NHIỄM ĐỘC THAI NGHÉN docx

Có những đặc điểm sau: * Đó là hội chứng mạch thận có liên quan tới tình trạng thai nghén.Nếu chia thời gian thai nghén 40 tuần ra làm 3 giai đoạn: 14 tuần đầu, 12 tuần giữa và 14 tuần

NHIỄM ĐỘC THAI NGHÉN

A - ĐẠI CƯƠNG

I - NHIỄM ĐỘC THAI NGHÉN LÀ MỘT HỘI CHỨNG BỆNH LÝ

Có những đặc điểm sau:

* Đó là hội chứng mạch thận có liên quan tới tình trạng thai nghén.Nếu chia thời gian thai nghén 40 tuần ra làm 3 giai đoạn: 14 tuần đầu, 12 tuần giữa và 14

tuần cuối,thì nhiễm độc thai nghén thờng xuất hiện:

+ 3 tháng đầu trong 14 tuần đầu :gọi là hiện tợng bệnh lý sớm

+ 3 tháng cuối trong 14 tuần cuối: gọi là nhiễm độc thai nghén giai đoạn cuối hay

là hiện tợng bệnh lý muộn gồm:

Hội chứng Protein niệu

Hội chứng tiền sản giật và sản giật

* Dễ gây các biến chứng có thể làm chết con và nguy hiểm tới tính mạng

ngư-ời mẹ.

Bởi vậy quản lý thai nghén đóng một vai trò quan trọng, nếu làm tốt sẽ làm

giảm tỉ lệ bệnh.Nhiễm độc thai nghén ở nớc ta chiếm tỷ lệ 3- 7%

* Bệnh thường xảy ra sau một số nguyên nhân thuận lợi như:

+ Chửa con so, chửa sinh đôi, những trờng hợp đa ối

+ Thần kinh ,tâm lý :sợ thai nghén hoặc mong muốn có con

+ Mẹ có bệnh mãn tính: loét dạ dày tá tràng, cờng giáp trạng, viêm thận mãn tính

+ Thường gặp khi thời tiết lạnh (chuyển mùa )

* Người ta còn chia ra:

+ NĐTN đơn thuần: chiir gặp một lần có thai không tái phát

+ NĐTN tái phát từ một tới nhiều lần có thai( trong bệnh này ,ngoài thời kỳ thai nghén thì chức năng 2 thận bình thờng )

+ NDDTN ở những ngời có bệnh lý thận tiềm tàng,khi có thai thì bệnh thận sẽ nặng thêm

II - SINH LÝ BỆNH:

- Trong nhiễm độc thai nghén thờng có biểu hiện về rối loạn chức năng thận, mặt khác không loại trừ đợc vai trò của tử cung, thai nhi và bánh rau làm cho bệnh lý

thận nặng lên,ở đây chủ yếu là sự rối loạn co thắt toàn thể các mạch máu đa đến sự tăng trở lực của mạch máu do đó dẫn đến tăng huyết áp.Hiện tợng này không những chỉ sảy ra ở tuần hoàn ngoại biên mà còn sảy ra ở các cỏ quan nội tạng nh não gan, thận, tử cung làm chức năng của thai rau bị ảnh hởng, sự cô thắt mạch máu gây nên những biến đổi ở tế bào đi từ những tổn thơng có thể hồi phục đợc đén những tổn thơng không thể hồi phục do sự thiếu oxy tổ chức gây nên.Trong tình trạng có 3 hiện tợng tham gia vào cơ chế bệnh sinh đó là:

- Giảm thể tích máu lu hành

- Co thắt động mạch

- Tăng huyết áp

III - CƠ CHẾ BỆNH SINH:

Có nhiều cách giải thích nguyên nhân

- Tình trạng suy gan của mẹ làm cho nor-adrenalin không đợc methyl-hoá đa đến hậu quả làm tăng huyết áp

- Lớp màng rụng của tử cung trong thời kỳ thai nghén chứa một chất có tác dụng làm co mạch và tăng huyết áp

- Sự căng dãn của tử cung gây ra một phản xạ TC- thận làm giảm lợng máu tới thận gây ra tình trạng tăng huyết áp do thận

