Trong 3 năm (2006 - 2008) cú 139 thai phụ mắc bệnh thận được điều trị
tại khoa Sản và khoa Thận-Tiết niệu của Bệnh viện Bạch Mai. Cỏc bệnh lý thận - tiết niệu của những thai phụ này rất đa dạng như: Viờm cầu thận mạn, viờm cầu thận Lupus, HCTH, sỏi tiết niệu,…, chiếm tỷ lệ cao nhất là nhúm bệnh lý cầu thận (85,6%), gồm viờm cầu thận cú HCTH, viờm cầu thận mạn, viờm cầu thận Lupus. Cỏc bệnh lý thận - tiết niệu khỏc khụng phải bệnh cầu thận chỉ chiếm 14,4%. Kết quả trờn phự hợp với nghiờn cứu của tỏc giả Đỗ Thị Liệu (1998). Tuổi trung bỡnh của cỏc thai phụ mắc bệnh thận là 28,1 ± 4,9 (tuổi).
Số thai phụ cú tiền sử bệnh thận - tiết niệu thấp hơn nhiều số thai phụ
khụng cú tiền sử bệnh thận - tiết niệu (35,2% so với 64,8%). Điều đú được lý giải vỡ số thai phụ cú thai lần thứ nhất trong nghiờn cứu của chỳng tụi chiếm phần lớn. Trong đú tỷ lệ bệnh nhõn nhúm bệnh lý cầu thận, phỏt hiện bệnh lần
đầu khi cú thai cao gần gấp 2 lần so với số được chẩn đoỏn bệnh từ trước (66% so với 34%). Nguyờn nhõn của tỡnh trạng trờn là do cỏc bệnh lý cầu thận tiến triển õm thầm rất khú phỏt hiện và hơn nữa người dõn chưa cú ý thức đi khỏm định kỳ để phỏt hiện bệnh sớm, hoặc khi người phụ nữ cú thai sẽ gõy ra một số thay đổi sinh lý và giải phẫu ở người phụ nữ tạo điều kiện thuận lợi phỏt sinh bệnh lý cú sẵn như viờm cầu thận, viờm cầu thận cú hội chứng thận hư,…,ở những người khụng cú tiền sử bệnh thận [12].
Mục tiờu của điều trị: Đối với mẹ, ngăn cản sự tiến triển của bệnh, trỏnh cỏc biến chứng cú thể xảy ra, hy vọng cải thiện bệnh và giảm tỷ lệ tử
vong mẹ. Đối với thai nhi, đảm bảo cho sự phỏt của thai nhi trong tử cung và hạn chế những nguy cơ cú thể xảy ra như thai kộm phỏt triển trong tử cung, suy dinh dưỡng, thai chết lưu,…
Khi điều trị bệnh thận và thai nghộn mục đớch chớnh trước tiờn là bảo vệ
người mẹ, sau đú là đến con. Thuốc trong điều trị triệu chứng cho mẹ cú thể ảnh hưởng đến thai nhi nờn cõn nhắc kỹ trước khi điều trị cho mẹ.
Điều trị bệnh thận bao gồm chế độ nghỉ ngơi, dinh dưỡng, điều trị nội khoa, điều trị sản khoa và ngoại khoa. Phương phỏp điều trị cú thể riờng rẽ
hoặc phối hợp cỏc phương phỏp điều trị, việc điều trị bệnh thận với thai núi riờng và bệnh thận núi chung cú thể vớ như là “một nghệ thuật” phụ thuộc vào tỡnh trạng mẹ, tỡnh trạng thai nhi, trỡnh độ chuyờn mụn của người thầy thuốc và điều kiện cơ sở vật chất tại bệnh viện.
