Các biện pháp tránh thai Đề cương sản tổng hợp

Các biện pháp tránh thai CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI Mục tiêu học tập Liệt kê biện pháp tránh thai Xác định định chống định phương pháp Trình bày cách phát xử trí tác dụng phụ biến chứng phương pháp ĐẠI CƯƠNG Các biện pháp tránh thai biện pháp nhằm ngăn chặn thụ tinh trình làm tổ Nó hàng rào học hoá học ngăn cản thành lập giao tử, ngăn chặn làm tổ trứng Việc phòng tránh thai kế hoạch giãn khoảng cách sinh có tác động sâu sắc đến việc bảo vệ sức khoẻ, giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong bà mẹ, trẻ em Tuy nhiên việc áp dụng biện pháp tránh thai phải định tự nguyện dựa lựa chọn biện pháp thích hợp khách hàng sau nhận đầy đủ thông tin biện pháp Vai trò nhân viên y tế cung cấp cho khách hàng thông tin thuận lợi, bất lợi cách sử dụng phương pháp Hiệu phương pháp tránh thai tính theo số Pearl (P): Số trường hợp thất bại x 1000 P= Tổng số vòng kinh quan sát P: Số trường hợp thất bại có thai/ 100 phụ nữ sử dụng phương pháp tránh thai/ năm Ngoài vấn đề hiệu tránh thai cao, phương pháp tránh thai phải không ảnh hưởng đến người sử dụng chấp nhận sử dụng cách rộng rãi CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI 2.1 Dụng cụ tử cung Dụng cụ tử cung (DCTC) khẳng định phương pháp tránh thai cao, công nhận để sử dụng rộng rãi Cho đến DCTC BPTT có hiệu cao sử dụng rộng rãi 2.1.1 Các loại dụng cụ tử cung DCTC chia làm hai loại vòng kín vòng hở - DCTC hở: (TCu, Multiload) - DCTC kín: (Ota, Dana) + Chứa đồng + Chứa thuốc Dụng cụ tử cung làm Polyethylene có Bari Sulfat để cản quang - Hình dạng: DCTC có nhiều hình dạng khác như: Vòng tròn (Ota), hình xoắn ốc ( Margulies), hình chữ S ( lippes, Dana), vòng chữ T (T, Tcu) - Kích cỡ: Một số dụng cụ tử cung có nhiều cỡ khác - Có loại DCTC bản: loại đồng tẩm thuốc (trơ) loại có đồng tẩm thuốc DCTC có đồng thuốc, chất thuốc đồng phóng có tác dụng tránh thai cao Diện tích mặt đồng quanh DCTC nhiều từ 120 - 380 mm Diện tích đồng nhiều, tác dụng tránh thai cao Loại có tẩm Levonorgestrel (Minera) chứa 52 mg Levonorgestrel giải phóng chậm 20mcg/ngày Ở Việt nam loại sử dụng rộng rãi Multiload 375 (MLCu 375) với cánh gập vào thân, dây đồng 375mm TCu 380A hình chữ T với dây đồng 314 mm quấn Các biện pháp tránh thai xung quanh thân T, cánh ngang có miếng đồng 33mm, chân T có dây không màu thắt nút tạo thành dây đôi Hình a Hai loại vòng chữ T có đồng đồng b Vị trí đặt vòng tử cung Hình Các loại dụng cụ tử cung 2.1.2 Cơ chế tác dụng Cơ chế tác dụng DCTC: - Gây phản ứng viêm thứ phát niêm mạc tử cung, phá huỷ tinh trùng, ngăn cản làm tổ noãn thụ tinh - Làm đặc dịch nhầy cổ tử cung, cản trở di chuyển tinh trùng (đối với dụng cụ có chứa nội tiết tố) 2.1.3 Ưu điểm Các biện pháp tránh thai - DCTC có hiệu tránh thai cao, đặc biệt loại Tcu 380A có tỷ lệ thất bại 1% - Dễ sử dụng, kinh tế, không ảnh hưởng đến sức khỏe, thời gian tránh thai lâu dài, đặt lần tránh thai từ 10-12 năm (Tcu 380 A ), dễ có thai sau tháo DCTC 2.1.4 Chỉ định Chỉ định cho đối tượng muốn tránh thai tạm thời lâu dài tuổi sinh đẻ (kể thời kỳ cho bú) DCTC (loại chứa đồng) dùng biện pháp tránh thai khẩn cấp 2.1.5 Chống định - Về phụ khoa: Rối loạn kinh nguyệt (rong kinh, rong huyết, đau bụng kinh), viêm nhiễm đường sinh dục trên, viêm âm đạo - cổ tử cung vi khuẩn; nhiễm trùng hậu sản nhiễm trùng nạo thai, khối u lành tính ác tính quan sinh dục, dị dạng tử cung - Về sản khoa: có thai nghi ngờ có thai - Các bệnh lý khác: viêm tắc tĩnh mạch sâu tắc mạch phổi, suy gan nặng khối u gan (đối với DCTC chứa levonorgestrel) 2.1.6 Thời điểm đặt DCTC - Thời điểm đặt DCTC thuận lợi sau kinh ngày thời điểm có khả có thai, cổ tử cung mềm mở, gây chảy máu Tuy nhiên, đặt DCTC ngày vòng kinh, chắn người thai - Sau đẻ: Có thể đặt sau tuần (hết thời kỳ hậu sản) Phải ý thời điểm tử cung mềm, dễ thủng tử cung Ngoài đặt DCTC sau hút điều hoà kinh nguyệt hay sau nạo thai, với điều kiện chắn không sót rau nhiễm khuẩn - Đặt DCTC (loại chứa đồng) để tránh thai khẩn cấp: Cần đặt sớm tốt vòng ngày sau giao hợp không bảo vệ - Sau đặt DCTC người phụ nữ cần kiêng giao hợp tuần Theo lời hẹn khám lại cán y tế, thông thường khám lại vào thời điểm: + tháng, tháng sau đặt + năm lần đến kiểm tra lại - Khi có dấu hiệu bất thường như: người phụ nữ không sờ thấy dây DCTC âm đạo mình, chậm kinh (nghi có thai), rong huyết máu bất thường, đau bụng đau giao hợp, khí hư nhiều kèm theo sốt phải khám sở y tế Hình Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung 2.1.7 Tác dụng phụ biến chứng 2.1.7.1 Tác dụng phụ gặp - Đau bụng: Người phụ nữ cảm thấy đau thắt vài ngày sau đặt DCTC Với loại chứa đồng nhiều phụ nữ có cảm giác đau bụng kinh nhiều - Ra máu: Ra máu sau đặt DCTC đến kỳ kinh máu nhiều thường lệ Ra máu thường xảy - tháng đầu sau đặt, tháng triệu chứng chảy máu không giảm phải đến khám lại Trường hợp sử dụng DCTC levonorgestrel gặp tượng máu thấm giọt nhẹ không định kỳ 4-6 tháng, sau trở lại bình thường lượng máu kinh Các biện pháp tránh thai 2.1.7.2 Biến chứng gặp Một số biến chứng gặp thủng tử cung, nhiễm trùng, chảy máu nhiều, đau tiểu khung, thống kinh, DCTC chui vào ổ bụng có thai 2.2 Thuốc tránh thai Từ năm 1950, xuất thuốc tránh thai uống (Pincus) phát minh lớn Đây phương pháp tránh thai tạm thời, có hiệu cao Cùng với phương pháp DCTC góp phần đáng kể làm giảm tỷ lệ phát triển dân số toàn cầu, qua giảm tỷ lệ bệnh lý, tử vong bà mẹ, cặp vợ chồng chủ động khoảng cách lần sinh Ở Việt Nam, từ thập kỷ 60 TTTU biết đến, vài năm gần TTTU sử dụng cách rộng rãi 2.2.1 Các loại thuốc viên tránh thai 2.2.1.1 Viên thuốc tránh thai kết hợp (VKH) - Thành phần: Viên thuốc tránh thai kết hợp gồm thành phần là: + Estrogen tổng hợp: Ethinyl-estradiol (E.E) + Progestin tổng hợp: 17 hydroxyprogosteron 19-nortestosteron Xu hướng sử dụng progestatif thuộc hệ gây tác dụng không mong muốn Progestin thành phần tránh thai chủ yếu, nhiên chế tránh