- Khi có thai có tăng cờng chức năng tuyên hậu yên sinh ra nội tiết tố có tác dụng làm tăng huyết áp, đòng thời ADH làm ứ đọng dịch thể dẫn đến phù

B - TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

I – NHỮNG BIỂU HIỆN BỆNH LY SỚM:

Nhiễm độc thai nghén trong giai đoạn đầu còn gọi là hiện tượng bệnh lý

sớm gồn những triệu chứng nôn oẹ vào buổi sáng, ăn uống kém, thèm ăn chua, ăn

dở

Thể trạng có khi không thay đổi hoặc thay đổi chút ít Trên lâm sàng chia

ra nôn nhẹ hoặc nôn nặng, sau 2-3 tháng thì hết có khi không phải điều trị gì

*Nguyên nhân:

+ Do trứng: trứng phân chia chửa đôi, HCG tăng cao

+ Do tâm ly: Hay gặp ở những người quá mong mỏi có con hoặc quá sợ hảI khi có thai

+ Do nguyên nhân thực thể: Viêm dạ dày, Viêm ruột thừa…

+ Do thai và phần phụ của thai: tiết protein lạ gây dị ứng -> nhiễm độc thai nghén

1- Nôn nhẹ :

Hay buồn nôn, nôn nhiều buổi sáng, thai phụ dễ xúc động, tính tình thay đổi,

đôi khi khó thở, chuột rút hồi hộp, tim đập nhanh

Điều trị: an thần ( Cirobrommua, rotunda, xeduxen), Vitamin B6, thuốc

chống nôn trước bữa ăn: Pruperan 10mg

tiêm Atropin vào buổi sáng hay uống Beladon

2- Nôn nặng:

Còn gọi là nghén nặng ảnh hởng tới sức khoẻ, điệu trị khó khăn có khi

phải phá thai

* Lâm sàng biểu hiện 3 thời kỳ:

+ Thời kỳ nôn mửa: nôn liên tục, nôn ra thức ăn, ra mật xanh mật vàng, táo bón,

đái ít ,toàn trạng gày mòn

+ Thời kỳ suy dinh dưỡng: Do thai phu không ăn uống đợc dẫn đến suy dinh

d-ỡng, thể trạng gầy sút nhanh, rối loạn nớc điện giải, mặt xanh xao hốc hác,hơi thở nhanh, môi khô,bụng lõm lòng thuyền, mạch nhanh >100lần/p, nhiệt độ thờng giảm, thiểu niệu

+ Thời kỳ biến cố thần kinh: Thai phụ trở nên sợ sệt hoảng hốt, có khi liệt hoặc

co giật, nhịp thở tăng lên 40-50 lần/phút, thiểu niệu vô niệu,bệnh nhân chết do gầy mòn và hôn mê

+ XN : Nước tiểu có Axeton, sắc tố mật, muối mật

Máu: clorua ¯,ure , dự trữ kiềm ¯, rối loạn nớc điện gíải

* Tiên lượng: con xấu : thai chết lu

Mẹ không được điều trị sẽ chết do suy kiệt nặng

* Điều trị:

+ Nội khoa: an thần, nuôi dưỡng, an thần, thuốc hống nôn, Vit, truyền dịch, nghỉ ngơi

+ Sản khoa: phá thai nếu điều trị nội khoa không kết quả

II - NHỮNG HIỆN TƯỢNG BỆNH LÝ MUỘN, HỘI CHỨNG PROTEIN NIỆU:

Chiếm tỉ lệ 5-6%, nó thờng xuất hiện ở 3 tháng cuối Hay gặp ở ngời con so nhiều hơn con rạ

1- Định nghĩa:

Protein niệu là hội chứng đái ra protein ở một thai phụ không có tiền sử bệnh thận

và không có dấu hiệu viêm trong hệ thống tiết niệu Nhiễm độc thai nghén thờng sảy ra vào 3 tháng cuối

Xuất phát từ định nghĩa trên Thận không có tổn thơng thực thể nên ngời ta gọi là:” Bệnh thận cơ năng hay bệnh thận thai nghén”

