1 Tên : VỠ TỬ CUNG Bài giảng : lý thuyết Thờigian : tiết Địa điểm : giảng đường Mục tiêu học tập : 5.1 Kể nguyên nhân gây VTC 5.2 Mô tả triệu chứng dọa VTC 5.3 Trình bày triệu chứng VTC 5.4 Kể cách xử trí doạ vỡ VTC Nội dung 6.1 Mở đầu: Vỡ tử cung (VTC) tai biến sản khoa đe doạ đến tính mạng mẹ lẫn thai nhi Thông thường, tử cung vỡ, thai nhi chết không sử trí kịp thời thai phụ có bị tử vong Trước VTC có giai đoạn doạ VTC, cần phải phát sơm nguy VTC để can thiệp kịp thời VTC thường xảy chuyển dạ, xảy thời kỳ mang thai.Theo Hội sản Phụ khoa Việt Nam, năm 2000, VTC chiếm 2,08% tổng số tai biến sản khoa, năm 2001 tăng lên 2,45% Như vậy, VTC vấn đề cần phải quan tâm nhiều để hạ thấp tỷ lệ tai biến VTC hoàn toàn tử cung bị vỡ, tử cung bị xé rách từ niêm mạc qua lớp phúc mạc làm buồng tử cung thông với ổ bụng VTC khơng hồn tồn (cịn gọi VTC phúc mạc) : tổn thương từ niêm mạc đến rách tử cung phúc mạc nguyên, thường gặp vỡ đoạn VTC phức tạp tổn thương đến bàng quang đường tiêu hoá 6.2 Nguyên nhân : Có ba loại nguyên nhân gây VTC nguyên nhân mẹ, thai thày thuốc gây nên 6.2.1 Nguyên nhân người mẹ - Do khung chậu xương : khung chậu méo, hẹp , bất thường - Tình trạng tử cung : dị dạng, tử cung phát triển, tử cung đôi - Sẹo tử cung : sẹo tử cung phẫu thuật phụ khoa bóc tách nhân xơ, khâu lỗ thủng tử cung, sửa chữa dị dạng bất thường tử cung nguyên nhân sản khoa mổ lấy thai cũ tổn thương vào lớp tử cung bóc rau nhân tạo hay nạo phá thai gây nên - Cơn co tử cung mạnh - Các khối u tiền đạo người mẹ UNBT, UXTC, khối u tiểu khung âm đạo ngăn cản không cho thai xuống - Đẻ nhiều lần, suy dinh dưỡng làm chất lượng tử cung 6.2.2 Nguyên nhân thai : - Thai to toàn phần hay phần - Thai dị dạng, dính nhau, não úng thuỷ - Do bất thường, kiểu bất thường đầu cúi không tốt 6.2.3 Nguyên nhân thày thuốc - Những tổn thương đẻ can thiệp thủ thuật đường làm rách CTC kéo lên đoạn - Làm thủ thuật không định không kỹ, thuật : forceps, giác hút, xoay thai - Làm thủ thuật thô bạo : kiểm soát tử cung, nội xoay thai - Dùng thuốc tăng co tử cung (Oxytoxin) không 6.3 Vỡ tử cung thời kỳ có thai VTC có thai thường xảy người có sẹo mổ cũ tử cung, đặc biệt sẹo mổ lấy cũ thân tử cung bóc tách nhân xơ to hay tạo hình tử cung phẫu thuật Strassmann Tuy nhiên gặp người có tử cung bé, phát triển - Khơng có triệu chứng doạ VTC triệu chứng VTC điển hình - Đau bụng tự nhiên, đau nhiều iùng tử cung, bệnh nhấn thấy đau khu trú nhiều vị trí tử cung bị can thiệp (ví dụ bóc nhân xơ đau đoạn người mổ lấy thai cũ) Đau ngày tăng, đau trội lên lan toàn ổ bụng - Xuất dấu hiệu choáng đau máu - Khám lâm sàng không thấy tử cung - Bụng gõ đục - Thai nằm thành bụng - Nghe tim thai không thấy - Thăm âm