thai, estrogen progestin có tác dụng đồng vận lên tuyến yên Estrogen thành phần nhằm giải chảy máu thấm giọt progestin đơn gây ra, tác dụng phụ, tai biến TTTU thường estrogen gây Liều E.E 50mcg cho loại viên cổ điển, 20 -35 mcg cho loại viên liều thấp Tỷ lệ thất bại VKH dao động từ 0,1% tới 5% chủ yếu dùng không - Cách trình bày thuốc Trong chương trình KHHGĐ, thường sử dụng loại thuốc tránh thai viên kết hợp giai đoạn: liều Progestin phối hợp kéo dài suốt vòng kinh: Loại giai đoạn: + Microgynon, New choice, Ideal (Levonorgestrel 0,15mg, EE 0,03mg) + Rigevidon (desonorgestrel 0,15mg, EE 0,03mg) + Marvelon (desogestrel 0,15mg, EE 0,03mg) + Mercilon (desogestrel 0,15mg, EE 0.02mg) Loại giai đoạn: Liều progestatif tăng 10 ngày sau vòng kinh (Gynophase, Adepal, miniphase) Loại giai đoạn: Viên pha cho phép giảm tổng liều steroid hiệu tránh thai không thay đổi (Tri-Regol, Tri-Mihulet, Tri-nordiol) Thuốc đóng vỉ 21 viên vỉ 28 viên (trong có 21 viên có thành phần thuốc viên đệm không chứa thuốc tránh thai) Các biện pháp tránh thai Hình Thành phần thuốc tránh thai - Cơ chế tránh thai + Ức chế phóng noãn ức chế giải phóng FSH, LH từ trục đồi - tuyến yên + Cản trở làm tổ trứng biến đổi nội mạc tử cung không phù hợp + Ngăn cản di chuyển tinh trùng chất nhầy cổ tử cung đặc lại - Chỉ định chống định Chỉ định: Tất phụ nữ muốn sử dụng biện pháp tránh thai tạm thời, hiệu cao chống định Chống định: + Có thai nghi ngờ có thai + Đang cho bú tuần sau sinh + Ra máu âm đạo bất thường chưa rõ nguyên nhân + Đang theo dõi loại khối u + Phụ nữ 35 tuổi hút thuốc + Các bệnh lý nội khoa cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh gan, thận + Điều trị với thuốc chống co giật Phenyltoin, Carbamazepin, Barbiturat kháng sinh Griseofulvin, Rifampicin - Tác dụng phụ + Ra huyết thấm giọt thường hay gặp 2-3 chu kỳ kinh nguyệt sau dùng thuốc + Cương vú, đau vùng tiểu khung (kiểu giả có thai) + Nhức đầu, thay đổi tâm lý, ham muốn tình dục + Tăng cân nhẹ giữ muối, giữ nước Các tác dụng phụ thường xuất thời gian đầu dùng thuốc - Cách sử dụng + Bắt đầu uống viên thứ từ ngày đến ngày vòng kinh, uống ngày viên vào định theo chiều mũi tên vỉ thuốc Với vỉ 28 viên, hết vỉ uống viên vỉ vào ngày hôm sau dù kinh Với vỉ 21 viên hết vỉ nghỉ ngày dùng tiếp vỉ sau + Sau đẻ không cho bú: uống từ tuần thứ tư sau đẻ + Sau nạo, sau sẩy thai, bắt đầu sớm vòng ngày đầu sau nạo Các biện pháp tránh thai + Xử trí quên thuốc: Nếu quên thuốc viên uống nhớ tiếp tục bình thường Nếu quên thuốc viên liên tiếp phải uống ngày viên hai ngày sau Đồng thời dùng thêm biện pháp tránh thai hỗ trợ hết vỉ thuốc Nếu quên từ viên trở lên, bỏ vỉ thuốc bắt đầu dùng vỉ Dùng biện pháp hỗ trợ ngày Hàng năm, người phụ nữ cần phải khám kiểm tra lần có dấu hiệu bất thường 2.2.1.2 Viên tránh thai đơn Viên thuốc tránh thai đơn có Progestin, Estrogen Ngoài tác dụng ngừa thai, thường sử dụng với mục đích điều trị Có loại: - Progestin liều thấp, liên tục (microprogestatif) + Thành