2- Nguyên nhân

Cha rõ song có nhiều yếu tố thuận lợi gây nên

- Bệnh thường xuất hiện ở người trẻ, con so nhiều hơn con rạ

- Hay sảy ra ở muà lạnh

- Hay sảy ra ở người làm việc mệt mỏi, quá sức

- Hay sảy ra khi ăn thức ăn lạ( Những thức ăn dễ gây dị ứng )

3- Triệu chứng lâm sàng của tiền sản giật:

**Hội chứng này thường sảy ra với 3 triệu chứng chính:

+ Đái ra Protein

+ Phù

+ Tăng huyết áp

* Tăng cân và phù: phù với đặc điểm

+ Phù trắng,mềm, ấn lõm, phù từ chân lên bụng, tay và mặt, phù đôi khi kín đáo khó phát hiện

+ Tăng cân bất thờng ở 3 tháng cuối, nhiều khi tăng cân là dấu hiệu sớm của phù Mỗi tuần tăng 1000 gram là bất thờng của quá trình mang thai ( sản phụ tăng cân không quá 8kg so với trớc khi có thai)

* Protein niệu: Thờng là dấu hiệu muộn

+ Định tính Protein (++)

+ Định lợng đo bằng Protein trong 24h dao động từ 0,3- 0,5 g/l

* Huyết áp cao: Huyết áp cao là mốc để chẩn đoán NĐTN Bình thờng HA tối đa

không quá 140mm Hg, tối thiểu không quá 90 mm Hg Khi trên ngỡng này coi nh

là cao huyết áp

* Ngoài 3 triệu chứng này còn có:

+ Nhức đầu ở vùng chẩm trán giống nh đội mũ chật Uống thuốc giảm đau không

đỡ rối loạn cảm giác kiểu ruồi bay

+ RLTK: Lo lắng, bồn chồn, mất ngủ

+ RLTH: Non, buồn nôn

+ Tim có tiễng thổi tâm thu

+ Soi đáy mắt: Tìm dấu hiệu GUNN chia ra 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Các động mạch võng mạc co thắt

- Giai đoạn 2: Động mạch ngoằn nghèo đè bẹp tĩnh mạch

- Giai đoạn 3: Xuất huyết võng mạc

- Giai đoạn 4; Phù nề gai thị

+Các xét nghiệm:

- Nước tiểu có Protein

- Máu: HC, BC, Creatinin tăng, Ure máu bình thường, hệ số thanh thải Ure bình thường

**Về phương diện lâm sàng chia tiền sản giật ra làm 3 thể:

* Thể nặng:

- Huyết áp Max từ 160mmHg trở lên Huyết áp Min từ 110 mmHg trở lên

- Protein niệu từ 5g/l trở lên trong 24 h

- Thiểu niệu < 400ml/ 24h, mờ mắt

- Có phù hoặc tím tái

- Tăng 2kg/1 tuần

- Thị lực mờ

* Thế vừa:

+ HA max 150mmHg HA min 100 mmHg

+ Protein từ 3-4 g 1 lần

+ Nước tiểu < 800 ml < 24h

+ Tăng cân > 1 kg/ 1 tuần

+ Thị lực mờ

* Thể nhẹ:

- HA: 140/90mmHg

- Protein niệu 1 - 2 g/l

- Nước tiểu > 800ml/24h

- Thị lực giảm

* Tiên tượng: Dựa vào 4 yếu tố :

+ Phù

+ Huyết áp

+ Số lượng nớc tiểu

+ Protein niệu

* Tiên lượng về thai phụ:

Nếu đợc điều trị thích hợp các yếu tố nói trên giảm dần và từ từ về bình thờng là tốt Nếu các yếu tố trên tiến triển tăng lên là dễ biến chứng

* Tiên lượng về thai:

Chủ yếu dựa vào huyết áp tâm trơng

Nếu HA tâm trơng> 100 mmHg thai có nguy cơ suy dinh dỡng

Nếu HA tâm trơng > 120 mmHg thai có nguy cơ cao ( chết lu)

