29 thai chet luu trong tu cung

Tên bài: THAI CHẾT LƯU TRONG TỬ CUNG Bài giảng: lý thuyết Thời gian giảng: 02 tiết Địa điểm giảng bài: giảng đường Mục tiêu học tập: sau học xong này, sinh viên phải: Nói định nghĩa thai chết lưu Trình bày triệu chứng thai chết lưu nửa đầu nửa sau thai kỳ Nói biến chứng rối loạn đông máu nhiễm khuẩn thai chết lưu Nêu hướng xử trí thai chết lưu Định nghĩa thai chết lưu không thống nước khác Chúng ta quan niệm thai chết lưu tất trường hợp thai bị chết mà lưu lại tử cung 48 Có tác giả coi thai chết lưu trường hợp thai bị chết sau 20 tuần tuổi thai, có trọng lượng 400g Đặc điểm thai chết lưu vô khuẩn, thai chết lưu lại tử cung nút nhầy cổ tử cung bịt kín làm cho mầm bệnh khơng xâm nhập lên cao Trái lại vỡ ối, nhiễm khuẩn xảy nhanh nặng Trong nhiều trường hợp thai chết lưu khó tìm thấy nguyên nhân Khi thai bị chết lưu gây hai nguy lớn cho người mẹ: + Rối loạn đông máu dạng chảy máu đơng máu rải rác lòng mạch + Nhiễm khuẩn nhanh nặng ối vỡ lâu Bên cạnh đó, cịn có ảnh hưởng nhiều đến tâm lý tình cảm người mẹ, đặc biệt trường hợp Thai bị chết tử cung luôn sang chấn cho người mẹ, cần có hỗ trợ người xung quanh, đặc biệt nhân viên y tế Tỷ lệ thai chết lưu Bệnh viện Phụ Sản Trung ương vào khoảng 4,4% (1994-1995) so với tổng số trường hợp đẻ bệnh viện Tỷ lệ thai chết lưu 0,76% trung tâm Foch (Pháp) Miền Tây nước Úc, tỷ lệ 0,7% (chỉ tính trường hợp bị chết sau 20 tuần so với tổng số đẻ) Nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân gây thai chết lưu có nhiều trường hợp thai chết lưu mà khơng tìm ngun nhân Người ta cho có từ 20 đến 50% số trường hợp thai chết lưu khơng tìm thấy ngun nhân 1.1 Nguyên nhân từ phía mẹ - Mẹ bị bệnh lý mạn tính: viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim, huyết áp cao - Mẹ bị bệnh nội tiết: Basedow, thiểu giáp trạng, đái tháo đường, thiểu hay cường thượng thận - Nhiễm độc thai nghén từ thể nhẹ đến thể nặng gây thai chết lưu Tỷ lệ thai chết lưu cao nhiễm độc thai nghén nặng không điều trị hay điều trị không Bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho thai suy dinh dưỡng bị chết Tỷ lệ thai chết cao nhiễm độc thai nghén có biến chứng tiền sản giật, sản giật, rau bong non - Mẹ bị bệnh nhiễm ký sinh trùng sốt rét ( sốt rét ác tính, thai bị chết gần 100% ), nhiễm vi khuẩn ( giang mai ), nhiễm virus (viêm gan, quai bị, cúm, sởi ) Trong trường hợp thai bị chết vì: + Tác động trực tiếp nguyên nhân gây bệnh lên thai, lên bánh rau + Tình trạng sốt người mẹ, thai chịu đựng với tình trạng sốt người mẹ Khả thải nhiệt thai Hệ thống điều nhiệt thai chưa hoạt động Mỗi người mẹ bị sốt nguyên nhân làm thai dễ bị chết lưu - Mẹ bị ngộ độc cấp tính hay mạn tính Mẹ dùng số thuốc làm cho thai bị chết số thuốc chữa ung thư có thai Mẹ bị chiếu tia xạ lý điều trị bệnh hay vơ tình - Tử cung: tử cung dị dạng nguyên nhân gây thai chết