Chuyên đề: Nhiễm khuẩn hậu sản

Định nghĩa: NKHS là NK xuất phát từ bộ phận SD sau khi đẻ mà khởi điểm từ đường SD(kể từ AH, AĐ, CTC , TC,nhất là vùng rau bám, 2FF và tiểu khung), xảy ra trong thời kì hậu sản (6 tuần sau đẻ). Những trường hợp NK mà đường vào của VK không phải từ bộ phận SD như VRT, cúm, viêm đường TN cấp, lao phổi, viêm gan… thì không phải là NKHS. Các hình thức NKHS:

Trường Đại học Y Hà Nội Nhiễm khuẩn hậu sản Chun đề: nhiƠm khn hËu s¶N Câu 1: NKHS – Nguyên nhân xử trí ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: NKHS NK xuất phát từ phận SD sau đẻ mà khởi điểm từ đường SD(kể từ AH, AĐ, CTC , TC,nhất vùng rau bám, 2FF tiểu khung), xảy thời kì hậu sản (6 tuần sau đẻ) Những trường hợp NK mà đường vào VK từ phận SD VRT, cúm, viêm đường TN cấp, lao phổi, viêm gan… khơng phải NKHS Các hình thức NKHS: Nhiễm khuẩn TSM, AH, AĐ Viêm tử cung (viêm niêm mạc TC – Viêm TC toàn bộ) Viêm quanh TC FF VPM hậu sản (gồm VPM tiểu khung VPM toàn bộ) Viêm tắc TM NKH hậu sản Nguyên nhân: có nhiều loại VK gây NKHS  TK Gr(-) hay gặp Ecoli, Enterobacter  TK Gr(+): liên cầu, tụ cầu  VK kị khí: Clostridium Các VK từ sản phụ, người xung quanh, dụng cụ đỡ đẻ, từ thủ thuật lấy thai, can thiệp buồng TC không vô trùng Đường lan truyền:  Từ AĐ, qua CTC vào TC => vịi trứng, BT vào PM  Có thể theo đường bạch huyết, TM  Qua diện rau bám gây NK máu Yếu tố thuận lợi:  Thể trạng sản phụ yếu, dinh dưỡng kém, suy nhược, có bệnh mãn tính, thiếu máu, NĐTN  Vỡ ối non, vỡ ối sớm, CD kéo dài, thủ thuật bóc rau, KSTC, bế sản dịch Điều trị: NKTSM, AH, AĐ Chăm sóc chỗ tổn thương:  Rửa thuốc sát khuẩn  Cắt có mưng mủ  Đóng khố VS, gạc vơ khuẩn  KS tồn thân: theo KS đồ tốt Viêm niêm mạc TC Nội khoa: KS toàn thân: Ampixilin, Gentamixin Sản khoa:  Sử dụng thuốc tăng co TC: Oxytocin, Ergotin  Nếu bế sản dịch => nong CTC cho sản dịch  Nếu sót rau: Nạo buồng TC lấy rau màng rau (lưu ý phải đợi nhiệt độ giảm hết sốt nạo buồng TC) Trường Đại học Y Hà Nội Nhiễm khuẩn hậu sản Điều trị triệu chứng: Nâng cao thể trạng, hạ sốt, an thần, dinh dưỡng Viêm TC toàn Nội khoa: KS tồn thân theo KS đồ, khơng có KS đồ => dùng KS phổ rộng, phối hợp đường truyền TM Sản khoa:  Nếu điều trị NK đỡ: nạo buồng TC trường hợp sót rau cho thuốc co hồi TC  Nếu điều trị NK không đỡ: mổ cắt TC bán phần, cấy máu phát sớm NKH + KS liều cao Điều trị triệu chứng: nâng cao thể trạng, hạ sốt, an thần, dinh dưỡng Viêm quanh TC FF  Nghỉ ngơi, chườm đá, nâng cao thể trạng  KS liều cao toàn thân theo KD đồ (hoặc phối hợp KS phổ rộng)  Nếu tạo thành khối mủ chọc dẫn lưu qua túi AĐ  Điều trị triệu chứng Viêm PM tiểu khung Điều trị NK chính:  KS liều cao, đường TB TM theo KS đồ (nếu khơng có KS đồ: sử dụng KS phổ rộng, phối hợp, liều cao)  Tiếp tục điều trị ngày KS sau nhiệt độ giảm  Nghỉ ngơi, chườm đá Điều trị triệu chứng:  Dinh dưỡng  Hạ sốt  Bù dịch  Thăng kiềm toan  Nâng cao thể trạng Điều trị ngoại:  Nếu ổ mủ túi => chọc dị chích dẫn lưu qua đường AĐ  Chỉ mổ bụng có biến chứng VFM toàn VFM toàn Mổ cấp cứu có chẩn đốn (+)  Trước, sau mổ: Hồi sức tích cực  Mổ cắt TC bán phần 2FF (nếu có tổn thương)  Rửa OB, lau  Đặt ống dẫn lưu Douglas: từ chỗ thấp thành bụng