Nhận xét thái độ xử trí sản khoa đối với thai phụ đái tháo đường thai kỳ 3 tháng cuối tại BV phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) số bệnh nội tiết rối loạn chuyển hóa mạn tính xem vấn đề cấp thiết thời đại Hiện bệnh gia tăng nhanh toàn cầu phổ biến giới Việt Nam Theo ước tính tổ chức y tế giới năm 1985 có 30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 177 triệu người mắc bệnh ĐTĐ ước tính năm 2030 số 360 triệu người Nhưng số 380 triệu người Việt Nam khơng nằm nhóm quốc gia có tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ cao giới, 10 quốc gia có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao châu Á nằm 10 quốc gia có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ cao giới [1] Theo điều tra Bộ y tế, tỷ lệ ĐTĐ người Việt Nam năm 2013 mức 5,7% bệnh nhân có chiều hướng gia tăng gấp vào năm 2030 [1] Đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTKN) bệnh cảnh đặc biệt ĐTĐ, khơng chẩn đốn điều trị gây nhiều tai biến cho mẹ thai nhi Đặc biệt ĐTĐTNĐTĐTK xem nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ ĐTĐ Trong ĐTĐTKN môi trường chuyển hóa buồng tử cung, mà người mẹ tạo cho họ, có ảnh hưởng lớn đến phát triển ĐTĐ tương lai Hiệu ứng bệnh lý chuyển giao qua hệ, hình thành chu trình xấu bà mẹ ĐTĐTKN lại mắc bệnh này, khiến cho cháu chắt họ bị ĐTĐ [2],[3] Trong thực hành lâm sàng mục tiêu chẩn đốn điều trị ĐTĐTKN đưa tỷ lệ biến chứng thai sản tương đương với nhóm thai nghén khơng có ĐTĐ [4] Để đạt điều này, cần phải đồng thời kiểm sốt tốt chuyển hóa, quản lý thai kỳ chặt chẽ, cân nhắc chọn thời điểm Formatted: Indent: First line: 0.5" kết thúc thai kỳ chọn phương pháp đẻ có lợi cho mẹ [5] Xử trí sản khoa thai phụ ĐTĐTKN vấn đề quan trọng mà bác sĩ sản khoa tập trung nghiên cứu với mong muốn tìm giải pháp tối ưu làm giảm biến chứng cho mẹ [6] Tuy nhiên, nhiều điểm chưa thống Vì để tìm hiểu thêm vấn đề tiến hành đề tài: “Nhận xét thái độ xử trí sản khoa thai phụ ĐTĐTKN tháng cuối bệnh viện phụ sản Trung Ương” Mục tiêu nghiên cứu : Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai phụ ĐTĐTKN tháng cuối bệnh viện phụ sản Trung Ương năm 2012-1013 Nhận xét thái độ xử trí sản khoa số biến chứng mẹ, thai thai phụ Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.31" CHƯƠNG Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 16 pt, Bold TỔNG QUAN TÀI LIỆU Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 16 pt, Bold 1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kìnghén Formatted: Font: 16 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold Đái tháo đường thai kìnghén tình trạng rối loạn dung nạp glucose mức độ nào, khởi phát hay phát lần thai kỳ Tuy đa số trường hợp tự hết sau đẻ, định nghĩa áp dụng cho dù tình trạng có tồn sau thời kỳ mang thai hay không không loại trừ khả rối loạn dung nạp glucose từ trước chưa phát [7] 1.2 Phân loại đái tháo đường thai kìnghén [8] Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold 1.2.1 Phân loại theo White A1: Glucose máu tăng làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT - oral glucose tolerance test ) Nhưng xét nghiệm glucose máu lúc đói