Chẩn đoán và xử trí TCL trong nửa đầu thời kì thai nghén Thai chết lưu trong nửa đầu thời kì thai nghén là thai chết và lưu lại trong buồng TC quá 48h khi tuổi thai < 20 tuần TCL gây ra 2 nguy cơ lớn cho người mẹ: o RLĐM dưới dạng CM vì DIC o Nhiễm trùng nhanh và nặng khi ối vỡ lâu Gây ảnh hưởng đến tâm lý tình cảm của người mẹ dặc biêt là trường hợp hiếm muộn Về nguyên nhân:
Chuyên đề 2: thai chÕt lu CÂU 1: Chẩn đoán xử trí TCL nửa đầu thời kì thai nghén Thai chết lưu nửa đầu thời kì thai nghén thai chết lưu lại buồng TC 48h tuổi thai < 20 tuần TCL gây nguy lớn cho người mẹ: o RLĐM dạng CM DIC o Nhiễm trùng nhanh nặng ối vỡ lâu Gây ảnh hưởng đến tâm lý tình cảm người mẹ dặc biêt trường hợp muộn Về nguyên nhân: o Từ phía mẹ: tuổi mẹ cao, dinh dưỡng kém, đời sống khó khăn, mắc bệnh nội khoa mạn tính, NĐTN, o Từ phía thai: RL nhiễm sắc thể, thai dị dạng, thai già tháng, bất đồng nhóm Rh mẹ Tuy nhiều trường hợp ko tìm thấy nguyên nhân Triệu chứng 1.1 Cơ Bn có biểu thai sống như: o Chậm kinh, nghén o Bụng to lên, tuyến sữa phát triển, vú căng to, quầng ú thâm,các hạt montgomery o hCG nước tiểu dương tính, β hCG (+) o SÂ thấy túi ối, âm vang thai hoạt động tim thai Đến có triệu chứng thai chết: o Hết triệu chứng nghén o Ra máu AĐ tự nhiên, một, ko đau bụng, máu đỏ sẫm hay nâu đen Đây dấu hiệu phổ biến o Bn thấy bụng bé ko thấy bụng to lên kinh lâu 1.2 Khám thấy Chiều cao TC, vòng bụng bé tuổi thai Thăm AĐ: thể tích TC bé tuổi thai, mật độ TC so với TC có thai sống CTC đóng, thấy máu đỏ sẫm, nâu đen chảy từ CTC 1.3 CLS HCG nước tiểu (-) sau thai chết thời gian (2 tuần) Nếu thai chết (+) SÂ thăm dị có giá trị, cho chẩn đốn sớm xác Trên SÂ thấy: o Âm vang thai rõ ràng mà ko thấy hoạt động tim thai o Chỉ thấy túi ối mà ko thấy âm vang thai ( túi ối rỗng) o Càng chắn thai lưu kích thước túi ối lớn (> 35mm), bờ túi ối méo mó, ko o Nếu SÂ 1lần nghi ngờ, nên kiểm tra lại sau 1tuần xem tiến triển túi ối để có kết luận xác Tế bào AĐ o Chỉ số toan tăng (10-20%) BT có thai số từ 0-10% o Tế bào trung gian giảm, tế bào hậu sản xuất hịên Sinh sợi huýêt (SSH) xn quan trọng ko thể thiếu trước can thiệp cho thai SSH giảm, Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng LS CLS trên, chủ ýêu dựa vào SÂ Chẩn đốn phân biệt 3.1 Chửa ngồi TC: o Giống: máu đen AĐ, TC bé tuổi thai o Khác: − GEU thườg có đau bụng − TC mềm, cạnh TC có khối nề, ko rõ ranh giới, ấn đau o SÂ giúp chẩn đoán phân biệt 3.2 Chửa trứng: (đặc biệt chửa trứng thoái triển) o Giống: + Chậm kinh, nghén + Ra máu AĐ bất thường + TC nhỏ tuổi thai + Tim thai (-) + HCG giảm o Khác: + Tiền sử nghén nhiều bt + SÂ thấy hình ảnh tuyết rơi, chùm nho, ruột bánh mì Nhiều ko thể phân biệt đc dựa vào LS SÂ Phải dựa vào XN GPB tổ chức nạo 3.3 U xơ TC: o Giống: + Ra máu ÂĐ bất thường + HCG (-) + Hình ảnh SÂ khối u giống với khối thai chết lưu ( thai bị teo đét ko túi ối dễ nhầm với u xơ niêm mạc ) o Khác: + Ko có tiền sử thai nghén + Có tiền sử rong kinh, rong hêt + Khám thấy TC to bình thường, có khối tròn, rắn, ko đau, di