chuyên đề 2: thai chết lu Câu hỏi 1: & xử trí thai chết lu nửa đầu thời kỳ thai nghén Thai chết lu nửa đầu thời kỳ thai nghén thai chết lu lại buồng TC 48h tuổi thai < 20 tuần TCL gây nguy lớn cho ng mẹ: RLĐM dới dạng CM DIC (đông máu nội quản rải rác) Nhiễm trùng nhanh nặng ối vỡ Gây ảnh hởng đến tâm lý tình cảm ng mẹ đặc biệt trờng hợp muộn Triệu chứng 1.1 Lâm sàng Cơ năng: BN có biểu thai sống nh: Chậm kinh, nghén Bụng to lên, tuyến sữa ph.triển, vú căng to, quầng vú thâm, hạt montgomery hCG nớc tiểu dơng tính Siêu âm thấy túi ối, âm vang thai hoạt động tim thai Đến có trchứng thai chết: Hết tr/chứng nghén Ra máu ÂĐ tự nhiên, một, ko đau bụng, máu đỏ sẫm hay nâu đen, dấu hiệu phổ biến BN thấy bụng bé ko thấy bụng to lên kinh lâu Toàn thân: Thờng thay đổi, XH dới da, n.mạc RLĐM Thực thể Chiều cao TC, vòng bụng bé tuổi thai Thăm ÂĐ kết hợp sờ nắn thành bụng: thể tích TC bé tuổi thai, mật độ TC so với mật độ TC có thai sống CTC dài đóng kín, thấy máu đỏ sẫm, nâu đen chảy từ CTC 1.2 Cận LS hCG trg nớc tiểu (-) sau thai chết thời gian (2 tuần) Nếu thai chết (+) Siêu âm thăm dò có giá trị, cho sớm xác Trên SÂ thấy: Âm vang thai rõ ràng mà ko thấy h/động tim thai BTC Chỉ thấy túi ối mà ko thấy âm vang thai (túi ối rỗng) chắn thai lu k/thớc túi ối lớn (> 35mm), bờ túi ối méo mó, ko Nếu nghi ngờ, nên ktra lại sau tuần xem tiến triển túi ối để có k/luận xác Tế bào ÂĐ: số toan tăng (10-20%) Bình thờng có thai số từ 0-10% Tế bào trung gian giảm, tế bào hậu sản xuất Sinh sợi huyết (SSH) XN quan trọng ko thể thiếu đợc trớc can thiệp cho thai SSH giảm, = 0, SSH < 2g/l có nguy RLĐM CTM: số lợng BC, tăng cao -> nguy NK ối Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng LS cận LS trên, chủ yếu dựa vào SÂ 3 Chẩn đoán phân biệt Chửa TC Giống: đau bụng (thai lu sảy đau bụng), máu đen ÂĐ, TC bé tuổi thai Khác: TC mềm, cạnh TC có khối nề, ko rõ ranh giới, ấn đau SÂ giúp ph/biệt Chửa trứng (đặc biệt chửa trứng thoái triển) Giống: chậm kinh, nghén, máu ÂĐ bất thờng, TC nhỏ tuổi thai, tim thai (-), hCG giảm = Khác: TS nghén nhiều bình thờng SÂ thấy hình ảnh tuyết rơi, chùm nho, ruột bánh mì Nhiều ko thể ph/biệt đợc dựa LS siêu âm Phải dựa vào XN giải phẫu bệnh lý tổ chức nạo U xơ TC Giống: máu ÂĐ bất thờng, hCG (-), hình ảnh SÂ khối u giống với khối thai chết lu Khác: ko có tiền sử thai nghén Có tiền sử rong kinh, rong huyết Khám thấy TC to bình thờng, có khối tròn, rắn, ko đau di động TC Thai sống Nếu vội vàng trg , tất tr/ch năng, thực thể, kể SÂ nhầm Doạ sẩy thai Giống: