NHẬN xét THÁI độ xử TRÍ TIỀN sản GIẬT tại BỆNH VIỆN PHỤ sản THANH hóa năm 2012 và 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** PHẠM THỊ HƯƠNG GIANG NHẬN XÉT THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THANH HÓA NĂM 2012 VÀ 2017 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** PHẠM THỊ HƯƠNG GIANG NHẬN XÉT THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THANH HÓA NĂM 2012 VÀ 2017 Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc xin chân thành cảm ơn: - Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, mơn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội - Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền, người thầy tận tình hướng dẫn truyền đạt cho kiến thức, kinh nghiệm quý báu để thực luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ hội đồng thơng qua đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp tận tình bảo đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn thiện luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình của: - Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Sản bệnh lý, Khoa Đỡ đẻ Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa - Phòng Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin chân thành cảm gia đình bạn bè đồng nghiệp quan tâm, động viên giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2018 Phạm Thị Hương Giang LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Thị Hương Giang, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan đề tài “Nhận xét thái độ điều trị tiền sản giật bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa năm 2012 năm 2017” - Là luận văn thân trực tiếp thực dưới sự hướng dẫn của - PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền Công trình khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác được công - bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, được xác nhận chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm những cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng 09năm 2018 Phạm Thị Hương Giang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CS Cộng sự HA Huyết áp HELLP Hemolytic Elevated Liver Enzyme Low Platelet Count (Hội chứng HEELP) PGI2 Prostacyclin SG Sản giật TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới THA Tăng huyết áp TSG Tiền sản giật TXA2 Thromboxan A2 YTCM Yếu tố co mạch YTGM Yếu tố giãn mạch MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật (TSG) bệnh lý phức tạp thường xảy ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén gây nên những tác hại nguy hiểm đến sức khỏe tính mạng của thai phụ thai nhi Nguyên nhân của bệnh cho đến chưa được biết rõ ràng.Chính mà việc điều trị tiên lượng TSG gặp nhiều khó khăn, [1]các nghiên cứu gần cho thấy TSG thai mà cụ thể bánh rau [2-4] Trong số những bệnh gây tăng huyết áp có liên quan đến thai nghén, tiền sản giật sản giật những nguyên nhân gây tử vong bệnh suất của mẹ chu sinh Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo khu vực thế giới theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) TSG chiếm khoảng 2- 8% số bà mẹ mang thai [5] Tại Anh theo số liệu của Chappell L.C năm 2002 [6] ước tính được tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 4%; theo Dusse L.M (2008) được tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,4 – 2,8% ở những nước phát triển 1,3 -6,7% ở nước phát triển [7] Tiền sản giật bệnh rất có ý nghĩa làm phức tạp từ 2% đến 5% thai kỳ ở châu Âu Mỹ đạt tới 10% thai ở nước phát triển, chủ yếu thiếu khơng đủ chăm sóc cấp cứu [2] Ngồi ra, tiền sản giật có liên quan đến tăng nguy rau bong non, sinh non, thai chậm phát triển tử cung (IUGR), suy thận cấp, biến mạch máu não biến chứng tim mạch, đông máu nội mạch phổ biến, tử vong mẹ [4] Do đó, khả chẩn đoán sớm TSG rất quan trọng.[8] Theo kết nghiên cứu được cống bố gần nước thế giới theo định nghĩa của ACOG 2015, tiền sản giật được xác định có tăng huyết áp protein niệu kèm phù kèm theo số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng khác.