Nghiên cứu thái độ xử trí sản khoa đối với thai phụ bị bệnh van tim mắc phải sau 28 tuần tại bệnh viện bạch mai trong 5 năm (2011 2015)”

1 T VN T l mc bnh tim v thai nghộn khong 0.3- 3.5 %, ú bnh van tim ó gim so vi trc õy nhng l bnh lý tim mch ch yu, chim khong 60% cỏc nc phỏt trin, bnh van tim ch yu d tt bm sinh Ngc li cỏc nc ang phỏt trin , ú cú Vit Nam, bnh van tim ch yu mc phi m nguyờn nhõn n 90% l thp tim Trc õy y tng vit: Ph n b bnh tim khụng nờn ly chng, nu ly chng khụng nờn mang thai, nu cú thai khụng nờn sinh, nu sinh khụng nờn cho bỳ Cú n 20% sn ph mc bnh tim b bin chng nghiờm trng nguy c t vong cao nh phự phi cp, suy tim, lon nhp tim Cỏc bin chng xy ch yu vo thỏng cui ca thai k, chuyn d v nhng ngy u sau sinh Trong giai on ny, nhng sn ph cú bnh tim thớch ng kộm vi s thay i ln b mỏy tun hon dn n nhiu tai bin tim sn.Thờm vo ú, tỡnh trng thiu oxy kộo di sn ph bnh tim nh hng n thai nhi cỏc mc khỏc nh thai chm phỏt trin t cung, suy thai mn tớnh, thai cht lu, t vong chu sinh Hin vi s phỏt trin vt bc ca y hc v khoa hc cụng ngh, s phi hp cht ch gia iu tr ni khoa, can thip ngoi khoa cựng vi sn khoa v gõy mờ hi sc, nhng tin b chm súc s sinh non thỏng, bi toỏn tim v thai nghộn ó cú li gii, giỳp nhng ph n bnh tim cú th thc hin c c m lm m Tuy nhiờn õy cũn l cũn nhiu thỏch thc vi khụng ch cỏc nh tim mch m cũn c cỏc nh sn khoa Bnh vin Bch Mai l mt bnh vin cú th mnh v ngnh ni khoa, c bit l chuyờn khoa tim mch Vỡ vy t l cỏc sn ph mc bnh tim ti õy cng cao hn cỏc c s sn khoa khỏc nc Nhng cõu hi luụn t vi chỳng tụi l: can thip sn khoa vo thi im no, v can thip nh th no va m bo an ton cho m, va ún c nhng em khe mnh cho i? Xut phỏt t nhng trn tr ú, chỳng tụi tin hnh nghiờn cu hi cu v: Nghiờn cu thỏi x trớ sn khoa i vi thai ph b bnh van tim mc phi sau 28 tun ti bnh vin Bch Mai nm (2011 - 2015) vi mc tiờu: Mụ t c im lõm sng, cn lõm sng ca cỏc thai ph b bnh van tim mc phi cú tui thai t 28 tun Nghiờn cu thỏi x trớ sn khoa i vi cỏc thai ph b bnh van tim mc phi cú tui thai t 28 tun Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 nh hng ca thai nghộn n sn ph bnh tim: 1.1.1 Khi cú thai Do nhu cu nuụi dng thai v oxy tng nờn cú cỏc bin i sau: - Lu lng tim tng: bỡnh thng lu lng tim t 3-5 l/phỳt v tng dn, t ti a vo thỏng th (tun th 28) T l tng lờn cú th t 40-50% sau ú gim dn vo cỏc thỏng cui v tr li bỡnh thng sau - Nhp tim tng v tng ti a tun thai th 30, trung bỡnh nhanh hn 10- 15 nhp v gim hn vo cui thi k thai nghộn - Tc tun hon tng: bỡnh thng giõy i vi tiu tun hon v 14 giõy i vi i tun hon, tng t thỏng th n thỏng th ri gim n vo nhng tun cui Tc tun hon tng nhng ỏp lc ngoi biờn h nờn huyt ỏp ng mch khụng tng - Thay i lng mỏu: tng nhanh vo thỏng 4, 5, v tng song song vi cung lng tim Lng mỏu tng trung bỡnh l 34% Ch yu l tng huyt tng vỡ vy hematocrit h (cũn 25-30%) - T th ca tim thay i: nm bố o t cung chốn vo nhng ngi khe mnh thỡ h thng tim mch cú th thớch ng vi s thay i ny, nhng nhng ngi b bnh tim núi chung, bnh van tim núi riờng thỡ thai nghộn tr thnh mt gỏnh nng gõy bin chng cho m v 1.1.2 Khi chuyn d nh hng thai nghộn lờn h tim mch cũn tn ti nhng xut hin