ĐẶT VẤN ĐỀ Thận là một cơ quan có chức năng quan trọng trong cơ thể. Thận có hai chức năng chính là: Chức năng ngoại tiết có tác dụng đào thải khỏi cơ thể các sản phẩm không cần thiết đối với cơ thể. Chức năng nội tiết duy trì số lượng hồng cầu và huyết áp [2], [4], [11]. Bệnh thận và tình trạng thai nghén liên quan mật thiết với nhau. Khi có thai nghén làm tăng nguy bệnh thận tiềm tàng cũng như ảnh hưởng của bệnh thận đối với sự phát triển của bào thai và trẻ sơ sinh. Nhiều nghiên cứu khẳng định bệnh thận gây ra nhiều bệnh lý cho thai nhi và trẻ sơ sinh [67], [68]. Phụ nữ khi mang thai và sinh đẻ, nói chung bệnh thận - tiết niệu có xu hướng nặng lên, dễ suy thận, tử vong. Bệnh thận - tiết niệu có nhiều biểu hiện lâm sàng phức tạp, đa dạng, đặc biệt trên phụ nữ có thai vì khi có thai cơ thể có những thay đổi rất lớn về giải phẫu, sinh lý gây khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Bệnh thận ở phụ nữ có thai nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời sẽ khiến cho bệnh diễn biến phức tạp, khó đánh giá, điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Thai nghén là nguyên nhân, là yếu tố thuận lợi gây hậu quả xấu đến phụ nữ mắc bệnh thận nhiều tai biến nguy hiểm cho thai phụ cũng như thai nhi. Theo David. Jones và John P. Hayslett: Tỷ lệ đẻ non ở thai phụ mắc bệnh thận là 59%, tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung là 39 %, [28]. Theo Bear R.A: Những thai phụ có bệnh thận từ trước và có huyết áp bình thường làm tăng tỷ lệ tiền sản giật [25]. Theo nghiên cứu Okundaye (1998) [58] tử vong chu sinh là 8,2%. Sự liên quan ảnh hưởng qua lại giữa bệnh thận và thai nghén là một lĩnh vực đáng quan tâm. Vai trò của người bác sĩ sản khoa là bằng mọi cách làm giảm tối đa các tai biến thai sản do bệnh thận. Ở trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu bệnh lý thận với thai nghén như: Katz AI, Davison JM, Jungers P... Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu bệnh thận với thai nghén và sinh đẻ một cách đầy đủ. Với tiến bộ y học việc phát hiện và xử trí bệnh thận đối với phụ nữ trước trong khi có thai giúp phần kiểm soát thai nghén cao nguy cơ. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu về xử trí sản khoa đối với thai phụ mắc bệnh thận tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2006 đến 12/2008”. Mục tiêu đề tài: 1. Nhận xét về xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận tại Bệnh viện Bạch Mai, từ 01/01/2006 đến 31/12/2008. 2. Nhận xét về điều trị nội khoa phối hợp ở thai phụ mắc bệnh thận trong thời gian này.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội Lê Quang Trung Nghiên cứu về xử trí sản khoa đối với thai phụ mắc bệnh thận tại bệnh viện bạch mai từ tháng 1/ 2006 đến tháng 12/ 2008 Chuyên ngnh: Phụ sản Mã số : 60.72.13 Luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Phạm Bá Nha H Nội - 2010 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi nhận được sự giúp đỡ chân thành về tinh thần và kiến thức từ các thầy giáo, các nhà khoa học, đồng nghiệp từ các lĩnh vực khác nhau. Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn tới: Ban Giám Hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ Môn Phụ Sản, Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Giám Đốc Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Phụ Sản, Khoa Thận Tiết Niệu - Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Phạm Bá Nha, giảng viên Bộ môn Phụ Sản - Trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy đã dìu dắt tôi trong học tập và trên con đường nghiên cứu khoa học. Tôi xin chân thành cảm ơn, các Thầy Cô trong hội đồng bảo vệ đề cương, các anh chị đồng nghiệp đã giúp tôi trong quá trình làm luận văn. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình và bạn bè đã động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, tháng 1 - 2010. Tác giả Lê Quang Trung LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, tháng 01 - 2010 Tác giả Lê Quang Trung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Đặc điểm cấu trúc giải phẫu và sinh lý học của hệ tiết niệu 3 1.1.1. Giải phẫu học hệ tiết niệu 3 1.1.2. Sinh lý học hệ tiết niệu 4 1.2.3. Chức năng của thận 6 1.2. Thay đổi về hệ tiết niệu trong khi có thai 8 1.2.1. Thay đổi về thận 8 1.2.2. Thay đổi đường bài niệu 9 1.3. Các thể lâm sàng, chẩn đoán lâm sàng bệnh thận khi có thai 9 1.3.1. Bệnh cầu thận 10 1.3.2. Bệnh kẽ ống thận 13 1.3.3 Sỏi thận 13 1.3.4. Suy thận 15 1.3.5. Bệnh lý khác của thận 18 1.4. Ảnh hưởng của bệnh thận đến thai nghén 18 1.4.1. Đẻ non 18 1.4.2. Thai suy dinh dưỡng 18 1.4.3. Sảy thai, thai lưu 19 1.4.4. Tử vong mẹ và thai nhi 19 1.5. Ảnh hưởng của thai nghén đến bệnh thận 19 1.5.1. Suy thận 19 1.5.2. Viêm cầu thận 20 1.5.3. Thận hư 20 1.6. Hướng xử trí bệnh thận thai nghén 20 1.6.1. Điều trị nội khoa 20 1.6.2. Xử trí sản khoa 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 U 2.1. Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 23 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.3. Thời gian nghiên cứu 23 2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 24 2.3 Các bước tiến hành 24 2.4. Phương pháp thống kê 27 2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 27 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 U 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 28 3.1.1. Tuổi 29 3.1.2. Nghề nghiệp 29 3.1.3. Số lần mang thai. 30 3.1.4. Tiền sử bệnh lý thận - tiết niệu 30 3.1.5. Tỷ lệ các loại bệnh thận 31 3.2. Liên quan giữa thai nghén và bệnh thận 32 3.2.1. Đặc điểm chính bệnh thận - tiết niệu 32 3.2.2. Liên quan giữa bệnh thận và thai nghén 35 3.3. Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận 39 3.3.1. Bệnh thận và hướng xử trí sản khoa 39 3.3.2. Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận theo tuổi thai 43 3.3.3. Điều trị nội khoa phối hợp 47 Chương 4: BÀN LUẬN 51 4.1. Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận trong thời kỳ thai nghén 51 4.1.1. Xử trí sản khoa ở thời điểm tuổi thai < 22 tuần 61 4.1.2. Xử trí sản khoa ở thời điểm tuổi thai < 22 – 37 tuần 62 4.1.3. Xử trí sản khoa ở thời điểm tuổi thai đủ tháng 64 4.1.4. Biến chứng trong thời kỳ mang thai 64 4.2. Xử trí nội khoa phối hợp sản khoa 68 4.2.1. Chế độ chăm sóc 68 4.2.2. Một số nhóm thuốc chính điều trị bệnh thận trong thời kỳ thai nghén 69 KẾT LUẬN 73 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân Đ/M : Động mạch ĐCTN : Đình chỉ thai nghén GRF : Mức lọc cầu thận (Glomerular Fitration Rate) H/C : Hội chứng HCTH : Hội chứng thận hư ICD : Phân loại bệnh tật quốc tế ( International Classification of Diseases) JNC Ủy ban Quốc gia chung về phòng chống, phát hiện, đánh giá, và điều trị tăng huyết áp (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) MDRD : Công thức mức lọc cầu thận (Modification of Diet in Renal Disease) MLT : Mổ lấy thai RFI : Chỉ số suy thận (renal faillure index) ST : Suy thận TC : Tử cung THA : Tăng huyết áp VCT : Viêm cầu thận WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI (1997) 10 Bảng 1.2. Ước lượng mức độ suy thận theo creatinin huyết tương 17 Bảng 3.1. Tỷ lệ sản phụ mắc bệnh