 600UI/l) tăng các enzyme của gan (lợng SGOT và SGPT tăng trên 700 UI/l). Số lợng tiểu cầu giảm dới 65 TCNCYH 25 (5) - 2003 100.000/mm 3 máu. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy những thay đổi hoá sinh của những bệnh nhân bị hội chứng HELLP trong nghiên cứu này đều cho kết quả tơng tự nh nghiên cứu của Sibai và cộng sự. Các enzyme của gan tăng lên là do có sự hủy hoại tế bào gan; theo Lavery [4] thì có thể có chảy máu trong gan và tụ máu dới vỏ gan; nếu trầm trọng có thể vỡ khối máu tụ và đa đến bệnh cảnh chảy máu trong ổ bụng và bệnh nhân có thể tử vong. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có một bệnh nhân nào bị vỡ bao gan nhng tất cả những trờng hợp bị hội chứng HELLP trong nghiên cứu này đều có đau tức ở vùng hạ sờn do bao gan bị căng hoặc do chảy máy trong gan. Số lợng tiểu cầu giảm dới 100.000/mm 3 đợc giải thích là do tăng tế bào nhân khổng lồ trong tuỷ xơng, chính điều này đã làm tăng tiêu thụ tiểu cầu hoặc làm cho tiểu cầu bị phá huỷ cấu trúc [6 - 7]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tất cả các bệnh nhân bị HELLP đều có số lợng tiểu cầu dới 100.000/mm 3 ; trong đó, bệnh nhân có số lợng tiểu thấp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 25.000/mm 3 . Về mặt điều trị, chúng tôi có 27/31 trờng hợp mổ lấy thai, chỉ có 4 bệnh nhân (12,5%) đợc đẻ đờng âm đạo bằng forces. hiện nay còn tồn tại những quan điểm khác nhau về chỉ định mổ lấy thai cho những bệnh nhân bị hội chứng HELLP. Chúng tôi cho rằng mổ lấy thai là biện pháp an toàn nhất cho những bệnh nhân này nhằm rút ngắn chuyển dạ (nếu thai phụ đã chuyển dạ), sau khi thai nhi đợc lấy ra khỏi tử cung, chúng ta sẽ có thời gian và điều kiện để hồi sức cho thai phụ đợc tốt hơn, điều này cũng phù hợp với quan điểm của Weinstein [7]. Tuy nhiên, theo một số tác giả [1, 6] thì cần theo dõi thêm nếu tình trạng bệnh nhân cha quá nặng và các tác giả này cho rằng thai nhi cần ở trong buồng tử cung để cho phổi trởng thành hơn, tránh bị bệnh màng trong khi trẻ đợc sinh ra. Trong những trờng hợp ấy, ngời ta sử dụng corticoides để làm tăng sự trởng thành của phổi thai nhi [5]. Đối với thai nhi, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có tới 9/31 (29%) thai nhi bị chết lu trong tử cung; 14% chết chu sinh và 54,8% thai nhi có cân nặng dới 2500gam. Nh vậy, hội chứng HELLP là một tiền sản giật nặng và thai nhi là đối tợng chịu ảnh hởng sớm; nhất là tuổi thai dới 34 tuần. Theo nghiên cứu của Sibai [6] thì tỷ lệ tử vong mẹ thay đổi từ 0 đến 24% và tỷ lệ chết chu sinh thay đổi từ 7,7 đến 60%. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có tử vong mẹ. Tử vong chu sinh trong nghiên cứu này (14%) cũng nằm trong khoảng tỷ lệ tử vong mà Sibai đã công bố. V. Kết luận Từ kết quả nghiên cứu này, chúng tôi có một số kết luận sau: + Hội chứng HELLP là một biến chứng hiếm gặp trong bệnh lý nhiễm độc thai nghén (9,7%) trong tổng số những thai phụ bị NĐTN và có đầy đủ những triệu chứng của tiền sản giật nặng. Việc chẩn đoán bệnh dựa trên những biểu hiện của nhiễm độc thai nghén thể nặng với những xét nghiệm hoá sinh bị thay đổi nh tăng bilirubin toàn phần trên 17 àmol/l; tăng các enzyme của gan (SGOT và SGPT trên 70UI/l); số lợng tiểu cầu giảm xuống dới 100.000/mm 3 máu. + Cũng giống nh tiền sản giật, các triệu chứng lâm sàng của hội chứng HELLP không phải bao giờ cũng đầy đủ vì vậy cần đặt ra những chẩn đoán phân biệt khác nh suy