sau ăn bình thường Loại ĐTĐTNĐTĐTK cần điều chỉnh chế độ ăn thích hợp A2: Glucose máu tăng làm OGTT với xét nghiệm glucose máu tăng lúc đói / sau ăn Loại cần phải sử dụng insulin, phối hợp thuốc điều trị ĐTĐ khác B: ĐTĐTNĐTĐTK bệnh nhân có ĐTĐ từ trước, mắc bệnh 10 năm, người 20 tuổi C: ĐTĐTKN bệnh nhân có ĐTĐ từ trước Tuổi mắc bệnh từ trẻ ( 4000 gram [9] Vào thời gian ĐTĐ coi bệnh có tiên lượng vơ xấu vơ sinh ln với phụ nữ bị ĐTĐ [10] Tại Nhật Bản, vào năm 60 kỷ trước, trường y khoa, người ta dạy cho sinh viên phụ nữ mắc ĐTĐ không mang thai bác sỹ thường khuyên bỏ thai thai phụ bị ĐTĐ [2] Insulin xem kiện trọng đại, làm thay đổi toàn viễn cảnh ĐTĐ đem lại khả sinh đẻ cho phụ nữ Đến cuối kỷ XIX Mathews Ducan lần đầu cơng bố cơng trình nghiên cứu ĐTĐ thai phụ hội nghị sản khoa Anh quốc 1983 Quan sát 22 lần mang thai 15 thai phụ có biểu đái nhiều, ơng nhận thấy có 13 ca thai nhi tử vong Tác giả nhận định rối loạn xuất mang thai ĐTĐ khái niệm cách đơn giản bất thường số lượngựơng chất lượng nước tiểu Tới năm 1940-1950 nhà nghiên cứu Mỹ Scotlland khẳng định tăng glucose máu mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh Ngoài tác giả thời gian mang thai có thay đổi tính nhậy cảm với insulin Năm 1954 nghiên cứu bất thường chuyển hóa cacbonhydrat thai phụ tiến hành Boston (Hhoa kỳ) Nghiệm pháp sàng lọc với 50 gam glucose lần sử dụng Năm 1964 O’Sullivan Mahan thực nghiên cứu coi cột mốc lịch sử chẩn đoán ĐTĐTNĐTĐTK dựa kết làm nghiệm pháp dung nạp glucose 752 thai phụ Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTKN O’Sullivan Mahan dựa vào kết nghiệm pháp dung nạp glucose uống 100 gram hội sản phụ khoa Hoa kỳ khuyến cáo sử dụng, ủy ban quốc gia ĐTĐ Hoa kỳ công bố tiêu chuẩn Thuật ngữ “ Gestational Diabetes Mellitus”, ĐTĐTKN lần đưa Jorgen Dedersen năm 1967 Copenhagen định nghĩa ĐTĐTKN thức cơng nhận Chicogo năm 1980 Cũng năm 1980, tổ chức y tế giới lần đưa tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐTKN Sau nhiều nghiên cứu chẩn đoán điều trị, theo dõi ĐTĐTKN nước giới công bố Kể từ năm 1980 đến có hội thảo quốc tế ĐTĐTKN hội thảo lần thứ năm 2005 người ta hy vọng có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lý tưởng thống cho ĐTĐTKN 1.4 Tỷ lệ ĐTĐTKN giới Việt nam Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Italic 1.4.1 T Thế giới Các nghiên cứu lớn giới cho thấy tỷ lệ ĐTĐTNĐTĐTK 2.2 8.8% thai phụ Tỷ lệ khác tùy theo vùng địa lý phụ thuộc vào chủng tộc tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán [11] Theo nghiên cứu Moshe năm 1998 nhóm chủng tộc khác Formatted: Line spacing: 1.5 lines cho thấy tỷ lệ ĐTĐTKN khác rõ rệt bệnh có xu hướng gặp nhiều phụ nữ châu Á Theo nghiên cứu Moshe, tỷ lệ ĐTĐTKN theo nhóm chủng tộc từ 3,1% - 12,2% [12] Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTKN theo nhóm chủng tộc Formatted: Line spacing: Double Formatted: Font: Not Italic Formatted: Font: Not Italic Nhóm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Formatted: Font: Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Người Úc 2114 6,1% Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Người Châu Âu 534 7,1 