Nếu tiền sản giật không đợc điều trị có thể tiến triển cấp tính thành sản giật

4- Triệu chứng lâm sàng của sản giật

Sản giật là cơn kịch phát xảy ra sau tiền sản giaatjcos thể gọi nó là tai biến tiến

triển cấp của tiền sản giật Hậu quả của nó là có thể đe doạ trực tiếp tới tình trạng của mẹ và của thai Tỷ lẹ của nớc ta hiện nay là 0.2%

Cơn sản giật rất giống cơn động kinh gồm 4 giai đoạn

* Giai đoạn xâm nhiễm :

+ Có cơn giật theo nhịp không chủ động của các cơ ở mặt ( mắt, hàm, mày) và chi trên ( bàn tay)

* Giai đoạn giật cứng:

+ Giai đoạn này xuất hiện bất thình lình không có dấu hiệu báo trớc gây tình trạng

co cứng toàn thân

+ Các chi dới, thân, gáy duỗi cứng

+ Chi trên gập, bàn tay nắm chặt

+ Ngực nín thở gây tím tái

+ Mắt đỏ, bệnh nhân có thể cắn phải lỡi

+ Cơn co cứng có thể kéo dài khoảng chừng 1 phút, sau đó bệnh nhân thở sâu

* Giai đoạn giật giãn cách:

+ Cơn giật không chủ động và hỗn loạn, mặt nhăn, 2 chi trên giật lung tung, chi

d-ới giật ít hơn, bệnh nhân có thể ngã

+ Cơn giật diễn ra trong 1 đến 2 phút sau đó chuyển sang giai doạn khác

-Giai đoạn hôn mê:

+ Sau cơn giật bệnh nhân không biết gì, thở khò khè

+ Giai đoạn hôn mê dài hay ngắn tuỳ từng bệnh nhân Kéo dài từ nửa giờ dến 2 giờ, có thể đái dầm

+ Sau khi tỉnh lại bềnh hân không nhớ gì đã xảy ra

Cơn sản giật có thể xảu ra trớc lúc chuyển dạ, trong lúc chuyển dạ hoắc sau đẻ

III - TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG:

1 - Tiến triển:

- Nếu cơn sản giật càng mau thì tiên lợng càng xấu đe doạ đến tính mạng

- Thông thờng chuyển dạ sẽ xuất hiện và tiến triển nhanh trong vòng 1-2 giờ, song cũng có thể không xảy ra chuyển dạ làm cho tiên lợng nặng thêm

2 - Tiên lượng dựa vào 4 yếu tố:

+ Huyết áp

+ Phù

+ protein niệu

+ Số lợng nớc tiểu

- Thai phụ nếu đợc điều trị: các yếu tố trên trở về bình thờng là tốt Nếu các yếu tố trên tiến triển nặng lên là xấu có thể đe doạ đến tính mạng Tỷ lệ tử vong là 5%

- Thai : có thể chết lu;

+ Khi HA min > 100 mmHg -> thai kém phát triển

+ Khi HA min > 120 mmHg -> thai chết lu

Sản giật tử vong con là 50%

3 - Biến chứng:

Thai phụ có thể chết do các nguyên nhân sau:

- Tai biến mạch máu não hay xẫy ra khi cơn co giật liên tiếp và huyết áp tăng cao

- Phù phổi cấp, suy tuần hoàn, hô hấp -> tổn thơng cơ tim vì co thắt mạch

- Suy thận cấp ->vô niệu

- Ngừng thở kéo dài do

- Cắn phải lỡi

- Viêm thận mãn tính gây tăng huyết áp

- Thông manh do hậu quả của biến chứng mạch máu ở đáy mắt

- Liệt 1/2 ngời do di chứng xuất huyết não

- Loạn thần sau sản giật

IV - CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Viêm cầu thận mãn tính: biểu hiện ngay từ đầu từ ngay trớc khi có thai ure

- Viêm khe thận:ure , HA , Bc niệu

- Hội chứng thận h: protein niệu cao, protein máu giảm, huyết áp cao

- Huyết áp cao đơn thuần: có triệu trứng trớc lúc có thai, protein(-)