có tr/ch có thai, đau bụng máu ÂĐ (thai chết lu sẩy đau bụng) Khác: TC to tơng xứng tuổi thai, SÂ thấy âm vang thai h/động tim thai Xử trí 4.1 Nguyên tắc chung: ko vội vàng Cần chđoán thật chxác Chuẩn bị BN thật tốt, làm XN cần thiết Khi đủ đkiện lấy thai ra, lấy thai sớm tốt Chuẩn bị tốt BN: giải thích cặn kẽ, t vấn, động viên, an ủi sản phụ Kiểm tra bệnh lý kết hợp XN bản: CTM, SSH, SL tiểu cầu, máu chảy, máu đông, nhóm máu Chỉ làm thủ thuật SSH b/thờng Nếu SSH giảm thấp (< 2g) điều trị b/thờng trớc can thiệp (giảm nguy ch/máu) Nếu SSH < 2g BN có bệnh nội khoa cần đợc đtrị tuyến tỉnh Điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu có Nếu SSH bị giảm thấp, cần điều chỉnh lại trớc can thiệp lấy thai Có thể dùng: Fibrinogen truyền TM Máu tơi toàn phần, khối tiểu cầu Các thuốc chống tiêu SSH: EAC 8g tiêm TM, transamin 500 mg x 2ống/j Tại Mỹ sử dụng Heparin 5000-10000UI/ngày để đrị Tại nớc ta nghiên cứu thêm 4.2 Các biện pháp lấy thai Nong CTC, nạo thai chết lu (TCL) áp dụng cho trờng hợp TCL mà thể tích TC < TC có thai tháng (chiều cao TC< 8cm) Thủ thuật nạo khó khăn so với nạo thai sống xơng thai to rắn, canxi hoá, rau xơ hoá bám chặt vào TC Trớc nạo: giảm đau, tiền mê tốt (Dolagan, Atropin, Seduxen) Sau nạo: o Thuốc co hồi TC, KS chống nhiễm khuẩn o Theo dõi ch/máu sau nạo (thờng xuất sau vài giờ) o Nếu có chảy máu cần kiểm tra xem có sót rau, sót màng, rách CTC, TC ko o Nếu ko, nội khoa chống ch/máu: fibrinogen, máu, EAC o Hầu hết trờng hợp nội khoa có kết quả, bảo tồn đợc TC Gây sảy thai, gây ch/dạ áp dụng cho tất trờng hợp TCL tuổi thai < 20 tuần tích TC to TC có thai tháng (chiều cao TC > 8cm), ko thể nong nạo đợc Ph/pháp đặt túi nớc (Kovas): ko nên áp dụng nguy nhiễm trùng cao làm vỡ ối Ph/pháp Stein: Ph/pháp Stein cổ điển: BN tắm nớc ấm, thụt tháo Dùng estrogen quinin trớc truyền oxytocin Ph/pháp Stein cải tiến: o Dùng estrogen: Benzogynestryl 10mg/ngày x ngày o Ngày thứ 4: truyền ocytocin TM gây co TC 2ống 5UI x 500 ml G5% XX giọt/phút Chỉnh số giọt theo CCTC Liều tối đa 30UI/ngày o Truyền đợt ngày liền, đợt cách ngày o Thông thờng thai bị tống 1-2 ngày Ph/pháp truyền ocytocin TM đơn BN đợc truyền ocytocin TM mà ko có chuẩn bị = estrogen trớc Cách truyền nh PP Stein Kết cao số Bishop thuận lợi (>6), rạ, tuổi thai lớn Ưu điểm: Ko phải dùng estrogen, rút ngắn thời gian nằm viện Kết thành công ph/pháp nh pp Stein Dùng prostaglandin (Cytotex) Là pp đợc a chuộng Các thuốc hay đợc dùng thuộc prostaglandin E2:Prostin, Nalador đặt ÂĐ, truyền TM, tiêm