Người Thổ dân 20 5,0% Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Người đảo khu vực Thái Bình Dương Formatted: Font: Not Bold, Not Italic 21 9,5% Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Người Châu Á 90 12,2% Nhóm người khác 129 3,1% Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTKNK số quốc gia giới [13], [14] Năm Quốc gia Đan Mạch Tỷ lệ ĐTĐTKN 1975 Bắc Ailen - 7% 1980 Hoa Kỳ 0,2-3% 1980 Thụy Điển 12,3% 1984 Anh 1,3% 1984 Australia 4% 1988 2,4% 1.4.2 Việt Nam Bảng 1.3 Tỷ lệ ĐTĐTKN qua nghiên cứu Việt Nam Năm Tác giả N.T.K.Phụng [15] 1999 N.T.K.Chi [16] 2000 Tạ Văn Bình [17] 2002 – 2004 Nguyễn Việt Hùng [187] Nguyễn [198] Thị Lệ Thu 2008 2010 Địa điểm Quận 4-TPHCM BV phụ sản HN BV phụ sản HN BV phụ sản TƯ BV Bạch Mai BV Bạch Mai Tỷ lệ (%) 3,9 3,6 5,7 8,19 5,97 Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted 1.5 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kì nghén Formatted: Font: Not Italic Formatted: Font: Not Italic Cơ chế bệnh sinh ĐTĐTKN đến chưa rõ ràng Một số nhà Formatted: Indent: First line: 0.5" khoa học cho ĐTĐTKN dạng đặc biệt giống ĐTĐ typ2, khác xuất thời kì mang thai 1.5.1.Hiện tượng kháng Insulin tế bào Đây coi chế hay gặp ĐTĐTKN .Tại hội thảo quốc Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Italic Formatted: Indent: First line: 0.5" tế lần thứ ĐTĐTKN chứng đưa đãẵ chứng minh kháng Insulin sinh lý thai nghén làm lộ khiếm khuyết có sẵn từ trước tế bào β đảo tụy, chế gây nên ĐTĐTKN [2019] Về mặt chuyển hóa thai nghén bình thường coi “cơ địa” ĐTĐ có tình trạng kháng Insulin sinh lý gây nên hormon rau thai, bắt đầu gần thai kì tiến triển suốt quý .Tất biến đổi chuyển hóa thể người mẹ nhờ tác dụng hormon rau thai Trong quý thai kì, có tăng nhậy cảm insulin tăng tiết estrogen progesteron Trong phần sau quý đầu quý 3, có suy giảm độ nhạy insulin, liên quan đến loạt hormon khác Human plancental lactogen (HPL), leptin, prolactin cortisol [2] 1.5.2 Yếu tố béo phì Béo phì phì nguy ĐTĐ số bệnh lý liên quan đến chuyển hóa Hiện phát nguyên nhân gây béo phì gen phát triển Các gen điều khiển tổng hợp leptin – chất có vai trò việc quản lý dự trữ lipid mô mỡ, tạo nên ăn ngon miệng điều khiển chuyển hóa lượng mơ mỡ Do có rối loạn gen bệnh nhân có cảm giác đói ăn ngon miệng không thiếu lượng Điều dẫn đến béo phì rối loạn chuyển hóa Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Italic Formatted: Indent: First line: 0.5" 1.5.3 Rối loạn quan thụ cảm Insulin Trong trường hợp ĐTĐTKN, IRS-1 thường thấp, IRS- Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Italic Formatted: Indent: First line: 0.5" lại tăng cao dẫn đến q trình chuyển hóa glucose tế bào bị rối loạn tác động insulin bị giảm sút Ngoài nghiên cứu gần cho thấy bệnh nhân ĐTĐ tăng kháng insulin, lượng PC -1(plasma cell membrane glycoprotein ) tăng cao quan thụ cảm insulin, làm giảm khả tiếp nhận insulin quan thụ cảm màng tế bào IRS-1 protein vòng phosphoryl hóa giúp truyền tín hiệu từ quan thụ cảm insulin quan thụ cảm insulin like growth factor từ màng tế bào vào tế bào Như IRS-1 có vai trò quan trọng q trình chuyển hóa glucose vào tế bào phát triển cấu trúc