thận tại viện theo từng năm. 28 Bảng 3.2. Tiền sử bệnh thận - tiết niệu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 30 Bảng 3.3. Phân bố bệnh thận theo từng thể bệnh 31 Bảng 3.4. Tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh lý cầu thận 32 Bảng 3.5. Giá trị trung bình các chỉ số cận lâm sàng 34 Bảng 3.6. Tỷ lệ suy thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34 Bảng 3.7. Liên quan giữa số lần mang thai và chức năng thận 35 Bảng 3.8. Ảnh hưởng của chức năng thận và thai lưu 36 Bảng 3.10. Liên quan chức năng thận với tuổi thai 37 Bảng 3.11. Liên quan nồng độ các chỉ số xét nghiệm và tình trạng cân nặng trẻ sơ sinh (trẻ từ 28 tuần trở lên) 38 Bảng 3.12. Giá trị trung bình tuần sinh và cân nặng sơ sinh 38 Bảng 3.13. Mối liên quan tăng huyết áp và đình chỉ thai nghén 39 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa chức năng thận và can thiệp sản khoa tuổi thai < 22 tuần 40 Bảng 3.15. Mức độ suy thận và phương pháp xử trí sản khoa tuổi thai < 22 tuần 40 Bảng 3.16. Liên quan giữa mức độ suy thận và phương pháp xử trí sản khoa tuổi thai 22 - hết 37 tuần 41 Bảng 3.17. Liên quan giữa chức năng thận và hướng xử trí sản khoa tuổi thai đủ tháng 42 Bảng 3.18. Liên quan giữa chức năng thận và phương pháp xử trí sản khoa tuổi thai đủ tháng 42 Bảng 3.19. Tuổi thai và can thiệp sản khoa 43 Bảng 3.20. Phương pháp xử trí sản khoa cụ thể ở tuổi thai < 22 tuần 44 Bảng 3.21. Xử trí sản khoa tuổi thai từ 22 đến hết 37 tuần 45 Bảng 3.22. Liên quan giữa chức năng thận và hướng xử trí sản khoa tuổi thai đủ tháng 46 Bảng 3.23. Nhóm thuốc chính trong điều trị bệnh thận 47 Bảng 3.24. Xử trí nội khoa phối hợp 48 Bảng 3.25. Nhóm thuốc hạ áp trong điều trị bệnh thận và thai nghén 49 Bảng 3.26. Nhóm thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh thận và thai nghén .49 Bảng 3.27. Nhóm thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh thận và thai nghén .50 Bảng 3.28. Nhóm thuốc lợi tiểu trong điều trị bệnh thận và thai nghén 52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tuổi bệnh nhân theo nhóm 29 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 29 Biểu đồ 3.3. Số lần thai nghén của bệnh nhân 30 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh cầu thận 31 Biểu đồ 3.5. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI 32 Biểu đồ 3.6. Mức độ thiếu máu trên thai phụ mắc bệnh thận 33 Biểu đồ 3.7. Phân loại bệnh nhân suy thận theo độ suy thận 36 [...]... Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu về xử trí sản khoa đối với thai phụ mắc bệnh thận tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2006 đến 12/2008” Mục tiêu đề tài: 1 Nhận xét về xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận tại Bệnh viện Bạch Mai, từ 01/01/2006 đến 31/12/2008 2 Nhận xét về điều trị nội khoa phối hợp ở thai phụ mắc bệnh thận trong thời gian này 3 Chương 1 TỔNG... khoa như mổ lấy sỏi, tán sỏi, ghép thận Theo Dương Văn Trung và cộng sự [19], tỷ lệ tán sỏi trên thai phụ cho kết quả tương đối tốt 23 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có thai được chẩn đoán bị bệnh thận và điều trị tại Bệnh viện. .. tai biến thai sản do bệnh thận 2 Ở trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu bệnh lý thận với thai nghén như: Katz AI, Davison JM, Jungers P Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu bệnh thận với thai nghén và sinh đẻ một cách đầy đủ Với tiến bộ y học việc phát hiện và xử trí bệnh thận đối với phụ nữ trước trong khi có thai giúp phần kiểm soát thai nghén cao nguy cơ Với những... của thai liên quan rất mật thiết tới nồng độ albumin máu và mức độ tăng huyết áp 1.6 Hướng xử trí bệnh thận thai nghén Việc dự phòng và xử trí sớm bệnh thận trong thời kỳ mang thai đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong mẹ trong thời kỳ thai nghén và sinh đẻ Việc xử lý sản khoa trong các trường hợp thai phụ mắc bệnh thận – sản là một việc làm hết sức linh hoạt và chính xác, phụ thuộc vào từng bệnh thận. .. 