bắp Hay dùng nhất: Cytotex (protag E1),1/4 viên (200àg) x 6h/lần đặt túi ÂĐ ngậm dới lỡi, đợi CTC chín muồi, truyền ocytocin gây ch/dạ Theo dõi sát tình trạng toàn thân CCTC để định lần đặt Cytotex Ko đặt lần Ngừng đặt thuốc theo dõi sát nếu: CCTC mau mạnh (6 cơn/10 kéo dài min), trơng lực TC tăng Phải giữ ối CTC mở hết Nếu OVS nong CTC gắp thai Chống định dùng misoprostol: TC có sẹo mổ cũ, khối u tiền đạo, RTĐ, bất tơng xứng thai KC, thai bất thờng, TC dị dạng, tiền sử nhạy cảm prostaglandin, bệnh HPQ, glocom, basedow, rloạn chnăng gan thận 4.3 Sau thai o KSTC dụng cụ gửi giải phẫu bệnh tổ chức thai o Thuốc co hồi TC để đề phòng CM, KS chống nhiễm khuẩn (Cephalexin 2g/j x 7j uống, KS 5-7 ngày tiêm có tiền sử viêm nhiễm) o Theo dõi ch/máu, nhiễm khuẩn sau nạo o Hỗ trợ tinh thần cho sản phụ Với tất ph/pháp tỷ lệ thành công cao TC lớn, tuổi thai lớn, xung quanh ngày dự kiến đẻ Đứng trớc trờng hợp khó khăn ngời thầy thuốc ko đợc vội vàng hấp tấp cho thai ra, ép buộc thai = giá, gặp phải khó khăn, biến chứng, nặng nề nguy hiểm Câu hỏi 2: Ch/đoán xử trí thai chết lu (TCL) nửa sau thời kỳ thai nghén Thai chết lu nửa sau thời kỳ thai nghén thai chết lu lại buồng TC 48h tuổi thai > 20 tuần TCL gây nguy lớn cho ng mẹ: RLĐM dới dạng CM DIC (đông máu nội quản rải rác) Nhiễm trùng nhanh nặng ối vỡ Gây ảnh hởng đến tâm lý tình cảm ng mẹ đặc biệt trờng hợp muộn Triệu chứng 1.1 Lâm sàng Cơ năng: Tr/chứng thờng rõ ràng làm BN phải khám Nhờ vậy, xác định đợc khoảng th/gian thai chết BN qua trình phát triển thai nghén bình thờng 20 tuần Có biểu thai sống: Chậm kinh, nghén, tuyến vú phát triển Bụng to dần, thấy thai cử động Thầy thuốc sờ nắn thấy phần thai o Nghe thấy tim thai = ống nghe sản khoa o Xác định đợc chiều cao TC o SÂ thấy hình ảnh thai h/động tim thai Đến có trchứng thai chết: BN ko thấy thai cử động nữa, dấu hiệu buộc BN phải khám Ko thấy bụng to lên chí bé thai chết lâu ngày vú tiết sữa non tự nhiên Nếu BN có kèm theo NĐTN, bệnh tim bệnh tự thuyên giảm, BN cảm thấy dễ chịu Thăm khám thấy TC nhỏ tuổi thai, đặc biệt có giá trị thấy chiều cao TC giảm qua lần đo thời điểm khác nhau, ngời đo Khó sờ nắn thấy phần thai Ko nghe đợc tim thai = ống nghe sản khoa, Doppler Thăm ÂĐ CTC đóng, dài Nếu ch/dạ: ối hình lê, cao Nếu thai to thấy dấu hiệu lạo xạo 1.2 Cận LS Siêu âm: thăm dò có giá trị, cho sớm, xác Ko quan sát thấy hoạt động tim thai Đầu méo mó, thấy dấu hiệu vòng quanh xơng sọ thai da đầu bị bong Nớc ối thấy ít, chí ko Xơng gấp khúc Các ph/pháp thăm dò XQ Chụp