mô Sự thiếu hụt IRS-1 dẫn đến ĐTĐ lâm sàng ảnh hưởng đến phát triển thể IRS -2 protein có vai trò việc điều hòa hoạt động insulin, có vai trò yếu tố ức chế quan thụ cảm tyrosin kinase Gần phát quan thụ cảm PPAR Formatted: Condensed by 0.4 pt (perroxisome proliferator activate receptor) vai trò chuyển hóa chuyển hóa insulin chế bệnh sinh Ngồi vai trò điều hòa lipid, PPAR-gama tham gia vào chế vận chuyển insulin qua màng tế bào .Vì rối loạn hoạt động men dẫn đến giảm tính nhậy cảm tế bào với insulin hậu gây ĐTĐTKN 1.5.4 Rối loạn vận chuyển Glucose hoạt động insulin Sự vận chuyển insulin qua màng tế bào protein vận chuyển có tên GLUT (glucose transporrter) đảm nhận Có khoảng 13 loại GLUT, GLUT4 đóng vai trò vận chuyển glucose qua màng tế bào mô mỡ Khi gen điều khiển tổng hợp protein vận chuyển bị rối lọan Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Italic Formatted: Indent: First line: 0.5" 10 trình vận chuyển bị ảnh hưởng nghiêm trọng glucose không vào tế bào làm cho glucose máu tăng cao Ở người ĐTĐTKN tượng giảm GLUT4 rõ rệt, theo Garvey nghiên cứu vào năm 2008 thấy GLUT4 ĐTĐTKN 60% so với người mang thai bình thường 1.5.5 Rối loạn chức đảo tụy Cơ chế trước cho đặc trưng ĐTĐ typ1, ngày Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Italic Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: pt, Line spacing: 1.5 lines thấy ĐTĐTKN có số biểu suy giảm chức đảo tụy 1.5.6 .Cơ chế tự miễn Sự xuất kháng thể thai phụ ĐTĐTKN chứa tỷ lệ 1,6-3,8% Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Italic Formatted: Indent: First line: 0.5", Line spacing: 1.5 lines nguyên nhân gây ĐTĐTKN Các kháng thể hay gặp kháng thể kháng insulin, kháng thể kháng glutamic acidecarboxylase 1.5.7 Cơ chế di truyền Các gen gây ĐTĐ typ1 nghiên cứu di truyền theo kiểu gen trội Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Italic Formatted: Indent: First line: 0.5", Line spacing: 1.5 lines đặt tên MODY, gen nằm ADN ty nạp thể Đột biến gen MODY thường tìm thấy bệnh nhân ĐTĐ typ1, gần phát thấy thai phụ ĐTĐTKN (khoảng 10%) 1.5.8 Yếu tố thai nhi Nghiên cứu Barker (1999) nhiều bệnh lý mạn tính tăng huyết áp, ĐTĐ typ2, ĐTĐTNĐTĐTK, mạch vành … kết tương tác qua lại môi trường sống gen di truyền Trong mơi trường đầu đời, mơi trường buồng tử cung có vai trò vơ quan trọng, “lập trình hóa” tương lai sức khỏe bệnh tật người trưởng thành Môi trường buồng tử cung yếu tố định, thay đổi sinh trưởng phát triển thai nhi, kiểu gen (ở mẹ con) làm tăng giảm tính cảm thụ với biến đổi cuả mơi trường [3], [20],[21],[22],[23] Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Italic Formatted: Indent: First line: 0.5" 71.72 Nguyễn Khoa Diệu Vân, Nguyễn Quang Bảy (2012), “Tiêu chuẩn chẩn đốn đái tháo đường thai kỳ”, Tạp chí Nội tiết đái tháo đường, số 7, 2012, 54-58 72.73 Lê Quang Thanh cộng sựBệnh viện Từ Dũ (2013), “Đái tháo đường thai nghén”, Phác đồ điều trị bệnh viện Từ Dũ 2013, NXB Y hoc: 282212 IDF Formatted: Font: Not Bold, Italic MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A HÀNH CHÍNH Họ tên sản phụ: Tuổi (năm sinh): Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày viện: B