thành bụng bên Ống dẫn lưu to, rút hết dịch (24h-48h)  Đóng bụng lớp Kết hợp điều trị nội khoa:  Kháng sinh toàn thân, liều cao theo KS đồ khơng có KS đồ dùng KS phổ rộng + phối hợp  Công thức: β-lactam + Aminosid + Metronidazol Trường Đại học Y Hà Nội Nhiễm khuẩn hậu sản Vancomycin 3-6g/24h Gentamycin 80mg/24h Metronidazol 500mg/100ml/24h  Pha 500ml Glucose 5% truyền TM  Hồi sức trước, sau mổ: chống RL điện giải, thăng kiềm toan Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, an thần, nâng cao thể trạng NKH hậu sản KS liều cao, toàn thân, đường tiêm truyền TM  Tốt KS đồ  Nếu khơng có KS đồ phối hợp Cefalosporin hệ III + Aminosid + Metronidazol  Có thể thay nhóm β-lactam nhóm Quinonol  Dùng thêm ngày sau hết sốt Hồi sức tích cực:  Thở oxy  Truyền dịch, TM (nếu cần)  Trợ tim, vận mạch có sốc NK Giải ổ NK cách cắt TC FF hết sốt Điều trị phối hợp khác: Hạ sốt, an thần, lợi tiểu, điều chỉnh cân nước điện giải, nâng cao thể trạng: Vitamin C + chườm mát Điều trị ổ di bệnh có Viêm tắc TM:  Làm xét nghiệm máu chảy, máu đông, TC, thời gian Quick; tỉ lệ Prothronbin  Bất động chi bị viêm tắc TM tuần sau hết sốt  Viêm tắc TM nông cần thuốc chống viêm kết hợp với chèn ép chỗ  KS toàn thân kết hợp Corticoid sau vài ngày dùng thuốc KS  Thuốc chống đông máu: − Heparin 25000 UI/kg/24h o Tiêm TM cách 2-4h/l/ngày 15 ngày truyền nhỏ giọt TM để trì [Heparin] máu (Heparin thải trừ nhanh) o Kiểm tra xét nghiệm giảm đông máu 1,5-3 lần thời gian so với nhóm chứng − Dicoumarol (Coumadine): o Loại uống 2-10mg (loại kháng Vitamin K, tác dụng chậm) o Liều 2-10mg/24h o Theo dõi kết xét nghiệm thời gian Howell Quick o Kiểm tra kết quả: Duy trì thời gian Quick 20-35%  Đang sử dụng Heparin thay Dicoumarol phải tiếp tục Heparin có tác dụng Dicoumarol  Phẫu thuật làm thông chỗ tắc đặt huyết khối bị mạch máu chậu đùi Trường Đại học Y Hà Nội Nhiễm khuẩn hậu sản Câu 2: Viêm TC hậu sản – Chẩn đốn xử trí ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa NKHS Viêm TC hậu sản có hình thái:  Viêm NMTC  Viêm TC toàn I Viêm Nội Mạc TC  Là hình thái nhẹ với TC  Điều trị không tốt, không kịp thời => nặng, viêm TC toàn bộ, VFF, VFM, NKH Nguyên Nhân:  Thường bế sản dịch, sót rau, sót màng  OVN, OVS (NK ối), CD kéo dài  Các thủ thuật khám, đỡ đẻ, can thiệp lấy thai khơng đảm bảo vơ khuẩn Chẩn Đốn: 2.1 Lâm Sàng:  Toàn thân: − − − − − Sau đẻ - ngày Sốt nóng (38 – 38,50C), có gai rét Mạch nhanh, huyết áp thay đổi Mệt mỏi, khó chịu Nhức đầu  Cơ Năng: − − Sản dịch hơi, lẫn máu đỏ nhầy mủ Có thể thối nhiễm VK kị khí Ecoli  TT: − − − − TC to, co hồi chậm, mật độ mềm, ấn đau CTC mở, sản dịch hôi bẩn, rau, màng rau theo tay Thăm túi AĐ không đau Di động TC ko đau Trường Đại học Y Hà Nội − Nhiễm khuẩn hậu sản Khám vú: không thấy cương sữa, không tắc tia sữa, không hạch vú: loại trừ sốt cương sữa 2.2 Cận Lâm Sàng:  CTM: BCĐNTT tăng, VSS tăng, CRP tăng  SA: thấy sót rau, bế sản dịch, TC to bình thường  Cấy sản dịch: xác định VK làm KS đồ  GPB: − − − − Tổ chức mềm nhão Vùng rau bám gồ ghề, có cục máu múi rau hoại tử đen Rau màng rau mủn nát Bề mặt niêm mạc TC có lớp sản dịch hôi, bẩn 2.3 CĐ XĐ: Ls + Cls 2.4 CĐ phân biệt:  Viêm quanh TC phần phụ − − Muộn - 10 ngày sau đẻ Thăm ÂĐ: khối cạnh TC, bờ ko rõ, ấn đau  Viêm TC toàn bộ: Ls + Cls nặng Điều trị:  Sử dụng KS toàn thân theo KS đồ Nếu khơng có KS đồ, dùng KS phổ rộng (nhóm βlactam)  Điều trị SK: − − Nếu bế sản dịch: o Nong CTC cho sản dịch o Thuốc co hồi TC: Oxytocin 5-10UI Nếu sót rau: o Nạo buồng TC lấy rau màng rau o Thuốc co hồi TC (Oxytocin - Ergometrin) o Phải đợi nhiệt độ giảm hết sốt can thiệp nạo (vì can thiệp sớm phá hàng rào bảo vệ quanh vùng rau, gây nhiễm khuẩn VFM NKH)  Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, an thần, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng Lưu ý: Cịn hình thái gặp viêm niêm mạc TC chảy máu: triệu chứng xuất chậm viêm niêm mạc TC thông thường Sản dịch có màu đỏ, máu cục Trường hợp hay nhầm với chẩn đốn sót rau, đưa đến xử trí nạo rau làm cho tiên lượng nặng => Xử trí: KS + thuốc co hồi TC II Viêm TC tồn  Nặng gặp viêm niêm mạc TC  Viêm lớp niêm mạc có ổ mủ lớp TC  Tiến triển thủng TC, gây viêm FM NKH Nguyên nhân:  Giống viêm niêm mạc TC: Trường Đại học Y Hà Nội − − − Nhiễm khuẩn hậu sản Thường bế sản dịch, sót rau, sót màng OVN, OVS (NK ối), CD kéo dài Các thủ thuật khám, đỡ đẻ, can thiệp lấy thai không đảm bảo vô khuẩn  Nhưng không phát điều trị kịp thời => NK, VK lan rộng, xâm nhập vào TC => tạo ổ mủ, hoại tử Chẩn đoán: 2.1 Lâm Sàng:  Toàn thân: − − − Nặng nề viêm niêm mạc TC Tình trạng nhiễm trùng nặng: sốt cao 39-400C, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi Thể trạng suy sụp  Cơ Năng: − − − Đau bụng vùng HV Ra sãn dịch đen, hôi thối, nặng mùi Có thể huyết nhiều từ ngày – 10 sau đẻ  Thực Thể: − − − − − TC to, mềm, nhão − − Bề mặt TC xung huyết, có hốc chứa mủ to nhỏ khác CTC mở, qua sản dịch hôi thối chảy Nắn TC đau, sừng TC eo TC (các góc TC) Có thể có cảm giác lạo xạo có TC NK VK kị khí Thăm túi cùng: ko đau 2.2 Cận LS  CTM: BCĐNTT tăng, máu lắng tăng, CRP tăng  SA: thấy sót rau, sót màng buồng TC, TC to bình thường, lớp TC có ổ abcess nhỏ  Cấy sản dịch tìm VK, làm KS đồ  GPB: Cơ TC có màu nâu bẩn Nếu có chỗ thủng thủ thuật chỗ hoại tử 2.3 CĐ XĐ: Ls + Cls 2.4 CĐ PB:  Viêm niêm mạc TC: tr/ch nhẹ  Viêm FM tiểu khung: − − Cơ + toàn thân: nặng Pưtb: hạ vị Xử Trí:  Nội khoa: KS tồn thân theo KS đồ Nếu khơng có KS đồ, sử dụng KS phổ rộng phối hợp đường TM (β-lactam + Aminosid)  Sản khoa: Trường Đại học Y Hà Nội Nhiễm khuẩn hậu sản − Nếu nguyên nhân bế sản dịch, sót rau, sót màng thì: + Nong CTC + Nạo buồng TC sau cho KS hết sốt + Cho thuốc co hồi TC sau nạo − Trường hợp viêm TC toàn với ổ abcess nhỏ: + Phải cắt TC bán phần kết hợp KS liều cao + Trước nên cấy máu để loại trừ sớm NKH  Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, an thần, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng Trường Đại học Y Hà Nội Nhiễm khuẩn hậu sản Câu 3: VFM tiểu khung HS I Đại Cương: Định nghĩa: NKHS VFM hậu sản hình thái nặng NKHS, VFM xuất sau đẻ sau mổ đẻ, thường xuất sau VTC hậu sản Có hình thái VFM:  VFM tiểu khung  VFM toàn II Nguyên Nhân Và Đường Lan Truyền:  Từ nguyên nhân gây viêm TC như: − NT ối, sót rau, sót màng, bế sản dịch, thủ thuật can thiệp khơng vơ khuẩn (bóc rau, nhân tạo, KSTC) − NK từ TC => qua