phần, cách trình bày thuốc: Viên tránh thai progestin liều thấp hay sử dụng EXLUTON (lynestrenol 0,5mg), vỉ 28 viên Ngoài gặp thị trường: Microval (Levonorgestrel 0,03mg), Milligynon (Norethisterone Acetate, 0,6mg) Ogyline (norgestrienone) + Cơ chế tránh thai: Làm đặc chất nhầy cổ tử cung, ngăn cản tinh trùng xâm nhập lên đường sinh dục Làm teo nội mạc tử cung, giảm khả làm tổ + Hiệu tránh thai cao đạt đến 97% - Viên Progestin liều cao (macroprogestatif) Các chế phẩm là: Norluten (Noréthisterone 5mg), Orgametril (Lynestrenol 5mg) Một số thuốc có dẫn xuất từ progesteron Lutenyl (Nomegestrol 5mg), Luteran (Chlomadinon 5mg), Surgestone (Promegeston 0,125mg) gây nam tính hoá sử dụng dài ngày Các viên progestin liều cao sử dụng mục đích tránh thai thường dùng điều trị 2.2.1.3 Viên tránh thai khẩn cấp Viên tránh thai khẩn cấp gọi viên thuốc tránh thai sáng hôm sau - Cơ chế tác dụng: làm niêm mạc tử cung phát triển không thuận lợi cho làm tổ - Chỉ định: Trường hợp giao hợp không bảo vệ, bị cưỡng dâm - Cách sử dụng: viên tránh thai khẩn cấp có Progestin đơn thuần: Loại thường sử dụng Postinor (Levorgestrel 0,75mg) Viên uống sớm tốt vòng 72 sau giao hợp không bảo vệ, viên thứ hai uống sau viên thứ 12 Viên thuốc tránh thai kết hợp (Ideal, Choice, New choice, Tetragynon): Uống viên thuốc tránh thai kết hợp vòng 72 sau giao hợp, 12 sau uống tiếp viên Tác dụng phụ thường gặp triệu chứng chóng mặt, buồn nôn nôn sau dùng viên tránh thai khẩn cấp 2.2.2 Thuốc tiêm tránh thai Thuốc tiêm tránh thai DMPA loại hormon progestin có tác dụng tránh thai tháng hay tháng - Depo-provera (medroxyprogesterone acetate) chế phẩm progesteron tự nhiên pha chế dung dịch nhũ tương tinh thể nhỏ hấp thu chậm - Noristerat (noréthisterone) 200mg Cơ chế tác dụng: Thuốc tiêm DMPA liên tục ức chế phóng noãn, làm niêm mạc tử cung mỏng làm đặc chất nhầy cổ tử cung Chỉ định cho người phụ nữ muốn dùng biện pháp tránh thai dài hạn, có hồi phục, hiệu cao mà dùng thuốc hàng ngày Ưu điểm: Hiệu cao, có tác dụng lâu dài, cần tiêm lần cho tuần, 12 tuần Có thể hồi phục lại khả sinh sản Không ảnh hưởng nhiều đến tim mạch, thích hợp cho phụ nữ 35 tuổi phải đề phòng với estrogen Có thể dùng cho phụ nữ cho bú, không ảnh hưởng đến giao hợp, dễ sử dụng Các biện pháp tránh thai Tác dụng phụ: huyết thấm giọt, rong kinh kỳ, vô kinh, tăng cân nhẹ Việc sử dụng kéo dài thường kèm với việc giảm mật độ khoáng xương trở lại bình thường sau ngừng sử dụng thuốc Chống định: tuần sau sinh; Nhiều yếu tố nguy bệnh tim mạch; Huyết áp cao không kiểm soát; Bệnh mạch; bị viêm tắc tĩnh mạch sâu; có tiền sử bị bệnh tim thiếu máu; tiền sử đột quị; có tiền sử mắc ung thư vú; tiểu đường phụ thuộc insulin với thay đổi mạch diễn biến bệnh 20 năm; bị viêm gan virus, xơ gan nặng, khối u gan Nhược điểm: Vì thuốc có tác dụng kéo dài nên ngưng tác dụng lấy khỏi thể có tai biến xảy muốn có thai trở lại Tỷ lệ thất bại 0,3% Thời điểm tiêm, liều lượng: Mũi tiêm thực vào lúc chu