CHẨN ĐOÁN ĐTĐTĐTĐTKN Thời điểm phát ĐTĐTNĐTĐTK tháng đầu □ tháng □ 3 tháng cuối □ Phương pháp điều trị Dùng thuốc Insulin □ Chế độ ăn □ C DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG I Chiều cao(cm): Cân nặng trước mang thai (gam): II Lý vào viện: Chưa chuyển □1 Chuyển □ - Nếu chưa chuyển Dọa đẻ non □ Nhịp tim thai □ Ối vỡ non □ Rỉ ối □ Thai suy dinh dưỡng □ Mẹ bệnh lý □ III Tuổi thai vào viện: 28 – 33 tuần □ 34-34 tuổi □ ≥ 38 tuổi □ IV Tiền sử Tiền sử gia đình có người ĐTĐ: Khơng □ Có □ Tiền sử sản khoa bất thường: Sẩy thai liên tiếp□ Thai chết lưu□ Con dị tật□ Tử vong chu sinh□ Đẻ non□ Đẻ 4000g□ TSG/SG□ V Bệnh lý kèm theo Cao HA: Khơng □ Có □ TSG/SG: Khơng □ Có □ Tim mạch: Khơng □ Có □ Formatted: Vietnamese Thận: Khơng □ Có □ Buồng trứng đa nang Khơng □ Có □ Các bệnh khác Khơng □ Có □ * Cận lâm sàng: Glucose niệu: Âm tính Dương tính Protein niệu: Âm tính □ Dương tính □ Nếu dương tính < 0,3g/l□ < 3g/l□ >3g/l□ Đa ối: Khơng □ Có □ Rau : Bình thường □ Khơng bình thường □ D XỬ TRÍ SẢN KHOA 1.Ngày chuyển dạ: .2 Tuổi thai chuyển dạ: Phương pháp đẻ: Đẻ thường □ Mổ đẻ □ Forcep □ Đình thai nghén: Khơng □ Có □ Chỉ định mổ lấy thai: TSG/SG, HA cao□ Thai to □ Thai suy □ Mổ cũ □ Đầu không lọt □ Rau tiền đạo □ Tiền sử SKNN □ Hỗ trợ sinh sản □ ĐTĐTNĐTĐTK □ 10 Khác □ Can thiệp mổ: Dùng oxytocin□ Oxytocin + Ergotamin□ Oxytocin + Ergotamin + Duratocin□ Thắt ĐMTC□ Khâu Blynch□ Cắt tử cung□ Can thiệp đẻ đường dưới: Dùng oxytocin□ Oxytocin + Ergotamin□ Oxytocin + Ergotamin + Duratocin□ Kiểm soát tử cung□ Biến chứng sau đẻ: Nhiễm trùng □ Chảy máu □ Truyền máu □ Đờ TC □ Cắt TC □ Cân nặng sơ sinh (gam): Chỉ số Apgar phút thứ (điểm): 10 Glucose máu sơ sinh: 11 Canxi máu sơ sinh: 12 Chấn thương sơ sinh: Khơng □ Có □ 13 Tử vong sơ sinh: Không □ Có □ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ MAI PHƯƠNG Nhận xét thái độ xử trí sản khoa Đối với thai phụ ĐáI THáO ĐƯờNG THAI KỳNGHéN Formatted: Line spacing: 1.5 lines tháng cuối bệnh viện phụ sản Trung Ương Chuyờn ngnh: Sn ph khoa Mó s: 60720131 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆT Formatted: Left, Indent: Left: 1.5" HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu trường Đại Học Y Hà Nội, tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội - Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội - Bộ môn Phụ sản trường Đại Học Y Hà Nội - Đảng ủy Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương Đã tạo điều kiện thuận lợi để học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Với tất lòng kính trọng, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đặng Thị Minh Nguyệt Người Cô mẫu mực, giản dị hết lòng dạy dỗ, bảo cho tơi nhiều ý kiến quý báu, trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn GS, PGS, TS hội đồng chấm luận văn dạy dỗ q trình học tập đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp cho luận văn hoàn thiện Tôi vô biết ơn Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp động viên giúp đỡ q trình học tập nghiên cứu Cuối tơi xin chân thành cảm ơn tới người thân gia đình động viên, giúp đỡ tơi ngày tháng qua Hà Nội, ngày 093 tháng 12 năm 2014 Vũ Mai