lưu, gặp tất kiểu dị dạng tử cung Tử cung nhi tính, tử cung phát triển làm cho thai bị ni dưỡng kém, bị chết lưu - Một số yếu tố thuận lợi làm cho thai chết lưu là: + Tuổi mẹ: tỷ lệ thai chết lưu tăng cao người mẹ 40 tuổi, nguy thai chết lưu cao gấp lần so với nhóm phụ nữ trẻ + Dinh dưỡng kém, lao động vất vả, đời sống khó khăn + Trong tiền sử có thai chết lưu, nguy thai chết lưu lần có thai cao gấp đến lần 1.2 Nguyên nhân từ phía thai - Rối loạn thể nhiễm sắc: nguyên nhân chủ yếu thai tháng bị chết Rối loạn nhiễm sắc thể di truyền từ bố, mẹ; đột biến q trình tạo nỗn, tạo tinh trùng, thụ tinh phát triển phôi Tỷ lệ rối loạn nhiễm sắc thể tăng lên rõ ràng theo tuổi mẹ, đặc biệt bà mẹ 40 tuổi - Thai dị dạng: não úng thuỷ, vô sọ, phù thai rau - Bất đồng miễn dịch mẹ yếu tố Rh, thai dễ bị chết lưu lần có thai - Thai già tháng: bánh rau bị lão hố, khơng bảo đảm ni dưỡng thai dẫn đến thai chết lưu khơng xử trí kịp thời - Đa thai: thai bị chết trường hợp truyền máu cho nhau, thai cho máu dễ bị chết lưu Hơn trình phát triển, thai bị chết cịn bé, tiêu mà khơng có biểu lâm sàng Trong thai bên cạnh tiếp tục phát triển bình thường Do bé, làm siêu âm phát song thai, đến thai lớn thấy thai siêu âm Các trường hợp khơng phải - Yếu tố giới tính: thai trai có nguy bị chết lưu cao thai gái, có lẽ liên quan đến vấn đề di truyền qua thể nhiễm sắc giới 1.3 Nguyên nhân từ phía thai - Dây rốn: bất thường dây rốn làm thai chết lưu Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn tuyệt đối, dây rốn quấn quanh cổ, quanh thân, quanh chi Dây rốn bị chèn ép, đặc biệt hay gặp trường hợp thiêủ ối, dây rốn bị xoắn mức - Bánh rau: bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong, u mạch máu màng đệm bánh rau Máu thai chảy sang mẹ - Nước ối: đa ối cấp tính hay mạn tính, thiểu ối Người ta thấy có từ 20% đến 50% số trường hợp thai chết lưu khơng tìm thấy ngun nhân, có đầy đủ phương tiện thăm dò đại Giải phẫu bệnh: tuỳ theo giai đoạn thai bị chết mà có hình thái sau: 2.1 Thai bị tiêu: tuần đầu, giai đoạn rau toàn diện, thai bị chết bị tiêu hồn toàn, để lại bọc nước 2.2 Thai bị teo đét: thai chết vào tháng thứ 3, thứ bị teo đét, khô lại Da thai vàng xám màu đất, nhăn nheo bọc lấy xương Nước ối đi, đặc sánh vẩn đục, cuối khô để lại lớp sáp trắng bệch bao quanh thai 2.3 Thai bị úng mục: sau tháng thai chết bị úng mục Lớp ngoại bì bị bong, lột dần từ phía chân lên phía đầu thai Lớp nội bì thấm hemoglobin nên có màu đỏ tím Các nội tạng bị nát, làm cho đầu ọp ẹp, xương sọ chồng lên nhau, ngực xẹp, bụng ỏng Bánh rau vàng úa, teo đét, sơ cứng lại Màng rau vàng úa Nước ối dần đi, sánh lại, có màu hồng đỏ Dây rốn teo nhỏ lại Có thể dựa vào tượng lột da để biết thời gian thai chết: + Ngày thứ 3: lột da bàn chân + Ngày thứ 4: lột da chi + Ngày thứ 8: lột da toàn thân 2.4 Thai bị thối rữa: ối bị vỡ lâu, thai nằm lại tử cung bị nhiễm