Hướng điều trị thai phụ mắc bệnh thận trong thời kỳ thai nghộn phụ
thuộc vào từng thời điểm thai nghộn và tỡnh trạng bệnh thận. Ở mỗi thời điểm của thời kỳ thai nghộn việc lựa chọn phương phỏp đỡnh chỉ thai nghộn cú thể
là quyết định riờng của từng thầy thuốc sản khoa hoặc thụng qua hội chẩn. Phương phỏp đỡnh chỉ thai nghộn lựa chọn phụ thuộc vào tuổi thai cụ
thể. Cú thể ỏp dụng một trong những phương phỏp sau (trớch từ [8]): Tuổi thai đến hết 7 tuần (hỳt thai, hoặc thuốc phỏ thai), tuổi thai từ 8 tuần đến hết 12 tuần (hỳt thai, nạo thai), tuổi thai 13 tuần đến hết 18 tuần (nong gắp thai, gõy sảy thai bằng thuốc, đặt tỳi nước, mổ cắt tử cung cả khối, mổ lấy thai), thai 19 đến hết 21 tuần (gõy sảy thai bằng thuốc, đặt tỳi nước, mổ lấy thai, mổ cắt tử cung cả khối, mổ lấy thai kốm triệt sản), thai 22 tuần đến hết 27 tuần (đặt tỳi nước, gõy chuyển dạ bằng thuốc, mổ lấy thai, mổ cắt tử cung cả
thai và khi mổ lấy thaicú thể triệt sản hoặc mổ lấy thai kốm cắt tử cung bỏn phần),thai từ 33 tuần đến 37 tuần (gõy chuyển dạ bằng thuốc, mổ lấy thai), thai từ 38 tuần trở lờn (gõy chuyển dạ bằng thuốc, mổ lấy thai)
Phương phỏp gõy chuyển dạ, đẻ chỉ huy qua đường õm đạo: Nếu chỉ số
Bishop 5, cú điều kiện thuận lợi thỡ cú thể khởi phỏt chuyển dạ, truyền tĩnh mạch oxytocin, bấm ối khi tử cung cú cơn co tốt và cổ tử cung bắt đầu cú tiến triển tốt. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 18 trường hợp thai phụ đỡnh chỉ
thai nghộn bằng phương phỏp đẻ chỉ huy. Sử dụng truyền tĩnh mạch oxytocin 5 IU pha dung dịch Glucose 500 ml, bắt đầu truyền với tốc độ VIII - X giọt/phỳt và điều chỉnh liều lượng oxytocin theo tần số cơn co tử cung và độ
xúa mở cổ tử cung, trong quỏ trỡnh gõy chuyển dạ bằng thuốc cần theo dừi sỏt tỡnh trạng mẹ, cơn co tử cung, tim thai, độ xúa mở cổ tử cung, tỡnh trạng ối,
độ lọt của ngụi thai.
Qua nghiờn cứu thai phụ mắc bệnh thận, chỳng tụi thấy: Gõy chuyển dạ
bằng phương phỏp đặt tỳi nước thường ỏp dụng cho những trường hợp thai kộm phỏt triển và thai nhi cú nguy cơ tử vong cao sau khi đỡnh chỉ thai nghộn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 3 thai phụ đỡnh chỉ thai nghộn bằng phương phỏp đặt tỳi nước và tuổi thai từ 18 tuần trở lờn, trong số đú khụng cú thai phụ nào bị tai biến trong quỏ trỡnh đỡnh chỉ thai nghộn và tất cả số trẻ sau
đỡnh chỉ thai nghộn đều chết. Trong 3 trường hợp thai phụ đỡnh chỉ bằng phương phỏp tỳi nước, cú 1 trường hợp đỡnh chỉ thai nghộn bằng thuốc prostaglandin thất bại.
Gõy chuyển dạ bằng sử dụng nhúm thuốc prostaglandin (Misoprostol, Cytotex, Alsoben) liều lượng thường dựng là Misoprostol 50 mcrogam đặt ở
trường hợp thai phụ bị tăng huyết ỏp bởi prostaglandin gõy co mạch tăng huyết ỏp, tăng độ ngưng kết tiểu cầu, tăng trương lực cơ bản của tử cung [16], [18]. Tuy nhiờn ở thai phụ mắc bệnh thận, việc sử dụng prostaglandin
để đỡnh chỉ thai nghộn được ỏp dụng trong trường hợp tuổi thai nhỏ, thay cho thủ thuật nong cổ tử cung gắp thai cú rất nhiều nguy hiểm và đũi hỏi người làm thủ thuật phải cú kinh nghiệm; mặt khỏc, tuổi thai cũn nhỏ mà mổ lấy thai thỡ bệnh nhõn chịu một cuộc mổ, chịu kinh phớ tốn kộm, để lại nhiều tai biến, biến chứng trong và sau mổ lấy thai. Một số chống chỉđịnh khi sử dụng prostaglandin (sẹo mổ cũ ở tử cung, tử cung dị dạng, dị ứng thuốc prostaglandin, ngụi thai bất thường,...) và chỉ được sử dụng khi thai phụ được theo dừi sỏt. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 3 trường hợp đỡnh chỉ thai nghộn bằng thuốc prostaglandin cú 2 trường hợp đỡnh chỉ thai nghộn thành cụng, 1 trường hợp đỡnh chỉ thai nghộn bằng thuốc thất bại và thay bằng phương phỏp đặt tỳi nước.