thờm: - Tng nhu cu oxy to nng lng t cung co búp ũi hi tht trỏi phi tng co búp gõy tng nhp tim - Tng huyt ỏp 15- 20mmHg cn co t cung mỏu dn t t cung v tun hon m ( khong 500ml) Mỏu li tr v t cung ht cn co S bin i liờn tc, t ngt ny gõy ri lon huyt ng S thay i huyt ng ph thuc vo s lo lng v au n ca ngi m, t th nm nga, tỡnh trng chy mỏu - Bnh nhõn b bnh van tim khụng thớch nghi c nhng thay i trờn d gõy lon nhp tim, suy tim cp, phự phi cp 1.1.3 Thi k s rau - Mt mỏu bong rau (khong 200ml) gõy thiu oxy cho mụ - T cung co hi to an ton lm gim ỏp lc bng ng thi mỏu t chi di dn v t ngt lm tng gỏnh cho tõm nh phi, tõm tht phi t ngt d gõy phự phi cp, suy tim cp, ngng tim c bit nhng bnh nhõn hp hai lỏ - Hin tng cm mỏu sinh lý bỏnh rau s thỳc y c ch tng ụng v hỡnh thnh huyt sau vựng rau bỏm - Mt khỏc cỏc nỳt cm mỏu vựng rau bỏm l ni thun li cho vi khun phỏt trin, l tin cho viờm ni tõm mc bỏn cp (Osler) thi k hu sn 1.1.4 Thi k hu sn - Trong thi k ny mỏu t t cung tip tc dn v h i tun hon nhng ớt dn i S thay i huyt ng xy tun u sau v cú th kộo di n thỏng sau c bit nhng sn ph cho bỳ - Nguy c thi k ny ch yu l huyt v nhim khun - Ngoi ra, phự phi v suy tim cú th xy vũng 24- 72 gi sau 1.2 nh hng ca bnh van tim lờn thai nhi Bnh lý van tim lm gim tng mỏu v cung lng tim Hu qu l thiu oxy v dinh dng nờn thỏng cui thai cú th - non: 20- 30%, ch yu phi ỡnh ch thai sm - Cht lu: 1-3 % - Thai chm phỏt trin t cung: 5-20% - Suy thai mn tớnh v dn n suy thai cp chuyn d - Cú th cú d tt 1.3 Nhng tai bin tim sn bnh nhõn bnh van tim 1.3.1 Yu t thun li Tai bin ph thuc vo: - Loi bnh van tim, mc nng, nh ca bnh Theo Lu Tuyt Minh, bnh HHL cú 36,62% sn ph suy tim, HHoHL- HoC ch cú 7,04% Bnh HHL cng khớt thỡ nguy c tai bin tim sn cng cao T l tai bin tim sn bnh nhõn HHL l 33- 67% vi mc nng, 28-38% vi mc trung bỡnh v 14-26% cho mc nh - Tui ca sn ph: tui cng cao bnh cng trm trng - Con so ớt nguy him hn d - Tui thai cng ln cng d gõy tai bin tim sn - 50% tai bin xy thi k s rau, 25% cú thai, 25% xy sau - Yu t khỏc: s hói, tõm lý cng thng cuc 1.3.2 Nhng tai bin tim sn thng gp 1.3.2.1 Suy tim L tai bin hay gp nht Theo Nguyn Thu Hng, tai bin suy tim chim n 83.33% cỏc tai bin tim sn sn ph b bnh van tim Suy tim cú th xy t thỏng th ca thai k, n sau ú gim dn Khi cú th suy tim cp Sau nu cho bỳ suy tim li xut hin a nh ngha: l tỡnh trng bnh lý, ú c tim gim hay mt kh nng cung cp mỏu i nuụi c th theo nhu cu c th lỳc gng sc v sau ú l c lỳc ngh ngi b Phõn loi suy tim (theo tiờu chun ca Hi tim mch New York- NYHA): I: Khụng hn ch hot ng th lc, sinh hot hng ngy bỡnh thng II: Hn ch hot ng th lc mc nng, khụng thy khú chu ngh hoc gng sc va phi III: Hn ch ỏng k i vi bt c hot ng th lc no nhng cũn d chu ngh ngi IV: Khú khn hot ng th lc mc rt nh v khú th, mt nhc c ngh ngi c Chn oỏn xỏc nh suy tim: - Triu chng c nng: + Khú th: ớt hoc nhiu, thng xuyờn nhng khụng cú cn kch phỏt nh suy tim trỏi + Ngoi bnh nhõn cú cm giỏc au h sn phi + ỏi ớt - Triu chng thc th: Ch yu l du hiu mỏu ngoi biờn +Gan to + Tnh mch c ni , phn hi gan- tnh mch c dng tớnh + Tớm ngoi vi: mụi, u chi + Phự: Phự mm, n lừm, lỳc u cú th khu trỳ hai chi di, v sau