đạo không thấy thai, có máu đỏ tươi theo tay - Siêu âm thấy bụng đầy dịch, thai bị đẩy khỏi buônhg tử cung - Xử trí phải mổ cấp cứu (xem phần xử trí VTC chuyển dạ) 6.4 Vỡ tử cung chuyển Trước VTC có giai đoạn doạ vỡ, phải phát để xử trí kịp thời cứu mẹ lẫn 6.4.1 Doạ vỡ tử cung 6.4.1.1 Triệu chứng - Cơ : sản phụ đau quằn quại, đau kéo dài cường độ tăng làm cho sản phụ kêu la - Đoạn bị kéo dài, có lên đến rốn - Nếu muộn hơn, tử cung bị thắt lại đoạn dưới, chia thành hai phần giống hình bầu nậm Vòng thắt gọi vòng Bandl - Thành đoạn mỏng, ấn đau - Hai dây chằng tròn sờ rõ căng Dấu hiệu phối hợp với vòng Bandl gọi dấu hiệu Bandl-Frommel Nếu khơng xử trí tử cung vỡ - Đoạn bị căng mỏng nên thai làm đoạn phồng lên - Cơn có tử cung kéo dài cường độ mạnh, khoảng cách co ngắn - Tim thai nhanh chậm, hay không thiếu oxy - Thăm âm đạo thấy nguyên nhân gây đẻ khó 6.4.1.2 Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng - Chẩn đoán phân biệt : + Bàng quang căng nước tiểu + Vai thai nhi + Đầu chờm khớp vệ + Nhân xơ hay UNBT đoạn 6.4.1.3 Xử trí : - Thuốc giảm co mạnh - Nếu đủ điều kiện : đặt forceps lấy thai Sau thủ thuật phải kiểm tra CTC KSTC xem có bị VTC phúc mạc không - Nếu không đủ điều để đặt forceps, phải mổ lấythai 6.4.2 Vỡ tử cung chuyển 6.4.2.1 Triệu chứng : - Có giai đoạn doạ VTC khơng phát xử trí khơng kịp thời - Các dấu hiệu dọa VTC rõ - Sản phụ kêu la dội, lăn lộn, vã mồ đau đớn - Đoạn kéo dài, căng mỏng có chỗ ấn đau : điểm vỡ - Đau trội lên đột ngột hết đau, đồng thời không thấy co tử cung - Xuất dấu hiệu choáng - Âm đạo máu đỏ tươi - Tử cung khơng cịn hình ảnh bầu nậm - Khơng cịn dấu hiệu Bandl-Frommel - Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng : thấy phần thai nhi nằm thành bụng Tử cung khối nằm bên cạnh thai nhi Có cảm ứng phúc mạc toàn ổ bụng - Nếu thai cịn nằm tử cung, cịn nhìn thấy hình dáng tử cung, khơng sờ thấy phần thai nhi thành bụng, sờ vào đoạn có điểm đau chói, nơi tử cung bị vỡ - Nghe không thấy tiếng tim thai - Thăm âm đạo khơng thấy ngơi thai ngơi thai cao, có máu đỏ theo tay - Thông tiểu: máu đỏ nhiều có tổn thương đến bàng quang 6.4.2.2 Chẩn đốn - Dựa vào hình ảnh triệu chứng lâm sàng, khơng cần xét nghiệm đặc hiệu bệnh cảnh lâm sàng rõ, cần làm xét nghiệm cần thiết cho mổ hồi sức - Chẩn đoán phân biệt + Rau tiền đạo : thường phát trước chuyển chuyển dạ, co không đau nhiều máu đỏ tươi, số lượng nhiều + Rau bong non : thường xuất sản phụ có hội chứng protein niệu, phù, tăng huyết áp, cử cung co cứng liên tục, huyết âm đạo màu hồng khơng đơng 6.4.2.2 Chẩn đốn VTC chuyển người có sẹo mổ cũ tử cung - Khơng có triệu chứng doạ vỡ - Tự nhiên đau nhói tử cung bị vỡ ln, sản phụ có dấu hiệu chống - Ra