Sản khoa:Thai chết trong tử cung

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SẢN KHOA: THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Sản khoa: Thai chết tử cung”, người học nắm kiến thức như: - Nguyên nhân thai chết tử cung - Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thai chết tử cung - Các nguy thai chết tử cung - Cách xử trí thai chết tử cung NỘI DUNG ĐẠI CƢƠNG Thai chết tử cung thai bị chết mà lưu lại buồng tử cung Trong nhiều trường hợp nguyên nhân gây thai chết khó xác định Sau thai chết, người mẹ đứng trước hai nguy lớn: - Các sản phẩm thoái hoá thai vào tuần hồn mẹ gây nên tình trạng rối loạn đơng máu gây chảy máu, đe dọa tính mạng người mẹ - Nguy nhiễm trùng cao, tiến triển nhanh nặng nề, đặc biệt sau ối vỡ Ngoài ra, thai chết gây ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, tình cảm người mẹ NGUYÊN NHÂN 2.1 Nguyên nhân phía mẹ - Cao huyết áp thai kỳ, sản giật gây chết thai không điều trị hay điều trị không Khi tiền sản giật nặng, tỷ lệ thai chết cao - Các bệnh mạn tính: viêm thận, xơ gan, bệnh tim - Mẹ bị bệnh nội tiết: Basedow, thiểu giáp, đái tháo đường, thiểu hay cường tuyến thượng thận - Các bệnh nhiễm khuẩn (bệnh lậu, giang mai ), nhiễm ký sinh trùng(đặc biệt sốt rét ác tính làm cho thai chết gần 100%), nhiễm virus (Viêm gan, quai bị, cúm, sởi, ) Trong trường hợp nặng thai chết tác động trực tiếp nguyên nhân gây bệnh lên thai, bánh rau tình trạng sốt mẹ(vì hệ thống điều hồ nhiệt thai chưa hoạt động, khả điều hoà nhiệt kém) 2.2 Nguyên nhân thai - Đa thai - Di tật bẩm sinh - Dị tật di truyền - Nhiễm khuẩn 2.3 Nguyên nhân rau - Bất thường dây rốn: Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn, dây rốn quấn cổ, dây rốn bị chèn ép bị xoắn mức - Bệnh lý bánh rau: phù rau thai, bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong - Vỡ ối sớm Có tỷ lệ khơng nhỏ thai chết khơng rõ nguyên nhân GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Tuỳ theo tuổi thai thời gian thai chết tử cung mà có hình thái khác nhau: 3.1 Thai bị tiêu Thai bị chết tuần đầu, giai đoạn rau tồn diện thai bị tiêu hồn tồn, túi ối (trứng trống) 3.2 Thai bị teo đét Khi tuổi thai 3-4 tháng, thai chết bị teo đét lại: da vàng sám màu đất, nhăn nheo bọc lấy xương, nước ối ít, sánh đặc, vẩn đục cuối khô để lại lớp sáp trắng bao quanh thai 3.2.1 Thai bị ủng mục Khi tuổi thai tháng, thai chết bị ủng mục Lớp ngoại bì bị bong, bong dần từ chân lên đầu thai nhi Lớp nội bì thấm Hemoglobin nên có màu đỏ tím Các nội tạng bị rữa, xương sọ ọp ẹp, chồng lên nhau, ngực xẹp, bánh vàng úa, teo đét xơ cứng lại Màng vàng úa, nước ối cạn dần có màu hồng đỏ, dây rốn teo nhỏ Chúng ta dựa vào tượng lột da để xác định thời gian thai chết: Ngày thứ ba: bong da bàn chân Ngày thứ tư: bong da chi Ngày thứ tám: bong da toàn thân 3.2.2 Thai bị thối rữa Nếu ối vỡ, nhiễm trùng lan toả nhanh, gây nhiễm