Theo Kessler và Hestin (1995) [72], khoảng 5000 thai phụ đến khỏm thỡ cú một thai phụ cú biến chứng suy thận cấp. Suy thận cấp thường xảy ra sau nạo phỏ thai, sau sản giật hoặc cú can thiệp ngoại khoa khi đẻ do shock nhiễm khuẩn hoặc mất mỏu nặng.
Trong nghiờn cứu chỳng tụi nhận thấy cỏc nhúm thuốc khỏng sinh và hạ ỏp được dựng nhiều trong thai phụ bị bệnh thận. Điều trị phối hợp nội khoa và sản khoa chiếm phần lớn số bệnh nhõn, cỏc thuốc hạ huyết ỏp được sử
dụng cho thai phụ bệnh thận cú tăng huyết ỏp phối hợp với can thiệp sản khoa chiếm chủ yếu (74/77 bệnh nhõn tăng huyết ỏp), sử dụng nhúm khỏng sinh trong điều trị nội khoa và can thiệp sản khoa chiếm (85,7%) điều đú là phự hợp vỡ tỷ lệ tăng huyết ỏp và khi đỡnh chỉ thai nghộn thai phụ mắc bệnh thận chiếm tỷ lệ cao. Đa số cỏc đối tượng nghiờn cứu là người lao động phổ
thụng và chiếm hầu hết cỏc trường hợp suy thận nặng, thai phụ sau đỡnh chỉ
thai nghộn xin về tuyến dưới điều trị hoặc xin ra viện. Cú 2 bệnh nhõn lọc mỏu, nhưng đều phải can thiệp sản khoa phối hợp.
Đỏnh giỏ tăng huyết ỏp ở phụ nữ cú thai dựa vào phõn độ THA của JNC VI. Theo một số tỏc giả nhận định rằng HA tõm thu ở mức >160 mmHg bắt đầu nguy hiểm gõy ra cỏc biến chứng cho thai phụ và thai nhi [5], [18]. Điều đặc biệt chỳ ý tới huyết ỏp tõm trương, coi đấy là một dấu hiệu cú ý nghĩa tiờn lượng quan trọng. Tăng huyết ỏp do bệnh thận liờn quan nhiều đến hệ thống renin - angiotensin - aldosteron [61], [62].
Theo Sibai & Hadd cho rằng huyết ỏp tõm trương ở mức cao (> 90 mmHg) kết hợp với protein niệu làm tăng đỏng kể những biến chứng cho mẹ và thai [40].
Hội nghị chuyờn đề về bệnh thận và tăng huyết ỏp trong thai nghộn (Symposium on the Kidney and Hypertension in Pregnancy 1980), cho rằng những trường hợp suy giảm chức năng thận vừa và nặng (nồng độ creatinine huyết thanh cao hơn 2mg/dl) đặc biệt cú thờm dấu hiện cao huyết ỏp sẽ làm giảm cơ hội thụ thai cũng như giảm tỷ lệ thành cụng của thai nghộn [53].
Khi bệnh nhõn cú tăng huyết ỏp, thuốc hạ huyết ỏp trước khi can thiệp sản khoa thường được sử dụng là nhúm thuốc tỏc dụng trung tõm (nhúm thuốc Methyldopa) điều trị cho tăng huyết ỏp nhẹ và phối hợp với thuốc lợi tiểu quai. Thuốc hạ huyết ỏp nhúm chẹn kờnh calci như nifedipin (adalat) sử dụng cho trường hợp tăng huyết ỏp cơn kịch phỏt, thuốc hạ huyết ỏp nhúm ức chế
men chuyển đổi angiotensin (ACE) thường được sử dụng trong bệnh thận sau khi đỡnh chỉ thai nghộn. Việc sử dụng thuốc hạ huyết ỏp trong thời kỳ mang thai nờn bắt đầu bằng liều lượng nhỏ vừa đủ hạ huyết ỏp từ từ và đến ngưỡng an toàn cho người mẹ cũng như thai nhi.
