nhận xét thái độ xử trí cấp cứu đối với các trường hợp tai biến sản khoa

Các yếu tố cấp tính làm nặng thêm sự dễ bị tổn thương của người phụ nữ dẫn đến các biến chứng và tử vong liên quan đến thai nghén và sự sinh đẻ, nhưng với sự điều trị kịp thời và tối ưu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự phát triển của ngành y tế thể hiện ở chất lượng khám chữa bệnh ngày một nâng cao, là một yếu tố trong quá trình phát triển kinh tế xã hội, góp phần đánh giá sự phát triển kinh tế xã hội nói chung Trong những năm trước đây, do điều kiện kinh tế nước ta còn khó khăn, việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói chung và việc chăm sóc bà mẹ nói riêng chỉ dừng ở mức độ khám và điều trị khi người bệnh gặp các vấn đề về sức khoẻ Hiện nay, với sự phát triển kinh tế xã hội mạnh mẽ, sự chăm sóc sức khoẻ nhân dân, trong đó bao gồm sức khoẻ bà mẹ được nâng lên nhiều, điều đó được thể hiện không chỉ ở chất lượng khám và điều trị mà còn thể hiện trong vấn đề phòng ngừa sự xuất hiện và tiến triển của bệnh tật, đặc biệt trong vấn đề chăm sóc sức khoẻ

bà mẹ Tuy nhiên, theo ước tính hàng năm ở nước ta vẫn có khoảng phụ nữ

có biến chứng liên quan thai nghén: chảy máu, nhiễm trùng, rối loạn huyết áp, chuyển dạ tắc nghẽn, và những biến chứng do phá thai không an toàn là liên quan chính giữa thai nghén và các biến chứng các đe dọa cuộc sống của người phụ nữ Nhiều loại biến chứng này không dễ để phòng tránh, và sự tiến triển không bị gián đoạn của nó có thể là nguyên nhân gây chết mẹ Các yếu tố cấp tính làm nặng thêm sự dễ bị tổn thương của người phụ nữ dẫn đến các biến chứng và tử vong liên quan đến thai nghén và sự sinh đẻ, nhưng với sự điều trị kịp thời và tối ưu có thể làm cải thiện lớn khả năng tồn tại Các can thiệp thích đáng trong chăm sóc cấp cứu sản khoa, bao gồm quản lý bệnh lý nhiễm khuẩn, thuốc co hồi tử cung, thuốc chống co giật, kiểm soát tử cung, lấy các sản phẩm còn sót lại, đỡ đẻ đường âm đạo, phẫu thuật lấy thai, phẫu thuật cắt

tử cung và truyền máu an toàn có thể làm giảm tỷ lệ chết mẹ Tuy vậy, một biến chứng có thể tiến triển đến một tình trạng sức khỏe tới hạn bất kể một sự chăm sóc ban đầu phù hợp nào Người phụ nữ bị tử vong thường trải qua một con đường chung trước khi chết: rối loạn chức năng của nhiều cơ quan hoặc các triệu chứng liên quan đến hội chứng Sốc Để tránh khỏi cái chết, những

người phụ nữ ốm nặng này, nên được tiếp nhận một sự can thiệp chăm sóc toàn diện, dựa trên sự hồi sức hô hấp và tuần hoàn, các can thiệp hỗ trợ đặc biệt của các chuyên khoa khác Những điều trị cấp cứu cơ bản để cứu tính mạng phải được tiến hành càng sớm càng tốt, từ những cơ sở y tế, từ tuyến đầu cho đến những tuyến có chuyên môn cao về chăm sóc hồi sức tích cực Những người phụ

nữ, trải qua và có tình trạng đe dọa sức khỏe cấp tính trong suốt thời kỳ thai nghén, sinh con, và sau sinh được xem như là những ca người mẹ cận kề cái chết Trong bối cảnh đó, phương pháp cứu chữa đúng lúc và phù hợp có thể giải thích phần nào sự khác biệt lớn được trông thấy giữa khu vực phát triển và các khu vực kém phát triển hơn dựa trên tỷ lệ tử vong mẹ

Bệnh viện PSTW là một trung tâm chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh hàng đầu của nước ta, mỗi năm ở đây phải tiếp đón hàng vạn lượt bệnh nhân đến khám và điều trị các vấn đề liên quan đến sức khoẻ sinh sản Tính riêng số bà mẹ đến sinh con hoặc điều trị sau sinh cũng khoảng 1500 người trên tháng Không những thế tại đây còn là một trung tâm đào tạo lớn của khu vực phía Bắc nước ta, nhiều kỹ thuật mới tại các quốc gia phát triển trên thế giới đang được áp dụng tại đây, đây cũng là nơi chuyển giao các kỹ thuật khám và chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh cho tuyến dưới, cũng là nơi phải đón nhận đa phần các trường hợp bệnh lý nặng phức tạp Việc khảo sát tình trạng tai biến sản khoa nặng tại viện PSTW góp phần đánh giá chất lượng chăm sóc SKSS nói chung của toàn hệ thống Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu “Nhận xét tình trạng tai biến sản khoa tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011” nhằm mục đích:

1 Xác định tỷ lệ tai biến sản khoa tại bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2011.

2 Nhận xét thái độ xử trí cấp cứu đối với các trường hợp tai biến sản khoa.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Sinh lý phụ nữ khi mang thai:

Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh

lý và sinh hoá Cơ thể phụ nữ có những thay đổi để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra

1.1.1.Thay đổi về nội tiết: ở phụ nữ có thai, các tuyến nội tiết đều có thay đổi,