nu suy tim nng cú th phự ton thõn, trn dch cỏc mng + Cú th thy du Hartzer (tõm tht phi p mi c) +Nghe tim: ngoi du hiu ca HHL cũn cú th thy nhp tim nhanh, ụi cú ting nga phi phi - X quang: + Cung di phi ( tõm nh phi) gión + Cung M phi gión + Phi m nhiu mỏu phi - in tõm +Du hiu trc phi, dy nh phi, dy tht phi - Siờu õm tim + Ngoi ỏnh giỏ HHL, TALMP, cũn thy kớch thc bung tht phi to d iu tr suy tim; - Tr tim: Digoxin nu nhp tim nhanh hoc Uabain nu nhp tim chm - Thuc li tiu: lasix 20mg, viờn 40mg liu lng tu theo bnh Ung kốm theo kali - Th oxy - An thn (Sedusen) - Chm súc: n nht ỏnh giỏ iu tr: nu ỏp ng vi iu tr, thai gn thỏng thỡ tip tc iu tr ni khoa, sau ú ch ng m ly thai trỏnh huyt ng b ri lon chuyn d Nu khụng ỏp ng vi iu tr, suy tim khụng gim thỡ ỡnh ch thai nghộn cu m l chớnh 1.3.2.2 Phự phi cp L tai bin c bit nguy him vỡ tớnh cht t ngt, bt ng v t l t vong cao nht : chim 15% tai bin tim sn nhng t l t vong chim n 50% Cú th xut hin suy tim hoc n thun Phự phi cp xy ch yu bnh nhõn HHL cú tng ALMP Phự phi cp xut hin cú thai >28 tun ri lon huyt ng liờn quan n tỡnh trng cú thai v gng sc Tai bin cú th xy trc , v c thi k hu sn , nhng ch yu l thi k s rau t ngt gim ỏp lc bng v mỏu t chi di dn v tim phi thi gian ngn a Chn oỏn : - Bnh xy t ngt, khú chu, lo lng, tc ngc, nga c hng, hỳng hng ho ri t ngt rt khú th, phi ngi dy th, khc bt loóng ln mu hng - Mt xanh tớm, vó m hụi, vt vó - Nghe hai phi nhiu ran m dõng lờn rt nhanh nh triu dõng - Khỏm tim: nghe thy ting tim bnh lý trc ú, lon nhp, ting nga phi b iu tr : - H ỏp lc tiu tun hon bng ga rụ chi luõn hi, nm t th na ngi na nm (Fowler) - Th oxy qua cn, hỳt m rói Cú th t ni khớ qun thao tỏc d v hụ hp h tr - Li tiu mnh h th tớch mỏu Dựng liu cao lasix lm sau gi cú 1-2 lớt nc tiu Bt u bng ng tiờm tnh mch - An thn, chng xut tit morphin 0,01 tiờm tnh mch hay tiờm bp c ỏnh giỏ: - Nu iu tr cú kt qu thỡ tip tc iu tr ni khoa vi ngy na (3-5 ngy) cho phi n nh ri m ly thai cu m - Nu ang chuyn d: rt nguy him k c forcep hay m ly thai Tt nht lỳc ny l iu tr phi tớch cc, trỡ hoón cuc trỏnh ri lon huyt ng cuc v khú khn gõy mờ 1.3.2.3 Ri lon nhp tim a Phõn loi - Lon nhp u: nhp nhanh >100 ln/phỳt; nhp chm [...]... màng cứng 19 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có thai được chẩn đoán bị bệnh van tim mắc phải với tuổi thai từ 28 tuần trở lên và điều trị tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai 2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn Hồ sơ bệnh án ghi rõ ràng, đầy... lý thận, + Các sản phụ không kết thúc thai nghén tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả hồi cứu 20 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Công thức tính cỡ mẫu: Trong đó: + n: cỡ mẫu + p: tỷ lệ tai biến suy tim ở sản phụ bị bệnh van tim mắc phải Theo những nghiên cứu trước đây, tỷ lệ suy tim ở sản phụ bị bệnh van tim mắc phải khoảng 30%, chúng tôi lấy p = 0.3 +... bệnh viện Bạch Mai từ 20 05- 2008 có 110 sản phụ mắc bệnh van tim, chiếm 0 .59 % tổng số đẻ, trong đó chủ yếu là tổn thương van hai lá, chiếm 58 .2% Tai biến tim sản là 54 .5% , trong đó suy tim là biến chứng hay gặp nhất, chiếm 30% MLT chiếm tỷ lệ cao nhất 85. 