Theo Katz A.I & Lindheimer M.D [53] thuốc ức chế men chuyển đổi angiotensin (ACE) là thuốc hạ huyết ỏp rất tốt và sử dụng rộng rói cho cao huyết ỏp mạn tớnh ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, một vài tỏc giả bỏo cỏo về
tỏc dụng phụ của thai nhi và trẻ sơ sinh từ việc sử dụng cỏc thuốc ức chế ACE trong thai kỳ cả ở động vật thử nghiệm và sử dụng trong thai kỳ của con người cho thấy thuốc ức chế ACE sử dụng trong khi mang thai cú thể cú tỏc dụng khụng tốt cho thai nhi. Căn cứ vào bỏo cỏo trong y văn này, nờn trỏnh bắt đầu từ một trong cỏc thuốc ức chế ACE trong thời gian mang thai.
Theo Smith A.M [66], Captopril là một chất ức chế cạnh tranh của angiotensin I - chuyển đổi enzym (ACE), được sử dụng trong điều trị tăng huyết ỏp. Thuốc được thử nghiệm ở động vật và đó được chứng minh làm tăng thai chết lưu trong một số loài vật thử nghiệm, việc sử dụng captopril làm giảm lưu lượng mỏu nhau thai và cung cấp oxy cho thai nhi, Captopril sử
dụng cú thể gõy hoạt húa angiotensin II sinh lý cần thiết để duy trỡ ỏp lực lọc cầu thận. Bởi vỡ cỏc độc tớnh được xỏc định trong cỏc nghiờn cứu động vật sớm, ủy ban Viện Y tế quốc tế năm 1984 (National Institutes of Health) đề
nghị captopril trỏnh sử dụng trong khi mang thai . Tuy nhiờn, một số bỏo cỏo
đó mụ tả việc sử dụng thuốc captopril, thường kết hợp với cỏc thuốc hạ huyết ỏp khỏc (thường là sau khi thất bại của cỏc thuốc khỏc) để điều trị tăng huyết ỏp khỏng trị trong khi mang thai. Theo khuyến cỏo của Học viện Nhi khoa Mỹ (The American Academy of Pediatrics), Captopril được bài tiết vào sữa mẹ ở
nồng độ thấp, khụng cú sự khỏc biệt nồng độ captopril trong sữa trước và sau khi dựng thuốc, thuốc cú thể sử dụng cho thời kỳ cho con bỳ.
Thuốc hạ huyết ỏp sử dụng cho thai phụ bị bệnh thận cú tăng huyết ỏp và thường phối hợp với can thiệp sản khoa, trong nghiờn cứu của chỳng tụi
điều trị phối hợp thuốc hạ ỏp và đỡnh chỉ thai nghộn chiếm (83,5%) số bệnh nhõn tăng huyết ỏp, nhúm bệnh nhõn điều trị phối hợp tăng huyết ỏp và can thiệp sản khoa cú sự khỏc biệt với nhúm bệnh nhõn dựng thuốc hạ huyết ỏp đơn thuần (p < 0,05). Ở thai phụ bị bệnh thận cú tăng huyết ỏp, đối với thai nhỏ thỡ việc
đỡnh chỉ thai nghộn được đặt ra đểưu tiờn điều trị cho người mẹ, khi tuổi thai lớn thỡ việc đỡnh chỉ thai nghộn cần được xem xột cõn nhắc kỹ lưỡng giữa sức khỏe người mẹ và sự sống của thai nhi sau khi chấm dứt thai kỳ.
Thuốc khỏng sinh sử dụng trong bệnh thận và thai nghộn, nhúm thuốc cephalosporin được sử dụng chủ yếu để phũng chống nhiễm trựng và phần lớn
thuốc khỏng sinh sử dụng sau đỡnh chỉ thai nghộn. Trong nhúm sử dụng thuốc khỏng sinh, tỷ lệ đỡnh chỉ thai nghộn chiếm 90,6%, tỷ lệ dựng thuốc khỏng sinh sau đỡnh chỉ thai nghộn chiếm (97%). Chỳng tụi nhận thấy điều trị khỏng sinh trong cỏc trường hợp đỡnh chỉ thai nghộn là cần thiết, vỡ sau đỡnh chỉ thai nghộn mụi trường mỏu hoặc dịch õm đạo gõy nguy cơ nhiễm trựng cao.