đặc biệt là hai loại hormon hướng sinh dục do rau thai HCG và các Steroid

yếu là loại B, thường gọi là Prolan B, do rau thai tiết ra HCG được tế bào nuôi tiết ra rất sớm ngay sau khi thụ tai 2 tuần HCG có tác dụng giống LH của tuyến yên và được chia thành 2 nhóm anpha và beta Beta HCG chính xác là do gai rau tiết ra

• Các Hormon steroid: Hai steroid quan trọng nhất là estrogen và progesteron tăng dần nồng độ trong quá trình thai nghén, đạt mức cao nhất vào cuối tháng của quá trình thai nghén Estrogen và progesteron giảm một cách đột ngột trước khi chuyển dạ đẻ một vài ngày

hết tháng thứ 3, hoàng thể này gọi là hoàng thể thai nghén Dưới tác dụng của HCG do rau tiết ra, sự hoạt động của hoàng thể được duy trì chế tiết ra esstrogen và progesteron Từ tháng thứ 4 trở đi hoàng thể thai nghén ngừng hoạt động, thoái triển và teo lại

chấm dứt Rau thai trực tiếp chế tiết ra estrogen và progesteron cho đến cuối thời kỳ thai nghén

• Thai nhi: người ta nhận thấy có 90% lượng estrol trong nước tiểu của phụ nữ có thai có nguồn gốc từ thai nhi Vỏ thượng thận của thai nhi chế tiết ra DHA (dehydroandrosteron ), chất này được rau thai chuyển thành estriol và đưa vào tuần hoàn của mẹ Do đó việc định lượng estriol 24 giờ vào cuối của thời kỳ thai nghén có tác dụng để đánh giá

sự phát triển của thai

lên trong khi có thai làm tăng hiện tượng giữ nước trong cơ thể

có thai Nồng độ horrmon phát triển GH tăng nhẹ mặc dù hPL có rất nhiều trong máu Nồng độ Prolạct cũng tăng đáng kể gấp 10 lần so với khi không có thai, khi thai đủ tháng 150ng/ml

tuyến Chuyển hoá cơ bản của phụ nữ mang thai tăng

đầu sau đó tăng dần lên Hormon tuyến cận giáp tăng lên dẫn đến nồng

độ caxi máu giảm một cách trường diễn khi có thai Do vậy một số trường hợp có thể gặp các cơn Tetanie do hạ canxi máu

thai Nồng độ cortisol huyết tương tăng đáng kể nhưng phần lớn nó kết hợp với glubulin dưới dạng transcortin Tuy nhiên tốc độ bài tiết cortisol của tuyến thượng thận phụ nữ có thai không tăng Khi mới có thai nồng độ ACTH giảm xuống, khi thai phát triển thì nồng độ ACTH tăng và cortisol tự do lại tăng Nồng độ aldosteron cũng tăng lên khi có thai

1.1.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở bộ phận sinh dục.

1.1.2.1 Tử cung (TC).

• Hình thể: trong 3 tháng đầu đường kính trước – sau to nhanh hơn đường kính ngang nên TC có hình tròn, phần dưới phình to, có thể nắn thấy qua túi cùng bên âm đạo (dấu hiệu Noble), nhưng không cân đối

do thai không chiếm toàn bộ buồng TC (dấu hiệu Piszkacsek) Vào 3 tháng giữa TC có hình trứng, cực to ở trên, cực nhỏ ở dưới Trong 3 tháng cuối hình thể TC phụ thuộc vào tư thế thai nhi nằm bên trong

tích buồng TC tăng lên 4000 – 5000ml, trong các trường hợp đa ối, đa thai dung tích buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa Buồng tử cung khi chưa có thai khoảng 6 – 8 cm, vào cuối thời kỳ thai nghén có thể lên tới 32cm

thai, TC to lên tiến vào ổ bụng và tiếp xúc với thành bụng trước, đẩy ruột sang bên và lên trên Tháng đầu thai nghén TC còn ở dưới khớp

vệ, từ tháng thứ 2 trở đi TC cao lên phía trên trung bình là 4 cm mỗi tháng Do đó người ta có thể tính tuổi thai theo công thức: Tuổi thai (tháng) = Chiều cao tử cung/4 +1

từ ngoài vào trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc

- Phúc mạc: Ở thân TC phúc mạc dính chặt vào lớp cơ Khi có thai phúc mạc giãn ra theo lớp cơ TC Ở đoạn eo, phúc mạc có thể bóc tách được

dễ dàng khỏi lớp cơ Ranh giới giữa 2 vùng là đường bám chặt của phúc mạc Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới TC Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới TC để có thể phủ được phúc mạc sau khi đã đóng kín vết mổ ở lớp cơ

- Cơ TC gồm 3 lớp: Lớp ngoài là lớp dọc, lớp cơ này vòng qua đáy TC

và kéo dài tới các dây chằng của TC Lớp trong là lớp cơ vòng, nó có các sới cơ giống như cơ thắt ở quanh các lỗ vòi trứng và lỗ trong CTC Giữa 2 lớp cơ này là lớp cơ đan chéo, lớp này phát triển mạnh nhất

trong khi có thai Trong lớp cơ này có nhiều mạch máu Sau khi sổ rau, lớp này co chặt lại để tạo khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu tao nên quá trình cầm máu sinh lý.