vòi trứng => BT => FM tiểu khung  NK có tới tiểu khung qua đường BH gây viêm FM mà không qua tạng khác  NK lan tới sau, manh tràng, BQ, TTràng Khi lan tới đâu hình thành giả mạc, làm FM dính vào Phản ứng FM sinh túi dịch lẫn máu mủ III Chẩn Đoán: Lâm Sàng − Các triệu chứng thường muộn (1-2 tuần sau đẻ) sau thời kỳ NT TC AH, AĐ, diễn biến từ từ − Hoặc triệu chứng rầm rộ viêm TC, xuất sớm khoảng – ngày sau đẻ  Toàn thân: − − − − Chủ yếu HCNT, NĐộc Nhiệt độ tăng dần đột ngột sốt cao 39 - 400C, rét run, chườm đá không đỡ Hốc hác, nhiễm độc, nhiễm toan (môi khô, lưỡi trắng bẩn, thở hôi) Mạch nhanh, nhịp thở nhanh  Cơ năng: − − − − Đau bụng, vùng hạ vị âm ỉ hay dội Sản dịch nhiều, Có thể có triệu chứng mủ ứ đọng hạ vị gây đau bụng, đái buốt, dắt, kích thích đái ỉa nhiều lần ngày Nếu mủ ứ đọng túi trực tràng gây HC giả lỵ: đau bụng, mót rặn, ngồi nhiều lần, phân  TT: − − − Sờ nắn bụng rốn: mềm, không đau, không phản ứng Hạ vị từ rốn trở xuống: chướng hơi, co cứng - pư thành bụng đau sờ nắn Khám trong: o TC mềm, co hồi chậm, đổ trước, di động, di động TC đau o CTC mở (dù sau đẻ tuần), sản dịch hôi, bẩn o Cùng đồ đầy, căng phồng, nắn đau (không lan tỏa tiểu khung hai bên) Trường Đại học Y Hà Nội − − − Nhiễm khuẩn hậu sản Thăm AĐ kết hợp với nắn bụng: thấy vùng hố chậu có khối rắn, khơng di động đau Thăm trực tràng: sờ thấy khối u rõ Chọc dò: mủ Cận Lâm Sàng:     CTM: BC tăng, ĐNTT tăng, ML tăng SA: Thấy khối dịch hạ vị Cấy sản dịch: tìm VK làm KS đồ XQ ổ bụng khơng chuẩn bị: tiểu khung mờ (vì có dịch) Chẩn Đoán (+): LS + CLS     HCNT Đau bụng Phản ứng thành bụng khu trú vùng HV – vùng khác mềm, không phản ứng Thăm AĐ, SA: thấy khối dịch hạ vị Chẩn Đoán phân biệt:  VFM toàn bộ: − − − − Thể trạng suy sụp nặng, đau toàn bụng Bụng chướng, có phản ứng tồn ổ bụng (+) Có dấu hiệu tắc R, bán tẳc R XQ: mờ toàn ổ bụng dấu hiệu tắc R  Viêm quanh TC hậu sản: − − − − Đau nhiều vùng hạ vị Sản dịch nhiều, hôi Khơng có phản ứng thành bụng dưới, chướng bụng Thăm AĐ: Thấy khối mềm, ấn đau, bờ không rõ, di động hạn chế, cao (nếu viêm BT, vòi trứng) thấp túi có dính với túi (nếu viêm đáy DC rộng)  UNBT xoắn UN mắc kẹt Douglas sau đẻ: − − − − Đau hạ vị dội − SA: cho chẩn đoán (+) HCNT (-) Phản ứng thành bụng rõ Thăm AĐ: o CTC, TC bình thường o Sản dịch ít, không hôi o TC bị đẩy trước sau Tiên Lượng Phụ Thuộc:  Loại VK gây bệnh (liên cầu, tụ cầu, yếm khí nặng hơn)  Phụ thuộc vào nhiều túi mủ hay  Phụ thuộc vào toàn trạng người bệnh Trường Đại học Y Hà Nội Nhiễm khuẩn hậu sản IV Điều Trị: Điều trị NK chính:  Nằm nghỉ  Chườm đá  KS toàn thân liều cao: TB TM theo KS đồ Nếu khơng có KS đồ sử dụng KS phổ rộng, phối hợp liều cao  Tiếp tục sử dụng KS nhiều ngày sau giảm nhiệt độ  Bù nước đường uống, truyền dịch, đảm bảo thăng kiềm toan  Điều trị triệu chứng: Dinh dưỡng, nâng cao thể trạng, an thần Điều trị ngoại khoa:  Nếu ổ mủ túi (VFM khu trú) chọc dị chích dẫn lưu qua đường AĐ  Chỉ mổ bụng có biến chứng VFM tồn Câu 4: VFM tồn I Đại Cương: Định nghĩa: NKHS VFM hậu sản hình thái nặng NKHS, VFM xuất sau đẻ sau mổ đẻ, thường xuất sau VTC hậu sản Có hình thái VFM:  VFM tiểu khung  VFM toàn II Nguyên Nhân:  Hay gặp sau mổ đẻ  Tổn