Phương Formatted: Expanded by 0.5 pt Formatted: Expanded by 0.5 pt LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Mai Phương, Cao học khóa 21, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan Đây Luận luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn cô thầyPGS.TS Đặng Thị Minh Nguyệt Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuậnnhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 094 tháng 12 năm 2014 Người viết cam đoan Vũ Mai Phương CÁC CHỮ VIẾT TẮT Formatted: Font: 16 pt, Bold Formatted: Centered, Space After: pt, Line spacing: 1.5 lines Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 16 pt, Bold ADA : Hội đái tháo đường Hoa kì (American Diabetes Asociation) BMI : Chỉ số khối thể (Body Mass Index) Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Indent: Left: 0.2", Hanging: 0.3", Space After: pt, Line spacing: 1.5 lines, Tab stops: 1.17", Left Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt BTC : Buồng tử cung ĐH : Đường huyết ĐTĐ : Đái tháo đường ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kì FDA : Hiệp hội thuốc thực phẩm Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt (Food drugs Association) Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt HA : Huyết áp Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt HNQT : Hội nghị quốc tế Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt IADPSG : Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đái tháo đường thai nghén Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt (International Association of Diabetes and Pregnancy Stady Group) Formatted: Condensed by 0.6 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Condensed by 0.6 pt MLT : Mổ lấy thai NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp Glucose OGTT : Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt RLDNG : Rối loạn dung nạp Glucose Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt TC : Tử cung TS : Tiền sử TSG/SG : Tiền sản giật/sản giật TSM : Tăng sinh môn WHO : Tổ chức y tế giới (Word Health Organization) Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai nghén 1.2 Phân loại đái tháo đường thai nghén 1.2.1 Phân loại theo White 1.2.2 Phân loại hội nghị ĐTĐ quốc tế 1.3 Điểm qua lịch sử phát hiện, nghiên cứu, chẩn đoán ĐTĐTK 1.4 Tỷ lệ ĐTĐTK giới Việt nam 1.4.1 Thế giới .6 1.4.2 Việt Nam 1.5 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai nghén 1.5.1 Hiện tượng kháng Insulin tế bào 1.5.2 Yếu tố béo phì 1.5.3 Rối loạn quan thụ cảm Insulin 1.5.4 Rối loạn vận chuyển Glucose hoạt động insulin 1.5.5 Rối loạn chức đảo tụy 10 1.5.6 Cơ chế tự miễn 10 1.5.7 Cơ chế di truyền .10 1.5.8 Yếu tố thai nhi 10 1.6 Các yếu tố nguy đái tháo đường thai nghén 11 1.7 Hậu ĐTĐTK đến mẹ thai nhi 12 1.7.1 Hậu mẹ 1413 1.7.2 Hậu thai nhi trẻ sơ sinh 1615 1.8 Chẩn đoán 1918 1.8.