- NMTC khi có thai biến đổi thành ngoại sản mạc Ngoại sản mạc gồm 3 phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung và ngoại sản mạc tử cung – rau

ngấm nước nên mềm và nắn dễ lún xuống Do ảnh hưởng của Progesteron nên cơ tử cung cũng như các cơ trơn khác đều giảm trương lực và mềm đi

• Khả năng co bóp và co rút: Trong khi có thai khả năng co bóp và co rút của tử cung tăng lên rất lớn Thể tích của tử cung có thể co lại còn 2/3, đang từ mềm có thể co chắc lại Tăng khả năng co bóp và co rút do 2 yếu tố: các sợi cơ tử cung tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn, các sợi cơ thường xuyên trong tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng co rút lại

1.1.2.2 Eo tử cung: Trước khi có thai, eo tử cung chỉ là một vòng 0,5 – 1cm

nằm giữa thân và cổ tử cung, phúc mạc lỏng lẻo dễ bóc tách khỏi lớp cơ Khi

có thai và đoạn dưới tử cung được thành lập thì phúc mạc cũng giãn dần ra Lớp cơ ở đoạn dưới tử cung chỉ có 2 lớp: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, dài và mỏng tạo thành đoạn dưới

tử cung Đoạn dưới tử cung được thành lập dần dần trong suốt quá trình thai nghén, nhưng chỉ hoàn thành khi chuyển dạ nhờ có sự co bóp của tử cung Đến cuối cuộc chuyển dạ, đoạn dưới tử cung dài khoảng 10 cm Ở người con

so, đoạn dưới tử cung được thành lập từ đầu tháng thứ 9 Ở người con dạ, đoạn dưới tử cung thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ Đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong quá trình chuyển dạ đẻ, dễ chảy máu nhất khi có rau bám thấp

1.1.2.3 Cổ tử cung (CTC): Khi có thai, vị trí và hướng CTC không thay đổi,

nhưng khi đoạn dưới được thành lập, CTC thường quay về phía xương cùng

do đoạn dưới tử cung phát triển ở mặt trước nhiều hơn mặt sau Các ống tuyến trong ống CTC chế tiết ít hay ngừng chế tiết, chất nhầy CTC đục và đặc quánh lại tạo thành một cái nút bịt kín ống cổ tử cung, gọi là nút nhầy CTC

1.1.2.4 Âm đao, âm hộ (ÂĐ, ÂH): Khi có thai niêm mạc âm đạo có màu tím

giống như thay đổi của CTC, chủ yếu do ứ máu và tăng sinh mạch máu Thành âm đạo dày lên, tổ chức liên kết lỏng lẻo, các cơ trơn âm đạo phì đại giống như cơ tử cung

1.1.2.5 Buồng trứng: khi có thai cũng sung huyết, phù to và nặng lên Các

tĩnh mạch của buồng trứng to lên, đường kính 0,9 – 2,6 cm khi thai đủ tháng

1.1.2.6 Vòi trứng: Cơ của vòi trứng ít phì đại khi có thai, niêm mạc mỏng

hơn, các tế bào rụng có thể xuất hiện ở một vài chỗ ở niêm mạc vòi trứng nhưng không tạo thành một màng liên tục

1.1.2.7 Thay đổi toàn thân.

- Khi có thai khối lượng tuần hoàn tăng khoảng 50% Khối lượng máu bắt đầu tăng trong 3 tháng đầu, tăng nhanh trong 3 tháng giữa và cao nhất vào tháng thứ 7, tương đối hằng định ở những tuần lễ cuối Sau đẻ khối lượng máu giảm nhanh và dần trở về bình thường

- Lượng huyết tương tăng nhiều hơn nên số lượng hồng cầu giảm, tỷ lệ huyết sắc tố và hematocrite giảm Bạch cầu tăng trong khoảng 5000 – 12000/ml Tiểu cầu từ 300.000 – 400.000

- Fibrinogen bình thường 2 - 4 g/l, khi có thai tăng khoảng 50% Các yếu

tố đông máu khác như yếu tố VI (proconvertin), VIII (antihemophilic globulin), IX, X đều tăng lên khi có thai Yếu tố II (prothombin) chỉ tăng nhẹ, còn yếu tố XI, XII giảm nhẹ

- Caxi và sắt huyết thanh giảm, dự trữ kiềm giảm

- Nhịp tim tăng 10 – 15 nhịp/phút, cung lương tim tăng 50%

- Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn do đó huyết động học không tăng.

- Tần số thở tăng lên trong quá trình thai nghén, thai phụ thở nhanh nông, đặc biệt ở những trường hợp đa thai, đa ối

- Thể tích khí lưu thông tăng lên bắt đầu từ tháng thứ 3 và tăng nhiều nhất 40% khi thai đủ tháng Thể tích khí dự trữ thở ra giảm, bắt đầu từ tháng thứ 5 đến khi đủ tháng giảm 15% Thể tích khí cặn cũng giảm từ tháng thứ 5, đến khi thai đủ tháng giảm 20% Hai thể tích khí này giảm đẫn đến giảm dung tích cặn chức năng Tuy nhiên dung tích sống ( tổng thể tích khí lưu thông, dự trữ hít vào, dự trữ thở ra) không thay đổi khi

có thai

- Mức tiêu thụ oxy ở phụ nữ có thai tăng lên 15% tương đương cân bằng thông khí với oxy tăng khoảng 10% Nhưng thông khí phế nang tăng lên gấp 4 lần so với mức tiêu thụ oxy dẫn đến làm giảm áp suất riêng phần CO-2 giảm

- Trong những tháng đầu bàng quang bị kích thích gây ra tình trạng đái rắt Trong trường hợp tử cung ngả sau hoặc mắc kẹt trong tiểu khung

nó chèn ép vào cổ bàng quang gây ra bí đái, chèn ép vào trực tràng gây

ra táo bón

- 3 tháng đầu có hiện tượng tăng tiết nước bọt, do đó thai phụ thường ăn uống kém

- Hiện tượng ợ nóng thường gặp khi có thai do trào ngược dạ dày – thực quản, hậu quả của giảm trương lực cơ thắt thực quản và tăng áp lực dạ dày khi có thai.