Sử dụng thuốc khỏng viờm (steroid, non-steroid, ức chế miễn dịch) trong hai nhúm cú can thiệp sản khoa và khụng can thiệp sản khoa cú sự khỏc biệt (p < 0,05). Cú 1 trường hợp sử dụng thuốc miễn dịch khụng can thiệp sản khoa vỡ thai sảy tự nhiờn. Theo Katz AI và cộng sự [48], những bệnh nhõn bị lupus ban
đỏ hệ thống dự đang tiển triển hay khụng, cú hay khụng cú viờm thận lupus thỡ cũng khụng nờn cú thai, khi sử dụng cỏc thuốc ức chế miễn dịch nờn dừng ớt nhất 6 tuần trước khi mang thai. Theo Sharon E. Maynard and Ravi Thadhani[65] sử
dụng nhúm thuốc non-steroid (aspirin) cú tỏc dụng phũng chống tiền sản giật đó
được nghiờn cứu rộng rói. Một siờu phõn tớch trong năm 2004, sau đú tăng cường bởi một thứ nghiệm thứ hai siờu phõn tớch trong năm 2007, kiểm soỏt dữ liệu về
dựng thử aspirin của 32000 phụ nữ cú nguy cơ. Cả hai phõn tớch cho thấy aspirin liều thấp là an toàn cho thai phụđặc biệt là đối với phụ nữ cú nguy cơ cao.
Thuốc lợi tiểu dựng trong bệnh thận cú tăng huyết ỏp hoặc những bệnh nhõn bị suy thận, thuốc lợi tiểu thường dựng là nhúm furocemid và nhúm thuốc thiazid, thuốc cú thờ sử dụng đường tiờm hoặc đường uống.
Bổ sung dinh dưỡng, vitamin, chất khoỏng (canxi, axit folic), cõn bằng
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 139 bệnh nhõn cú thai mắc bệnh lý thận - tiết niệu điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 01/01/2006 đến 31/12/2008, chỳng tụi rỳt ra những kết luận sau:
1. Xử trớ sản khoa thai phụ mắc bệnh thận
- Tuổi thai nhúm nghiờn cứu 31,9 ± 4,9 tuần, tỷ lệ thai lưu chiếm (9,3%), tỷ lệ trẻ sinh non chiếm tỷ lệ là 54%, tỷ lệ trẻ dinh dưỡng trong nhúm nghiờn cứu chiếm (14,2%).
- Bệnh thận cú tăng huyết ỏp thỡ tỷ lệ đỡnh chỉ thai nghộn chiếm (83,1%).
- Thai phụ bị bệnh thận, tuổi thai < 12 tuần tỷ lệ đỡnh chỉ thai nghộn là (81,8% - 88,9%).
- Trong nhúm tuổi thai 22-37tuần, khi người mẹ bị suy thận, tỷ lệ đỡnh chỉ thai nghộn chiếm (89,2%). Thai đủ thỏng chủ yếu gặp trong nhúm chức năng thận bỡnh thường (82,4%), tỷ lệ mổ lấy thai (73,3%).
2. Xử trớ nội khoa kết hợp sản khoa
- Điều trị phối hợp nội khoa và sản khoa chiếm phần lớn số bệnh nhõn, cỏc thuốc hạ huyết ỏp được sử dụng cho thai phụ bệnh thận cú tăng huyết ỏp phối hợp với can thiệp sản khoa chiếm (96,1%), sử dụng nhúm khỏng sinh trong điều trị nội khoa và can thiệp sản khoa chiếm (97%) .
- Sử dụng nhúm thuốc hạ huyết ỏp cú can thiệp sản khoa chiếm tỷ lệ
83,5%
- Trong nhúm bệnh sử dụng thuốc lợi niệu, can thiệp sản khoa chiếm tỷ
lệ 88,9%
- Sử dụng thuốc giảm đau chống viờm (steroid, non-steroid), thuốc ức chế MD cú can thiệp SK 94,1%.
KIẾN NGHỊ
1. Phụ nữ trước, trong khi mang thai cần được thăm khỏm và làm một số xột nghiệm chớnh để kiểm tra chức năng thận, và đặc biệt ở những phụ nữ cú tiền sử bệnh thận - tiết niệu.