V - ĐIỀU TRỊ NHIỄM ĐỘ THAI NGHÉN:

Khi có biểu hiện đầy đủ các triệu chứng đã nêu cần phải tiến hành các biện pháp sau:

1 - Chế độ ăn kiêng muối: đây là biện pháp chủ yếu để đề phòng tiền sản giật và

sản giật

Uống: lợng nớc đa vào cơ thể hằng ngày rút bớt so với bình thờng không quá 1 lít

2 - Chế độ nghỉ ngơi: nằm nghiêng trái để tránh tử cung đè vào cuống thận

3 - Các thuốc lợi niệu:

- Uống các loại thuốc lợi tiểu thải muối loại Hypothyazit Có tác dụng tốt vì loại trừ nớc và loại trừ Natri ra khỏi cơ thể

- Nên dùng 2-3 ngày trong 1 tuần, không nên dùng liên tục

4- Thuốc hạ huyết áp:

- Chỉ làm cho hạ huyết áp chứ không làm cho thay đổi sự tiến triển cỉa bệnh, có khi làm nguy hiểm đối với thai nhi do đó việc sử dụng thuốc hạ huyết áp khi huyết

áp tăng quá cao có thể dẫn đến biến chứng

- Thuốc hay dùng có thể: Resecpin, Alpha Methyl Dopa có u điểm không làm

giảm lợng máu đến thận

A- A- điều trị tiền sản giật:

Về nguyên tắc tình trạng tiền sản giật cũng phải điều trị giống nh sản giật:

- Bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối trong buồng tối, yên tĩnh hoàn toàn tránh kích thích

- Thuốc: truyền tĩnh mạch chậm d 2 :

+ Glucoza+ thuốc liệt hạch

+ Aminazin

+ Dolacgan

+ Pypo;phen

- Theo dõi chặt chẽ về:

+ Lâm sàng và cận lâm sàng

+ ý thức

+ Huyết áp

+ Nớc tiểu

+ Soi đáy mắt để tiên lợng

+ Định lợng protein niệu

+ Điện não đồ

+ Nghe tim thai

+ Ăn chế độ kiệng muối + lợ tiểu

6 - Điều trị khi có cơn giật:

- Đặt canuyn Mayo để bệnh nhân khỏi cắn vào lưỡi

- Dùng cortailiticque tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch

- Đặt sonde thông đái để theo dõi lượng nước tiểu rtong 24 giờ

Nếu nước tiểu < 400 ml dùng thêm Lasic 20 mg / 2 lần / ngày

- Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

- Nếu có cơn sản giật liên tiếp có thể gây mê toàn thân, đặt nội khí quảm

- Quá trình theo dõi sát cứ 15 phút đo huyết áp tim mạch 1 lần

C - XỬ TRÍ SẢN KHOA TRONG NHIỄM ĐỘC THAI NGHÉN :

Đình chỉ thai nghén gây chuyển dạ

* Chỉ định:

+ Nhiễm độc thai nghén nặng đều trị nội khoa thất bại

+ Huyết áp cao mất bù

+ Sản giật cơn liên tiếp

+ Bệnh tim mãn tính

* Thời gian: tiến hành ngay khi đang lên cơn co giật ( tốt nhất khi tuổi thai > 34 tuần )

* Kỹ thuật:

+ Bấm ối

+ Truyền OXITOXIN

+ Ngoại khoa:

* Mổ lấy thai:

+ Khi gây chuyển dạ không có kết quả

+ Trong cơn giật nếu để đẻ đường dưới sẽ lâu

+ Máu tụ sau rau

* Phá thai: Trong những trường hợp nhiễm độc thai nghén có bệnh lí kết hợp:

+ U tuỷ thượng thận

+ Suy thận

+ Huyết áp cao giai đoạn 3-4

*Kết luận:

Nhiễm độc thai nghén có thể chỉ ở mức nhẹ hoặc mức độ nặng:

+ Nôn, mửa

+ Có thể phù, huyết áp cao, Protein niệu

+ Sản giật

Bởi vậy biện pháp quản lí thai nghén là rất cần thiết để giảm tỷ lệ nhiễm độc thai nghén