bụng ko chuẩn bị, chụp buồng ối ngày đợc sử dụng (hại cho mẹ, cho thai sống) Chỉ áp dụng ph/pháp thai lu thai gần đủ tháng Trên phim chụp bụng ko chuẩn bị thấy: o Xơng sọ bị chồng lên (dấu hiệu SpaldingI) xuất thai chết độ 10 ngày o Cột sống thai bị gấp khúc (dấu hiệu Spalding II) o Vòng sáng quanh đầu thai (dấu hiệu Devel) o Có thể thấy bóng buồng tim mạch máu lớn (dấu hiệu Robert) Định lợng Fibrinogen máu để đánh giá ảnh hởng TCL lên trình đông máu Bình thờng từ 4- 4,5g/l, < 2g/l có nguy ch/máu cao Là XN quan trọng ko thể thiếu trớc can thiệp cho thai Nếu thai chết TC phải định lợng fibrinogen máu hàng tuần Soi ối: nớc ối màu hồng CTM: BC tăng cao -> nguy NK ối Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng LS cận LS trên, chủ yếu dựa vào SÂ Chẩn đoán phân biệt: đặt Chủ yếu phân biệt với thai sống Xử trí 4.1 Nguyên tắc Khi (+) thai chết lu, có định lấy thai sớm tốt Nếu gần ngày dự kiến đẻ chờ CD tự nhiên (nếu ko có nguy RLĐM, NK ối) Chuẩn bị tốt BN: giải thích cặn kẽ, làm yên tâm Điều chỉnh lại tình trạng rối loạn đông máu có (nh câu 1) Giữ ối đến CTC mở hết 4.2 Các biện pháp lấy thai a Khi cha ch/dạ: gây sảy thai, gây chuyển = pp: đặt túi nớc, Stein, truyền ocytocin, đặt Cytotex (nh câu 1) b Nếu có ch/dạ tự nhiên o Ko đợc bấm ối CTC cha mở hết o Ko nên kéo thai mà chờ CTC mở hết o Nếu thai bất thờng, OVS gây nhiễm khuẩn nhanh cần can thiệp lấy thai ngay, tiến hành cắt thai, kẹp sọ o Theo dõi tình trạng SSH trớc sau đẻ c Sau lấy thai cần KSTC đảm bảo ko sót rau, sót thai, ko rách CTC Thuốc co hồi TC: ocytocin 5-10UI tiêm bắp, Ergotamin 0,5mg tiêm bắp KS chống nhiễm khuẩn (cụ thể nh câu 1) Theo dõi ch/máu Nếu có ch/máu rối loạn đông máu, cho EAC 8g, tiêm TM Transamin 500-1000mg truyền TM giỏ giọt với G 5% Truyền máu tơi (khi Fibrin < 2,5g/l, chuẩn bị máu tơi Fibrin sẵn sàng) Nếu nội khoa ko k/quả, máu chảy nhiều thắt đm hạ vị cắt TC bán phần T vấn, giải thích tốt cho BN ... nguy hiểm Câu hỏi 2: Ch/đoán xử trí thai chết lu (TCL) nửa sau thời kỳ thai nghén Thai chết lu nửa sau thời kỳ thai nghén thai chết lu lại buồng TC 48h tuổi thai > 20 tuần TCL gây nguy lớn cho... thực thể, kể SÂ nhầm Doạ sẩy thai Giống: có tr/ch có thai, đau bụng máu ÂĐ (thai chết lu sẩy đau bụng) Khác: TC to tơng xứng tuổi thai, SÂ thấy âm vang thai h/động tim thai Xử trí 4.1 Nguyên tắc... biện pháp lấy thai Nong CTC, nạo thai chết lu (TCL) áp dụng cho trờng hợp TCL mà thể tích TC < TC có thai tháng (chiều cao TC< 8cm) Thủ thuật nạo khó khăn so với nạo thai sống xơng thai to rắn,