2. Đối với những phụ nữ mắc bệnh thận - tiết niệu cần được theo dừi sỏt trong quỏ trỡnh mang thai để hạn chế ảnh hưởng xấu đến sức khỏe người mẹ cũng như thai nhi, đảm bảo quỏ trỡnh mang thai và khi sinh được an toàn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bệnh học nội khoa (2005). Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học. Trang
2. Bệnh học tiết niệu (2003). Hội tiết niệu - Thận học Việt Nam. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. Trang 13 - 59
3. Bộ mụn giải phẫu (2002). Giải phẫu cơ thể người. Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học. Trang 236-243
4. Bộ mụn Miễn Dịch (2002). Sinh Lý Bệnh. Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học. Trang 213 -230
5. Bộ mụn Sản Phụ khoa (2005). Sản phụ khoa. Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học. Trang 50 - 60
6. Cỏc bộ mụn nội (2007). Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1. Trường
Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học. Trang 340 - 445.
7. Cỏc bộ mụn nội (2002). Điều trị học Nội khoa, tập 2. Nhà xuất bản Y học. Trang 212- 295.
8. Nguyễn Huy Bạo (2002). Cỏc phương phỏp đỡnh chỉ thai nghộn. Bài giảng sản phụ khoa. Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. Trang 400 - 404
9. Trần Văn Chất (2003). Suy thận – ghộp thận. Bệnh học tiết niệu. Hội tiết niệu - Thận học Việt Nam. Nhà xuất bản Y học. Trang 533 - 552
10. Phan Trường Duyệt (2006). Kỹ thuật hiện đại ứng dụng trong thăm dũ Phụ Khoa. Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật. Trang
11. Nguyễn Việt Hựng (2004). Thay đổi giải phẫu và sinh lý của người phụ nữ khi cú thai. Bài giảng sản phụ khoa tập 1. Nhà xuất bản Y học. Trang 36 - 51.
12. Trần Thị Bớch Hương (2004). Liệu clearance creatinie ước đoỏn theo cụng thức Coockcroft-Gault cú thay thế cho clearance creatinie 24 h khụng trờn cỏc bệnh nhõn cú bệnh lý nhu mụ thận? Bộ mụn Nội. Trường Đại học Y Dược TP.HCM
13. Nguyễn Cụng Khẩn (2000). Thiếu mỏu ở phụ nữ mang thai. Sức khoẻ & Đời sống.
14. Nguyễn Ngọc Quỳnh Lờ (2009). Nhận xột tỡnh hỡnh bệnh thận - tiết niệu liờn quan đến thai nghộn tại khoa Thận - tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai. Luận văn tốt nghiệp bỏc sỹ y khoa.
15. Đỗ Thị Liệu - Đinh Thị Kim Dung (1998). Nhận xột tỡnh hỡnh bệnh thận và thai nghộn ở bệnh nhõn được điều trị tại khoa Thận bệnh viện Bạch Mai từ 1993- 1998. Cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học tập 2 - Bệnh viện Bạch Mai. Nhà xuất bản Y học. Trang 42 - 47.
16. Đào Văn Phan (2005). Dược lý học lõm sàng . Bộ mụn Dược lý. Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học. Trang 115 – 137. 17. Nguyễn Bửu Triều (2003). Sỏi hệ tiết niệu. Hội tiết niệu - Thận học
Việt Nam. Nhà xuất bản Y học. Trang 233 – 243.
18. Ngụ Văn Tài (2006). Tiền sản giật và sản giật. Nhà xuất bản Y học. 19. Dương Văn Trung và cộng sự ( 2004). Tỏn sỏi niệu quản nội soi
ngược dũng trờn bệnh nhõn cú thai. Tạp chớ thụng tin y dược số 8.
20. Nguyễn Văn Xang (2002). Hướng dẫn sử dụng thuốc trong bệnh thận và suy thận. Điều trị học nội khoa II. Nhà xuất bản Y học. Trang 212 – 235.
TIẾNG ANH
21 Am J Kidney Dis (2007). KDOQI Clinical Practice Guideline and
Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease, Sep;50(3):471-530.
22 American Association of Kidney Patients. When anemia start-
3505 South Frontage Road, Suite 315.
23 Anonymuos (1998). Vietnams abortion rate high. poulation
headliners pp265:3
24 Bagon JA, Vernaeve H, De Muylder X, Lafontaine JJ, Martens J, Van
Roost (1998). Pregnancy and dialysis. Am J Kidney Dis, 31, pp. 756.