động TC 3.4 Thai cịn sống: Nếu vội vàng chẩn đốn, tất triệu trứng năng, thực thể, kể SÂ nhầm Nếu nghi ngờ nên SA kiểm tra lại sau 1tuần 3.5 Dọa sảy thai: o Giống: có triệu chứng giống có thai, đau bụng máu AĐ ( thai chết lưu xảy đau bụng) o Khác: TC to tương xứng tuổi thai, SÂ thấy âm vang thai hoạt động tim thai Xử trí 4.1 Nguyên tắc chung Ko vội vàng, cần chuẩn đốn thật xác Chuẩn bị bệnh nhân thật tốt, làm xn cần thiết Khi đủ đk lấy thai ra, lấy thai sớm tốt Chuẩn bị tốt BN: giải thích cặn kẽ, làm an lòng o Ktra bệnh lý kết hợp o XN bản: CTM, SSH, SL tỉêu cầu, máu chảy, máu đơng, nhóm máu Chỉ làm thủ thuật SSH bình thường Nếu SSH giảm thấp ( < 2g) → điều trị bình thường trước can thiệp ( giảm nguy chảy máu) o Nếu SSH < 2g bn có bệnh nội khoa cần đtrị tuýên tỉnh Đìều chỉnh tình trạng rối loạn đơng máu có: o Nếu SSH bị giảm thấp, cần điều chỉnh lại trước can thiệp lấy thai o Có thể dùng: + Fibinogen truyền tm + Máu tươi toàn phần, khối tiểu cầu + Các thuốc chống tiêu SSH: EAC 8g tiêm tĩnh mạch Transamin 500mg x 2ống/24h o Các tác giả Mỹ sử dụng Heparin 5000-10000UI/ngày để điều trị Tại nước ta nghiên cứu thêm 4.2 Các biện pháp lấy thai a) Nong CTC, nạo thai chết lưu (TCL) o Chỉ định: − Áp dụng cho trường hợp TCL mà thể tích TC < TC có thai tháng ( chiều cao TC < 8cm) − Thủ thuật nạo khó khăn so với nạo thai sống xương thai to rắn, Ca hoá, rau xơ hoá bám chặt vào TC o Kĩ thuật: − Trước nạo: giảm đau, tìên mê tốt ( Dolagan, Atropin, Seduxen) − Sau nạo: ∗ Thuốc co hồi TC, KS chống nhiễm khuẩn ∗ Theo dõi chảy máu sau nạo ( thường xuất sau vài giờ) ∗ Nếu có cháy máu cần ktra có sót rau, sót màng, rách CTC, TC ko ∗ Nếu ko, điều trị nội khoa chống ch/máu: fibrinogen, máu, EAC ∗ Hầu hết trường hợp điều trị nội khoa có kq, bảo tồn TC b) Gây sảy thai, gây chuyển CĐ: Áp dụng cho tất trường hợp TCL ( tuổi thai < 20 tuần) tích TC to TC có thai tháng ( chìêu cao TC > 8cm), ko thể nong nạo Phương pháp đặt túi nước (Kovas): ko nên áp dụng nguy nhiễm trùng cao làm vỡ ối Phương pháp Stein: o PP Stein cổ điển: − Bn tắm nước ấm, thụt tháo − Dùng Estrogen Quinin trước truyền oxytocin o PP Stein cải tiến: − Dùng Estrogen: Benzogynestryl 10mg/ngày x ngày − Ngày thứ 4: truyền oxytocin TM gây co TC, 2ống 5UI x 500ml Glucose 5% XX giọt/ phút Chỉnh số giọt theo CCTC Liều tối đa 30 UI/24h − Truyền đợt ngày liền, đợt cách ngày − Thông thường thai bị tống 1-2 ngày Phương pháp truyền Oxytocin tm đơn thuần: o BN truyền oxytocin tm mà ko có chuẩn bị estrogen trước o Cách truyền PP Stein o Kết cao số Bishop thuận lợi ( > 6), rạ, tuổi thai lớn o Ưu điểm: Ko phải dùng estrogen, rút ngắn thời gian nằm viện Kết phương pháp phương pháp Stein Dùng Prostagladin (Cytotex) o Là phương pháp ưa chuộng o Các thuốc hay dùng thuộc Prostagladin E2: Prostin, Nalador, đặt ÂĐ, truyền tm hay tiêm bắp o Hay dùng nhất: Cytotex ( prostagladin E1), 1/4viên ( 200 µg) x 6h/lần đặt túi AĐ hay ngậm lưỡi, đợi CTC chín muồi, truyền oxytocin gây chuyển Theo dõi sát tình trạng tồn thân CTC để định lần đặt Cytotex Ko đặt