thương quan sinh dục đẻ: rách CTC, vỡ TC  Tổn thương quan hệ SD đẻ, mổ đẻ: rách bàng quang, thủng ruột, đứt niệu quản  Kỹ thuật mổ không vơ trùng, sót dị vật mổ  Chuyển kéo dài, OVN, OVS, sót rau, sót màng, bế sản dịch  Xảy sau: viêm niêm mạc TC, viêm TC tồn bộ, khơng điều trị tốt  Vết rạch TC bị NK, sản dịch tràn vào OB gây viêm VFM  Từ VFM tiểu khung, túi mủ Douglas, viêm vòi trứng ứ mủ lan vào OB  Đường lan truyền, ngồi đường trực tiếp cịn đường bạch huyết III Chẩn Đoán: Lâm Sàng: − Xuất sớm 3-4 ngày sau mổ lấy thai, nạo thủng TC − Có thể muộn (7-10 ngày sau đẻ), thường thủ thuật sản khoa không vô khuẩn tốt − Trước có dấu NK phận SD giai đoạn có mủ  Tồn thân: − − Thể trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng: o Mệt mỏi o Sốt cao (39-40 độ C) o Rét run o Môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi Mạch nhanh, HA tụt 10 Trường Đại học Y Hà Nội − − Nhiễm khuẩn hậu sản Thở nhanh, nông, đơi thở có mùi Cetonic Thần kinh li bì kích thích  Cơ năng: − − − − Đau khắp bụng, đau dội Đại tiện phân lỏng, mùi khẳm Có HC bán tắc R (đau + nơn dịch bẩn, xanh mật + bí trung đại tiện) Tiểu ít, màu vàng sẫm  Thực Thể: − − − − Bụng chướng toàn bộ, nắn đau Thành bụng nhão, khó phát phản ứng thành bụng, cảm ứng FM (chẩn đoán phân biệt với VFM ngoại khoa: thành bụng chắc, phản ứng TB rõ) Khám ngoài: o TC co hồi kém, ấn đau o Sản dịch bẩn, lẫn máu o Ấn đáy TC nhiều lần thấy mủ trào qua AĐ vết mổ thành bụng Thăm AĐ: o Túi AĐ phồng, đau o CTC mở o TC to mềm, di động TC đau o Sản dịch hôi bẩn Cận Lâm Sàng:        CTM: BC tăng > 10.000, BCĐNTT > 80 - 85% XQ OB khơng chuẩn bị: OB mờ, quai ruột giãn, có mức nước, mức Siêu âm (ít giá trị bụng chướng): TC to bình thường, nhiều dịch OB Cấy sản dịch tìm VK làm KSĐ (từ buồng TC dịch OB) ĐGĐ: thành phần Ca2+, Cl- giảm Ure, Cre tăng có suy thận Men gan tăng Chẩn đoán xác định: LS + CLS      Hội chứng NTNĐ, thể trạng suy kiệt Có biểu bụng ngoại khoa Thăm AĐ đồ đầy đau XN BC tăng Cấy sản dịch (+) Chẩn đoán phân biệt:  VFM tiểu khung: − − − − Đau khu trú hạ vị HCNT nhẹ hơn, thể trạng BN hôi Phản ứng TB khu trú vùng bụng SA, XQ: thấy có dịch vùng tiểu khung  Giả VFM sau đẻ: 11 Trường Đại học Y Hà Nội − − − − − Nhiễm khuẩn hậu sản Thể trạng BN bình thường, khơng sốt Chỉ có bụng chướng, bí trung đại tiện HCNT (–), phản ứng thành bụng (–) TC co hồi tốt, sản dịch không hôi Điều trị: o Chỉ cần điều trị nội khoa, đặt sonde dd, sonde hậu môn, truyền nước o Cho Prostignin kt nhu động ruột BN sớm trở lại  VFM nguyên nhân khác (VRT, thủng DD…) − − − Các dấu gợi ý: o VRT: Marbuney (+) o Thủng DD: đau dao đâm, TS loét DD–TT Đi phân không lỏng, không khẳm Thành bụng chắc, phản ứng TB rõ  NHK hậu sản: − − − − Tình trạng NT NĐ nặng Có thể shock NK Khơng có biểu bụng ngoại khoa Có triệu chứng ổ di bệnh IV Điều Trị: Ng.tắc:  Mổ cấp cứu sớm tốt đc HS tốt  HSTC cho bn HSTC:      Tiến hành: trước, sau mổ ĐC rối loạn nc - điện giải ĐC thăng kiềm toan Thở oxy Truyền máu cần: − − BN có tượng thiếu máu tan máu Chú ý: truyền máu ko làm tăng độ quánh máu Dùng KS:  KS toàn thân liều cao  Tốt theo KS đồ  Ko có KS đồ theo ng.tắc: KS phổ rộng tác dụng VK khí yếm khí, phối hợp KS, dùng