5%, đẻ forcep 11.8%, đẻ thường 2.7% MLT+ triệt sản chiếm 20.9% MLT+ cắt TCBP chiếm 5. 5% - Nguyễn Việt Hà [32] nghiên cứu tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai. .. từng năm Năm Tổng số sản phụ mắc bệnh Tổng số đẻ van tim Tỷ lệ 2012 2013 2014 20 15 Tổng Bảng 3.2 Tuổi sản phụ Nhóm tuổi Dưới 20 Từ 20- 34 ≥ 35 Tổng Số lượng sản phụ bị bệnh van tim Tổng số đẻ Tỷ lệ 25 Bảng 3.3 Nghề nghiệp của sản phụ Nghề nghiệp Số lượng sản phụ bị Tổng số đẻ Tỷ lệ bệnh van tim Cán bộ, nhân viên Làm ruộng Nghề khác Tổng Bảng 3.4 Số lần mang thai Lần mang thai Số lượng sản phụ bị bệnh van. .. bệnh van tim Tổng số đẻ Con so Con dạ lần 2 Con dạ lần 3 trở lên Tổng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh van tim ở sản phụ Bảng 3 .5 Thời điểm phát hiện bệnh van tim Thời điểm Trước khi có thai Tuổi thai dưới 28 tuần Số lượng BN Tỷ lệ Tỷ lệ 26 Tuổi thai ≥ 28 tuần Tổng Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng của các sản phụ bị bệnh van tim Triệu chứng Số lượng Tổng số sản phụ bị bệnh van tim Tỷ lệ Khó thở Tiếng tim bất... khoa học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu có tính chất phục vụ cộng đồng trong công tác bảo vệ và nâng cao sức khỏe, không có mục đích gì khác Những thông tin trong nghiên cứu được giữ bí mật và kết quả sẽ được công bố và báo cáo cho bệnh viện 24 Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Tỷ lệ sản phụ bị bệnh van tim mắc phải. .. Hương nghiên cứu 49 sản phụ bị bệnh tim tai bệnh viện Bạch Mai từ 2003-20 05 cho kết quả: Bệnh van tim chiếm 73.47%, trong đó bệnh van hai lá chiếm tới 94.44% suy tim là tai biến hay gặp nhất chiếm 83.33%, chỉ có 1 trường hợp loạn nhịp hoàn toàn, 1 trường hợp tắc mạch phổi sau đẻ MLT được chỉ định rộng rãi MLT+ triệt sản chiếm 18.37% MLT+ cắt TCBP chiếm 4.08% - Lưu Tuyết Minh nghiên cứu tại khoa Sản bệnh. .. Bạch Mai trong hai năm 2012- 2013 có 47 sản phụ mắc bệnh van tim mắc phải, chiếm 0 .5% tổng số đẻ, chủ yếu là tổn thương van hai lá, chiếm 48.9% Suy tim là tai biến hay gặp nhất, chiếm 29.8% Tỷ lệ MLT là 100% Qua các nghiên cứu cho thấy: - Bệnh van tim chiếm phần lớn bệnh tim và thai nghén, trong đó chủ yếu là tổn thương van hai lá Tai biến tim sản có xu hướng giảm đi ở Việt Nam, trong đó suy tim là biến... nghiên cứu 647 sản phụ bị bệnh tim tại bệnh viện Phụ sản TW từ 2000-2004, tỷ lệ bệnh tim và thai nghén là 1.24%, trong đó bệnh van tim chiếm 71.1% Tai biến suy tim là hay gặp nhất, chiếm 30.29% Có 19 trường hợp dọa phù phổi cấp, phù phổi cấp, trong dó có 15 trường hợp ở bệnh nhân tổn thương van hai lá; 3 trường hợp Osler và 4 trường hợp tử vong Biến chứng cho con chiếm 30.34% tăng theo mức độ suy tim. .. tim sản, nếu xuất hiện các dấu hiệu bất thường phải ngưng cho con bú - Nếu phải cắt sữa nên dùng Parlodel (Bromocriptine) 1.7 Một số nghiên cứu về bệnh van tim và thai nghén - Sawhney H và cộng sự đã tổng kết trong 13 năm từ 1987- 1999 tai bệnh viện Nehru, Ấn Độ, có 707 sản phụ bị bệnh van tim do thấp, chiếm tỷ lệ là 1.64% trong tổng số ca đến đẻ HHL chiếm 89.2% tổn thương van tim , trong đó số sản phụ