bệnh tim và thời kỳ thai nghén

ĐẠI CƯƠNG  Khi có thai và trong quá trình chuyển dạ đẻ, hệ thống tim mạch tuần hoàn chịu nhiều biến đổi sâu sắc. Những ng bt có khẳ năng thích nghi đc với những thay đổi này, còn những ng bị bệnh tim thường ko thích nghi đc  ng phụ nữ mắc bệnh tim khi chửa đẻ có nhiều bc dễ gây tử vong  Tỉ lệ mắc bệnh tim và thai nghén khoảng 2,4%, nhưng tỉ lệ tử vong ngày càng giảm do việc phát hiện và điều trị ngày càng tốt hơn

CHUN ĐỀ bƯnh tim vµ thêi kú thai nghÐn CÂU 1: Bệnh Tim Và Thai Nghén - Thời Kì Mang Thai: Chẩn Đốn Và Xử Trí I ĐẠI CƯƠNG  Khi có thai q trình chuyển đẻ, hệ thống tim mạch tuần hoàn chịu nhiều biến đổi sâu sắc Những ng bt có khẳ thích nghi đc với thay đổi này, ng bị bệnh tim thường ko thích nghi đc  ng phụ nữ mắc bệnh tim chửa đẻ có nhiều bc dễ gây tử vong  Tỉ lệ mắc bệnh tim thai nghén khoảng 2,4%, tỉ lệ tử vong ngày giảm việc phát điều trị ngày tốt  Bệnh tim chia làm lọai: o Bệnh tim bẩm sinh: − Tam chứng, tứ chứng Fallot − Lỗ thơng: TLT, TLN, cịn ống đm o Bệnh tim mắc phải: vd bệnh van tim thấp II CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM LS: Trên BN có TS bị bệnh tim từ trước mang thai x/h triệu chứng sau 1.1 Cơ      Khó thở, đb từ tháng thứ5 trở đi, mức độ tăng dần Tức ngực đau ngực (do tim bị chèn ép) Hồi hộp đánh trống ngực Nặng chân Mệt mỏi 1.2 Thực thể  Tím mơi đâu chi  Nghe tim: o Nhịp tim nhanh, nhịp xoang có ngoại tâm thu, loạn nhịp, o Tiếng tim bệnh lý tổn thương van tim như: thổi tâm thu, ,rung tâm trương, T1 đanh  Phổi: có rale ẩm ứ đọng có biểu OAP  Gan to, tm cổ nổi( suy tim P)  Tiểu CLS  Xq: o Tim bè ngang, bóng tim to, hồnh bị đẩy lên cao o Nốt mờ rải rác 2trường phổi ứ máu phổi  Điện tim: Sóng Q D3 AVF sâu ( hoành bị đẩy lên cao)  Siêu âm tim: o Có thể thấy tổn thương tim + van tim o Doppler đánh giá cụ thể buồng tim III ẢNH HƯỞNG QUA LẠI CỦA BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN Ảnh hưởng thai nghén lên bệnh tim: có thai, nhu cầu ni dưỡng thai nhu cầu oxy tăng lên (15-20% ) → có biến đổi sau: 1.1 Ảnh hưởng lên hệ tiểu tuần hòan:  Tăng tốc độ tuần hòan ( bt với tiểu tuần hòan 7s) tăng từ tháng thứ 3-tháng 9, giảm dần vào tuần cuối  Thơng khí phổi tăng( bn thở nhanh): PCO2 máu mẹ giảm từ 40 =>32 mmHg  Thơng khí tối đa giảm ( thở nơng) => giảm thích nghi với gắng sức  TC có thai to dần lên, đẩy hoảnh lên cao gây chèn ép lên phổi làm diện tích trao đổi khí giảm -> khả năg tđ oxy giảm => nhiễm toan chuyển hóa máu mẹ  XQ: rốn phổi đậm biểu ứ đọng tiểu tuần hồn 1.2 Ảnh hưởng lên hệ đại tuần hịan, tim mạch  Tăng diện tích tuần hồn: thai, bánh rau, TC, vú thai phụ phát triển theo tuổi thai làm tăng diện tích tưới máu tim  Tư tim: o Từ đứng => nằm ngang hoành bị TC đẩy lên cao o Tư tim làm cho đm lớn từ tim bị gập nhẹ( hẹp nhẹ) buộc hệ tim mạch phải làm việc đk khó khăn => Lực hoạt động tim phải lớn để bơm máu vào tuần hịan ni thể  Tăng khối lượng tuần hòan o Tăng nhanh vào tháng thứ 4,5,6 tăng song song với cung lượng tim o Lượng máu trung bình tăng 40% o Chủ yếu tăng huyết tương Hct giảm cịn 