lần o Ngừng đặt thuốc theo dõi sát nếu: CCTC mau mạnh (6 cơn/ 10 phút kéo dài phút), trương lực TC tăng o Phải giữ ối CTC mở hết Nếu ối vỡ sớm => nong CTC gắp thai o Chống định dùng misoprostol: − TC có sẹo mổ cũ, − Khối u tiền đạo, RTĐ − Bất tương xứng thai khung chậu, − Ngôi thai bất thường, − TC dị dạng, − Tiền sử nhạy cảm Prostagladin, − Các bệnh HPQ, glocom, basedow, − Rối loạn chức gan thận o Tác dụng phụ: hay gặp sốt, RL tiêu hóa 4.3 Sau thai ra: KSTC dụng cụ gửi GPB tổ chức thai Tiêm thuốc co hồi TC để đề phòng chảy máu: => Tiêm bắp: + Oxytocin: 5-10 UI + Ergometrin 0,5 mg KS chống nhiễm khuẩn (Cephalexin g/ngày x ngày uống, KS – ngày tiêm có d/h viêm nhiễm) Theo dõi chảy máu, nhiễm khuẩn sau nạo Hỗ trợ tình thần cho sản phụ => Kết luận: với tất phương pháp này, tỉ lệ thành công cao TC lớn, tuổi thai lớn, xung quanh ngày dự kiến đẻ Đứng trước trường hợp khó khăn, người thầy thuốc ko vội vàng hấp tấp cho thai ra, ép buộc thai giá, gặp phải khó khăn, biến chứng, nặng nề nguy hiểm CÂU 2: Chẩn đốn xử trí TCL nửa sau thời kì thai nghén Thai chết lưu nửa sau thời kì thai nghén thai chết lưu lại buồng TC 48h tuổi thai > 20 tuần TCL gây nguy lớn cho người mẹ: o RLĐM dạng CM DIC o Nhiễm trùng nhanh nặng ối vỡ lâu Gây ảnh hưởng đến tâm lý tình cảm người mẹ dặc biêt trường hợp muộn Về nguyên nhân: o Từ phía mẹ: tuổi mẹ cao, dinh dưỡng kém, đời sống khó khăn, mắc bệnh nội khoa mạn tính, NĐTN, o Từ phía thai: RL nhiễm sắc thể, thai dị dạng, thai già tháng, bất đồng nhóm Rh mẹ Tuy nhiều trường hợp ko tìm thấy nguyên nhân Triệu chứng 1.1 Cơ Triệu chứng thường rõ ràng làm BN phải khám Nhờ vậy, xác định đc khoảng thời gian thai chết Bn qua trình phát triển thai nghén bình thường 20 tuần Có biểu thai sống: o Chậm kinh, nghén, tuyến vú phát triển o Bụng to dần, thấy thai cử động Thầy thuốc sờ nắn thấy phần thai: o Nghe thấy tim thai ống nghe sản khoa o Xác định thấy chìêu cao TC o SÂ thấy hình ảnh thai hoạt động tim thai Đến có triệu chứng thai chết: o BN ko thấy thai cử động nữa, dấu hiệu buộc BN phải khám o Ko thấy bụng to lên chí bé thai chết lâu ngày o vú tiết sữa non tự nhiên o Ra máu ÂĐ, máu đen lỗng ko đơng (hiếm gặp) o Nếu bn có kèm theo NĐTN, bệnh tim bệnh tự thuyên giảm, BN cảm thấy dễ chịu 1.2 Khám thấy Khám ngồi: o TC nhỏ tủơi thai, đặc biệt có giá trị thấy chiều cao TC giảm qua lần đo thời điểm khác nhau, người đo o Khó sờ nắn thấy phần thai o Ko nghe tim thai ống nghe sản khoa, Doppler Thăm AĐ: + CTC đóng, dài + Nếu chuyển dạ: ối hình lê, ngơi cao Nếu thai to thấy dấu hiệu lạo xạo 1.3 CLS SÂ: Là thăm dò có giá trị, cho chẩn đốn sớm, xác o Ko quan sát thấy cử động tim thai o Đầu méo mó, thấy dấu hiệu vịng sáng ( hơi) quanh xương sọ thai nhi da đầu bị bong o Nước ối thấy ít, chí ko cịn Các phương pháp thăm dị XQ: o Chụp bụng ko chuẩn bị, chụp buồng ối ngày cịn sử dụng ( hại cho mẹ, cho thai sống) Chỉ áp dụng phương pháp chẩn đoán thai lưu gần đủ tháng o Trên phim chụp bụng ko chuẩn bị thấy: − D/h Spalding I: Xương sọ bị chồng lên, xuất thai chết khoảng 10 