1 Tên bài: NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN (NKHS) Bài giảng: lý thuyết Thời gian giảng: 02 tiết Địa điểm giảng bài: giảng đường Mục tiêu học tập: sau học này, sinh viên phải: - Biết số vi khuẩn gây bệnh thường gặp NKHS - Nắm yếu tố thuận lợi gây NKHS - Nêu hình thái nhiễm khuẩn hậu sản - Nêu số biện pháp phòng ngừa NKHS Nội dung chính: NKHS nhiễm khuẩn xảy sản phụ sau đẻ mà khởi điểm từ đường sinh dục (Âm đạo, cổ tử cung, tử cung) 6.1 Một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp: - Có nhiều loại vi khuẩn gây NKHS: tụ cầu, liên cầu, E Coli, vi khuẩn kị thí Clostridium, Bacteroides - Đường lan truyền: Từ âm đạo qua cổ tử cung, qua vòi tử cung vào phúc mạc - Qua diện rau bám gây nhiễm khuẩn máu (NKM) - Yếu tố thuận lợi: Dinh dưỡng kém, thiếu máu, nhiễm độc thai nghén, ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển kéo dài, thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung, bế sản dịch 6.2 Các hình thái NKHS: 6.2.1 Nhiễm khuẩn tầng sinh mơn (TSM), âm hộ, âm đạo - Nguyên nhân: vết khâu TSM không vô trùng, khâu phục hồi TSM không kỹ thuật khơng khâu, sót gạc âm đạo - Triệu chứng: + Sốt không cao + Tại chỗ vết thương: sưng, đỏ, đau, mưng mủ + Sản dịch khơng - Điều trị: + Chăm sóc chỗ: rửa thuốc sát khuẩn; cắt có mưng mủ, đóng khố vệ sinh, gạc vơ khuẩn 6.2.2 Viêm niêm mạc tử cung: - Nguyên nhân: sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ối, thủ thuật kiểm sốt tử cung, bóc rau nhân tạo khơng vơ khuẩn - Triệu chứng: + Sốt 38 - 3805 (sau đẻ vài ba ngày)), mệt mỏi, khó chịu + Sản dịch nhiều, hôi, lẫn máu mủ + Cổ tử cung mở, tử cung co hồi chậm, ấn tử cung đau + Cấy sản dịch tìm vi khuẩn làm kháng sinh đồ + Hình thái nặng viêm niêm mạc tử cung viêm tử cung toàn Quá trình viêm lan tới lớp tử cung, có ổ apxe nhỏ Các triệu chứng lâm sàng nặng nề viêm niêm mạc tử cung, dễ gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn máu - Điều trị: + Dùng kháng sinh toàn thân: Ampixilin, Gentamixin + Thuốc tăng co tử cung: Oxytocin, Ergotin + Nếu sót rau phải đợi nhiệt độ giảm hết sốt nạo buồng tử cung + Nếu viêm tử cung toàn phải cắt tử cung bán phần cấy máu để phát sớm nhiễm khuẩn máu 6.2.3 Viêm phúc mạc dây chằng: - Triệu chứng: + Sốt sau đẻ - 10 ngày + Nắn tiểu khung thấy khối mềm, đau, bờ không rõ, di động hạn chế + Sản dịch nhiều, hơi, cổ tử cung chậm đóng; tử cung co hồi chậm + Tiến triển: khỏi điều trị tích cực trở thành viêm phúc mạc tiểu khung - Điều trị: + Nằm nghỉ + Chườm đá kháng sinh + Nếu tạo thành túi mủ chọc dẫn lưu qua túi âm đạo 6.2.4 Viêm phúc mạc tiểu khung: Q trình viêm khơng khu trú niêm mạc tử cung mà phát triển vào tiểu khung hình thành giả mạc tạng tiểu khung gây dính với Phản ứng phúc mạc sinh túi dịch lẫn máu mủ - Triệu chứng: + Rầm rộ viêm niêm mạc tử cung Trung bình từ - 15 ngày + Nhiệt độ tăng dần 39 - 400C, rét run, mệt mỏi, lưỡi bẩn + Có phản ứng thành bụng tiểu khung, bụng chướng nhẹ, phần tiểu khung, bụng mềm + Thăm âm đạo: cổ tử cung bé, tử cung to, di động đau + Các túi âm đạo: nề, đau + Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: vùng tiểu khung có khối rắn, khơng di động, đau + Xét nghiệm bạch cầu tăng, cấy sản dịch để tìm vi khuẩn gây bệnh + Tiến triển: khỏi điều trị tích cực, phát triển thành viêm phúc mạc toàn - Điều trị: + Nghỉ, chườm đá, kháng sinh liều cao + Nếu Apxe Douglas trích dẫn lưu qua túi âm đạo 6.2.5 Viêm phúc mạc toàn (VFM) - Nguyên nhân: + Sau mổ lấy thai không vô khuẩn + Sau viêm niêm mạc tử cung, viêm tử cung tồn khơng điều trị tốt + Sau thủ thuật bóc rau, kiểm sốt tử cung + Có thể vi khuẩn lan tràn từ ứ mủ vòi trứng gây VFM - Triệu chứng: + Sau đẻ - 10 ngày, sau mổ đẻ - ngày + Triệu chứng tồn thân: mơi khơ, lưỡi bẩn, mắt trũng, dấu hiệu nhiễm độc, nhiễm trùng + Đại tiện có phân lỏng, khắm + Bụng có phản ứng thành bụng cảm ứng phúc mạc (nhiều không rõ) + X quang bụng khơng chuẩn bị: Bụng có quai ruột giãn, có mức nước, mức + Điện giải đồ: thành phần Ca++, Cl- giảm + Các chẩn đoán phân biệt với viêm phúc mạc tiểu khung, liên ruột - Điều trị: + Kháng sinh toàn thân + phụ nước, điện giải + Cắt tử cung bán phần + Rửa dẫn lưu ổ bụng 6.2.6 Nhiễm khuẩn huyết: hình thái nặng NKHS - Nguyên nhân: trình bày phần VFM toàn - Triệu chứng: + Toàn thân: sốt cao liên tục, nhiệt độ dao động, kèm theo sốt cao có rét run, tồn thân mệt mỏi, dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: mơi khơ, lưỡi bẩn, khó thở, da vàng, nước tiểu sẫm màu + Sản khoa: cổ tử cung mở, tử cung to, co hồi chậm; ấn tử cung đau; sản dịch hôi, bẩn lẫn máu mủ + Nghe phổi: có ran + Nếu nhiễm khuẩn (+) thấy biểu ổ nhiễm khuẩn thứ phát: apxe cơ, apxe gan, apxe não + Cấy máu, cấy sản dịch: dương tính chắn, nên âm tính khơng loại trừ, chủ yếu dựa vào lâm sàng + Các xét nghiệm khác: hồng cầu giảm, bạch cầu tăng, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính, Hematocrit giảm - Biến chứng: suy thận năng, viêm thận kẽ, apxe phổi, viêm nội tâm mạc apxe não, viêm màng não - Tiên lượng: tuỳ thuộc vào ổ nhiễm khuẩn thứ phát việc điều trị có kịp thời hay khơng - Điều trị: + Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ Khi chưa có kháng sinh đồ, nên dùng loại kháng sinh phổ rộng: Cephalosporin; flagyl, nhóm quinolin + Kết hợp truyền máu, trợ tim + Khi nhiệt độ trở lại bình thường giảm xuống: cắt tử cung bán phần để loại trừ ổ nhiễm khuẩn tiên phát 6.2.7 Viêm tắc tĩnh mạch - Nguyên nhân: hay gặp người rạ, chuyển kéo dài, lưu thông mạch máu (hệ tĩnh mạch) bị cản trở, tăng sinh sợi huyết - Triệu chứng: + Xuất muộn sau đẻ 12 - 15 ngày + Sốt nhẹ, rét run, mạch nhanh + Nếu viêm tắc tĩnh mạch chậm chân phù, màu trắng, ấn đau, gót chân khơng nhấc khỏi giường + Nếu điều trị không kịp thời, gây viêm tắc động mạch phổi, thận tử vong - Điều trị: + Làm xét nghiệm máu chảy, máu đông, tiểu cầu, thời gian Quick tỷ lệ Prothrombin + Bất động chi bị viêm tắc tĩnh mạch tuần sau hết sốt + Kháng sinh toàn thân kết hợp Corticoid sau vài ngày dùng kháng sinh + Thuốc chống đông: Heparin 25.000 UI/kg cân nặng/24 tiêm tĩnh mạch nhỏ giọt tĩnh mạch Dicoumarol 2-10 mg/24 (kháng vitamin K, tác dụng chậm) Theo dõi kết điều trị xét nghiệm thời gian Howell, Quick 6.2.8 Phòng bệnh NKHS: - Điều trị ổ viêm có thai: viêm đường tiết niệu, sinh dục - Đề phòng nhiễm khuẩn ối chuyển kéo dài - Cuộc đẻ: khơng để sót rau, định kiểm soát tử cung phải đúng, tuân theo chế độ vệ sinh, khử khuẩn thật tốt - Sau đẻ: tránh bế sản dịch, vệ sinh, chăm sóc tầng sinh mơn Phương pháp giảng dạy: thuyết trình, tích cực Phương pháp đánh giá: câu hỏi lựa chọn QCM Tài liệu học tập: - Sách giáo khoa “Bài giảng Sản phụ khoa tập I” - môn Phụ Sản - trường Đại học Y Hà Nội - Giáo trình phát tay