- Ruột non và đại tràng giảm nhu động do bị chèn ép và giảm trương lực nên hay gây ra táo bón

- Hệ thống thần kinh giao cảo và phó giao cảm cũng có những thay đổi

do có liên quan mật thiết với thay đổi nội tiết

tăng 9 – 12 kg Sự tăng trọng lượng diễn ra không đều, ba tháng đầu tăng ít do nghén, tăng khoảng 1,5kg Ba tháng giữ tăng nhiều nhất khoảng 6kg, ba tháng cuối tăng ít hơn, khoảng 4 - 5 kg

1.2 Sinh lý chuyển dạ

1.2.1 Đại cương

được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ Thường xảy ra từ tuần

38 đến cuối tuần lễ 42

• Đẻ non là tình trạng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống được, tuổi thai từ 28 – 37 tuần.

dự kiến đẻ, khi tuổi thai quá 42 tuần

Thai nhi và phần phụ của thai bị tống ra khỏi buồng tử cung khi tuổi thai từ 6 tháng trở xuống

phần tham gia vào cuộc đẻ diễn ra không bình thường, cần sự can thiệp của người thầy thuốc

- Giai đoạn xoá mở cổ tử cung: tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đẻ cho đến khi cổ tử cung mở hết

- Giai đoạn sổ thai: tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi sổ thai

- Giai đoạn sổ rau: bắt đầu từ khi thai sổ hoàn toàn cho đến khi rau sổ

ra ngoài

1.2.2 Nguyên nhân gây chuyển dạ đẻ

cung Protasglandin còn tham gia làm chín mùi cổ tử cung do tác dụng lên chất Collagene của cổ tử cung

trơn và tốc độ lan truyền của hoạt động điện, làm cơ tử cung tăng mẫn cảm với các tác nhân gây co cơ, đặc biệt với Oxytocin Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp Protaglandin Progesteron có tác dụng ức chế co bóp của cơ tử cung, nồng độ Progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ E/P là tác nhân gây chuyển dạ

• Oxytocin : có vai trò chủ yếu làm tăng nhanh quá trình chuyển dạ

- Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự đáp ứng với kích thích phát sinh ra chuyển dạ đẻ.

- Nếu thai nhi bị thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén kéo dài, ngược lại nếu cường thượng thận sẽ gây đẻ non

1.2.3 Cơn co tử cung

- Thai dưới 30 tuần, tử cung hầu như không co bóp, hoạt động tử cung <

20 UM Từ 30 – 37 tuần, các cơn co nhiều hơn đạt mức 50 UM, không quá một cơn co trong 1 giờ

- Một hai tuần trước khi đẻ, tử cung có các cơn co nhẹ, mau hơn trước,

áp lực từ 3 – 15 mmHg gọi là các cơn co Hicks, không gây đau

- Ngoài cơn co, cơ tử cung vẫn trong tình trạng hơi co được gọi là trương lực cơ bản, trung bình áp lực này 5 – 15 mmHg

- Cường độ cơn co là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗi cơn co

- Hiệu lực của cơn co = Cường độ cơn co – Trương lực cơ bản

- Độ dài cơn co được tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co

- Tần số cơn co tăng dần trong quá trình chuyển dạ

- Có 4 loại cơn co tử cung:

Loại 1: cơn co dạng hình chuông, pha tăng áp lực tương xứng với pha

giảm áp lực Giữa các cơn co là thời gian nghỉ

Loại 2: Cơn co dạng hình hyperbol, pha tăng áp ngắn, pha giảm áp kéo

dài Cơ co kéo dài đến khi xuất hiện cơn co mới, không có thời gian nghỉ

Loại 3: Ngược với cơn co loại 2, thường gặp ở giai đoạn mới chuyển

dạ, pha tăng áp lực kéo dài, pha giảm áp lực ngắn và đột ngột

Loại 4: Có biểu hiện sự thay đổi đều đặn của 2 loại cơn co xen kẽ nhau,

phân biệt bằng cường độ, độ dài và hình dạng

1.2.4.Thay đổi về phía mẹ, thai nhi và phần phụ của thai do tác động của cơn co tử cung.

• Thay đổi của người mẹ:

- Xoá: là hiện tượng lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra trong khi lỗ ngoài không thay đổi

- Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra Khi cổ tử cung xoá hết, lỗ ngoài cổ tử cung mở 1 cm, đến khi mở hết là 10 cm, khi đó tử cung thông thẳng với âm đạo thành lập ống cổ - đoạn – âm đạo

- Thành lập đoạn dưới: đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra

- Hiện tựợng chồng xương sọ: hộp sọ của thai nhi giảm bớt kích thước bằng cách các xương chồng lên nhau

- Thành lập bướu huyết thanh: đó là hiện tượng phù thấm huyết thanh dưới da, đôi khi rất to Vị trí bướu huyết thanh thường nằm ở phần ngôi thai thấp nhất giữa lỗ mở của cổ tử cung Bướu huyết thanh chỉ xuất hiện sau khi vỡ ối

- Thành lập đầu ôi: cơn co tử cung làm cho màng rau ở cực dưới bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối

- Bong rau và sổ rau: sau khi sổ thai, cơn co tử cung tiếp tục xuất hiện sau giai đoạn nghỉ sinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục và sổ ra ngoài

1.3 Những yếu tố tiên lượng một cuộc đẻ.

Yếu tố tiên lượng là các dữ kiện được phát hiện khi hỏi sản phụ, khi thăm khám và trong quá trình theo dõi giúp cho người thấy thuốc đánh giá, dự đoán về diễn biến của cuộc chuyển dạ và quá trình đẻ

1.3.1 Yếu tố tiên lượng xấu có sẵn từ trước.

1.3.1.1.Từ phía mẹ:

- Tình trạng bệnh lý của mẹ có từ trước lúc có thai: các bệnh tim mạch, bệnh phổi, bệnh gan, bệnh thận, thiếu máu, sốt rét, suy dinh dưỡng,

bệnh phụ khoa như u xơ, u nang buồng trứng, sa sinh dục, dò thận – tiết niệu.

- Các bệnh cấp tính hoặc mạn tính mắc phải trong lúc đang có thai lần này và các bệnh do thai nghén mà có: nhiễm độc thai nghén, viêm ruột thừa và thai nghén, tắc ruột

- Các dị tật và di chứng bệnh từ nhỏ: dị dạng sinh dục, khung xương chậu hẹp, khung chậu lệch do còi xương, lao, chấn thương, di chứng bại liệt

- Tuổi mẹ quá trẻ (< 18 tuổi), lớn tuổi ( >35 tuổi )

- Mẹ đẻ nhiều lần ( >4 lần), tiền sử nặng nề về thai nghén và sinh đẻ: điều trị vô sinh, sảy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu, đã đẻ can thiệp,

đã có lần bị băng huyết nặng khi đẻ

1.3.1.2 Từ phía thai:

ngược)

- Thai to, thai dị dạng, thai non tháng, thai suy dinh dưỡng, suy thai mạn tính, thai già tháng

1.3.1.3 Từ phần phụ của thai:

- Bánh rau: rau bám thấp, rau tiền đạo, rau bong non

- Sa dây rau, dây rau thắt nút, dây rau quấn cổ

1.3.2 Yếu tố tiên lượng xấu phát sinh trong chuyển dạ.

1.3.2.1 Toàn thân của mẹ:

- Các cơn đau do co bóp tử cung khiến bà mẹ lo lắng, sợ hãi ảnh hưởng xấu đến quá trình chuyển dạ

- Cuộc chuyển dạ kéo dài làm sản phụ mệt mỏi, kiệt sức

1.3.2.2 Diễn biến của cơn co tử cung, sự xoá mở cổ tử cung, đầu ối.

- Các rối loạn cơn co tử cung có thể gặp trong chuyển dạ: tăng co bóp, giảm co bóp, tăng trương lực cơ bản.

- Cổ tử cung dày, cứng, phù nề, lỗ trong co thắt, cổ tử cung mở chậm hoặc không mở

- Đầu ối phồng hay hình quả lê, màng ối dày, ối vỡ non, ối vỡ sớm, nước

ối có phân xu, nước ối có máu

1.3.2.3 Tim thai: Trong chuyển dạ tuỳ theo tình trạng thai nhi mà cho phép

chúng ta tiếp tục theo dõi chuyển dạ hoặc ngừng cuộc chuyển dạ Tình trạng của thai nhi trong tử cung sẽ quyết định cách xử trí, vì vậy tim thai cần được theo dõi sát sao

1.3.2.4.Độ lọt của ngôi thai

cung tốt

1.4 Các chỉ định mổ lấy thai

1.4.1 Chỉ định mổ lấy thai dự phòng.

- Khung chậu hẹp toàn diện: tất cả các đường kính đều giảm cả eo trên

và eo dưới, đặc biệt đường kính nhô – hâu vệ < 8,5 cm

- Khung chậu méo: hình trám Michaelis không cân đối và đường kính nhô – hậu vệ < 8,5 cm

- Khung chậu hình phễu: khung chậu biến dạng làm eo trên rộng, eo dưới hẹp làm thai lọt được nhưng không sổ được Chẩn đoán dựa vào đường kính lưỡng ụ ngồi < 9 cm

- Mẹ có các khối u tiền đạo: u buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung, u

xơ ở eo hay cổ tử cung, u âm đạo, u vòi trứng, u bàng quang

- Rau tiền đạo trung tâm

• Tử cung có sẹo xấu : sẹo ở thân tử cung, sẹo mổ đã 2 lần hoặc < 24 tháng, sẹo mỏng hoặc sẹo nhiễm trùng nhiều lần.

• Mẹ có bệnh lý từ trước

đồng nhóm máu

1.4.2 Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ.

- Thai già tháng nước ối ít hoặc xanh

- Chửa nhiều thai

- Con so lớn tuổi

- Tình trạng bệnh lý của mẹ: thiếu máu, đái tháo đường không được theo dõi, THA không được theo dõi, suy tim hoặc phù phổi cấp

- Đẻ khó do cổ tử cung không tiến triển

- Thất bại của nghiêm pháp lọt ngôi chỏm

- Đẻ khó do rối loạn cơn co

- Suy thai cấp trong chuyển dạ

1.5 Các tai biến sản khoa nặng thường gặp

1.5.1 Vỡ tử cung: Là một tai biến sản khoa nặng, rất nguy hiểm cho thai và

cho mẹ, nếu không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và cho thai nhi

1.5.1.1 Vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén.

* Nguyên nhân: thường xảy ra trên các thai phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung hoặc

trong trường hợp tử cung đôi mà thai phát triển ở tử cung không phát triển

- Sẹo mổ lấy thai ở thân tử cung

- Sẹo khâu lại tử cung bị vỡ

- Sẹo mổ lấy thai từ 2 lần trở lên

- Sẹo mổ cắt góc tử cung trong chửa ngoài tử cung

- Sẹo mổ lấy thai bị nhiễm khuẩn

- Sẹo của phẫu thuật bóc tách nhân xơ tử cung

- Sẹo cắm vòi trứng vào tử cung

- Sẹo mổ thủng tử cung sau nạo phá thai

- Sẹo của phẫu thuật Strassmann

1.5.1.2 Triệu chứng:

Triệu chứng cơ năng:

ngột

Triệu chứng thực thể:

- Toàn trạng có dấu hiệu choáng, có khi choáng nặng

- Bụng đau toàn bộ, có khi có phản ứng phúc mạc rất rõ

- Không thấy hình thù tử cung, sờ thấy thai nhi nằm ngay dưới thành bụng, nghe tim thai không còn