25-30% -> hậu ứ nước sinh lý, giữ nước thể o Ngồi cịn tác động hệ nội tiết (tăng estrogen, tăng progesterol) => giữ nước  Tăng nhịp tim: thương tăng lớn 10 l/p so với chưa có thai  Tăng lưu lượng tim: o Bt lưu lượng tim khoảng 4,5l/p o Ll tim tăng dần lên đạt tối đa vào tháng thứ ( tuần thứ 28) o Có thể tăng lên từ 40-50% sau giảm dần vào tháng cuối trở lại bt sau đẻ o Thường: − 20 tuần 5,5l/p − 30 tuần 6l/p − 40 tuần 5l/p o Lưu lượng tim tăng phần nhiều nhịp tim tăng khả co bóp tim tăng mà biểu số tim tăng ( bt 2,3l/p/m2) o Tăng lưu lượng tim tăng nhu cần tiêu thụ O2 mẹ, thai phần phụ  Tăng tố độ tuần hòan : o Bt 14s, tăng lên từ tháng t3-t9, giảm dần vào tháng cuối o Do hình thành Shunt động tĩnh mạch hồ huyết TC rau o Tốc độ tuần hòan tăng áp lực ngoại biên hạ nên HA đm ko tăng  HA đm không tăng tắng áp lực tm ngoại biên => phù chân  Tăng đông máu ứ trệ tuần hoàn tăng Fibrinogen → ng.nhân tắc mạch  Tăng công tim( A) A = HA đm trung bình x Lưu lượng tim  Tăng chuyển hóa Tất thay đổi dẫn đến OAP, suy tim Ảnh hưởng bệnh tim lên thai nghén  Vô sinh  Tuỳ thuộc vào mức độ thời điểm thiếu oxy, mức độ suy tim thai bị ảnh hưởng sau: o Sẩy thai o Thai chết lưu o Chậm phát triển TC o Suy thai mạn dẫn đến suy thai thứ cấp chuyển o Cớ thể có dị tật cho thai, thai dị dạng: chủ yếu dị dạng hình thái thiếu oxy làm cho quan, phận ko phát triển ko phát triển o Thai suy dd, nhẹ cân o Doạ đẻ non, đẻ non  Những a/hưởng hậu thiếu oxy dinh dưỡng gây ảnh hưởng đến thai nhi IV CÁC TAI BIẾN TIM – SẢN THƯỜNG GẶP      Suy tim OAP Loạn nhịp tim Tắc huyết khối Viêm nội tâm mạc bán cấp V XỬ TRÍ Nguyên tắc: Với BN có bệnh tim mà có thai phải ln theo dõi chặt chẽ, dự phịng điều trị kịp thời tai biến xảy ra.Phác đồ xử trí áp dụng sau: Nội khoa 1.1 Công tác theo dõi, điều dưỡng  Theo dõi phát tai biến  Thực hiện: o Khám thai đặn o Khám tim, đánh giá chức tim, nguy cơ, o Điều trị bệnh tim có suy tim q trình có thai  Theo dõi sát toàn trạng bn, kịp thời phát xử trí bíên chứng  Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi: ăn nhạt theo hướng dẫn thầy thuốc: tháng đầu ăn muối, tháng sau ăn kiêng muối 1.2 Chế độ điều trị  Trợ tim: o Suy tim nhịp nhanh loạn nhịp: − Digoxin: ∗ Tác dụng: + Tăng co bóp, tăng trương lực tim, làm chậm nhịp tim, giảm trương lực mạch ngoại vi có td lợi tiểu + Viên, ống: 1/4mg ∗ Liều công: viên ống/ngày chia lần x – ngày đầu ∗ Liều củng cố: viên/ngày uống ngày liên tiếp nghỉ ngày ∗ Liều trì: + Cánh ngày uống viên + Hoặc viên/ngày x ngày nghỉ ngày ∗ Duy trì nhịp tim 80 – 90 l/p ∗ Ngộ độc thuốc ( ngoại tâm thu, biến đổi ST): ngừng thuốc ∗ Chống định: + Nhịp chậm < 90l/p + Block nhĩ thất cấp 2-3 + Nhồi máu tim o Suy tim nhịp chậm: − Uabain 0,25mg +10 ml dd G 5% tiêm tm chậm − ống/ngày  Lợi tiểu Furosemid o Sử dụng đợt ngắn, ko dùng kéo dài → thiểu ối o Liều: − Lasix ống 20mg x 1-4 ống/ ngày tiêm tm − Hoặc uống viên 40mg − Uống kèm với Kali 4-6g/ngày o Chống định: − Bệnh não, xơ gan, bí tiểu − Mất nước, dị ứng với thuốc  An thần: Seduxen ( Diazepam) 5mg x 1viên/ tối  Phòng nhiễm