ĐẠI CƯƠNG Vỡ TC là 1trong 5tai bíên sản khoa đe doạ tính mạng cả mẹ lẫn con. Thông thường khi TC đã vỡ, thai nhi sẽ chết và nếu ko được xử trí kịp thời thai phụ có thể cũng tử vong Trước khi vỡ TC, thường có 1gđ doạ vỡ, cần phải phát hiện sớm nguy cơ vỡ TC để can thiệp kịp thời Vỡ TC có thể gặp: + Trong thời kì thai nghén + Trong chuyển dạ
Chun đề: Vì tư cung CÂU 1: Vỡ TC thời kì thai nghén: Chẩn đốn xử trí I ĐẠI CƯƠNG Vỡ TC 1trong 5tai bíên sản khoa đe doạ tính mạng mẹ lẫn Thơng thường TC vỡ, thai nhi chết ko xử trí kịp thời thai phụ tử vong Trước vỡ TC, thường có 1gđ doạ vỡ, cần phải phát sớm nguy vỡ TC để can thiệp kịp thời Vỡ TC gặp: + Trong thời kì thai nghén + Trong chuyển Có thể chia loại theo GPB: o Vỡ TC hoàn toàn: TC bị xé rách từ niêm mạc qua lớp phúc mạc làm buồng TC thông với ổ bụng o Vỡ TC ko hoàn toàn: ( vỡ TC phúc mạc); rách lớp niêm mạc, phúc mạc nguyên vẹn Thường gặp vỡ đoạn o Vỡ TC phức tạp: tổn thương bàng quang đường tiêu hố o Vỡ TC người có sẹo mổ cũ: thường sẹo bị toạc nứt 1phần Bờ nham nhở chảy máu Nguyên nhân gây vỡ: o Từ mẹ: đẻ khó khung chậu, tt TC: dị dạng, TC phát triển, sẹo TC, khối u tiền đạo, đẻ nhiều lần, o Từ thai: thai to, dị dang, thai bất thường o Do thầy thuốc: can thiệp thủ thuật, dùng oxytocin ko định q thơ bạo II CHUẨN ĐỐN LS: vỡ TC ko có tr/ch điển ta thường mơ tả, ko có dấu hiệu doạ vỡ TC, thường xảy tháng cuối thời kì thai nghén 1.1 Cơ Thường thai phụ có tiền sử mổ TC ( sẹo cũ, đặc biệt sẹo thân TC) Tuy nhiên gặp người có TC bé, pt Tc ko điển hình, có thể: o Đau vết mổ đột ngột o Hoặc đau bụng tự nhiên, đau nhiều vùng TC, bn thấy đau nhiều vị trí TC bị can thiệp( vd: bóc tách nhân xơ, mổ lấy thai cũ, ) o Đau ngày tăng, đau trội lên, đau toàn ổ bụng 1.2 Tồn thân Chống: đau máu Chống nhẹ chống nặng: mặt tái nhợt, thở nông nhanh, vẻ mặt hốt hoảng, lo lắng, chân tay lạnh tốt, vã mồ hơi, mạch nhanh, HA hạ có ngừng tim 1.3 Thực thể Bụng đau tồn bộ, có có cảm ứng phúc mạc rõ Khám ls ko thấy hình thù TC Sờ thấy thai nhi thành bụng Gõ bụng thấy đục toàn Tim thai (-) Thăm ÂĐ: ko thấy ngơi thai, có máu đỏ tươi theo tay Chú ý: Trường hợp sẹo mổ cũ bị tốc ra, ch/máu ko có dấu hiệu điển hình chảy máu mơ tả CLS SA: bụng đầy dịch, thai bị đẩy nằm ổ bụng, tim thai (-) XN: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm đột ngột trường hợp máu nhiều Chẩn Đoán XĐ: LS + CLS Chẩn Đoán phân biệt: RTĐ RBN III XỬ TRÍ Nguyên tắc: - Mổ cấp cứu ko trì hỗn - Vừa mổ vừa HSTC Cụ thể 2.1 HS chống choáng Đặt vài ba đường truyền TM Bồi phụ lại khối lượng máu để nâng HA lên, tránh rối loạn huýêt động Truyền dịch, nước điện giải Giảm đau Trợ tim mạch Các biện pháp thực trước, sau mổ 2.2 Phẫu thuật Khi mở bụng: trước tiên phải lấy thai ra, xem thai sống đc hay ko Cặp cầm máu tạm thời, tránh máu nhiều dễ dàng cho việc giải tổn thương Tuỳ theo tình trạng tồn thân thai phụ, thời gian vỡ (mới vỡ hay vỡ lâu), tình trạng nhiễm khuẩn nhiều hay ít, vỡ đơn hay phức tạp, tùy theo tuổi sản phụ số con, nhu cầu sinh son, đk chỗ, kinh nghiệm phẫu thuật viên mà định cắt TC hay khâu lại TC Bảo tồn TC: thai phụ cịn trẻ tuổi, có nhu cầu sinh con, vết rách gọn, ko nham nhở, sạch, ko nhiễm khuẩn, thời gian vỡ TC chưa lâu có thể: cắt lcọ, xén gọn vết rách khâu lại Chú ý: thai phụ có sẹo mổ cũ TC, muốn khâu bảo tồn cần phải cắt xén sẹo cũ khâu lại Nếu thai phụ ko cịn nhu cầu sinh đẻ thắt cắt 2vịi trứng Cắt TC: đủ con, thai phụ nhiều tuổi, đẻ nhiều lần, vết rách nham nhở, NK vỡ phức tạp ( vỡ bàng quang) Cần cắt TC bán phần, khâu phục hồi bàng quang Đặt sonde dẫn lưu nước tiểu, theo dõi 2tuần ( ko để sonde tắc) Lau ổ bụng Nếu ổ bụng sạch, vỡ ko cần dẫn lưu Nếu ổ bụng bẩn, nghi ngờ NK đặt dẫn lưu Nếu có viêm phúc mạc cần rửa ổ bụng dẫn lưu ổ bụng Khi mổ ý xem có tổn thương ruột, bàng quang hay ko Trong trường hợp bị rách nham nhở, rách sâu cần ktra 2niệu quản để phòng khâu cắt vào niệu quản TH vỡ TC phúc mạc: mở PM đoạn dưới, nhanh chóng lấy thai Rồi tùy theo tổn thương TC mà xử lý tiếp (như trên) Nếu vỡ TC nơi xa, ko có đk phẫu thuật, mời kíp pt Sau mổ: KS liều cao,có thể phối hợp KS Chăm sóc hậu phẫu tốt Truyền máu chất thay TD chặt chẽ kh/n ch/m lại Đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ Phòng bệnh: Là khâu quan trọng định.Có thể xố bỏ tình trạng vỡ TC sản khoa hạ thấp tỉ lệ vỡ TC tỉ lệ tử vong vỡ TC Khi có thai phải đăng kí quản lý thai nghén phát thai phụ có nguy cao vỡ TC o Những người có sẹo TC phải 3năm sau có thai o Những người có nguy phải quản lý đẻ nơi có khả phẫu thụât o Tuyến xã ko đỡ đẻ cho nguời lần thứ4 người có cao tử cung >= 34cm o Thai phụ có TS mổ thân TC, mổ đẻ > 2l TD sát nên mổ từ tuần 38 trở Khi chuyển dạ: o TD sát, phát sớm trường hợp đẻ khó o Phát dấu hiệu doạ vỡ TC để kịp thời xử lý o Truyền oxytocin phải định phải theo dõi sát o Can thiệp