- Thăm âm đạo không thấy ngôi thai, có thể có máu theo tay

Siêu âm: thai nhi nằm trong ổ bụng, bụng có nhiều dịch, tim thai âm tính

Có thể vỡ tử cung tự nhiên hoặc do các can thiệp của thầy thuốc như truyền Oxytocin, nội xoay thai, cắt thai, huỷ thai, giác hút, fooccep

1.5.2.1 Nguyên nhân:

- Do các khối u tiền đạo: u xơ tử cung, u nang buồng trứng, u ở xương cùng

- Đẻ nhiều lần, nạo phá thai nhiều lần làm tử cung nhão, mỏng

- Do thai to toàn bộ, thai to từng phần

- Do ngôi thai, kiểu thế bất thường

- Do đa thai, các thai dính nhau

- Do truyền oxytocin không đúng chỉ định và liều lượng

- Do các can thiệp thủ thuật

- Đo cơn co tử cung thấy mau và mạnh

- Nghe tim thai có thể nhanh hoặc chậm hoặc không đều

- Thăm âm đạo có thể phát hiện được các nguyên nhân gây đẻ khó

• Vỡ tử cung:

Cơ năng:

- Trên thai phụ có dấu hiệu doạ vỡ như mô tả trên đột ngột chói đau, đau nhiều chỗ sau đó dịu đi

- Ra máu âm đạo đỏ tươi, có thể nhiều hoặc ít

Thực thể:

- Nếu mất máu nhiều có tình trạng choáng

- Mất dấu hiệu quả bầu nậm, dấu hiệu vòng Bandl

- Sờ thấy thai nhi dưới thành bụng, dó dấu hiệu suy thai hoặc mất tim thai

- Thăm âm đạo có máu đỏ theo tay, ngôi thai cao, đẩy thai lên dễ dàng

- Do tử cung dị dạng, kém phát triển, tử cung có u xơ, hở eo

- Mẹ bị mắc bệnh mạn tính: basedow, tim mạch, cao huyết áp, đái tháo đường, Rh (-)

- Giảm dơn độc hay đồng thời hormon estrogen, progesteron

- Do bất thường nhiễm sắc thể, đột biến gen.

và sảy thực sự Sảy thai liên tiếp thường nhanh, dấu hiệu doạ sảy không rõ

Doạ sảy:

- Ra huyết, máu đỏ hay đen, thường lẫn với dịch nhầy, ra ít một liên tiếp

- Không đau bụng, chỉ có cảm giác tức hoặc nặng bụng dưới

- Thăm âm đạo: CTC còn dài, đóng kín

- Siêu âm; từ tuần thứ 6 âm vang thai rõ, có hình ảnh tim thai

- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối

- Dùng thuốc giảm co: papaverin, sparmaverin, sparfon

- Progesteron 25mg/ ngày x 5 – 7 ngày, Utrogestan 100mg: 400mg/ngày

x 5 – 7 ngày Duphaston 10mg: 30 mg/ ngày x 5 -7 ngày

Đang sảy hoặc đã sảy:

- Nếu đang sảy, bọc thai nằm trong ống CTC hoặc ÂĐ: gắp bọc thai bằng kìm quả tim, nạo hút sạch buồng tử cung

- Sảy thai băng huyết cần hồi sức tích cực, truyền máu, truyền dịch, nạo hút sạch, tiêm thuốc co hồi tử cung

- Sử dụng kháng sinh tránh nhiễm khuẩn

- Rối loạn nhiễm sắc thể.

Nguyên nhân do phần phụ:

Thai lưu dưới 20 tuần:

- Nhiều trường hợp thai chết lưu âm thầm, không có triệu chứng

- Ra máu âm đạo tự nhiên, màu đỏ sẫm hay màu đen

- Khi khám thấy tử cung bé hơn tuổi thai, mật độ tử cung chắc, không thấy bụng to lên mặc dù mất kinh đã lâu

- HCG âm tính nếu thai đã lưu lâu

- Siêu âm có hình ảnh túi ối rỗng, méo mó, không đều, không thấy hoạt động tim thai

Thai lưu trên 20 tuần:

- Thai phụ thấy thai mất cử động

- Giảm hoặc mất các triệu chứng nhiễm độc thai nghén

- Bụng không to lên, thậm chí bé đi nếu thai đã lưu lâu

- Hai vú tiết sữa non

- Ra máu âm đạo thường ít gặp

- Thăm khám: tử cung bé hơn tuổi thai, không sờ nắn thấy phần thai, không nghe thấy tiếng tim thai

- Siêu âm không thấy thai cử động, mất cử động tim thai, đầu méo mó, thấy dấu hiệu 2 vòng xương sọ do da đầu bị bong ra, nước ối cạn hoặc không còn

- Rối loạn đông máu : là một biến chứng nặng của thai chết lưu, thromboplastin có trong nước ối, tổ chức thai chết đi vào tuần hoàn mẹ hoạt hoá quá trình đông máu gây ra đông máu rải rác nội mạch dẫn đến biểu hiện lâm sàng là chảy máu, fibrinogen trong máu tụt thấp, các sản

phẩm phân huỷ của fibrin tăng cao, giảm plasminogen, giảm antỉthombin III, giảm tiểu cầu.

rộng làm cho mẹ có thể bị choáng nội độc tố, đặc biệt do vi khuẩn gram âm

• Điều trị:

1.5.3.3.Chửa ngoài tử cung.