kỳ kinh nguyệt với điều kiện chắn thai Tốt vòng ngày đầu kỳ kinh sau nạo hút Nếu cho bú tiêm tuần sau đẻ Chế độ chuẩn 12 tuần dùng liều 150mg DMPA, tiêm bắp sâu Có thể sớm muộn tuần có tác dụng 2.2.3 Thuốc cấy tránh thai Thuốc cấy tránh thai có loại: - Norplant: Loại có nang mềm, vỏ chất dẻo sinh học, nang chứa 36mg Levonorgestrel Hormon thấm qua thành nang vào máu cách liên tục đảm bảo tác dụng tránh thai kéo dài năm Tỷ lệ thất bại 0,2% - Implanon: Chỉ có nang chứa 68mg Etonogestrel có tác dụng năm - Nơi cấy: mặt cánh tay không thuận(thường tay trái), cấy nông da - Noplant cấy nang hình nan quạt - Implanon cấy khoảng mặt cánh tay Тác dụng phụ chủ yếu máu âm đạo thấm giọt Hình Cấu trúc que cấy Implanon Các biện pháp tránh thai Hình Kỹ thuật cấy Implanon 2.2.4 Thuốc diệt tinh trùng Là loại chất có tác dụng hoá học để diệt làm khả di chuyển tinh trùng Ngoài có tác dụng dung môi tạo nên màng chắn, tạo bọt nhằm đẩy tinh trùng xa cổ tử cung Các chất thường dùng: acid lactic, nicoceptin, nonoxynol 9, Chlorure benzalkonium (Pharmatex) Thuốc phải đảm bảo diệt tinh trùng nhanh, không gây cảm giác khó chịu, không làm giảm khoái cảm Thuốc sản xuất dạng kem, nhũ tương, viên đạn, viên sủi bọt, loại khí dung sủi bọt để đặt vào âm đạo Trước giao hợp phút đặt bơm thuốc vào âm đạo, thuốc tác dụng vòng Nhược điểm gây nóng âm đạo, lần giao hợp phải đặt thuốc lại Tỷ lệ thất bại khoảng 10% Nên kết hợp thuốc diệt tinh trùng với tránh thai khác kết tránh thai cao Hình Thuốc diệt tinh trùng CÁC PHƯƠNG PHÁP TRÁNH THAI TRUYỀN THỐNG Là phương pháp tránh thai đơn giản, dễ áp dụng, có tác dụng tránh thai ngắn hạn Đây phương pháp sử dụng từ lâu có tác dụng định việc hạn chế phát triển dân số 3.1 Áp dụng nam giới 3.1.1 Phương pháp sử dụng bao cao su Bao cao su ngăn không cho tinh dịch vào âm đạo Bao làm cao su latex mỏng có không phủ lớp diệt tinh trùng Ngoài tác dụng tránh thai cao bao cao su có Các biện pháp tránh thai tác dụng phòng bệnh lây truyền theo đường tình dục, đặc biệt HIV/AIDS có nguy lan tràn khắp giới Chỉ định: Tất người muốn tránh thai tạm thời mà không muốn dùng biện pháp khác muốn phòng chống bệnh lây truyền qua đường sinh dục, trừ trường hợp bị dị ứng với chất cao su dùng Tỷ lệ thất bại: 14% 3.1.2 Phương pháp xuất tinh âm đạo Xuất tinh âm đạo để không cho tinh trùng vào âm đạo để gặp trứng thụ tinh gọi phương pháp giao hợp ngắt quãng Hiện nhiều cặp vợ chồng sử dụng phương pháp này.Tỷ lệ thất bại cao, khoảng 24% Hình Hướng dẫn mang bao cao su cho nam giới 3.2 Áp dụng nữ giới 3.2.1 Phương pháp Ogino-Knauss Phương pháp Ogino-Knauss phương pháp tránh thai cổ điển phương pháp quan tâm - Cơ chế tác dụng Phương pháp dựa vào tượng phóng noãn xảy thời gian cố định từ 12 - 16 ngày trước kỳ kinh tới Ước tính thời gian thụ tinh noãn khoảng 10 - 24 giờ, thời gian thụ tinh tinh trùng đường sinh dục nữ 48 Vì muốn tránh thai cần tránh giao hợp trước dự kiến có phóng noãn ngày sau phóng noãn ngày Ogino-Knauss phương