thủ thuật phải định, thao tác kĩ thuật o số thủ thuật thấy ko đảm bảo tồn vẹn TC cần phải bóc rau nhân tạo, KSTC ngay, kiểm tra TC để phát sớm vỡ TC o Khi nghi ngờ vỡ TC cần phải hội chẩn, tránh bỏ sót CÂU 2: Vỡ TC chuyển dạ: chẩn đốn xử trí I ĐẠI CƯƠNG ( câu1) II CHẨN ĐOÁN Trừ trường hợp vỡ TC người có sẹo mổ cũ, thường xảy đột ngột, vỡ TC đoạn thường có dấu hiệu doạ vỡ báo trước Đó dấu hiệu quý cho ng thầy thuốc, phát xử lý kịp thời hạn chế vỡ TC Doạ vỡ: Thường x/h TC ngyên vẹn, ko có sẹo cũ Cơ năng: o SP đau dồn dập,quằn quại o Cơn đau kéo dài cường độ tăng lên làm sp mệt mỏi, kêu la Thực thể: o Nhìn: Đoạn bị kéo dài có lên đến rốn Nếu muộn hơn, TC bị thắt lại hình bầu nậm Khối đoạn bị kéo dài, giãn mỏng, đẩy khối thân TC lên cao Chỗ thắt vòng Bandl, gần vỡ vòng Bandl lên cao rõ o Sờ nắn: Thành đoạn mỏng, ấn đau dây chằng tròn bị căng 2sợi dây đàn Vòng Banld dây chằng tròn dấu hiệu Bandl-Frommel Đoạn bị căng mỏng, nên thai làm cho đoạn phồng lên Chú ý: phải thơng đái trước khám bàng quang đầy nước tiểu dễ nhầm với đoạn kéo dài Đo co TC: thấy mạnh mau, khoảng cách co ngắn Nghe tim thai: nhanh chậm ko Thăm AĐ: thấy ngun nhân gây đẻ khó Chẩn đốn: o Chẩn đoán xđ: dựa vào LS o Chẩn đoán pb: BQ căng nước tiểu: sonde tiểu Vai thai: siêu âm Đầu chờm khớp vệ Nhân xơ TC hay u nang buồng trứng đoạn Xử trí: o Thuốc giảm co mạnh: tiêm truyền TM: Saibutamon, Papaverin o Nếu đủ đk: Đặt forcep lấy thai Sau thủ thuật kiêm tra CTC KSTC xem có bị vỡ PM ko o Nếu ko đủ đk đặt forcep → mổ lấy thai Vỡ TC 2.1 Lâm sàng Cơ năng: o Trên thai phụ có dấu hiệu doạ vỡ mơ tả, đau chói lên, đau nhiều chỗ vỡ sau dịu bớt Đồng thời ko thấy co TC o Ra máu AĐ: máu đỏ, nhiều Tồn thân: o SP đau: kêu la dội, lăn lộn, vã mồ o Dấu hiệu chống: đau + máu: da nhợt nhạt, thở nhanh nông, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, HA tụt, Thực thể o Nhìn: – Ko thấy khối hình bầu nậm – Mất dấu hiệu vòng Bardl Bụng chướng o Sờ nắn: Đoạn kéo dài, căng, mỏng, có chỗ ấn đau: điểm vỡ Nếu thai cịn TC: TC cịn hình thể cũ, sờ vào đoạn thấy có điểm đau chói, nơi TC vỡ Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng: thấy phần thai nằm da bụng Cạnh thai nhi có khối nhỏ, TC Có cảm ứng PM toàn ổ bụng o Gõ đục vùng thấp toàn bụng o Nghe: ko thấy tim thai suy thai trường hợp nứt 1đoạn sẹo mổ cũ o Thăm AĐ: – Máu đỏ theo tay – Ko thấy thai, thai cao lỏng, đẩy lên dễ dàng thai nằm ổ bụng