TC

- Viêm vòi trứng, viêm phần phụ, hẹp vòi trứng do viêm hoặc sau phẫu thuật tạo hình vòi trứng, vòi trứng xơ cứng kém nhu động, vòi trứng co thắt nhu động bất thường

- Các khối u trong lòng vòi trứng hoặc bên ngoài vòi trứng chèn ép làm hẹp lòng vòi trứng, trong đó có lạc nội mạc tử cung

Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

- Cơ năng: bệnh nhân có triệu chứng có thai, đau bụng, ra huyết âm đạo

- Thực thể: Cổ tử cung, thân tử cung mềm, hơi to nhưng không tương xứng với tuổi thai Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối mềm, ranh giới rõ,

ấn rất đau Thăm âm đạo sờ túi cùng sau bệnh nhân đau chói

- Xét nghiệm: HCG (+), siêu âm không thấy thai trong buồng tử cung, có thể thấy túi thai nằm bên ngoài Soi ổ bụng thấy vòi trứng căng phồng, tím đen

- RTĐ ít chảy máu: gặp ở RTĐ bám thấp, bám bên và bám mép.

- RTĐ chảy máu nhiều: thường gặp trong RTĐ trung tâm hoàn toàn và không hoàn toàn

Phân loại theo siêu âm:

- Đo từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC > 20 mm có khả năng đẻ đường dưới

- Đo từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC < 20 mm khó có khả năng đẻ đường dưới, thường phải mổ lấy thai vì chảy máu nhiều

- Nếu siêu âm thấy mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC khi chuyển dạ thường trở thành rau tiền đạo bán trung tâm

- Hình ảnh bánh rau lan qua lỗ trong CTC là RTĐ trung tâm

- Do hình thành dần đoạn cuối ở 3 tháng cuối

- Do có cơn co ở 3 tháng cuối

- Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ

- Khi thai đi ngang qua bánh rau

Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng: Chảy máu thường xuất hiện ở 3 tháng cuối với tính chất như sau: chảy máu tự nhiên bất ngờ, máu đỏ tươi đôi khi lẫn máu cục, máu chảy nhiều ồ ạt sau đó tự cầm dù có hay không uống thuốc gì, sự chảy máu này sẽ tái phát nhiều lần

- Triệu chứng thực thể: Đo mạch, huyết áp, nhịp thở có thể bình thường hay thay đổi tuỳ theo lượng máu mất ít hay nhiều Thăm khám bằng mỏ vịt hay van âm đạo có giá trị chẩn đoán phân biệt với các bệnh gây chảy máu từ tổn thương CTC như: lộ tuyến cổ tử cung, ung thư, polyp

- Siêu âm chẩn đoán: xác định chính xác vị trí của bánh rau, đo được khoảng cách từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC.

• Xử trí:

Chăm sóc điều dưỡng:

- Khuyên bệnh nhân vào viện để điều trị cầm máu dù máu đã ngừng chảy

và dự phòng cho lần sau

- Nằm bất động tại giường, hạn chế đi lại tối đa khi đã hết chảy máu

- Chế độ ăn uống: đảm bảo chế độ dinh dưỡng tốt để đảm bảo cân nặng của trẻ vì rau tiền đạo thường hay gây đẻ non, chế độ ăn chống táo bón, nên ăn nhiều đường, mía, đạm

Chế độ thuốc:

- Papaverin chlohydrat: ngày đầu dùng loại tiêm bắp hay tĩnh mạch để có hiệu quả giảm cơn co ngay, những ngày sau có thể tiêm hay uống, liều dùng từ 0,04 đến 0,4g/ngày

- Progesteron: 25 – 50mg/ngày tiêm bắp sâu 5 – 7 ngày

- Isopenalin (Isuprel): 1/8 viên 1mg, ngậm dưới lưỡi, theo dõi mạch, chỉ dùng cho bệnh nhân có mạch < 100lần/phút

- Salbutamol: 20mcg/phút, sau đó dùng uống rải rác trong ngày để duy trì tác dụng giảm co

- Terbutalin sulfat: 5 – 7,5 mg, liều tối đa 10 – 15 mg/ngày Chỉ định dùng ức chế cơn co tử cung trong sản khoa (doạ đẻ non, giảm cơn co trong rau tiền đạo )

- Aspirin: có tác dụng đối kháng với prostaglandin, chỉ dùng cho thai dưới 32 tuần vì dùng cho thai cao tuổi dễ tạo ra bệnh còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh

1.5.3.5 Rau bong non.

1.5.4.Chảy máu trong chuyển dạ và thời kỳ sổ rau.

1.5.4.1 Đờ tử cung:

Là hiện tượng cơ tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sa đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu, có 2 mức độ:

- Đờ tử cung còn hồi phục: cơ tử cung giảm trương lực sau đẻ nhưng còn đáp ứng với các kích thích cơ học, hoá học, lý học

- Đờ tử cung không hồi phục: hệ thống thần kinh cơ tử cung không còn đáp ứng với bất kỳ kích thích nào

- Do chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ, u xơ

tử cung, tử cung dị dạng

- Do tử cung bị căng giãn quá mức vì đa thai, đa ối, thai to

- Do chuyển dạ kéo dài

- Do nhiễm khuẩn ối

- Do còn sót rau trong buồng tử cung

- Do sản phụ suy nhược, thiếu máu, cao huyết áp, nhiễm độc thai nghén

- Chảy máu ngay sau đẻ và khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất Máu

từ chỗ bám của bánh rau chảy ra, ứ đọng lại trong buồng tử cung rồi mỗi khi có cơn co tử cung lại đẩy ra ngoài một lượng máu, nếu tử cung

đờ hoàn toàn không hồi phục thì máu chảy ra liên tục hoặc khi ta ấn tay vào đáy tử cung thì máu chảy ra ồ ạt

- Tử cung giãn to, mềm, cao trên rốn, không thành lập cầu an toàn, mặc

dù rau đã sổ

- Mật độ tử cung nhão, khi cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung co bóp lấy tay mà mềm nhẽo như ở trong cái túi, trong tử cung toàn máu cục và máu loãng

- Nếu máu ra nhiều sản phụ xanh nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, khát nước, chân tay lạnh, vã mồ hôi

• Xử trí:

- Ấn động mạch chủ bụng nếu chảy máu nhiều

- KSTC lấy máu cục và rau sót sau khi đã chống choáng

- Gây phản xạ co bóp tử cung: Xoa bóp tử cung qua thành bụng phối hợp với tay kia trong tử cung hoặc chèn ép tử cung bằng 2 tay

- Tiêm thẳng vào cơ tử cung ở vùng đáy qua thành bụng 5 – 10 đơn vị oxytocin.

- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5 – 10 đơn vị oxytocin hoà vào 500ml huyết thanh ngọt 5%

- Tiêm Ergometrin 0,2mg hoặc méthergin 0,05 mg vào bắp thịt

- Ampicyclin 500mg x 4 viên/ngày x 5 ngày

- Nếu sau khi xoa bóp liên tục, tiêm thuốc co bóp tử cung nhưng máu vẫn tiếp tục chảy và mỗi khi ngừng xoa bóp tử cung lại nhão ra thì phải nghĩ tới đờ tử cung không hồi phục, ngay lập tức phải tiến hành mổ cắt

tử cung bán phần hoặc thắt động mạch tử cung

1.5.4.2 Sót Rau

- Tiền sử sảy thai, nạo hút thai nhiều lần

- Đẻ nhiều lần và có lần đã bị sót rau, viêm niêm mạc tử cung

- Sau đẻ non, đẻ thai lưu, do sẹo mổ cũ

- Nếu phát hiện muộn, mất máu nhiều có dấu hiệu toàn thân: mạch nhanh, huyết áp hạ, khát nước

- Phải KSTC ngay khi kiểm tra thấy sót rau hoặc khi máu ra rỉ rả sau khi

sổ rau hay thấy tử cung không tạo khối an toàn Khi KSTC phải lấy hết rau và màng rau sót, toàn bộ máu cục và máu loãng trong buồng tử cung

- Tiêm oxytocin 5 – 10 đơn vị vào cơ tử cung và Errgometrin 0,2mg vào bắp thịt

- Hồi sức, truyền máu nếu thấy có dấu hiệu mất máu cấp

1.5.4.3 Rau cài răng lược:

Đây là bệnh lý hiếm gặp của bánh rau (tỷ lệ 1/2000) Ở người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, các gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung không có lớp xốp của ngoại sản mạc, có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ tử cung giống như các răng của một chiếc lược Có thể chỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ hay toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ, người ta có thể phân biệt:

- Rau cài răng lược toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ do đó không bong ra được và không chảy máu

- Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào lớp cơ

do đó bánh rau có thể bong một phần gây chảy máu

- Chỉ có thể chẩn đoán chắc chắn dựa vào thử bóc rau không kết quả hay chỉ bóc được một phần và chảy máu nhiều Cần chú ý phân biệt với bánh rau bám chặt hay bánh rau mắc kẹt

- Nếu chảy máu trong thời kỳ sổ rau hoặc trên một giờ rau không bong thì thái độ xử trí đầu tiên là bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung

- Nếu rau cài răng lược cần mổ cắt tử cung bán phần ngay

- Nếu bệnh nhân bị mất máu nhiều cần hồi sức và truyền máu trong và sau mổ

- Trường hợp rau tiền đạo bị cài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung hoàn toàn để cầm máu

1.5.4.4 Lộn tử cung.

• Định nghĩa : Là hiện tượng tử cung bị đẩy lộn đáy vào trong buồng tử cung hay trong âm đạo Đây là một biến chứng rất hiếm gặp song rất nặng (tỷ lệ 1/15000), là một cấp cứu cần phải chẩn đoán được và phải

- Người con rạ đẻ nhiều lần, đẻ nhanh đặc biệt ở tư thế đứng

- Dây rau quá ngắn, quấn cổ nhiều vòng

- Lấy rau không đúng quy cách: kéo mạnh bánh rau và day rau khi rau chưa bong

- Ấn lên đáy một tử cung mềm

- Bệnh nhân choáng do đau và mất máu

- Nhìn thấy một khối màu đỏ tụt ra ngoài âm hộ, máu chảy từ khối đó

- Sờ trên bùng không thấy khối an toàn của tử cung

- Sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy có vành của cổ tử cung

- Chảy máu, nhiễm khuẩn

- Choáng do giảm lưu lượng máu

đoán và xử trí ngay

- Nếu lộn tử cung được chẩn đoán trước 5 phút sau khi lộn cần phải nắn lại tử cung ngay sau khi giảm đau tĩnh mạch Lúc nắn lại phải tác động lên thành hơn lên đỉnh Nắn xong phải cho Ergometrin 0,2mg truyền tĩnh mạch với dung dịch hồi sức và cho KS

- Nếu lộn tử cung được biết sau 5 phút: Tiến hành các biện pháp chống choáng tích cực, cho KS trước khi nắn lại, cần gây mê, sát khuẩn sau

đó nắn lại tử cung tù phần gần cổ tử cung nhất, cho Ergometrin, đóng băng VSVK, duy trì co bóp tử cung liên tục bằng oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch Trường hợp thất bại phải cắt tử cung ngay.

1.5.4.5 Chảy máu do rách đường sinh dục.

- Máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng liên tục

- Sau khi xoa bóp tử cung co lại máu vẫn chảy

- Hồi sức chống choáng nếu chảy máu nhiều

- Phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay sau khi sổ thai để loại trừ sang chấn ở tử cung

- Khâu lại chỗ rách bằng catgut mũi riêng và khâu nhiều lớp ở chỗ rách tầng sinh môn

- Dùng kháng sinh sau khi khâu