ngày − D/h Spalding II: Cột sống thai bị gấp khúc, − D/h Devel: Vòng sáng quanh đầu thai, − Có thể thấy bóng buồng tim mạch máu lớn, dấu hiệu Robert Định lượng Fibrinogen: máu để đánh giá ảnh hưởng TCL lên q trình đơng máu Bình thường từ 4- 4,5g/l, < 2g/l có nguy chảy máu cao − Là XN quan trọng ko thể thiếu trước can thiệp cho thai − Nếu thai chết TC phải định lượng Fibrinogen máu hàng tuần Soi ối: nước ối màu hồng Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng LS CLS trên, chủ yếu dựa vào SÂ Chẩn đoán phân biệt: đặt Chủ yếu phân biệt với thai cịn sống Xử trí 4.1 Ngun tắc Ko vội vàng, cần chuẩn đốn thật xác Chuẩn bị bệnh nhân thật tốt, làm xn cần thiết Khi đủ đk lấy thai ra, lấy thai sớm tốt Chuẩn bị tốt bn: giải thích cặn kẽ, làm an lòng: o Ktra bệnh lý kết hợp o XN bản: CTM, SSH, SL tỉêu cầu, máu chảy, máu đơng, nhóm máu Chỉ làm thủ thuật SSH bình thường Nếu SSH giảm thấp ( < 2g) -> điều trị bình thường trước can thiệp ( giảm nguy chảy máu) o Nếu SSH < 2g bn có bệnh nội khoa cần đtrị tuýên tỉnh Đìều chỉnh tình trạng rối loạn đơng máu có: o Nếu SSH bị giảm thấp, cần điều chỉnh lại trước can thiệp lấy thai o Có thể dùng: – Fibinogen truyền tm – Máu tươi toàn phần, khối tiểu cầu – Các thuốc chống tiêu SSH: EAC 8g tiêm tĩnh mạch Transamin 500mg x ống/24h o Các tác giả Mỹ sử dụng Heparin 5000-10000 UI/ngày để điều trị Tại nước ta cịn nghiên cứu thêm Khi chẩn đốn (+) thai chết lưu, có định lấy thai sớm tốt Nếu gần ngày dự kiến đẻ chờ chuyển tự nhiên ( ko có nguy rối loạn đơng máu, nhiễm khuẩn ối) ( giữ ối CTC mở hết) 4.2 Các biện pháp lấy thai Khi chưa chuyển dạ: gây sảy thai, gây chuyển phương pháp: đặt túi nước, Stein, truyền oxytocin, đặt Cytotex,… (câu 1) Nếu có chuyển tự nhiên: o Ko bấm ối CTC chưa mở hết o Ko nên kéo thai mà chờ CTC mở hết o Nếu thai bất thường, ối vỡ sớm gây NK nhanh => cần can thiệp lấy thai o Theo dõi tình trạng SSH trước sau đẻ Sau lấy thai cần: o KSTC đảm bảo ko sót rau, sót thai, ko rách CTC o Thuốc co hồi TC: oxytocin 5-10 UI tiêm bắp, Ergotamin 0,5mg tiêm bắp o KS chống nhiễm khuẩn: Cephalecin 2g/ ngày x ngày: uống, có tình trạng viêm nhiễm tiêm 5-7 ngày o Theo dõi chảy máu Nếu có chảy máu rối loạn đông máu, cho: − EAC 8g, tiêm tm − Transamin 500-1000 mg truỳên tm nhỏ giọt với G 5% − Truyền máu tươi ( Fibrin < 2,5 g/l, chuẩn bị máu tươi Fibrin sẵn sàng) − Nếu điều trị nội khoa ko kết quả, máu chảy nhiều → thắt đm hạ vị → cắt TC bán phần ... nề nguy hiểm CÂU 2: Chẩn đốn xử trí TCL nửa sau thời kì thai nghén Thai chết lưu nửa sau thời kì thai nghén thai chết lưu lại buồng TC 48h tuổi thai > 20 tuần TCL gây nguy lớn cho người mẹ:... lại sau 1tuần 3.5 Dọa sảy thai: o Giống: có triệu chứng giống có thai, đau bụng máu AĐ ( thai chết lưu xảy đau bụng) o Khác: TC to tương xứng tuổi thai, SÂ thấy âm vang thai hoạt động tim thai... 5000-10000UI/ngày để điều trị Tại nước ta nghiên cứu thêm 4.2 Các biện pháp lấy thai a) Nong CTC, nạo thai chết lưu (TCL) o Chỉ định: − Áp dụng cho trường hợp TCL mà thể tích TC < TC có thai tháng ( chiều