độc cho mẹ Vi khuẩn gặp vi khuẩn kỵ khí, hoại thư sinh TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN 4.1 Thai dƣới 20 tuần bị chết Việc chẩn đốn thai chết giai đoạn tương đối khó khăn thường thai chết âm thầm, khơng có triệu chứng - Bệnh nhân có dấu hiệu có thai: Chậm kinh, nghén, bụng to dần, hCG dương tính, siêu âm thấy phần thai hoạt động tim thai - Ra máu âm đạo tự nhiên, một, máu đỏ sẫm hay nâu đen, không kèm theo đau bụng Đây dấu hiệu phổ biến thai chết 20 tuần - Tử cung không lớn lên, ngược lại tử cung nhỏ lại nhỏ tuổi thai - Xét nghiệm hCG nước tiểu âm tính (sau thai chết khoảng tuần) - Siêu âm: Rất có giá trị chẩn đốn sớm: Trên siêu âm thấy hình ảnh thai khơng có hoạt động thai tim thai Có thấy túi ối mà khơng có phần thai (trứng trống) Hình ảnh túi ối rỗng, méo mó khơng chắn thai chết Nếu có nghi ngờ nên kiểm tra lại sau tuần 4.2 Thai 20 tuần Triệu chứng lâm sàng rõ, dễ xác định thời gian thai chết - Bệnh nhân có dấu hiệu có thai với dấu hiệu thai sống: bụng lớn, vú phát triển, có dấu hiệu thai máy Nắn thấy rõ phần thai, nghe tim thai, siêu âm có tim thai cử động thai - Trong vài trường hợp, thai chết xảy bệnh nhân có nguy cao theo dõi Người ta phát dấu hiệu suy thai trước thai chết theo dõi thai nghén nguy cao Ít thai chết q trình chuyển - Xuất dấu hiệu thai chết: không thấy cử động thai (đây thường dấu hiệu để bệnh nhân khám),bụng nhỏ dần, vú tiết sữa non, máu âm đạo gặp giai đoạn - Nếu bệnh nhân có số bệnh lý kèm theo tiền sản giật, bệnh tim bệnh có xu hướng giảm nhẹ sau thai chết - Thăm khám: Khám thực thể tiền sử khơng có nhiều giá trị chẩn đốn thai chết Trong đa số trường hợp, dấu hiệu cử động thai + Chiều cao tử cung nhỏ tuổi thai Đo chiều cao tử cung nhỏ lại so với lần đo trước đặc biệt có ý nghĩa chẩn đoán thai chết tử cung + Nắn bụng không rõ phần thai + Không nghe tim thai Tim thai khơng nghe khám gợi ý thai chết Tuy nhiên, điều chưa thể khẳng định chẩn đoán, chẩn đoán thai chết khẳng định qua siêu âm - Cận lâm sàng: + Siêu âm: Không thấy cử động thai, hoạt động tim thai, đầu thai méo mó, thấy viền âm vang nghèo quanh hộp sọ da đầu bị bong (Dấu hiệu Hallo) + X quang: sau thai chết khoảng 10 ngàycó hình ảnh chồng xương sọ (dấu hiệu Spalding 1), cột sống bị gấp khúc, đốt sống chồng (dấu hiệu Spalding 2) vòng sáng quanh đầu (dấu hiệu Devel) Đơi thấy bóng buồng tim cách mạch máu lớn (dấu hiệu Robertson) Chẩn đoán thai chết ln cần khẳng định qua siêu âm Đó dấu hiệu tim thai không hoạt động 4.3 Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt cần đặt thai nhỏ có tuổi thai 20 tuần: - Thai ngồi tử cung - Tử cung có u xơ: Khám thấy tử cung to bình thường máu âm đạo - Thai trứng: Đặc biệt dễ nhầm với thai trứng thối hố, đơi khơng thể phân biệt dược lâm sàng siêu âm, làm giải phẫu bệnh lý chẩn đốn xác định - Thai sống: Đây vấn đề xảy chẩn đốn vội vàng Tất triệu chứng