25 Bear RA (1976). Pregnancy in patients with renal disease A study of 44 cases. Obstet Gynecol 48: pp13 -18.
26 Clara Day, Peter Hewins, Sarah Hildebrand, Lumaan Sheikh,
Gabrielle Taylor, Mark Kilby and Graham Lipkin (2008). The
role of renal biopsy in women with kidney disease identified in pregnancy. Nephrology Dialysis Transplantation 23(1):201-206
27 Cockcroft DW, Gault MH (1976) "Prediction of creatinine
clearance from serum creatinine" Nephron, 16, 31
28 David C. Jones, and John P. Hayslett ( 1997). Outcome of
Pregnancy in Women with Moderate or Severe Renal Insufficiency. N Engl J Med;336(10):739.
29 Davidson JM, Hytten FE (1975). The effect of pregnancy on the renal handling of glucose. British Journal of Obstet Gynaecol, 82, pp. 374.
30 Davis GA, Chandler MH (1996). Comparison of clearance
creatinine estimation methods in patients with trauma. Am J Health Syst Pharm, 53 (9), pp.1028 - 1032.
31 Dennis EJ, McIver FA & Smythe CM (1968). Renal biopsy in pregnancy. Clinical of Obstetrics and Gynecology, 11, pp. 473.
32 Eileen D.M. et al(1996). 24-Hour Urinary Creatinine Excretion is not Altered in Human Pregnancy Hypertension in Pregnancy, Volume 15, Issue 2 , pp. 257 - 261
33 Examination Obstetric & gynaecology (2004). Renal disease in
pregnancy. Chapter 54, pp. 252 - 259.
34 Fairley KF, Whitworth JA, Kincaid-Smith P (1980) Glomerulonephritis and pregnancy, in Glomerulonephritis, edited by Kincaid-Smith P, Mathew TH, Becker EL, New York, John Wiley & Sons, 1973, Part II, pp. 997–1011
35 Felding CF (1969) Obstetric aspects in women with histories of
renal disease. Acta Obstet Gynecol Scand 48(Suppl 2): 1–43,
36 Finkielstein V.A (2006). Strategies for preventing calcium oxalate stones. CMAJ .;174(10):1407-1409
37 Garstein M, Pollak VE, Kark RM (1962). Systemic lupus erythematosus and pregnancy. N England Journal Medecine, 267, p.p 165.
38 Giatras I, Levy DP, Jungers P (1998). Pregnancy during dialysis: case report and management guidelines. Nephrol Dial Transplant, 13, pp. 3266.
39 Greene T, Bourgoignie JJ, Habwe V, Kusek JW, Snetselaar LG,
Soucie JM, et al (1993). Baseline characteristics in the Modification of Diet in Renal Disease Study. J Am Soc Nephrol.; 4: pp.1221-1236 40 Hadd B, Sibai BM (1999). Chronic hypertension in pregnancy. Am J
Med, pp. 246 - 252.
41 Hou S (1994). Frequency and outcome of pregnancy in women on
dialysis. Am J Kidney Dis, 23, pp. 60 - 63
42 Hou S (1994). Pregnancy in women on haemodialysis and peritoneal
43 Hunt LP, Short CD, Mallick NP (1988). Prognostic indicators in patients presenting with the nephrotic syndrome. Kidney Int. 34:382-8.
44 Hytten FE, Cheyne G.A (1972). The aminoacidurea of pregnancy.
Journal of Obstet Gynaecol of the British Commonwealth, 79, pp. 424.
45 Jaya Ramanathan and Jeffery Livingston (1998). Renal diasease.
Chapter 13. pp.207 -215.
46 Jones DC, Hayslett JP (1996). Outcome of pregnancy in women
with moderate or severe renal insufficiency. N Engl J Med 335:226. 47 Jungers P, Giatras I, Levy DP (1998). Pregnancy during dialysis: case
report and management guidelines. Nephrol Dial Transplant, 13, p.p 3266.
48 Katz AI, Davison JM, Hayslett JP, Singson E & Lindheimer MD