Mổ lấy thai là một phẫu thuật lấy thai qua một vết mổ ở thành bụng và tử cung, qua đú lấy thai và rau ra ngoài. Phương phỏp mổ lấy thai chỉ định khi cổ tử cung và hoặc ngụi thai khụng thuận lợi đẻ qua đường õm đạo, thai nhi bị suy, hoặc điều trị nội khoa thai phụ bị bệnh thận khụng kết quả. Mổ lấy thai là phương phỏp an toàn cho cả mẹ và thai nhi khi thai cú thể sống. Khi mổ lấy thai phẫu thuật viờn cú thể kiểm soỏt được cỏc trường hợp chảy mỏu do đờ tử cung hoặc tăng huyết ỏp và cú thể phối hợp triệt sản hoặc cắt tử
cung bỏn phần.
Số lần mang thai: Thai phụ mang thai lần đầu chiếm tỷ lệ cao nhất (39,6%), điều đú một phần núi lờn bệnh lý thận - tiết niệu tiềm tàng cú thể
biểu hiện rất sớm ngay từ lần cú thai đầu tiờn và thai nghộn là một yếu tố
cho ta thấy cần phải quản lý thai nghộn, khỏm thai định kỳ để phỏt hiện và xử
trớ kịp thời cỏc trường hợp thai phụ mắc bệnh thận tiềm ẩn. Nhưng bờn cạnh
đú số phụ nữ mang thai từ 3 lần trở lờn (33%), tỷ lệ thai lần 3 trở lờn chiếm tỷ
lệ cao cú thể là do tỷ lệ bệnh nhõn cú tiền sử sảy, phỏ thai trong nghiờn cứu cao (42,4%). Theo nghiờn cứu Anonymous ( 1998) [23], tỷ lệ nạo phỏ thai ở
Việt nam là 40%. Khi cú thai nhiều lần, tỷ lệ biến chứng nguy hiểm cho mẹ
và thai ở những lần cú thai về sau càng cao. Tỷ lệ thai phụ cú thai lần 3 cao và tập trung nhiều ở đối tượng lao động phổ thụng, nơi chế độ trọng nam vẫn cũn tồn tại sõu trong suy nghĩ của họ hoặc cũng cú thể vấn đề nhận thức về kế
hoạch húa gia đỡnh cũn thấp, cụng tỏc tư vấn về kế hoạch húa gia đỡnh cho những thai phụ cú bệnh lý thận cũn chưa được quan tõm.
Huyết ỏp: Khi chẩn đoỏn tăng huyết ỏp, chỳng tụi dựa vào (1997), tăng huyết ỏp khi huyết ỏp tõm thu lớn hơn hoặc bằng 140 mmHg và/hoặc huyết ỏp tõm trương lớn hơn hoặc bằng 90 mmHg [69]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 77 thai phụ mắc bệnh thận cú tăng huyết ỏp, tỷ lệ tăng huyết ỏp ở thai phụ mắc bệnh thận của chỳng tụi chiếm (55,4%). Trong đú tăng huyết ỏp trong nhúm bệnh viờm cầu thận (59,7%). Số bệnh nhõn tăng huyết ỏp độ I chiếm tỉ lệ cao nhất (26,6% tổng số BN).
Khi thai phụ bị bệnh thận, nhúm bệnh nhõn tăng huyết ỏp và nhúm bệnh nhõn khụng tăng huyết ỏp khụng cú sự khỏc biệt (55,4% và 44,6%), nhưng khi cú thai làm tăng huyết ỏp ở mức độ nặng ( 18,1% trong số BN tăng huyết ỏp), điều đú núi lờn mức độ nguy hiểm của thai nghộn đối với tỡnh trạng tăng huyết ỏp). Qua nhiều nghiờn cứu cú tớnh hệ thống, tăng huyết ỏp là bệnh phổ
biến, gõy nhiều tai biến, bệnh dễ chẩn đoỏn nhưng khú kiểm soỏt. Tớnh chung trong cộng đồng tăng huyết ỏp vụ căn chiếm 90 – 95%, cũn gọi là tăng huyết ỏp tiờn phỏt, chỉ cú 5 – 10% tăng huyết ỏp là cú nguyờn nhõn (bệnh thận mạn tớnh, hẹp eo ĐM chủ, hội chứng Cushing, do thuốc hoặc liờn quan đến thuốc,
bệnh tắc nghẽn đường niệu,...) [1]. Theo thống kờ năm 2000 tại Mỹ cú khoảng 50 triệu người tăng huyết ỏp, tỷ lệ tăng huyết ỏp ở nước phỏt triển là 20 – 25 %, ở nước đang phỏt triển tỷ lệ tăng huyết ỏp là 11 – 15% [22].