gan, suy thận, suy tim, viêm gan do virut mà không liên quan tới sản khoa. + Mổ lấy thai để đình chỉ thai nghén là biện pháp điều trị hàng đầu đợc đặt ra, nhất là khi thai đã đủ tháng hoặc gần đủ tháng. + Tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong chu sinh luôn luôn gắn liền với việc điều trị chậm trễ và đông máu rải rác trong lòng mạch, suy đa tạng, thai non tháng và thai chậm phát triển trong tử cung. + Sản phụ bị hội chứng HELLP cần sự chăm sóc đặc biệt của chuyên khoa sản kết hợp với các chuyên khoa khác nh gây mê, hồi 66 TCNCYH 25 (5) - 2003 sức, tim mạch, tiết niệu, tiêu hoá mới hy vọng cứu sống bệnh nhân trong những trờng hợp nặng. Tài liệu tham khảo 1. Barton J.R (1991): care of the pregnacy complicated by HELLP syndrome. Obstet Gynecol. clin. north Am, 1991. 18, 165 - 179. 2. Bousaba C (1999): Sydrome HELLP un défi thésrapeutique. Rev. Fr. Gynécol. Obstét, 1999, 94: 1, 35 - 39. 3. Greer I. A (1985): HELLP syndrome : Pathologic entity or technical inadequacy. Am.J. Obtet. Gynecol, 1985, 152 (1), 113 - 114. 4. Lavery J. P (1983): Sybcapsular hematoma of the liver during pregnancy. Southern Medical Journal, 1983 (12), 1568 - 1570 5. Antepartum corticosteroides: Disease stabilisation in patients with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP). Am. J. Obstet. Gynecol, 1994, 171, 1148 - 1153. 6. Sibai B.M (1990): The HeLLP syndrome (hemolysis elevated liver enzyme, and low platelet count): Much ado about nothing? Am. J. Obstet Gynecol, 1990, 162 *2), 311 - 316. Weinstein L (1982) : Syndrome of hemolysis, elevated liver enzyme, and low pletelet count: Asever consequence of hypertension in pregnancy Am.J. Obst and Gynecol 1982, 142 (2), 159 167. Résumé Syndrome de HELLP dans la toxémie gravidique Etude de 320 femems atteintes de toxémie gravidique à linstitut de protection de la mère et de nouveau né (Anné de 2002). Les résultats sont les suivants: Le pourcentage du syndrome de HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets) est de 31/320 (9,7%) patientes. Cest une complication grave du syndrome de toxémie gravidique a été défini par WEINSTEIN en 1982 aux Etats Unis. Ce syndrome caractérisé par hémolyse; anomalies des test hépatiques et thrombocytopénie. Cliniquêmnt, la douleur épigastrique, les nausées et les vomissement; peut être avoire lhématome sous capsulaire hépatique et linsuffisance rénale aigue constitutent les complications majeures de ce syndrome. Pour certains auteur, cest une urgence pour larrêt de la grossesse à cause de la mortalité et la morbilité matero foelales sont assez élevées. Les résultats de cette étude: La complication de léclampsie est de 6/31 (19,4%); linsuffisance rénale aigue est de 100%; la souffrence cardiaque est de 4/31 (13%); il ny a pas dOAP et de mort de la patiente. Pour les foetus: Mort du foetus in utéro est de 9/31 (29%); la mort alié néo natale est de 5/31 (14%); le poids des foetus vivants sont moins de 2500 gr (17/31 54,8%). CONCLUSION: Le syndrome du HELLP est une pré-éclempsie grave et est une urgence pour larrêt de la grossesse. 67 . 2003 Hội chứng hellp trong bệnh lý nhiễm độc thai nghén Ngô Văn Tài Bộ môn Phụ sản - Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu 320 thai phụ bị nhiễm độc thai nghén. Hội chứng HELLP là một biến chứng hiếm gặp trong bệnh lý nhiễm độc thai nghén (9,7%) trong tổng số những thai phụ bị NĐTN và có đầy đủ những triệu chứng