pháp tránh thai tự nhiên cách tránh giao hợp vào thời kỳ rụng trứng Hiệu phương pháp tuỳ thuộc theo người mức độ theo dõi để xác định thời kỳ rụng trứng có xác hay không Ngoài phương pháp có đặc điểm khó áp dụng phụ nữ thói quen theo dõi kinh nguyệt cách đặn, người cho bú, vô kinh Tỷ lệ thất bại dao động từ 2-21% Các biện pháp tránh thai Hình Phương pháp Ogino-Knauss 3.2.2 Biện pháp cho bú vô kinh Có thể áp dụng phụ nữ cho bú hoàn toàn, chưa có kinh trở lại tháng tuổi Hiệu tránh thai tới 98% Biện pháp dựa sở trẻ bú mẹ tác động lên vùng đồi, ảnh hưởng đến mức độ nhịp điệu tiết hormon giải phóng, ức chế phóng noãn Đây phương pháp tránh thai khuyến khích nước phát triển 3.2.3 Mũ cổ tử cung, màng ngăn âm đạo Dụng cụ làm kim khí chất dẻo để ngăn cản không cho tinh trùng vào tử cung Tỷ lệ thất bại màng ngăn âm đạo, mũ cổ tử cung gần 20% cho loại Các phương pháp sử dụng Hình 10 Mũ cổ tử cung Các biện pháp tránh thai Hình 11 Màng ngăn âm đạo PHƯƠNG PHÁP ĐÌNH SẢN TỰ NGUYỆN Đình sản biện pháp hiệu cao, đơn giản hồi phục can thiệp phẫu thuật 4.1 Đình sản nữ Là phương pháp làm tắc vòi tử cung, ngăn cản vĩnh viễn không cho tinh trùng trứng gặp để thụ tinh 4.1.1 Chỉ định chống định Tất phụ nữ tự nguyện áp dụng 4.1.2 Ưu, nhược điểm phương pháp đình sản nữ Hiệu tránh thai đạt đến 100% cắt thắt phương pháp, không ảnh hưởng đến kinh nguyệt, sức khoẻ, tâm sinh lý hoạt động tình dục 4.1.3 Thực phương pháp đình sản nữ - Thời điểm: + Sau đẻ: Tiến hành từ 24 đến 48 dễ thực + Sau nạo, sau sẩy thai + Kết hợp đình sản mổ lấy thai, phẫu thuật phụ khoa - Kỹ thuật: Đình sản loại phẫu thuật nhỏ, cần rạch thành bụng khoảng cm để cặp vòi trứng lên thắt cắt Ngoài đình sản nữ qua nội soi ống soi, ống soi đưa qua điểm cắt nhỏ vào ổ bụng, sau thủ thuật đốt điện vòi trứng Phương pháp đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền phức tạp, đồng thời không dễ thực Các biện pháp tránh thai Hình 12 Đình sản nữ 4.2 Đình sản nam Thắt ống dẫn tinh biện pháp tránh thai phổ biến toàn giới Tuy nhiên biện pháp có hiệu quả, an toàn, đơn giản tiện lợi 4.2.1 Cơ chế tác dụng Phương pháp thắt cắt ống dẫn tinh làm cho tinh trùng di chuyển từ tinh hoàn mào tinh qua ống dẫn tinh phóng vào âm đạo xuất tinh để gặp trứng Sau thắt ống dẫn tinh, tinh hoàn hoạt động bình thường, tinh trùng sản xuất, hormon bình thường nên không ảnh hưởng đến giới tính hoạt động sinh dục 4.2.2 Chỉ định Nam giới tự nguyện áp dụng 4.2.3 Kỹ thuật Kỹ thuật không dùng dao mổ trở thành biện pháp phổ biến Với kỹ thuật cần châm vết nhỏ 1mm vào da bìu kẹp, mở rộng để định vị tách thắt ống dẫn tinh 4.2.4 Theo dõi Phương pháp thắt ống dẫn tinh đạt hiệu 99 - 99,5%, tỷ lệ thất bại giao hợp không bảo vệ sau tiến hành thủ thuật Do nên tránh giao hợp 2-3 ngày dùng bao cao su 20 lần xuất tinh sau cắt, thắt ống dẫn tinh Nếu có điều kiện trước giao hợp bình thường nên đến bệnh viện thử lại tinh trùng, tinh trùng phải tiếp tục dùng bao cao su phương pháp khác Hình 13 Đình sản nam