huyết đỏ âm đạo choáng - Sau đẻ, tử cung co hồi tốt, huyết đỏ tươi âm đạo mà kiểm tra không thấy tổn thương âm hộ, âm đạo CTC - Kiểm soát tử cung thấy VTC phúc mạc VTC hoàn toàn 6.4.2.3 Điều trị Phải mổ cấp cứu Nếu lâm sàng không xác định rõ mổ thăm dị, chống bỏ sót trường hợp VTC phúc mạc `- Hồi sức, chống choáng giảm đau, truyền dịch, truyền máu tươi để bù khối lượng tuần hoàn bồi phụ điện giải nâng huyết áp tối đa bệnh nhân lên 90 100 mmHg mổ - Xử trí thương tổn tử cung phụ thuộc vào nhu cầu sinh con, mức độ tổn thương tử cung, điều kiện chỗ kinh nghiệm phẫu thuật viên + Bảo tồn tử cung : thai phụ nhu cầu có nữa, tổn thương sạch, vết thương nhỏ, thời gian VTC chưa lâu, cắt lọc xén gọn vết rách tử cung khâu lại + Cắt tử cung : người đủ con, vết thương rộng, nham nhở, thời gian vỡ lâu phải cắt tử cung bán phần Thường cắt ngang mép nơi tử cung bị rách Việc để lại mỏm cắt phụ thuộc bệnh nhân kinh nghiệm phẫu thuật viên Nếu để mỏm cắt nhiều hoại tử mỏm cắt gây viêm phúc mạc sau mổ + Lau ổ bụng Nếu ổ bụng sạch, vỡ, không cần dẫn lưu Nếu ổ bụng bẩn, nghi ngờ nhiễm khuẩn nên dẫn lưu ổ bong + Khi mổ ý kiểm tra xem có tổn thương ruột bàng quang không - Sau mổ phải dùng kháng sinh liều cao phối hợp, theo dõi chặt chẽ thời kỳ hậu phẫu để phát nhiễm khuẩn sau mổ 6.5 Phòng bệnh - Đăng ký, quản lý thai nghén để phát thai phụ có nguy cao VTC - Những người có sẹo tử cung phải năm sau có thai - Tất người có nguy phải quản lý đẻ tuyến có khả phẫu thuật - Tuyến xã không đỡ đẻ cho người rạ lần thứ người có chiều cao tử cung = 34 cm - Theo dõi sát chuyển dạ, phát sớm trường hợp đẻ khó, dấu hiệu doạ VTC để xử trí sớm kịp thời - Truyền Oxytoxin phải định, kỹ thuật theo dõi sát - Các can thiệp thủ thuật phải định đúng, thao tác đúng, nhẹ nhàng tiến hành thủ thuật đủ điều kiện Nếu nghi ngờ VTC phải hội chẩn rộng rãi mổ thăm dị tránh bỏ sót VTC ảnh hưởng đến tính mạng sức khẻ cho thai phụ Phương pháp : dạy học tích cực Phương pháp đánh giá : câu hỏi tập lượng giá Tài liệu học tập : - Tài liệu phát tay - Bộ môn phụ sản trường ĐHYHN, Bài giảng Sản Phụ khoa Nhà xuất Y học 1999 ... sốt tử cung, nội xoay thai - Dùng thuốc tăng co tử cung (Oxytoxin) không 6.3 Vỡ tử cung thời kỳ có thai VTC có thai thường xảy người có sẹo mổ cũ tử cung, đặc biệt sẹo mổ lấy cũ thân tử cung bóc... tạo hình tử cung phẫu thuật Strassmann Tuy nhiên gặp người có tử cung bé, phát triển - Khơng có triệu chứng doạ VTC triệu chứng VTC điển hình - Đau bụng tự nhiên, đau nhiều iùng tử cung, bệnh... Những người có sẹo tử cung phải năm sau có thai - Tất người có nguy phải quản lý đẻ tuyến có khả phẫu thuật - Tuyến xã không đỡ đẻ cho người rạ lần thứ người có chiều cao tử cung = 34 cm - Theo