khuẩn: KS nhóm B lactam 2-4g/ngày x 1tuần  Phịng huyết khối: o Heparin: − Tiêm da 5000 – 10000 UI/ngày − TD: chảy máu APTT Nếu chảy máu → dừng thuốc sử dụng protamin sulfat 5% ống 5ml o Sintrom: − Viên 4mg − Liều phụ thuộc lượng prothrombin máu − TD sát BC ch/máu prothrombin Nếu chảy máu prothrombin < 25% => dừng thuốc tiêm vit K tĩnh mạch − Chống định: thai cịn TC thuốc qua rau thai ( case ko dùng )  Nâng cao thể trạng: Vitamin, Zn, Cu, Fe, Mg, acid folic, Sản khoa  Phương châm: bảo vệ mẹ chính, có chiếu cố đến  Cụ thể: 2.1 Chưa suy tim  Con dạ: o Phá thai tuổi thai o Nếu đủ tháng giữ thai đẻ forcep  Con so: o Có thể giữ thai cần TD chăm sóc bs sản khoa Bs chuyên khoa tim mạch o Nằm viện theo dõi 1tháng trước đẻ 2.2 Đã suy tim  Con dạ: o Đình thai nghén lứa tuổi bp an toàn o Tùy theo mức độ suy tim, loại bệnh tim, tuổi thai → có pp: − Hút + triệt sản − Nạo thai + triệt sản − Mổ cắt TC khối − Mổ lấy thai + cắt TC bán phần  Con so: cân nhắc kĩ Tuỳ theo mức độ suy tim o ST độ I, II: − Thai < 6th: phá thai để bảo vệ mẹ − Thai > 6th: ∗ Nếu đáp ứng với điều trị giữ thai đủ tháng ∗ Nếu ko đáp ứng điều trị ĐCTN cứu mẹ o ST độ III, IV: − ĐCTN tuổi thai − Nhưng cần lực chọn thời điểm thích hợp, điều trị cho thể trạng tốt ( pp ĐCTN thích hợp với tuổi thai) o Các bp ĐCTN: − Chọn pp phụ thuộc: ∗ Thể trạng bn- bệnh tim trước ∗ Tuổi thai, tình trạng thai, − BP: ∗ Hút thai ∗ Nạo thai ∗ Mổ cắt TC khối ∗ Mổ lấy thai + cắt TC bán phần − Các bp điều trị hỗ trợ ∗ Phòng ngừng tim đột ngột: chạm vào CTC để cặp nong CTC dễ gây kích thích → ngừng tim đột ngột → Dự phòng: tiền mê gây mê trước làm thủ thuật ∗ Phòng ngừa huyết khối: + Thời điểm: sau làm thủ thuật + Phòng thuốc chống đông ( Heparin, Sintrom) + Theo dõi chảy máu, PT < 25% ngừng thuốc ∗ Phịng NK sau thủ thuật, pt: + Vô khuẩn sản khoa tốt + KS dự phòng ∗ Vấn đề hồi sức: + Khi làm thủ thuật có ch/máu, cần phải hồi sức + Chú ý lượng dịch truyền, nc tiểu dễ gây tải → ST, OAP Ngoại khoa  Ngày nhiều bệnh tim điều trị tốt ngoại khoa  Tuổi thai < 7th -> điều trị ngoại khoa bệnh tim o Sau mổ tim biến cố tim-sản giảm so với trường hợp ko mổ o Nguy sau mổ tim cho thai phụ tương đương với nguy mổ tim TKTN  Phương pháp: o Điều trị phẫu thuật dị dạng o Tim mạch can thiêp: tách van hẹp khít Phịng bệnh:  Phát bệnh tim sớm  Điều trị tr có thai  TD quản lý thai tốt, điều trị thời gian có thai CÂU 2: Bệnh tim thai nghén - Trong chuyển sau đẻ - Chẩn đốn xử trí I ĐẠI CƯƠNG (như câu 1) II.CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM (như câu 1) III ẢNH HƯỞNG QUA LẠI GIỮA BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN Khi chuyển 1.1 Ảnh hưởng thai nghén lên bệnh tim  Trong qt thai nghén, thai nhi có ảnh hưởng tới bệnh tim như: tăng khối lượng tuần hoàn, tăng vận tốc tuần hoàn, tăng lưu lượng tim,  Đến chuyển đặc điểm qt chuyển mà việc tồn ảnh hưởng trên, cịn xuất thêm: o Tăng nhu cầu oxy → tăng nhịp tim gđ TC co bóp với gắng sức người mẹ → cần nhiều oxy để tạo lượng o Chuyển gây đau → sp kêu la, mệt mỏi → kiềm hô hấp tăng đào thải CO2 Độ toan