Thai chết lưu trong tử cung 1 Mở đầu: - Định nghĩa: Thai chết lưu trong tử cung bao gồm tất cả các trường hợp thai chết và lưu lại trong tử cung trên 48 giờ. Quan niệm này hiện nay chưa thống nhất giữa các nước khác nhau. Theo Tổ chức Y tế thế giới thì thai chết lưu bao gồm tất cả những trường hợp thai chết trong quá trình thai nghén, trước khi thai sổ ra ngoài tử cung. Khác với ở Mỹ, thai chết chỉ tính những thai trên 20 tuần mà thôi. Vì vậy tỷ lệ thai chết lưu có khác nhau do không thống nhất về tiêu chuẩn. Thai chết lưu gây ra hai nguy cơ lớn cho người mẹ. + Rối loạn đông máu dưới dạng chảy máu vì đông máu rải rác trong lòng mạch. + Nhiễm trùng nặng khi ối vỡ lâu. Bên cạnh đó còn có những ảnh hưởng ít nhiều đến tâm lý, tình cảm của người mẹ đặc biệt là những người hiếm con. 2 Nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thai chết lưu và cũng có nhiều trường hợp thai chết lưu mà không tìm được nguyên nhân. 2.1 Nguyên nhân từ phía mẹ: - Mẹ mắc các bệnh cấp tính và mãn tính ví dụ như: bệnh tim, cao huyết áp, thiếu máu, suy gan, viêm thận - Mẹ mắc các bệnh về nội tiết ví dụ như: Basedow, đái đường, thiểu năng giáp trạng - Mẹ bị tiền sản giật làm cho thai suy dinh dưỡng và chết. - Mẹ bị các bệnh nhiễm ký sinh trùng như: sốt rét ác tính, giang mai - Mẹ bị ngộ độc cấp hoặc mãn tính đặc biệt là trong thời gian đầu khi mới có thai. Một số yếu tố thuận lợi làm thai chết lưu: + Tuổi mẹ cao. + Lao động vất vả, đời sống khó khăn. - Mẹ có tiền sử thai chết lưu. 2.2 Nguyên nhân từ phía thai: - Rối loạn nhiễm sắc thể: thường gây chết phôi ở giai đọan sớm (60 - 70%). - Thai dị dạng do nhiều nguyên nhân khác nhau như: não ống thủy, chết vô sọ - Bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con do yếy tố Rh ở các lần có thai sau thai dễ bị chết lưu. - Thai già tháng: bánh nhau bị lão hóa không đảm bảo nuôi dưỡng. - Đa thai: thai có thể chết trong trường hợp song thai cùng trứng, có chung mạch máu trong bánh nhau làm thai có thể truyền máu cho nhau, thai cho máu dễ bị chết lưu. - Thai bị bệnh nguyên hồng huyết cầu (Erythroblastose). 2.3 Nguyên nhân từ phần phụ của trứng: - Dây rốn bị chèn ép, thắt nút hoặc dây rốn xoắn nhiều. - Bánh nhau bị xơ hóa, bị bong hoặc u mạch máu màng đệm của màng đệm của bánh nhau. - Đa ối cấp, mãn tính hoặc thiểu ối. - Tử cung dị dạng như tử cung nhi tính, tử cung kém phát triển làm cho thai bi nuôi dưỡng kém. 3 Giải phẫu bệnh của bào thai chết lưu: Tùy theo tuổi thai và thời gian bị lưu lại ta thấy có những thay đổi sau: - Thai bị tiêu đi chỉ còn nhau và bọc ối khi tuổi thai dưới 8 tuần,. - Thai bị teo đét bánh nhau cũng khô khi tuổi thai 3 - 4 tháng. - Thai bị ủng mục sau 5 tháng thai chết sẽ bị ủng mục lớp ngoại bì tróc dần, lột dần từ phía chân lên phía đầu thai. Lớp nội bì bị thấm Hemoglobin nên có màu tím các nội tạng bị rữa nát, não bộ bị thoái hóa nước làm cho đầu ọp ẹp, các xương sọ chồng lên nhau. Có thể dựa vào hiện tượng lột da để biết thời gian thai chết. + Ngày thứ 3: lột da bàn chân. + Ngày thứ tư đến ngày thứ bảy: lột da ở chi dưới bụng, ngực. + Ngày thứ tám đến ngày thứ mười: lột da đến đầu, mặt. cổ. - Thai bị thối rữa: nếu ối bị vỡ lâu, thai nhi vẫn nằm trong tử cung thì sẽ nhiễm trùng rất nhanh và nặng gây nguy hiểm cho tính mạng của người mẹ. Thai nhi bị thối rữa mẹ có thể bị hoại thư sinh hơi do vi khuẩn yếm khí. 4 Triệu chứng: 4.1 Thai dưới 20 tuần: Khó chuẩn đoán. - Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai như: chậm kinh, nghén, bụng to dần, HCG (+), siêu âm đã thấy thai và hoạt động tim thai. - Ra máu âm đạo đen dai dẳng, đây là dấu hiệu phổ biến của thai dưới 20 tuần bị chết lưu. - Tử cung nhỏ hơn tuổi thai. - Bệnh nhân thấy bụng bé đi hay không to thêm, mặc dù đã mất kinh lâu. - Xét nghiệm HCG trong nước tiểu chỉ âm tính sau khi thai đã chết một thời gian nên ít giá trị. - Siêu âm cho chuẩn đoán sớm, chính xác như không thấy hoạt động tim thai hoặc chỉ nhìn thấy túi ối mà không thấy âm vang thai, hình ảnh túi ối méo mó, không đều. 4.2 Thai trên 20 tuần: Chuẩn đoán dễ dàng hơn - Mất