năng, thực thể siêu âm khơng xác Do đó, cách tốt để tránh lầm lẫn khơng nên vội vàng chẩn đốn xử trí Phải thăm khám kỹ, phối hợp xét nghiệm, thăm dò nhiều lần xác định chẩn đốn TIẾN TRIỂN CỦA THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG 5.1 Chuyển đẻ thai chết tử cung Hầu hết (90%) chuyển tự nhiên, thai bị tống tử cung sau chết 2-3 tuần Chuyển tự nhiên thường xảy trường hợp rạ, thai gần đủ tháng, có số Bishop  - Đau bụng tăng dần chuyển - Có tượng xố, mờ cổ tử cung - Ơi phồng hình “quả lê” màng ối chết tính đàn hồi - Ối vỡ, nước ối hồng đen bẩn, dễ gây nhiễm trùng - Rau thường sổ sau thai sổ hay có biến chứng chảy máu - Nhiễm trùng hậu sản dễ xảy thời kỳ hậu sản Trường hợp tiến triển không thuận lợi (con so, tuổi thai nhỏ, số Bishop 5) cần phải phát khởi chuyển sau chuẩn bị đầy đủ 5.2 Biến chứng 5.2.1 Rối loạn đông máu Rối loạn đông máu biến chứng nặng thai chết tử cung Thời gian thai chết lưu buồng tử cung lâu, chết lưu tuần nguy rối loạn đông máu cao Fibrinogen giảm mất, kèm theo giảm tiểu cầu gây chảy máu không đơng Cơ chế do: - Đơng máu rải rác lòng mạch (CIVD): Các sản phẩm rau thai thối hố, hoại tử kích hoạt q trình sinh thromboplastin máu mẹ, dẫn tới tăng trình đông máu nên tăng tiêu thụ Fibrinogen - Tiêu huỷ Fibrinogen: sản phẩm thối hố rau thai kích hoạt sản sinh nhiều plasminogen (chất phân huỷ Fibrin) gây nên tiêu sợi huyết Dù rối loạn đông máu CIVD hay tiêu sợi huyết biểu lâm sàng chảy máu khơng đơng từ tử cung Chảy máu xuất sau đẻ sau can thiệp 5.2.2 Biến chứng nhiễm trùng: Nếu thai chết chưa có vỡ ối thường vô trùng, nhiễm trùng ối vỡ Biến chứng nhiễm trùng xảy nhanh, đưa đến tình trạng nhiễm trùng máu, sốc nhiễm trùng đặc biệt vi khuẩn Gram âm Các vi khuẩn gặp Colibacille, Proteus, Pseudomonas, chí Chlostridium Perferingent 5.2.3 Ảnh hưởng đến tâm lý Tâm lý người mẹ bị ảnh hưởng nghiêm trọng thai chết, thai phụ con, vơ sinh Ngồi họ có tâm lý lo sợ phải mang thai chết, cần giải thích cặn kẽ, động viên để thai phụ tránh ảnh hưởng xấu cho lần mang thai lần mang thai sau THÁI ĐỘ XỬ TRÍ 6.1 Tuyến xã Tư vấn chuyển tuyến xử trí thai chết tử cung có biến chứng nặng nề như: chảy máu , nhiễm khuẩn, gây nguy hiểm đến tính mạng người mẹ 6.2 Tuyến huyện tuyến cao 6.2.1 Nguyên tắc chung Không vội vàng xử trí - Chỉ định điều trị sau có chẩn đốn xác chuẩn bị đầy đủ - Làm xét nghiệm: công thức máu, phân loại nhóm máu, chức đơng máu tồn bộ, đặc biệt lượng fibrinogen máu, số xét nghiệm cần thiết khác - Nếu xét nghiệm có tượng rối loạn chức đơng máu phải điều trị rối loạn đặt vấn đề giải thai lưu Các thuốc sử dụng để điều chỉnh rối loạn đong máu: + Fibrinogen truyền tĩnh mạch + Máu tươi toàn phần + Thuốc chống tiêu sinh sợi huyết: E.A.C, Transamine 250mg x 2-4 ống/ngày Những trường hợp dù xét nghiệm chức đơng máu bình thường cần chuẩn bị sẵn máu tươi chế phẩm Fibrinogene, để điều trị có biến chứng