kiềm máu thay đổi → thay đổi hoạt động tim → tai bíên tim-sản o HA tăng qt chuyển từ 10-20mmHg hạ xuống sau đẻ co TC dồn máu từ TC vào tuần hồn mẹ o Cơng học tim tăng tăng tần số lưu lượng tim Công tăng đột ngột, liên tục → tim bệnh ko đủ sức đáp ứng → suy tim + OAP o Tăng áp lực máu buồng tim P nhĩ P ( ≥ 20cm H2O) o Bn HHL máu từ thất T bơm ( giảm thể tích cuối tâm truơng thất T) mà nhu cầu O2 gđ cao → Thất T phải làm việc nhiều dễ gây ST toàn o Tăng tần số tim (sẽ hết sau đẻ) Hậu dễ gây: ST, OAP, loạn nhịp 1.2 Ảnh hưởng cảu bệnh tim lên TN chuyển  Trong trình mang thai, ảnh hưởng bệnh tim -> thai dễ: ST mạn, suy dd  Trong chuyển nhu cầu O2 cao, tim bệnh ko đáp ứng → thíêu O2 cho thai → ST cấp tính chuyển dạ, thai chết  Tuy nhiên chuyển thường sổ nhanh thai nhỏ suy dd Thời kì sổ thai, sổ rau: có tượng sau:  Sau sổ rau, tuần hoàn TC-rau bị ngừng đột ngột  Mất máu nhiều dễ bong rau ( 500ml) → thiếu máu để vận chuyển O2 → tăng hoạt động tim → dễ gây tai biến tim-sản  Sau sổ rau: o Áp lực ổ bụng giảm đột ngột TC co lại → xoắn vặn đm o Máu từ TC dồn tim nhanh nhiều co hồi TC o Máu từ 2chân dồn tim nhanh nhiều => tăng khối lượng tuần hoàn Lượng máu qua tim tăng lên 20% thời gian ngắn o HA thấp sau bt Ở người bt đáp ứng tốt với thay đổi Nhưng người bị bệnh tim thích ứng khó khăn tất gđ Vì nguy hiểm cho tính mạng  Thời kì sổ rau thời kì nguy hiểm cho sp bị bệnh tim  Hiện tượng cầm máu sinh lý sau rau bong sẽ: o Thúc đẩy chế đơng máu hình thành huyết khối sau đẻ ỏ vùng rau bám -> nguy tai biến huyết khối o Nút cầm máu vùng rau bong dễ nhiễm khuẩn → tiền đề VTTMNK(Osler)  Nguyên nhân thay đổi tim mạch o Máu động mạch chuyển thẳng sang tm → tăng cung lượng tim, tăng lượng huyết tương => tăng gánh tim P o Do thay đổi nội tiết : estrogen, progesterol, đb aldosterolgaay tăng giữ muối nước => tăng chướng ngại cho tim, tăng hormon tuyến giáp (38% trường hợp) → tăng tần số tim, tăng lưu lượng tim Hậu tất thay đổi làm cho nguy suy tim tăng lên, nguy huyết khối, nguy tắc mạch tăng lên, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Osler) tăng lên Thời kì hậu sản  Nguy tắc mạch  Nguy NK  Thể tích máu tuần hoàn TC co hồi dồn vào tuần hồn cịn giảm dần thời kì hậu sản     Nhu cầu oxy cao 2vú phát triển để tổng hợp tạo sữa Thể tích nước gian bào tăng lên thể mẹ giảm dần theo giảm ostrogen Hậu gánh nặng thai lên tim → trữ lượng tim cạn kiệt RL huyết động đẻ tồn nên nguy gây ST, OAP ( bà mẹ ni sữa) Thời kì cho bú  Nhu cầu oxy tăng để tiết sữa  Nhu cầu lượng cho phần vú phát triển để tiết sữa tạo sữa  Cho bú: o Mẹ mệt mỏi o Ko có thời gian ngỉ ngơi => Dễ gây TBTS IV NHỮNG TBTS HAY GẶP - ST cấp - OAP - RL nhịp tim - Huyết khối - Osler V XỬ TRÍ Ngun tắc  Bảo vệ mẹ chính,có chiếu cố đến  Lấy thai pp nhanh, an toàn để rút ngắn thời gian chuyển Cụ thể 2.1 Khi chuyển  Cần trợ tim, an thần, thở O2 đầy đủ, để đáp ứng nhu cầu tiêu thụ O2 co TC, chịu đựng ngưòi mẹ để phòng chống ST, OAP o Trợ tim: − Mạch nhanh, loạn: uống Digoxin 0,25mg/ngày − Mạch chậm: Uabain 0,25 mg x 10ml G 5% tiêm tm chậm o Thở O2 