Số thai phụ đỡnh chỉ thai nghộn cú tăng huyết ỏp chiếm (83,1%), nhúm thai phụ bị bệnh thận tăng huyết ỏp cú đỡnh chỉ thai nghộn và nhúm thai phụ
bị bệnh thận tăng huyết ỏp chỉ điều trị nội khoa cú sự khỏc biệt, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p < 0.05). Trong nhúm thai phụ bị suy thận cú 44 bệnh nhõn tăng huyết ỏp (69,8%); trong số 44 thai phụ suy thận cú tăng huyết ỏp cú 39 thai phụ đỡnh chỉ thai nghộn chiếm (88,6%).
Tỷ lệ tăng huyết ỏp của chỳng tụi so với một số tỏc giả:
Tỏc giả Tăng huyết ỏp (%)
David C. Jones [28] 48 Katz AI [48] 23 Packham [59] 52 Đỗ Thị Liệu [15] 37,1 Nguyễn Ngọc Quỳnh Lờ [14] 40,6 Lờ Quang Trung 54,4 Theo nghiờn cứu của tỏc giả Đỗ Thị Liệu (1998) cú 37,1% bệnh nhõn nghiờn cứu bị tăng huyết ỏp, trong đú 9 bệnh nhõn thuộc nhúm viờm cầu thận [15]. Nghiờn cứu Katz AI (1980) tỷ lệ tăng huyết ỏp ở những phụ nữ cú thai mắc bệnh thận (23%) và gặp chủ yếu ở những thai phụ mắc bệnh lý cầu thận (viờm cầu thận lan tỏa, viờm cầu thận ổ, bệnh mạch thận,...) [48]. Nghiờn cứu
Packham (1988) [59] tỷ lệ tăng huyết ỏp của thai phụ là 46%, năm 1989 là 52%. Theo nghiờn cứu David C. Jones [28], tần suất xuất hiện cao huyết ỏp trong ba thỏng đầu (28%) lỳc tiến hành nghiờn cứu và tăng lờn 48% ở ba thỏng cuối. Theo Nguyễn Ngọc Quỳnh Lờ [14], tỷ lệ tăng huyết ỏp thai phụ
mắc bệnh thận (40,6%). Nghiờn cứu của Strauch (1974), tăng huyết ỏp gặp chủ yếu ở mức độ nhẹ, tăng huyết ỏp nhẹ thường đỏp ứng tốt với cỏc thuốc hạ
ỏp [67]. Như vậy, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi về tỡnh trạng tăng huyết ỏp ở thai phụ mắc bệnh thận tương tự với kết quả nghiờn cứu của Packham (1988 & 1989), Đỗ Thị Liệu [15] và Nguyễn Ngọc Quỳnh Lờ [14], tuy nhiờn tỷ lệ tăng huyết ỏp ở thai phụ mắc bệnh thận trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn so với nghiờn cứu của Katz AI [48].
Suy thận: Khi đỏnh giỏ ảnh hưởng thai nghộn lờn tỡnh trạng bệnh thận, chỳng tụi phõn tớch dựa vào những thay đổi chớnh như: huyết ỏp, urờ mỏu, creatinin mỏu và protein niệu trong quỏ trỡnh mang thai.
Theo Tổ chức xó hội học Mỹ về bệnh thận (American Society of Nephrology), hơn 70% phụ nữ mang thai cú creatinine huyết thanh > 2,5 mg/dl sẽ ảnh hưởng đến thai sản, và > 40% phỏt triển thành tiền sản giật [21].
Theo David C. Jones, M.D và John P. Hayslett, M.D [28], khi nghiờn kết quả thai nghộn ở 67 cú bệnh thận tiờn phỏt. Tất cả cỏc bệnh nhõn cú nồng
độ creatinine huyết thanh khởi phỏt thấp nhất là 1.4 mg/deciliter và đó mang thai trờn 3 thỏng. Kết quả nồng độ trung bỡnh của creatinine huyết thanh tăng từ 1,9±0,8 mg/dl (168±71àmol/lớt) trong giai đoạn đầu và đến 2,5±1,3 mg/dl (221±115 àmol/lớt) ở 3 thỏng cuối.