liều cao từ đầu  Thường phối hợp β lactam + aminosid + metronidazol  Cụ thể: − − − Vancomycin 3-6 g/24h Gentamycin 80mg/24h Metronidazol 500mg/24h 12 Trường Đại học Y Hà Nội Nhiễm khuẩn hậu sản Pha với 500ml dd G 5% truyền TM Ngoại khoa 4.1 Ng.tắc: − Chỉ mổ đc HS tốt − Nếu BN nặng, ổ NK lớn mà ĐT nội khoa ko thể tạm thời chế ngự đc lan tràn VK, phải liên tục chống choáng, dùng KS liều cao 24-48h đc can thiệp ngoại khoa 4.2 Tiến hành: − Gây mê NKQ − − − − − − − Mở bụng đg trắng rốn Cắt TC bán phần thấp, lấy phần TC bị NK, cắt thêm 2FF có tổn thương Xử trí nguyên nhân khác gây VFM nến có: thủng R, rách BQ Lau rửa OB huyết mặn ấm, betadin Đặt DL Douglas: Đặt ống DL to để không tắc, rút DL hết dịch (24h - 72h) Đóng bụng lớp Khâu da thưa để hở da ĐT hỗ trợ − − − Dinh dưỡng, chống suy nhựợc TD ch/n thận ĐT tr/ch: hạ sốt giảm đau Câu 5: NKH hậu sản: Chẩn đoán xử trí ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: NKHS NKH HS hình thái nặng NKHS tiên lượng xấu, TV cao, nhiệm khuẩn thứ phát sau hình thái NKHS khác, bắt nguồn từ đường SD chủ yếu từ vùng rau bám TC Nguyên nhân:  Do nhiều loại VK có độc tố cao:  Liên cầu tan huyết  Tụ cầu vàng  TC coli  Các loại VK yếm khí 13 Trường Đại học Y Hà Nội Nhiễm khuẩn hậu sản Các yếu tố đưa đến NKHHS  Các yếu tố gây NKHHS: − − − − Đỡ đẻ không vô khuẩn KS TC không vô khuẩn Mổ lấy thai ối bẩn, dụng cụ môi trường không tốt Cắt TC  Điều trị hình thái NKHS khác khơng kịp thời, khơng cách, khơng dùng KS LÂM SÀNG 2.1 Tồn thân: − Sau đẻ tuần xuất triệu chứng: o Sốt cao liên tục dao động, kèm rét run, nhiệt độ giao động miền cao o Thể trạng NoT, NĐ nặng: mệt mỏi, suy sụp, TK li bì, vẻ mặt hốc hác, mơi khơ, lưỡi trắng bẩn, thở o TH nặng shock NK: HM sâu, vô niệu o RL điện giải, no toan Chóa  phải cấy máu để xác định VK có KS điều trị − Liên cầu tan huyết có thêm triệu chứng: o Thiếu máu tan huyết o Có ban đỏ da, mụn nước o Vàng nhẹ o Có ổ NK phổi sau − Với tụ cầu vàng có thêm dấu hiệu: o VK mủ huyết o Sớm có ổ áp xe mơ, tạng o Có vết bầm tím da, mủ o Có thể có viêm tắc TM thứ phát − Với TK coli có thêm dấu hiệu: o Xuất bệnh cảnh sớm o Sốt dao động, dễ nhầm với liên cầu − Với VK yếm khí có dấu hiệu: o Dấu hiệu NKH cấp tính tan máu o Tiến triển nhanh o Sốt cao 400C hơn, rét run o Thở nhanh, chi lạnh, vật vã, ỉa máu o Đái huyết sắc tố, đái o Vàng da, tím tái ngày thiếu máu o Gây hoại tử TC tạng bị VK lan tới 2.2 Thăm khám:  Sản khoa:CTC mở, TC to, co hồi chậm, di động ấn TC đau, sản dịch hơi, có máu, mủ; lẫn màng rau thối (nếu sót rau)  Ổ di bệnh: − − Nghe phổi: có ran ẩm Gan lách to, bụng chướng 14 Trường Đại học Y Hà Nội − − − Nhiễm khuẩn hậu sản Áp xe cơ, áp xe gan VMN Osler CẬN LÂM SÀNG      Cấy máu tìm VK: cấy lúc sốt cao, 4h/lần x lần, chưa có KS Cấy sản dịch (từ buồng TC); cấy nước tiểu (sonde tiểu, làm KS đồ) CTM: BCĐNTT tăng, máu lắng tăng; HC, HCT giảm SA: thấy hình ảnh TC to, co hồi chậm, nhiều dịch buồng TC, thấy sót rau Các XN tìm ổ di bệnh: chức gan, thận, SA OB, XQ phổi, định lượng yếu tố đông máu; RL điện giải, toan kiềm Chẩn Đoán Xác Định  LS + KQ cấy máu (+)  Tìm thấy ổ di bệnh  Nếu cấy máu (-) mà LS điển hình NKH điều trị NKH BC:  SG, ST, viêm thận