qua nước có cổn o An thần: Seduxen 5mg x 1v/tối o Giảm đau: giảm chịu đựng cho bn o KS chống NK  Cho sp nằm đầu cao, tư Fowller  TD thường xuyên: o M, HA, nhịp thở ( toàn trạng mẹ) o Tim thai ( monitor)  Khi CTC mở lên 4cm: nên bấm ối đầu ối dẹt để rút ngắn thời gian chuyển dạ, để giảm thời gian RL huyết động gánh nặng cho tim 2.2 Giai đoạn sổ thai  Nên đẻ forcep để tránh gắng sức cho sp rặn đẻ  Tránh rl huyết động sổ thai do: thai TC co nhỏ lại làm giảm áp lực ổ bụng, máu từ chân dồn dần vè bụng nhanh gây thêm tình trạng rl huyết động Xử trí cách: o Tư Fowller o Đặt túi cát lên bụng bn o Đồng thời hạ thấp chân BN xuống để máu dồn bụng Hạn chế tối đa mổ lấy thai Chỉ mổ lấy thai ko đủ đk đẻ đường 2.3 Thời kì sổ rau  Tơn trọng sinh lý sổ rau bt  Hạn chế KS TC  Cần kiểm tra kĩ bánh rau Sót rau KSTC dễ gây nhiễm khuẩn sau đẻ => VNTMNK (Osler) 2.4 Thời kì hậu sản  Khuyến khích sp vận động nhẹ nhàng, sớm đề phòng tắc mạch Cho thuốc chống đông theo dõi: Osler, huyết khối  KS dự phòng NK  TD co hồi TC, chảy máu ÂĐ  TD toàn trạng mẹ: M, HA, nhiệt độ,  Về vấn đề nuôi sữa mẹ: o Chỉ nên cho bú tháng đầu mẹ khơng suy tim o Qtrình ni sữa mẹ, bn phải TD, đánh giá tai biến tim-sản o Nếu xuất dấu hiệu bất thường phải ngừng cho bú o Nếu mẹ có suy tim, gan to (ST độ III, IV) ko nên nuôi sữa mẹ, kể viêc bế o Cần thiết cắt sữa bằng: − Asprin PH8: 500mg uống 1-2 g/24h x 4ngày − Đối kháng prolactin (estrogen: Mocrofolin ) ½ mg x 3-4v/24h x 5ngày − Parloden 2,5mg x 4v/ngày x 5ngày 2.5 Phương tiện tránh thai  Tốt nên sử dụng phương tiện tránh thai cho nam giới  Phụ nữ: o Triệt sản o CCĐ: Thuốc tránh thai estrogen tăng khối lượng tuần hoàn => gây suy tim Dụng cụ TC -> viêm nội tâm mạc CÂU 3: Các tai biến tim- sản : chẩn đốn xử trí I ĐẠI CƯƠNG  Khi có thai qtrình chuyển đẻ, hệ thống tim mạch, tuần hoàn chịu nhiều biến đổi sâu sắc Người bt có khả thích nghi với thay đổi người bị bệnh tim thường ko thích nghi  Do phụ nữ bị bệnh tim chửa đẻ có nhiều tai biến dễ gây tử vong  tai biến hay gặp là: + Suy tim + Huyết khối + OAP + NK (Osler) + Loạn nhịp tim  Hiện nhờ nhiều biện pháp can thiệp đại mà tỉ lệ tử vong mẹ giảm Tuy nhiên thai phụ tim - sản tử vong lần so với ko bị bệnh tim Thai nhi họ chết gấp lần thai nhi người ko bị bệnh tim II YẾU TỐ THUẬN LỢI CỦA TBTS Từ mẹ  Tuổi sp cao nguy TBTS tăng       Loại bệnh tim: hẹp khít van 2lá nặng Mức độ nặng nhẹ bệnh tim Những can thiệp với bệnh tim: có can thiệp điều trị bệnh tim tai biến giảm Đẻ nhiều lần nguy cao Mẹ lo lắng, căng thẳng, sợ hãi ĐK kt-xh Từ      Con so biến chứng Tuổi thai lớn dễ xảy tai biến tim – sản 50% tai biến xảy thởi kì sổ rau 25% xảy có thai 25% xảy sau đẻ III CÁC TAI BIẾN TIM SẢN HAY GẶP Suy tim 1.1 Định nghĩa  ST tình trạng bệnh lý, tim giảm hay khả cung cấp máu nuôi thể theo nhu cầu thể lúc gắng sức sau lúc nghỉ ngơi 1.2 Phân loại suy tim ( theo NYHA): theo LS  Loại A: o BN bị bệnh tim nhu cầu thể lực ko bị hạn chế o BN chưa có suy tim  Loại B: o BN bị bệnh tim mà nhu cầu hoạt động thể lực thông thường bị hạn chế họ khuyên tránh gắng sức