khuẩn nhanh nặng Nhiễm khuẩn lan toả nhanh gây nhiễm độc cho mẹ Có thể gặp vi khuẩn kỵ khí gây hoại thư sinh tử cung Thai bịt lỗ tử cung, bị tích lại làm cho tử cung căng lên, chứa Triệu chứng 3.1 Thai 20 tuần bị chết Nhiều trường hợp thai chết lưu âm thầm, khơng có triệu chứng, làm cho chẩn đốn khó khăn - Bệnh nhân có dấu hiệu có thai như: chậm kinh, nghén, bụng to dần, hCG nước tiểu dương tính, siêu âm thấy thai hoạt động tim thai - Ra máu âm đạo tự nhiên, một, không đau bụng, máu đỏ sẫm hay nâu đen Đây dấu hiệu phổ biến thai 20 tuần bị chết lưu - Tử cung bé tuổi thai: + Bệnh nhân thấy bụng bé hay không thấy bụng to lên kinh lâu + Khi khám thấy thể tích tử cung bé so với tuổi thai, mật độ tử cung so với tử cung có thai sống - Xét nghiệm tìm HCG nước tiểu âm tính sau thai chết thời gian Khoảng thời gian hCG trở thành âm tính phụ thuộc chủ yếu vào ngưỡng phát hCG phản ứng (với phản ứng Galli - Mainini âm tính sau thai chết hàng tuần) - Siêu âm thăm dị có giá trị, cho chẩn đốn sớm xác Trên siêu âm thấy âm vang thai rõ ràng mà không thấy hoạt động tim thai Hoặc nhìn thấy túi ối mà khơng thấy âm vang thai - cịn gọi hình ảnh túi ối rỗng Hình ảnh túi ối rỗng chắn thai lưu kích thước lớn (đường kính 35 mm), bờ túi ối méo mó, khơng Trong trường hợp nghi ngờ, nên kiểm tra lại siêu âm sau tuần xem tiến triển túi ối để có kết luận xác 3.2 Thai 20 tuần bị chết Triệu chứng thường rõ ràng làm bệnh nhân phải khám Nhờ dễ dàng xác định thời gian tiềm tàng, khoảng thời gian thai chết - Bệnh nhân có dấu hiệu có thai, đặc biệt thấy thai cử động Người thầy thuốc sờ nắn thấy phần thai, nghe thấy tim thai ống nghe sản khoa, xác định chiều cao tử cung - Bệnh nhân không thấy thai cử động Đây dấu hiệu buộc bệnh nhân phải ý, phải khám bệnh Cũng nhờ mà dễ dàng xác định thời gian thai chết (thời gian tiềm tàng) - Hai vú tiết sữa non tự nhiên làm cho bệnh nhân phải ý đến tượng - Ra máu âm đạo dấu hiệu gặp thai 20 tuần bị chết - Bệnh nhân cảm thấy bụng không to lên,thậm chí bé thai chết lâu ngày - Nếu bệnh nhân có bị số bệnh kèm theo nhiễm độc thai nghén, bệnh tim bệnh tự thuyên giảm , bệnh nhân cảm thấy dễ chịu - Thăm khám thấy: + Tử cung bé so với tuổi thai, đặc biệt có giá trị thấy chiều cao tử cung giảm qua hai lần đo hai thời điểm khác nhau, người đo + Khó sờ nắn thấy phần thai + Không nghe thấy tiếng tim thai ống nghe sản khoa - Siêu âm cho kết xác Khơng quan sát thấy cử động tim thai Đầu méo mó, thấy dấu hiệu hai vòng xương sọ thai da đầu bị bong Nước ối thấy ít, chí khơng Hiện thăm dò chủ yếu, cho chẩn đoán chắn sớm - Các phương pháp thăm dị X quang chụp bụng khơng chuẩn bị, chụp buồng ối ngày cịn xử dụng Các phương pháp gây hại cho mẹ, cho thai thai sống Do người ta áp dụng phương pháp chẩn đoán thai lưu, hay thai gần đủ tháng Trên phim chụp bụng khơng chuẩn bị thấy: + Xương sọ bị chồng lên nhau, dấu hiệu