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK 1918 1.8.2 Thời điểm sàng lọc ĐTĐTK 2019 1.9 Điều trị bệnh ĐTĐTK 2321 1.9.1 Kiểm soát đường huyết 2321 1.9.2 Chế độ ăn 2421 1.9.3 Luyện tập 2422 1.9.4 Điều trị thuốc 2522 1.10 Thời điểm kết thúc thai kỳ phương pháp đẻ 2523 1.10.1 Thời điểm kết thúc thai kỳ 2523 1.10.2 Phương pháp đẻ 2523 1.10.3 Theo dõi ĐH chuyển sau đẻ 2623 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2826 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2826 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 2826 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 2926 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 2926 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2927 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2927 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 2927 2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu 2927 2.2.4 Các biến số nghiên cứu 2927 2.3 Xử lý số liệu 3331 2.4 Vấn đề đạo đức đề tài 3331 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3532 3.1 Môt số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3532 3.1.1 Phân bố nhóm tuổi 3532 3.1.2 Nơi cư trú 3733 3.1.3 Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 3733 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ ĐTĐTK 3834 3.2.1 Tỷ lệ bệnh theo số lần mang thai sản phụ 3834 3.2.2 Tỷ lệ bệnh theo số lần đẻ sản phụ 3934 3.2.3 Các yếu tố nguy cao sản phụ 3935 3.2.4 Chỉ số BMI trước thai kì sản phụ 4136 3.2.5 Một số bệnh lý kèm theo 4136 3.2.6 Tuổi thai vào viện 4237 3.2.7 Tình trạng vào viện triệu chứng chuyển 4237 3.2.8 Thời gian theo dõi trước đẻ viện 4338 3.2.9 Thời điểm phát ĐTĐTK 4439 3.2.10 Phương pháp điều trị ĐTĐTK 4439 3.2.11 Tỷ lệ glucose niệu protein niệu (+) nhập viện sản phụ 3.2.12 Đặc điểm phần phụ thai 4641 3.3 Xử trí sản khoa thai phụ ĐTĐTK 4641 3.3.1 Tuổi thai kết thúc thai kì 4641 3.3.2 Phương pháp đẻ 4742 3.3.3 Các định mổ lấy thai 4843 3.3.4 Can thiệp mổ 4944 3.3.5 Can thiệp đẻ đường 4944 3.3.6 Trọng lượng sơ sinh 5045 3.3.7 Chỉ số Apgar 5146 3.3.8 Thời gian nằm viện sau đẻ 5246 3.3.9 Biến chứng mang thai 5247 3.3.10 Biến chứng mẹ sau đẻ 5347 3.3.11 Biến chứng sơ sinh 5448 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 5549 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 5549 4.1.1 Nhóm tuổi 5549 4.1.2 Địa dư 5549 4.1.3 Nghề nghiệp 5650 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ĐTĐTK 5650 4.2.1 Số lần mang thai, số lần đẻ 5650 4.2.2 Các yếu tố nguy cao sản phụ 5851 4.2.3 Chỉ số BMI trước thai kỳ 5851 4.2.4 Tuổi thai vào viện 5952 4.2.5 Tình trạng vào viện triệu chứng chuyển 5952 4.2.6 Thời gian theo dõi trước đẻ 6053 4.2.7 Thời điểm phát ĐTĐTK 6053 4.2.8 Phương pháp điều trị ĐTĐTK 6154 4.2.9 Một số đặc điểm cận lâm sàng 6255 4.3 Xử trí sản khoa 6356 4.3.1 Tuổi thai kết thúc thai kỳ 6356 4.3.2 Phương pháp đẻ 6558 4.3.3 Các định mổ lấy thai 6659 4.3.4 Can thiệp mổ đẻ, đẻ đường 6960 4.3.5 Trọng lượng sơ sinh 6961 4.3.6 Chỉ số Apgar 7263 4.3.7 Thời gian nằm viện sau đẻ 7364 4.3.8 Biến chứng mang thai 7364 4.3.9 Biến chứng mẹ sau đẻ 7465 4.3.10 Biến chứng sơ sinh 7566 KẾT LUẬN 7867 KIẾN NGHỊ 7968 ĐẶT VẤN ĐỀ PHỤ LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTK theo nhóm chủng tộc Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK số quốc gia giới Bảng 1.3 Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu Việt Nam Bảng 1.4 Phân loại nhóm nguy khuyến cáo