o ST độ I  Loại C: o Bn bị bệnh tim mà hoạt động thể lực thông thường bị hạn chế mức trung bình cố gắng tích cực bị gián đoạn khó thở o ST độ II  Loại D: o BN bị bệnh tim mà hoạt động thể lực thông thường họ bị hạn chế đáng kể ngồi để thở o ST độ III  Loại E: o BN bị bệnh tim phải nằm nghỉ ngơi hồn tồn hay phải ngồi để thở khó thở o ST độ IV 1.3 Nguyên nhân yếu tố thuận lợi         NK: đường hô hấp, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn VK Ứ huyết: dịch đưa vào thể nhiều uống, tiêm truyền Quá gắng sức: hoạt động thể lực tinh thần RL nhịp tim Thiếu máu Béo bệu Cường giáp trạng BC tắc huyết khối 1.4 Chẩn đoán suy tim 10 Biến cố suy tim xảy từ tháng thứ thể tích máu bắt đầu tăng, tháng thứ 8, giữ nguyên mức Cho đến sau đẻ bắt đầu giảm dần Khi đẻ ST cấp, sau đẻ cho bú ST lại dần x/h lại  Lâm sàng: o TS: bị bệnh tim VD: hẹp hai lá, hẹp chủ, hở chủ, o Cơ năng: − Khó thở, mệt mỏi − Đau tức ngực o Toàn thần: − Tím mơi đầu chi, ngón tay dùi trống − Phù, tiểu o Thực thể: − Tim: nhịp nhanh Tiếng tim bệnh lý: tiếng thổi tâm thu, rung tâm trương, − Phổi: Rale ẩm, ứ đọng − Gan to, tm cổ nổi, phản hổi gan- tm cổ (+)  CLS: o Xq: tim to, hoành bị đẩy lên cao ( TC to) o SÂ: đánh giá cụ thể chức tâm thu thất T Tình trạng buồng tim, van tim o ĐTĐ: sóng Q sâu DIII AVF 1.5 Xử trí  Thuốc trợ tim: o Với suy tim nhịp nhanh: − Digoxin: tác dụng: tăng sức co bóp tim, tăng trương lực tim, chậm nhịp tim, giảm trương lực mạch ngoại vi gây lợi tiểu − Viên, ống: 1/4 mg ∗ Liều công: 2v 2ống / ngày chia 2lần Trong 1-2 ngày đầu ∗ Củng cố: 1v/ ngày x 3ngày nghỉ 2ngày ∗ Liều trì: cách ngày dùng 1v dùng liền 5ngày nghỉ 2ngày − Cơn nhịp nhanh ( >120 l/p) dùng Cedilanid tiêm tm chậm − CCĐ Digoxin: ∗ Nhịp tim < 90l/p ∗ Block nhĩ thất cấp 2-3 ∗ Rung nhĩ kết hợp với hc WPW ∗ Rung thất ∗ NMCT ∗ Kali máu thấp − TD dấu hiệu ngộ độc: ∗ Ls: nhịp tim chậm, ngoại tâm thu ∗ Xử trí: ngừng thuốc o Với suy tim nhịp chậm − Uabain ống 1/4mg + 10ml dd G 5% tiêm tm chậm − ngày dùng 2ống  Thuốc lợi tiểu: Furosemid ( Lasix) ống 10-20mg Viên 40mg o Liều: 11 − Tuỳ theo nhu cầu bn − Uống kèm với Kali o Sử dụng: − Từng đợt ngắn, uống kèm với Kali trước ngủ − Không dùng kéo dài dễ gây tình trạng nước − CCĐ: + Bệnh não + Bí tiểu + Mất nước + Xơ gan + Hạ thể tích máu + Dị ứng Furosemid  Oxy liệu pháp: thở oxy ngắt quãng qua xông mũi  An thần: Diazepam 5mg  Chăm sóc: Ăn nhạt Nghỉ ngơi, hạn chế lại, vận động 1.6 Đánh giá điều trị  Nếu đáp ứng với điều trị thai gần đủ tháng tiếp tục điều trị nội khoa để giữ thai đến đủ tháng Sau chủ động mổ lấy thai để tránh RL huyết động chuyển  Nếu bn ko đáp ứng với đtrị, mức suy tim ko giảm hay giảm không đáng kể, nên chủ động ĐCTN để cứu mẹ chủ yếu  PP ĐCTN: o Hút ĐHKN + triệt sản o Nạo hút thai + triệt sản o Cắt TC khối o MLT + cắt TC Phù phổi cấp 2.1 Đại cương  OAP xuất suy tim hay xuất đơn  Hay gặp HHL khít, suy tim T  Khởi đầu ứ máu nhĩ T, ứ máu phổi, phù phổi, phù phổi cấp kèm theo thiếu oxy mơ, suy tim ko cung cấp máu đủ tới mô, làm tăng sức cản ngoại vi ứ trệ tuần hoàn suy tim hay tăng