Chẩn đoỏn chức năng thận chỳng tụi dựa vào chỉ số xột nghiệm mức lọc cầu thận, nồng độ ure, creatinin mỏu, protein niệu. Trong nghiờn cứu của
chỳng tụi cú 63/139 bệnh nhõn chẩn đoỏn là suy thận chiếm (45,3 %), trong
đú tỷ lệ suy thận ở lần mang thai thứ nhất chiếm tỷ lệ nhiều nhất (41,3%),
điều đú cú thể núi bệnh thận tiềm tàng được phỏt hiện rất sớm khi mang thai hoặc mang thai làm nặng thờm mức độ bệnh thận, dễ dẫn đến suy thận, trong nhúm suy thận, suy thận độ IIIb chiếm tỷ lệ cao nhất (34,9%), điều đú được lý giải bởi số bệnh nhõn chuyển tới Bệnh viện Bạch Mai trong tỡnh trạng vượt quỏ khả năng điều trị tuyến khỏc và lựa chọn bệnh nhõn bị bệnh thận trong thời kỳ thai nghộn cú sự khỏc nhau.
Nghiờn cứu của Katz (1980) thấy rằng sự suy giảm chức năng thận (biểu hiện bằng sự thay đổi nồng độ urờ mỏu và/ hoặc creatinin mỏu) gặp ở
16% tổng số bệnh nhõn [48.
Theo Kessler và Hestin (1995) khoảng 5000 thai phụ đến khỏm thỡ cú một thai phụ cú biến chứng suy thận cấp [73].
Theo Katz A.I và cộng sự [64], suy thận nhẹ ( độ 1, độ 2 ): Nếu thai cũn nhỏ nờn đỡnh chỉ thai nghộn để bảo vệ cho thai phụ. Nếu tuổi thai cú khả
năng sống được thỡ tuỳ theo tỡnh trạng mẹ, nguyện vọng của thai phụ và khả
năng điều trị cú thể đỡnh chỉ thai nghộn hoặc giữ thai đến đủ thỏng kết hợp với
điều trị nội khoa cú kết quả. Nếu suy thận nặng ( độ 3, độ 4 ): Mang thai khụng phải là chống chỉ định tuyệt đối ở những bệnh nhõn bị bệnh thận từ
trước. Nhưng, nờn đỡnh chỉở bất kỳ tuổi thai nào, sau khi xử trớ sản khoa cần
So sỏnh tỷ lệ suy thận qua nghiờn cứu của một số tỏc giả: Tỏc giả Suy thận (%) Hayslett [46] 43 Katz AI [48] 16 Nguyễn Ngọc Quỳnh Lờ [14] 23.5 Lờ Quang Trung 45,3
Theo nghiờn cứu Hayslett & David C tỷ lệ suy thận chiếm (43%) [28], theo Strauch BS [67] tỷ lệ suy thận trong nhúm bệnh thận chiếm (43%). Nguyễn Ngọc Quỳnh Lờ [14] suy thận là (23,5%). Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ thận suy giảm chức năng chiếm (45,3%), tỷ lệ suy thận gặp chủ yếu ở nhúm suy thận độ II và độ III, trong đú suy thận độ IIIb chiếm tỷ lệ
nhiều nhất (34,9%), suy thận cấp cú một trường hợp, suy thận giai đoạn cuối cú 2 trường hợp. Suy thận gặp chủ yếu ở nhúm bệnh cầu thận so với nhúm khỏc ( 93,65% so 6,35%), cú hiện tượng trờn vỡ đa số bệnh nhõn vào viện nằm trong nhúm bệnh lý cầu thận. Tỷ lệ suy thận trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn so với Katz và Nguyễn Ngọc Quỳnh Lờ.
Nồng độ ure mỏu trung bỡnh của nhúm (12,2mmol/ l), nồng độ creatinin trung bỡnh (238,8àmol/lớt) cao hơn so với giỏ trị bỡnh thường. Nồng độ
creatinin mỏu của mẹ và tuần sinh cú mối tương quan tuyến tớnh nghịch. . Khi nồng độ ure mỏu, creatinin mỏu tăng thỡ thời điểm tuổi thai đỡnh chỉ thai