sàng lọc ĐTĐTK HNQT lần thứ tư ĐTĐTK 2220 Bảng 1.6 Theo dõi ĐH chỉnh liều insulin chuyển 2725 Bảng 3.1 Số lần mang thai 3834 Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh theo số lần đẻ 3934 Bảng 3.3 Yếu tố nguy cao 3935 Bảng 3.4 Chỉ số khối thể 4136 Bảng 3.5 Một số bệnh lý 4136 Bảng 3.6 Tuổi thai 4237 Bảng 3.7 Tình trạng vào viện 4237 Bảng 3.8 Lý vào viện thai phụ chưa chuyển 4338 Bảng 3.9 Thời gian theo dõi trước đẻ 4338 Bảng 3.10 Thời điểm phát ĐTĐTK 4439 Bảng 3.11 Phương pháp điều trị 4439 Bảng 3.12 Tỷ lệ protein niệu glucose niệu 4540 Bảng 3.13 Phần phụ thai 4641 Bảng 3.14 Tuổi thai kết thúc thai kì 4641 Bảng 3.15 Phương pháp đẻ 4742 Bảng 3.16 Chỉ định mổ 4843 Bảng 3.17 Can thiệp mổ đẻ 4944 Bảng 3.18 Can thiệp đẻ đường âm đạo 4944 Bảng 3.19 Trọng lượng sơ sinh 5045 Bảng 3.20 Liên quan cách đẻ trọng lượng sơ sinh 5045 Formatted: Justified, Indent: Left: 0", Hanging: 1.07" Field Code Changed Formatted: Font: 14 pt, Not Bold, Font color: Auto Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Bảng 3.21 Chỉ số Apgar 5146 Bảng 3.22 Thời gian nằm viện 5246 Bảng 3.23 Biến chứng mang thai 5247 Bảng 3.24 Biến chứng mẹ sau đẻ 5347 Bảng 3.25 Biến chứng sơ sinh 5448 Bảng 4.1 So sánh với số nghiên cứu khác nhóm tuổi 35-39 5549 Bảng 4.2 So sánh kết với số tác giả khác 6154 Bảng 4.3 So sánh tuổi thai < 38 tuần với số tác giả 6356 Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ mổ lấy thai với tác giả khác 6558 Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ thai ≥ 4000g 7162 Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ thai < 2500 với số tác giả 7162 Bảng 4.7 So sánh tỷ lệ biến chứng sơ sinh 7566 Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTN theo nhóm chủng tộc Formatted: Default Paragraph Font, Font: 14 pt Formatted: Default Paragraph Font, Font: 14 pt, Bold Formatted: Default Paragraph Font, Font: 14 pt Formatted: Font: 14 pt, No underline, Font color: Auto Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: Not Bold, No underline, Font color: Auto Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 1.08" DANH MỤC BIỂU ĐỒ Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 15 pt, Bold, Do not check spelling or grammar Formatted: Normal Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu 3532 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ % nơi cư trú đối tượng nghiên cứu 3733 Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 3833 Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu 31 Formatted: Left ... tài: Nhận xét thái độ xử trí sản khoa thai phụ ĐTĐTKN tháng cuối bệnh viện phụ sản Trung Ương Mục tiêu nghiên cứu : Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai phụ ĐTĐTKN tháng cuối bệnh viện phụ. .. tháng cuối bệnh viện phụ sản Trung Ương năm 2012-10 13 Nhận xét thái độ xử trí sản khoa số biến chứng mẹ, thai thai phụ Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0 .31 " CHƯƠNG Formatted: Font: (Default)... cứu ĐTĐ thai phụ hội nghị sản khoa Anh quốc 19 83 Quan sát 22 lần mang thai 15 thai phụ có biểu đái nhiều, ơng nhận thấy có 13 ca thai nhi tử vong Tác giả nhận định rối loạn xuất mang thai ĐTĐ