Spalding I, xuất thai chết độ 10 ngày + Cột sống thai bị gấp khúc, dấu hiệu Spalding II + Vòng sáng quanh đầu thai, dấu hiệu Devel + Có thể thấy bóng buồng tim hay mạch máu lớn, dấu hiệu Roberts - Định lượng fibrinogen máu để đánh giá ảnh hưởng thai chết lưu lên q trình đơng máu Nếu thai chết tử cung phải định lượng fibrinogen máu hàng tuần Đây xét nghiệm quan trọng thiếu trước can thiệp cho thai Chẩn đoán phân biệt Đối với thai 20 tuần chết lưu, chẩn đoán phân biệt đặt Đối với thai 20 tuần chết lưu, bị nhầm với: - Chửa ngồi có máu đen âm đạo, tử cung bé tuổi thai Thai chết lưu bị sảy gây đau bụng - Chửa chứng, đặc biệt nhầm với chửa chứng thoái triển Nhiều phân biệt dựa lâm sàng siêu âm Chỉ nạo xét nghiệm giải phẫu bệnh lý tổ chức nạo cho chẩn đoán xác định Bệnh cảnh lâm sàng thai chết lưu chửa trứng thoái triển nhiều giống hệt - Tử cung có u xơ, khám thấy tử cung to bình thường kèm theo máu âm đạo bất thường - Thai sống, vấn đề lưu ý lúc bị nhầm, vội vàng chẩn đoán Tất triệu chứng hay thực thể, kể thăm dò siêu âm để chẩn đốn thai chết lưu bị sai, bị nhầm Cách tốt để tránh nhầm lẫn đáng tiếc không nên vội vàng hấp tấp chẩn đốn, xử trí Nhiều phải thăm khám, thăm dò nhiều lần, nhiều người để có chẩn đốn xác Tiến triển 5.1 Ảnh hưởng đến tâm lý, tình cảm người mẹ Thai chết lưu tử cung gây hậu tâm lý, tình cảm cho người mẹ vì: + Mất đứa mong đợi Hậu tâm lý nặng nề người hay vô sinh + Tâm lý lo sợ mang thai bị chết Thầy thuốc cần giải thích cặn kẽ, làm an lịng, thơng cảm với người mẹ Tất vấn đề cần làm cẩn thận trước can thiệp lấy thai 5.2 Rối loạn đông máu Rối loạn đông máu xảy biến chứng nặng thai chết lưu Thromboplastin có nhiều nước ối, bánh rau màng rụng vào tuần hoàn người mẹ, hoạt hố q trình đơng máu, gây đơng máu rải rác lòng mạch tiêu sợi huyết Một yếu tố can thiệp vào trình rối loạn đơng máu yếu tố hoạt hóa hệ thống tiêu sơị huyết có nhiều tổ chức thai chết Hiện tượng thromboplastin tràn ngập vào tuần hoàn người mẹ (Jimenez Pritchard, 1968; Lerner Cs 1967) đặc biệt hay gặp tử cung có co, có can thiệp vào buồng tử cung Đơng máu rải rác lịng mạch có đặc điểm q trình tiêu sinh sợi huyết thứ phát chiếm ưu thế, dẫn đến biểu lâm sàng chảy máu, fibrinogen máu tụt thấp hay khơng có Nguy bị rối loạn đông máu fibrinogen máu tụt xuống g/l, thường xuất sau thai chết khoảng tuần Nồng độ sản phẩm phân huỷ fibrin (FDP) máu tăng dần lên Số lượng tiểu cầu có xu hướng giảm xuống, khơng phải lức gặp tượng Q trình đơng máu rải rác lịng mạch diễn từ từ Người ta thấy thời gian tiềm tàng tuần thai lớn nguy rối loạn đông máu cao Pritchard qua nghiên cứu hồi cứu thấy xảy rối loạn đơng máu vịng tháng sau thai bị chết Bên cạnh đó, q trình đơng máu rải rác lịng mạch diễn cấp tính chất gây rối loạn đơng máu có điều kiện ạt tràn vào tuần hồn người mẹ Đó can thiệp vào buồng tử cung hay tử cung có co Biểu lâm sàng chảy máu