cấp, abcess phổi, viêm nội tâm mạc, abcess não, VMN mủ  Sốc NK => dễ gây TV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc:  KS liều cao, phối hợp theo KS đồ  HS tích cực  Tìm điều trị ổ NK ban đầu  Điều trị triệu chứng khác ổ di bệnh có  Nếu cấy máu (-) mà LS điển hình vấn ĐT NKH Điều trị cụ thể: gồm bước  KS liều cao, toàn thân, đường tiêm truyền TM Tốt theo KS đồ Nếu khơng có KSĐ, phối hợp KS sau: Cephalosporis hệ + Aminosid + Metronidazol Dùng KS thêm ngày sau hết sốt  HS tích cực: thở oxy, truyền dịch, trợ tim, vận mạch (nếu có số NK)  Điều trị hỗ trợ khác: Hạ sốt, an thần, điều chỉnh cân nước + điện giải, thăng kiềm toan  Điều trị ổ di bệnh có  Điều trị Ngoại khoa: nhiệt độ trở lại bình thường tiến hành cắt TC bán phần để loại bở hoàn toàn ổ nhiễm khuẩn nguyên phát gửi bệnh phẩm làm XN GPB Có thể cắt thêm 2FF có tổn thương Tiên Lượng, Phòng Bệnh  Tiên lượng phụ thuộc vào số lượng ổ bệnh thứ phát, điều phụ thuộc vào việc có điều trị hay khơng  Phịng bệnh: − Trong có thai: điều trị ổ viêm nhiễm sản phụ ( da, họng …) viêm nhiễm đường sinh dục, tiết niệu 15 Trường Đại học Y Hà Nội − − − Nhiễm khuẩn hậu sản Trong chuyển dạ: hạn chế thăm âm đạo, không để chuyển kéo dài, để phòng nhiễm khuẩn ối Trong đẻ: Khơng để sót rau, định kiểm sốt tử cung, bóc rau nhân tạo, khử khuẩn tốt dụng cụ Sau đẻ: tránh ứ sản dich, bệnh phòng sẽ, định kỳ phải chạy tia cực tím, tăng cường đề kháng sản phụ Câu 6: Viêm phúc mạc toàn thể sau mổ lấy thai (triệu chứng, chẩn đốn, hướng xử trí) Nên viết theo câu4 VPM tồn thể sau mổ lấy thai hình thái nặng NK hậu sản, tỷ lệ tử vong cao Chẩn Đoán Xác Định 1.1 Cơ năng:Sau mổ lấy thai ngày thứ 3-5 xuất hiện: − Sốt, đau bụng, bụng chướng, buồn nôn − Đi ỉa phân lỏng nhiều lần, mùi phân thối 1.2 Toàn thân: Biểu tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng: − Mơi khơ lưỡi bẩn, thở hôi − Da mặt khô hốc hác (do nước điện giải ) Da xanh tái − Mạch nhanh >= 100 l/phút − Thở nhanh, có có rối loạn nhịp thở − Nhiệt độ 390-400C, kéo dài − Nước tiểu ít, xẫm màu 1.3 Thực thể: − Bụng chướng căng − Phản ứng thành bụng cảm ứng phúc mạc không rõ ràng (do thành bụng phúc mạc bị dãn căng mang thai, sau đẻ thành bụng phúc mạc thu nhỏ lại mât trương lực nên phản ứng bị kích thích) − Thăm âm đạo: + Có thể thấy âm đạo có nhiều sản dịch lẫn mủ, mủ màu hồng, mùi hôi + CTC mở, thấy sản dịch từ buồng tử cung chảy + Tử cung to mềm, ấn đau + Duoglas đầy đau 1.4 Cận lâm sàng: − BC tăng cao có đến 18-20 G/l trung tính> 80% − Máu lắng tăng cao − Hematocrit tăng cao − CRP tăng cao − Điện giải đồ: thể tình trạng rối loạn điện giải − SGOT, SGPT tăng, Ure, Creatinin tăng − Xquang bụng không chuẩn bị: Dấu hiệu Lorel: quai ruột thành dày chướng Mờ vùng tiểu khung ứ đọng dịch − SÂ: Ổ bụng có dịch, thấy kích thước bất thường tử cung Chẩn Đoán Phân Biệt: 2.1 Viêm phúc mạc nguyên phát: 16 Trường Đại học Y Hà Nội Nhiễm khuẩn hậu sản − Nguyên nhân không VK từ đường dinh dục nữ − Khám thấy tử cung bình thường di động tử cung khơng đau CTC âm đạo bình thường 2.2 Giả VPM: − Là tượng liệt ruột sau mổ − Thể trạng bình thường bụng chướng nhẹ bí trung đại tiện, ấn đau − Các xét nghiệm bình thường 2.3 VPM tiểu khung: − VK khu trú vùng tiểu khung − Dấu hiệu toàn thân nhẹ nhàng hơn, dấu hiệu thực thể biểu chủ yếu nửa bụng − Thăm âm đạo thấy: + Khí hư bẩn lẫn máu + TC to bình thường di động TC đau + Duoglas đầy đau Điều Trị: 3.1 Hồi sức tốt trước sau mổ: − Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải − Điều chỉnh rối loạn thăng kiềm toan − Thở Oxy 3.2 Truyền máu cần: − Bệnh nhân có tượng thiếu máu tan máu − Chú ý: truyền máu không làm tăng độ quánh máu 3.3 Kháng sinh: − Dùng KS theo KS đồ − Nếu chưa có KS đồ sử dụng KS có phổ kháng khuẩn rộng phố hợp với KS có tác dụng với VK yếm khí, liều cao từ đầu 3.4 Ngoại khoa: Nguyên tắc: − Chỉ mổ BN hồi sức tốt − Nếu bệnh nhân nặng, ổ nhiễm khuẩn lớn mà điều trị nội khoa tạm thời chế ngự lan tràn VK phải liên tục chống choáng, dùng KS liều cao sau 24-48h can thiệp ngoại khoa Tiến hành: − Mở đường trắng rốn − Cắt TC bán phần thấp, lấy phần tử cung bị nhiễm khuẩn nặng − Lau rửa ổ bụng kỹ huyết mặn ấm, Betadin 1% − Dẫn lưu ổ bụng, khâu da thưa, để hở da Phòng NKHS Câu 7: Viêm Tắc TM HS Đại Cương 17 Trường Đại học Y Hà Nội Nhiễm khuẩn hậu sản − VTM hậu sản gặp nước ta, hay gặp nước Âu, Mỹ − Thường loại VK: liên cầu, kị khí gây viêm tắc TM TC, trình viêm lan đến TM quanh TC, TM chậu − Ng.nhân: + Hay gặp người dạ, ch/dạ kéo dài, chảy máu nhiều + Cơ địa: lưu thông máu hệ TM bị cản trở, tăng SSH yếu tố TK giao cảm cuẩ hệ TM đùi, chậu, bụng Lâm sàng: x/h muộn sau đẻ 12-15 ngày − Sốt nhẹ, rét run, mạch nhanh − Nếu VTM chân: chân phù, màu trắng, ấn đau, căng nóng từ đùi trở xuống, gót chân ko nhắc khỏi giường − Nếu ko đc điều trị kịp thời → NK lan lên rộng lên phổi gây viêm tắc ĐM phổi: tức ngực khó thở, khạc máu, ĐM mạch thận → bn TV đột ngột Điều Trị      Làm xét nghiệm máu chảy, máu đông, TC, thời gian Quick; tỉ lệ Prothronbin Bất động chi bị viêm tắc TM tuần sau hết sốt Viêm tắc TM nông cần thuốc chống viêm kết hợp với chèn ép chỗ KS toàn thân kết hợp Corticoid sau vài ngày dùng thuốc KS Thuốc chống đông máu: − Heparin 25000 UI/kg/24h o Tiêm TM cách 2-4h/l/ngày 15 ngày truyền nhỏ giọt TM để trì [Heparin] máu (Heparin thải trừ nhanh) o Kiểm tra xét nghiệm giảm đông máu 1,5-3 lần thời gian so với nhóm chứng − Dicoumarol (Coumadine): o Loại uống 2-10mg (loại kháng Vitamin K, tác dụng chậm) o Liều 2-10mg/24h o Theo dõi kết xét nghiệm thời gian Howell Quick o Kiểm tra kết quả: Duy trì thời gian Quick 20-35%  Đang sử dụng Heparin thay Dicoumarol phải tiếp tục Heparin có tác dụng Dicoumarol  Phẫu thuật làm thông chỗ tắc đặt huyết khối bị mạch máu chậu đùi 18 ... tắc đặt huyết khối bị mạch máu chậu đùi Trường Đại học Y Hà Nội Nhiễm khuẩn hậu sản Câu 2: Viêm TC hậu sản – Chẩn đốn xử trí ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa NKHS Viêm TC hậu sản có hình thái:  Viêm NMTC... Đại học Y Hà Nội Nhiễm khuẩn hậu sản Câu 3: VFM tiểu khung HS I Đại Cương: Định nghĩa: NKHS VFM hậu sản hình thái nặng NKHS, VFM xuất sau đẻ sau mổ đẻ, thường xuất sau VTC hậu sản Có hình thái... nhiễm sản phụ ( da, họng …) viêm nhiễm đường sinh dục, tiết niệu 15 Trường Đại học Y Hà Nội − − − Nhiễm khuẩn hậu sản Trong chuyển dạ: hạn chế thăm âm đạo, khơng để chuyển kéo dài, để phịng nhiễm