4: Mang thai không phải là chống chỉ định tuyệt đối ở những bệnh nhân bị bệnh thận từ trước Nhưng, nên ĐCTN ở bất kỳ tuổi thai nào, sau khi xử trí sản khoa cần điều trị tích cực cho sản phụ [64] 1.6.2.3 Biện pháp đình chỉ thai nghén Biện pháp đình chỉ thai nghén phụ thuộc vào tuổi thai và tình trạng bệnh thận của thai phụ [5], [8] Có thể áp dụng một trong những phương pháp sau: * Tuổi thai đến hết... bỏ các sản phẩm chuyển hoá thừa: Lọc máu (chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc) hoặc ghép thận 1.6.2 Xử trí sản khoa 1.6.2.1 Hướng xử trí sản khoa Khi người phụ nữ mang thai bị các bệnh về thận cần theo dõi sát, đình chỉ thai nghén khi thai có khả năng sống, hoặc chấm dứt thai kỳ khi người mẹ không thể tiếp tục mang thai, hoặc đình chỉ thai nghén là một phương pháp điều trị [9], [49] Thai phụ có... viện Bạch Mai trong thời gian từ 01/01/2006 31/12/2008 2.1.3 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 5 đến tháng 10 năm 2009 2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn Hồ sơ bệnh án được ghi rõ ràng, đầy đủ: + Chẩn đoán lâm sàng là có thai trên bệnh nhân bị bệnh thận có hội chẩn của thầy thuốc chuyên khoa thận tiết niệu, chẩn đoán hình ảnh + Không mắc các bệnh khác như: Tim, basedow, bệnh lý gan mật, bệnh. .. của quá trình thai nghén [50] 1.4.1 Đẻ non Theo David C Jones and John P Hayslett M.D: Tỷ lệ đẻ non ở thai phụ mắc bệnh thận là 59% [28] Theo nghiên cứu Okundaye (1998) trên 184 thai phụ mắc bệnh thận thấy rằng tỷ lệ đẻ non là 51,3% [36] Theo nghiên cứu của Hou (1994) [41], cho thấy tỉ lệ mang thai đến đủ tháng ở những bà mẹ suy thận mạn là 52% 1.4.2 Thai suy dinh dưỡng Theo Kalz: Tỷ lệ thai chậm phát... mổ lấy thai, mổ cắt tử cung cả khối) * Thai từ 28 tuần đến hết 32 tuần (gây chuyển dạ bằng thuốc, mổ lấy thai) Mổ lấy thai có thể mổ lấy thai đơn thuần, mổ lấy thai kèm triệt sản hoặc mổ lấy thai kèm cắt tử cung bán phần * Thai từ 33 tuần đến 37 tuần (gây chuyển dạ bằng thuốc, mổ lấy thai) * Thai từ 38 tuần trở lên (gây chuyển dạ bằng thuốc, mổ lấy thai) 1.6.3 Điều trị ngoại khoa Một số bệnh thận có... ảnh hưởng của bệnh thận đối với sự phát triển của bào thai và trẻ sơ sinh Nhiều nghiên cứu khẳng định bệnh thận gây ra nhiều bệnh lý cho thai nhi và trẻ sơ sinh [67], [68] Phụ nữ khi mang thai và sinh đẻ, nói chung bệnh thận - tiết niệu có xu hướng nặng lên, dễ suy thận, tử vong Bệnh thận - tiết niệu có nhiều biểu hiện lâm sàng phức tạp, đa dạng, đặc biệt trên phụ nữ có thai vì khi có thai cơ thể có những . khoa đối với thai phụ mắc bệnh thận tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2006 đến 12/2008”. Mục tiêu đề tài: 1. Nhận xét về xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận tại Bệnh viện Bạch Mai, từ 01/01/2006. giữa bệnh thận và thai nghén 35 3.3. Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận 39 3.3.1. Bệnh thận và hướng xử trí sản khoa 39 3.3.2. Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận theo tuổi thai 43. Lê Quang Trung Nghiên cứu về xử trí sản khoa đối với thai phụ mắc bệnh thận tại bệnh viện bạch mai từ tháng 1/ 2006 đến tháng 12/ 2008 Chuyên ngnh: Phụ sản Mã số : 60.72.13