từ tử cung, máu không đông Chảy máu xuất sau can thiệp vài Định lượng fibrinogen máu thấp hay khơng có, sản phẩm phân huỷ fibrin (FDP) tăng cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính yếu tố anti-thrombin III, đơi có giảm tiểu cầu 5.3 Nhiễm khuẩn ối vỡ lâu Khơng sợ nhiễm khuẩn cịn màng ối Nhưng vỡ ối, nhiễm khuẩn nhanh nặng Ngoài vi khuẩn hay gặp như: tụ cầu, trực khuẩn, proteus , cịn gặp vi khuẩn yếm khí Clostridium perfringens Nhiễm khuẩn nặng, lan rộng làm cho người mẹ bị choáng nội độc tố, đặc biệt vi trùng Gram âm 5.4 Một số đặc điểm chuyển thai chết lưu - Đầu ối hình lê, lịi qua cổ tử cung, thõng vào âm đạo màng ối không cịn khả giãn Đầu ối lê khơng giúp ích cho cổ tử cung mở, làm dễ chẩn đoán nhầm độ mở cổ tử cung khám.Tuy nhiên không bấm ối cổ tử cung chưa mở hết - Nước ối màu đỏ hồng, lẫn nhiều phân xu thai bị chết lưu suy thai mạn tính - Dù ngơi thai đẻ đường Nếu thai tư ngang, cột sống bị gấp lại cho phép thai lọt sổ Một cần giúp đỡ cho thai áp dụng thủ thuật huỷ thai chọc óc, kẹp sọ, cắt thai - Sau sổ rau phải tiến hành kiểm sốt tử cung cách chủ động, có hệ thống bị sót rau - Chú ý cho bệnh nhân xử dụng kháng sinh để tránh nhiễm khuẩn Điều trị 6.1 Điều chỉnh lại tình trạng rối loạn đơng máu có Nếu fibrinogen bị giảm thấp, cần điều chỉnh lại trước can thiệp lấy thai Các thuốc xử dụng được: - Fibrinogen truyền tĩnh mạch - Máu tươi toàn phần - Các thuốc chống tiêu sinh sợi huyết EAC, Transamine Các tác giả Mỹ xử dụng heparin để điều trị với liều từ 5000 đến 10000 đơn vị ngày Chúng ta chưa áp dụng heparin để điều trị Vấn đề cần nghiên cứu thêm để áp dụng mà khơng gây tai biến 6.2 Nong cổ tử cung, nạo thai lưu Nong cổ tử cung, nạo áp dụng cho trường hợp thai lưu mà thể tích tử cung bé tử cung có thai tháng, hay chiều cao tử cung cm Thủ thuật nạo khó khăn so với nạo thai sống xương thai to, rắn, rau xơ hố bám chặt vào tử cung Phải giảm đau cho bệnh nhân trước nạo, dùng thuốc co tử cung kháng sinh sau thủ thuật Cần ý theo dõi chảy máu sau nạo Chảy máu thường xuất sau thủ thuật vài Điều trị nội khoa chảy máu (fibrinogen, máu, thuốc chống tiêu sinh sợi huyết ) có kết hầu hết trường hợp, bảo tồn tử cung Trước điều trị nội khoa cần bảo đảm chắn khơng có sót rau, khơng có rách cổ tử cung, tử cung Không thấy tượng chảy máu tái phát sau điều trị nội khoa 6.3 Gây sảy thai, gây chuyển Gây sảy thai, gây chuyển áp dụng cho tất trường hợp thai chết lưu to hơn, nong nạo Có nhiều phương pháp thai 6.3.1 Phương pháp đặt túi nước khơng nên áp dụng có nguy gây nhiễm khuẩn làm vỡ ối 6.3.2 Phương pháp Stein: Stein cổ điển bao gồm cho bệnh nhân tắm nước ấm, thụt tháo, dùng estrogen quinin trước cho truyền oxytocin Hiện phương pháp Stein cải tiến, đơn giản hoá nhiều Thường người ta hay tiến hành sau: + Dùng estrogen, cụ thể Benzogynestryl 10mg/ngày, ngày liền + Đến ngày thứ tư truyền oxytocin