các dấu hiệu thai sống: thai không cử động. - Tử cung nhỏ dần, chiều cao tử cung giảm. - Hai vú tiết sữa non tự nhiên làm cho bệnh nhân chú ý đến hiện tượng này. - Ra máu âm đạo (ít gặp hơn so với thai dưới 20 tuần). - Tim thai âm tính nghe bằng ống nghe hoặc máy Doppler hay siêu âm. - Siêu âm: + Có dấu hiệu Spalding I (chồng khớp). + Dấu hiệu Halo (hai vòng đầu). + Dấu hiệu Robertson (trong tim thai, hoặc trong mạch máu lớn của thai có chứa hơi tạo phản xạ âm vang đậm và không có âm vang ở phía dưới). + Tìm thấy buồng tim nhưng không thấy van tim hoạt động. - Nước ối có thể giảm so với tuổi thai. - Chụp X quang: + Đầu thai méo mó (dấu hiệu Spalding I) do xương sọ chồng lên nhau, xuất hiện khi thai chết độ 10 ngày. + Cột sống thai nhi bị gấp khúc (dấu hiệu Spalding II). + Vòng sáng quanh đầu thai (dấu hiệu Devel). - Định lượng Fibrinogen trong máu để đánh giá ảnh hưởng của thai chết lưu lên quá trình đông máu. Đây là xét nghiệm quan trọng không thể thiếu được trước khi cho thai ra. 4.3 Chẩn đoán phân biệt: - Thai ngoài tử cung: Vì có ra máu đen ở âm đạo, tử cung bé hơn tuổi thai, thai chết lưu khi chết sẩy cũng gây đau bụng. - Chửa trứng: đặc biệt là dễ nhầm với chửa trứng thoái triển. - Tử cung có u xơ, khám thấy tử cung to hơn bình thường kèm theo ra máu âm đạo bất thường. - Phân biệt với thai còn sống: rất quan trọng vì dễ nhầm nhất là khi vội vàng trong chuẩn đoán. Do đó phải thăm khám nhiều lần để có chuẩn đoán chính xác. 5 Tiến triển: 5.1 Thời gian thai lưu trong buồng tử cung từ 3 - 8 ngày, có thể lâu từ 15 ngày đến vài tháng, đến một lúc nào đó thai chết lưu sẽ đi đến sẩy tự nhiên. - Thai nhi dưới 4 tháng hiện tượng sẩy tự nhiên như các trường hợp hư thai khác. - Thai trong những tháng cuối thì thai và nhau sẽ bị tống xuất sau một cuộc chuyển dạ tự nhiên giống như cuộc sanh với những đặc điểm: + Cơn gò tử cung yếu. + Bọc đầu ối hình quả lê mềm, thò ra ngoài cổ tử cung. + Ngôi thai bất thường, ngôi trái ngang + Nếu thai lưu đã lâu có thể gây rối loạn đông máu. - Nhiễm trùng ối khi ối vỡ lâu nhiễm trùng sẽ rất nặng và nhanh làm nguy hiểm cho tính mạng của mẹ. Vi khuẩn thường gặp là vi trùng Gram âm. 6 Xử trí: Sau khi chuẩn đoán chắc chắn thai chết. 6.1 Điều chỉnh lại tình trạng đông máu nếu có trước khi can thiệp lấy thai ra các thuốc có thể sử dụng: - Fibrinogen truyền tĩnh mạch. - Các thuốc chống sinh sợi huyết như EAC, Transamine - Máu tươi toàn phần. 6.2 Nong cổ tử cung, nạo: Nếu thai nhỏ 6.3 Nếu gây chuyển dạ: nếu thai to không thể nong, nạo được bằng các phương pháp: - Phương pháp Stein: + Dùng Benzogynestryn 10mg/ngày, trong 3 ngày liền. + Đến ngày thứ tư truyền tĩnh mạch Oxytocien gây cơn co tử cung thường thai bị tống ra trong một đến hai ngày truyền đầu tiên. - Truyền Oxytocien tĩnh mạch đơn thuần: ưu điểm của phương pháp này là không phải dùng Estrogen, rút ngắn được thời gian làm việc. - Dùng prostagladin là phương pháp ưa chuộng hiện nay. Hiện nay tại Việt Nam nhiều cơ sở đã dùng viên cytotec uống hay đặt âm đạo gây sẩy thai. => Tất cả những phương pháp tỷ lệ thành công càng cao nếu tử cung càng lớn và tuối thai càng nhiều. Trong trường hợp gặp khó khăn khi gây chuyển dạ ta có thể chờ đợi them nếu xét nghiệm về đông máu bình thường không có nhiễm khuẩn ối. 7. Đề phòng thai chết lưu: - Điều trị bệnh lý của mẹ. - Thai già tháng phải được xử lý kịp thời. - Theo dõi sát sản phụ có tiền sử thai chết lưu. - Cải thiện điều kiện sống và làm việc cho mẹ. - Sử dụng Acpirin liều thấp trong thai kỳ. . Thai chết lưu trong tử cung 1 Mở đầu: - Định nghĩa: Thai chết lưu trong tử cung bao gồm tất cả các trường hợp thai chết và lưu lại trong tử cung trên 48 giờ. Quan. tế thế giới thì thai chết lưu bao gồm tất cả những trường hợp thai chết trong quá trình thai nghén, trước khi thai sổ ra ngoài tử cung. Khác với ở Mỹ, thai chết chỉ tính những thai trên 20 tuần. thiểu ối. - Tử cung dị dạng như tử cung nhi tính, tử cung kém phát triển làm cho thai bi nuôi dưỡng kém. 3 Giải phẫu bệnh của bào thai chết lưu: Tùy theo tuổi thai và thời gian bị lưu lại ta