rối loạn đông máu thứ phát xảy (Một số tác giả sử dụng Heparin để điều trị với liều từ 50000 - 100000 đv, nhiên vấn đề cần nghiên cứu thêm để áp dụng mà không gây tai biến.) - Những nguy đáng lưu ý thai chết lưu dễ bị nhiễm khuẩn sau vỡ ối sau thai, rau chảy máu nặng rối loạn chức đơng máu, đờ tử cung.Vì cần phòng chống nhiễm khuẩn tốt, dùng kháng sinh tồn thân, liều cao phối hợp kháng sinh 5-7 ngày 6.2.2 Nong cổ tử cung, nạo - Nạo buồng tử cung áp dụng cho trường hợp thai chết mà thể tích tử cung nhỏ tử cung có thai tháng chiều cao tử cung < 8cm 10 - Phải giảm đau cho bệnh nhân trước nạo, dùng thuốc tăng co tử cung kháng sinh Khơng để sót tổ chức nhau, thai - Chú ý theo dõi đề phòng chảy máu, biến chứng rối loạn đông chảy máu sau nạo 6.2.3 Khởi phát chuyển Khi chẩn đoán khẳng định thai chết, cần phát khởi chuyển để tống thai Phản ứng bệnh nhân khác hình thức xử trí Một số bệnh nhân đồng ý khởi phát chuyển ngay, số khác cần đợi thời gian định (có thể vài vài ngày) để họ ổn định tinh thần Cả hai trường hợp chấp nhận Khi thai chết tử cung từ 3-4 tuần, lượng fibrinogen máu giảm, dẫn tới rối loạn đơng máu - chảy máu Khởi phát chuyển bắt đầu với việc chuẩn bị bệnh nhân sau truyền ôxytôxin tĩnh mạch Bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ cần ý để tránh nguy vỡ tử cung Thai chết lưu sớm xử trí việc đặt dung cụ nong đưa thai Ở phụ nữ có thai chết lưu trước 28 tuần tuổi, khởi phát chuyển prostaglandin E2 đặt âm đạo (misoprostol đặt âm đạo) dùng đường uống và/ ôxytôxin (thường áp dụng phụ nữ có sẹo mổ tử cung) Đối với phụ nữ có thai chết lưu sau 28 tuần tuổi nên dùng liều thấp Prostaglandin E2 misoprostol không nên dùng phụ nữ có tiền sử phẫu thuật tử cung có nguy vỡ tử cung 6.2.4 Đánh giá nguyên nhân Ngoài nguyên nhân rõ ràng như: dây rốn thắt nút, quấn cổ… cần tìm hiểu yếu tố nguy bệnh lý từ phía mẹ như: tiểu đường, nhiễm 11 khuẩn, cao huyết áp… phía thai phần phụ thai: làm giải phẫu bệnh lý, thử máu, ni cấy, phân tích nhiễm sắc thể… Có tới 50% trường hợp thai chết lưu không rõ nguyên nhân Tuy nhiên việc đánh giá nguyên nhân thai chết tác động tới việc ước lượng tần số xuất giúp cải thiện tốt hoạt động tư vấn, quản lý thai nghén, hệ thống chẩn đoán thời kỳ mang thai phụ nữ quản lý thai DỰ PHÒNG Việc dự phòng thai chết tử cung vấn đề khó khăn nhiều trường hợp khơng tìm ngun nhân, nhiên giảm dược tỷ lệ thai chết làm tốt việc sau: - Đăng ký quản lý thai nghén, tư vấn tốt cho bà mẹ mang thai từ tuần lễ đầu tiên, trọng chế độ dinh dưỡng làm việc, tránh lao động nặng, lao động môi trường độc hại Khơng để sót trường hợp thai q ngày sinh - Phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm bệnh lý mẹ trước mang thai - Thận trọng dùng thuốc cho phụ nữ có thai - Khi nghi ngờ thai chết lưu: Nếu tuyến xã phải tư vấn chuyển lên tuyến trên, tuyến phải cho nhập viện điều trị kịp thời =====HẾT===== 12