tĩnh mạch gây co tử cung Liều oxytocin truyền ngày tối đa 30 đơn vị, truyền đợt ngày liền Các đợt cách ngày Thông thường thai bị tống đến ngày truyền 6.3.3 Truyền oxytocin tĩnh mạch đơn Bệnh nhân truyền oxytocin tĩnh mạch mà khơng có chuẩn bị estrogen trước Cũng với cách thức truyền oxytocin phương pháp Stein Kết thành công phương pháp kết phương pháp Stein Ưu điểm phương pháp dùng estrogen, rút ngắn thời gian nằm viện Kết truyền oxytocin cao số Bishop thuận lợi (≥ 6), rạ, tuổi thai lớn Phương pháp có hiệu quả, chắn, tránh tác dụng khơng mong muốn thuốc thuộc nhóm prostaglandin 6.3.4 Dùng prostaglandin phương pháp ưa chuộng Người ta thích dùng prostaglandin thuộc nhóm E2 như: Cytotec (misoprostol), Prostine, Nalador, Cervagème thuốc thuộc nhóm F2α Đường dùng thuốc đặt âm đạo, tiêm bắp, truyền tĩnh mạch Phải giữ màng ối đến cổ tử cung mở hết Đơn giản kinh tế dùng Cytotec đặt âm đạo, 100 µg lần 12 đặt lần Thời gian trung bình để thai 12,6 giờ, có 8% số trường hợp thai sau 24 (nhưng trước 48 giờ)(nghiên cứu áp dụng cho trường hợp thai chết lưu có tuổi thai từ 18 đến 40 tuần) Tác dụng không mong muốn thuốc không đáng kể Với tất phương pháp này, tỷ lệ thành công cao tử cung to, tuổi thai lớn, xung quanh ngày dự kiến đẻ Đứng trước trường hợp khó khăn, người thầy thuốc không vội vàng, hấp tấp cho thai Ép buộc cho thai giá làm cho người thầy thuốc có nguy gặp phải khó khăn, biến chứng nặng nề, nguy hiểm Chúng ta khơng nên qn có trường hợp thai chết lưu xuất chuyển tự nhiên, đẻ thường kết thúc mà khơng có nhiều khó khăn Vì khơng có nguy rối loạn đơng máu, thái độ chờ đợi hy vọng có chuyển tự nhiên cách điều trị chấp nhận Trong trường hợp gặp khó khăn gây chuyển dạ, chờ đợi vài tuần, hy vọng có chuyển tự nhiên xuất với điều kiện xét nghiệm đơng máu bình thường Dự phòng thai chết lưu vấn đề phức tạp Rất nhiều trường hợp khơng tìm nguyên nhân, làm cho bệnh nhân thầy thuốc lúng túng lần có thai Thai chết lưu phải xem nguy cho lần có thai Cần thận trọng chẩn đốn tránh vội vàng xử trí cho thai Phương pháp giảng dạy: thuyết trình, tích cực Phương pháp đánh giá: câu hỏi lượng giá Tài liệu học tập: - Bài giảng sản phụ khoa, tập I, môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội - Giáo trình phát tay ... thai 20 tu? ??n bị chết lưu - Tử cung bé tu? ??i thai: + Bệnh nhân thấy bụng bé hay không thấy bụng to lên kinh lâu + Khi khám thấy thể tích tử cung bé so với tu? ??i thai, mật độ tử cung so với tử cung. .. Nong cổ tử cung, nạo thai lưu Nong cổ tử cung, nạo áp dụng cho trường hợp thai lưu mà thể tích tử cung bé tử cung có thai tháng, hay chiều cao tử cung cm Thủ thuật nạo khó khăn so với nạo thai sống... tăng lên rõ ràng theo tu? ??i mẹ, đặc biệt bà mẹ 40 tu? ??i - Thai dị dạng: não úng thuỷ, vô sọ, phù thai rau - Bất đồng miễn dịch mẹ yếu tố Rh, thai dễ bị chết lưu lần có thai - Thai già tháng: bánh