o Thông tiểu: máu đỏ nhiều có tổn thương đến BQ Chú ý: Có trường hợp vỡ TC, sau lấy thai, thấy chảy máu bóc rau nhân tạo KSTC phát vỡ TC Có trường hợp mổ lấy thai phát nứt 1đoạn đoạn Vỡ TC phúc mạc KSTC khó phát vỡ TC hồn tồn 2.2 Chẩn đốn: dựa vào LS điển hình, ko cần XN đặc hiệu bệnh rõ Chỉ cần làm XN cần thiết cho mổ hồi sức 2.3 Các hình thái LS Hình thái bất ngờ: thai phụ có sẹo mổ cũ, ko có dấu hiệu doạ vỡ mà vỡ ln Hình thái vỡ TC hồn tồn Hình thái vỡ TC PM Hình thái vỡ phức tạp Vỡ TC can thiệp thủ thuật: nội xoay thai, forcep, Chẩn đoán vỡ TC chuyển người có sẹo mổ cũ TS: có sẹo mổ cũ Ko có dấu hiệu doạ vỡ Tự nhiên đau nhói TC vỡ ln, sp có dấu hiệu shock Ra máu AĐ đỏ Sau đẻ TC co hồi tốt, máu đỏ tươi, AĐ mà ktra ko thấy tổn thương âm hộ, âm đạo, CTC Kiểm soát TC thấy vỡ TC PM hay vỡ hoàn toàn Chẩn đoán phân biệt 4.1 RTĐ Ko có dấu hiệu doạ vỡ TS máu AĐ tháng cuối cới t/c: tự nhiên, tự cầm, tái phát Chảy máu chủ ýêu, máu tươi lẫn máu cục Ra máu ko kèm theo đau bụng Tim thai chảy máu nhiều Cơn co TC ko mạnh, ko mau Thăm ÂĐ: thấy 1phần bánh rau sờ thấy toàn rau CTC mở Chẩn đoán siêu âm: Thường RTĐ phát từ trước 4.2 RBN Có dấu hiệu NĐTN ( tăng HA, phù, Pr niệu) Ra máu AĐ: loãng, ko đơng Có thể chống HA ko tụt, mạch rõ TC co cứng gỗ Ko nghe thấy tim thai Sinh sợi huýêt giảm 4.3 Sau đẻ sau số thủ thuật, có chảy máu cần pb với nguyên nhân chảy máu khác như: Đờ TC, sót rau, chảy máu Rl đơng máu Cách phát bằng: KSTC thấy vỡ TC ktra CTC thấy rách dọc lên đoạn Tiên lượng Rất nguy hiểm tính mạng mẹ Con thường chết Tỉ lệ tỉ vong mẹ cao phụ thuộc: o Tổn thương đơn giản hay phức tạp o Đk gây mê, hồi sức, thái độ xử trí o Thời gian từ lúc bị đến lúc xử trí III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc: (như câu 1) Cụ thể (như câu 1) Phòng bệnh (như câu 1) ... sẹo mổ cũ, ko có dấu hiệu doạ vỡ mà vỡ ln Hình thái vỡ TC hồn tồn Hình thái vỡ TC PM Hình thái vỡ phức tạp Vỡ TC can thiệp thủ thuật: nội xoay thai, forcep, Chẩn đoán vỡ TC chuyển người có sẹo mổ... trọng định.Có thể xố bỏ tình trạng vỡ TC sản khoa hạ thấp tỉ lệ vỡ TC tỉ lệ tử vong vỡ TC Khi có thai phải đăng kí quản lý thai nghén phát thai phụ có nguy cao vỡ TC o Những người có sẹo TC phải... kiểm tra TC để phát sớm vỡ TC o Khi nghi ngờ vỡ TC cần phải hội chẩn, tránh bỏ sót CÂU 2: Vỡ TC chuyển dạ: chẩn đốn xử trí I ĐẠI CƯƠNG ( câu1) II CHẨN ĐOÁN Trừ trường hợp vỡ TC người có sẹo mổ