HA  Tỉ lệ OAP chiếm 15% biến cố tim-sản chiếm 50% tử vong tim-sản 2.2 Chẩn đoán  Cơn OAP: bn có thai ch/dạ x/h tr/ch sau o Cơ năng: − Xảy đột ngột vào buổi sáng ( từ 5-12h) − Khởi đầu: bn cảm thấy khó chịu, lo lắng, tức ngực, ngứa cổ họng, ho khan − Rồi đột ngột khó thở, phải ngồi dậy để thở − Mức khó thở ngày tăng dần − Rồi khạc bọt hồng lẫn máu vài phút o Thực thể: − Mặt xanh tím, vã mồ hơi, vật vã, ngồi dựa để thở − Phổi: Lồng ngực gõ trong, vang Rale ẩm to hạt từ 2đáy phổi dần lên khắp phế trường nhanh thuỷ triều dâng − Tim: Tim loạn nhịp, ngựa phi, tiếng tim bệnh lý hay gặp HHL khít Khó nghe thấy tiếng tim bệnh lý trước triệu chứng phổi che lấp 12  Thể lâm sàng: o Thể tối cấp: − Đột ngột khó thở nặng − Có thể chết chưa kịp bọt hồng − Chết đột ngột, tr chứng diễn nhanh o Thể nhẹ: − Khó thở phải ngồi đậy để thở − Khạc bọt hồng lẫn máu − Thường xuất sau gắng sức bn HHL 2.3 Điều trị  Nguyên tắc: xử lý nhanh, xác  Điều trị OAP: o Hạ áp lực tiểu tuần hoàn: + Tư Fowler + Garo 3chi ln hồi ( 2chân + 1tay) + Có thể chích máu TM o Oxy liệu pháp: − Làm thơng thống đường hô hấp: hút đờm dãi − Oxy mũi qua xông Oxy phải chạy qua lọ nước pha cồn ( t/d tiêu dịch nhầy phổi ) − Nặng đặt nội khí quản, hơ hấp hỗ trợ o Lợi tiểu mạnh: để giảm thể tích máu − Furosemid 20mg tiêm tm liều cao cho 1h khoảng 1.5-2l − Thường bắt đầu tiêm tm từ 2ống Lasix trở lên  An thần chống xuất tiết: dùng Morphin 0,01 g tiêm tm hay bắp  Trợ tim: + Digoxin mạch tăng + Uabain mạch giảm 2.4 Đánh giá sau điều trị  Nếu bn có thai: o Sau điều trị OAP có kết quả, nến tiếp tục điều trị thêm 3-5 ngày cho tình trạng phù phổi ổn định o Sau ổn định, mổ lấy thai cứu mẹ ko kể tuổi thai o Nếu chần chừ lên OAP khác nguy hiểm cho tính mạng  Nếu bn chuyển đẻ: o Rất nguy hiểm, kể mổ lấy thai hay forcep đe doạ tử vong mẹ o Tốt lúc điều trị OAP tích cực trì hỗn đẻ để tránh RL huyết động chuyển khó khăn gây mê  Nếu BN có TS phù phổi cấp có thai, OAP dễ tái phát nên ĐCTN có đủ đk Loạn nhịp tim 3.1 Xếp lại loạn nhịp theo ls  Loạn nhịp đều: o Gồm loại: − Loạn nhịp nhanh ∗ 140-200 l/p: nhịp nhanh Bouveret ∗ 120-140 l/p: rung nhĩ ∗ 80-120 l/p : nhanh từ nút Keith-Flack 13 − Nhịp trung bình: 70 l/p − Loạn nhịp chậm: 40-60 l/p, boclk N-T o Chẩn đoán: dễ dàng cách đếm mạch/phút đo ĐTĐ (chính xác hơn, với nhịp >140l/p)  Loạn nhịp ko ( ngoại tâm thu) o Cơ năng: − Bn cảm thấy đánh trống ngực hay ngừng đập − Có cảm giác bị hụt hẫng − Nếu NTT xảy lúc ngủ, bn bị giật o Thực thể: − Nghe tim, bắt mạch quay: thấy tim đập ko đều, có lúc bỏ đập − Tỉ lệ bỏ nhịp >= 5% coi bệnh lý − Nếu có NTT kép nhiều nguy cấp o ĐTĐ : − NTT thất: QRS ko biến dạng − NTT thất: QRS biến dạng  Loạn nhịp hoàn toàn: o Nhịp tim đập ko thời gian biên độ rung nhĩ.Rung nhĩ tượng phân ly nhĩ- thất nên nhịp nhĩ nhanh nhịp thất chậm, thất đập ko => Máu xuống thất ko đủ → lưu lượng máu giảm 20-30% o Hậu quả: − Tim phì đại suy − Máu ứ lại nhĩ (HHL) → đông máu nhĩ → bệnh huyết khối o Chẩn đốn: − Bn thấy hổi hộp, khó chịu − Mạch quay nhanh, ko − ĐTĐ sóng P đạo trình Thay vào sóng f − Khoảng cách PR ko nhau, biên độ R ko 3.2 Điều trị     Nói chung điều trị loạn nhịp khó, nên có ĐTĐ để chẩn đốn xác theo dõi đtrị Hội chẩn với chuyên khoa tim mạch Thuốc: Amidaron, Digoxin, Lindocain, Điều trị tạm thời Bouveret ( 120-200l/p) ấn nhãn cầu Tắc huyết khối 4.1 Đại cương  Hay gặp tâm nhĩ bn HHL  Vị trí hay gặp tắc đm vành, mạch não, mạch phổi, mạch mạc treo, tắc TM chi hay gặp TM hiển  Thời gian hay gặp: tuần thứ sau đẻ, sau mổ đẻ, tuần đầu sau nạo thai 4.2 Chẩn đoán  Đau nơi tắc  Mới đầu đau thành cơn, sau đau gần liên tục VD: tắc mạch não đau đầu liển tục, tắc mạch mạc treo đau bụng, tắc TM hiển đau bắp chân  Dấu hiệu hậu tắc: o Ở não: gây liệt khu trú 14 o o o o Ở mạch vành: gây ngừng tim, HA hạ, Tắc mạch mạc treo: đau bụng ngoại khoa Tắc mạch phổi: khó thở, đau ngực, ho máu Mạch chi: − Yếu, lịêt chi, hay gặp chi − Biểu hiện: sốt cao, đau cơ, cảm giác => hoại tử  Dopller mạch  XN: thấy tỉ lệ prothrombin tăng cao bt 4.3 Tiên lượng  Khi có dấu hiệu tắc, điều trị nội khoa khó, dễ để lại di chứng  Tốt ngăn cản tỉ lệ prothrombin ko cho tăng cao đến mức -> huýêt khối 4.4 Điều trị  Khi hình thành huyết khối; o Chưa có thuốc làm tan cục huyết đ/hiệu o Có thể dùng: Streptokinasa, Actilyse ( Alteplase), Urokinase Cơ chế: kích hoạt plasminogen -> plasmin làm tan cục huyết khối gđ sớm o Thuốc chữa triệu chứng: − Chống đau − Phịng lt − Trợ hơ hấp − Chống NK: KS  Phòng huyết khối: o Sintrom chế phẩm kháng vit K − Viên 4mg − Liều dùng theo mức prothrombin bn Có thể dùng từ 1/2 – đến 6mg/ ngày − TD đánh gía kết điều trị ls tỉ lệ prothrombin để chỉnh liều Nếu có chảy máu prothrombin < 25% -> ngừng thuốc + tiêm vit K CCĐ: ko dùng thai cịn buồng TC qua rau thai o Heparin: − Tiêm da 5000-10000 UI/ng − TD chảy máu APTT: APTT > 20s -> ngừng thuốc sử dụng protamin sulfat 5% ống 5ml − Liều trung hoà: 1mg/ 100 đv Heparin ng bệnh tim Chú ý: trì tỷ lệ prothrombin < 60%  KS dự phòng Osler 5.1 Đại cương  Thường xảy sau đẻ  Đường vào VK diện bánh rau bám cũ o Các nút cầm máu sinh lý nơi thuận tiện cho VK ptrỉên gây nhiễm trùng TC => vào máu => VNTM o Sau đẻ sức đề kháng giảm -> dễ NK 5.2 Chẩn đốn  LS: o Tồn thân: 15 − Sốt cao đợt hay liên tục, sốt có rét run, sốt kéo dài nhiều tuần − Môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt NT o Thực thể: − Các ổ di bệnh − Tiếng tim mờ − D/h suy tim o Sản khoa: − TC co hồi chậm − Nắn di động TC ko đau − Sản dịch hôi  CLS: o CTM: BC tăng cao, tăng cao ĐNTT o Cấy máu: tìm VK làm KSĐ o Doppler: ổ sùi van tim 5.3 Điều trị: KS liều cao + chống đông + trợ tim  Theo phác đồ NK huyết: o Chọn KS theo KSĐ, ko có KSĐ: phổ rộng kết hợp thuốc, liều cao, kéo dài o Liều theo nồng độ ức chế tối thiểu o Tuỳ VK yếm khí hay kị khí mà có thời gian điều trị khác  Điều trị triệu chứng: o Hạ sốt o Giảm đau o An thần  Kết điều trị hạn chế: Dự phòng chủ yếu: o Vô khuẩn tốt lúc chuyển o CĐ sản khoa o KS dự phòng: β lactam KL: – TBTS hay gặp, bc nặng nề, tỉ lệ tử vong cao – TBTS hạn chế biết đặc điểm tích cực ngăn ngừa CÂU 4: hướng xử trí tim sản ( theo sản HL LT lớp ) 16