[9] Tiền sản giật gây nhiều biến chứng cho thai phụ thai nhi Những biến chứng nguy hiểm mà tiền sản giật gây cho thai phụ chảy máu, rau bong non, suy gan, suy thận, sản giật, phù phổi cấp Cho đến bệnh nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ Tiền sản giật gây rất nhiều biến chứng cho con: thai chết lưu, đẻ non, đẻ nhẹ cân suy dinh dưỡng, trẻ em chậm phát triển thể chất lẫn tinh thần.[8] Trước những nguy của bệnh tiền sản giật, việc tìm những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để giúp chẩn đốn sớm, xử trí kịp thời tránh những biến chứng nặng nề, cho mẹ thai điều rất cần thiết.Thái độ xử trí TSG thay đổi theo thời gian nhằm mục đích đảm bảo an toàn cho mẹ thai cách lựa chọn phương pháp thích hợp tuổi thai thích hợp để lấy thai tránh những biến chứng nặng cho mẹ thai Ở Việt Nam có khơng nghiên cứu TSG chủ yếu mô tả mặt lâm sàng, cận lâm sàng xử trí TSG [4, 10, 11] chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá thái độ xử trí TSG Chính dựa dữ liệu thu được qua trình điều trị TSG Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa với mong muốn nghiên cứu sự thay đổi, khác biệt kết điều trị TSG năm 2012 2017 nhằm đánh giá những thay đổi lĩnh vực tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét thái độ xử trí TSG bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa năm 2012 năm 2017” Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả thực trạng TSG Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2012 năm 2017 Nhận xét thái độ xử trí TSG Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2012 năm 2017 10 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa phân loại tiền sản giật 1.1.1 Định nghĩa TSG tình trạng bệnh lý thai nghén gây ở nửa sau của thai kỳ, theo quy định tuần thứ 21 của trình thai nghén Bệnh biểu hội chứng gồm triệu chứng chính: tăng huyết áp, protein niệu phù [10] Hiện TSG được chẩn đốn dựa vào hai triệu chứng THA protein niệu[7] [12] 1.1.2 Phân loại tiền sản giật Theo tài liệu nhất năm 2015, ACOG thay thế thuật ngữ " Tiền sản giật nặng thuật ngữ “ Tiền sản giật với đặc điểm nặng”, đồng thời ACOG bỏ tiêu chuẩn protein niệu (5g/24 giờ), thiểu niệu thai phát triển tử cung để chẩn đoán tiền sản giật nặng bởi nghiên cứu chứng minh khơng có sự liên quan có giá trị của tiêu chuẩn với kết cục thai kỳ [9] Có nhiều cách phân loại tiền sản giật: - Phân loại theo mức độ trầm trọng của triệu chứng bệnh gồm thể nhẹ, trung bình thể nặng Hiện ACOG phân thành hai loại: tiền sản giật tiền sản giật nặng [9] - Phân loại theo triệu chứng kết hợp gồm loại có triệu chứng đơn loại hợp hai triệu chứng tăng huyết áp, protein niệu phù - Phân loại theo bệnh lý phát sinh gồm rối loạn hút áp mạn tính (có trước có thai) cao huyết áp mạn tính (trầm trọng lên có thai) Tiền sản giật cần phải sinh trước trước 34 tuần tuổi thai gọi tiền sản giật sớm; từ 34 tuần - 37 tuần tuổi thai gọi tiền sản giật trung gian sau 37 tuần tuổi thai tiền sản giật muộn 87 Năm 2012 tỷ lệ thai phụ bị TSG nhẹ dùng thuốc hạ áp (aldomet) (20,6%) thấp năm 2017 (54,7%), tỷ lệ thai phụ bị TSG nặng năm 2017 dùng thuốc hạ áp (aldomet) (20,0%) thấp năm 2008 (35,1%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Năm 2012 tỷ lệ thai phụ bị TSG nhẹ dùng amlodipin (43,5%) cao năm 2017 (30%), tỷ lệ tỷ lệ thai phụ bị TSG nặng năm 2012 dùng amlodipin (23,4%) cao năm 2017 (11,8%) Tuy nhiên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Sự lựa chọn thuốc hạ áp ở phụ thuộc vào mức độ tăng HA, nếu HA < 160/100 mmHg trước tiên thai phụ được điều trị aldomet đơn thuần, nếu HA ≥ 160/100 mmHg thai phụ được điều trị phối hợp với loại thuốc áp khác amlodipin, Sự lựa chọn thuốc phụ thuộc vào sự đáp ứng của bệnh nhân Kết nghiên cứu của tương tự kết nghiên cứu của số tác giả khác Nguyễn Hùng Sơn [19] Song song với việc dùng thuốc hạ áp thai phụ dùng thuốc chống co giật, chống phù não : magie sulfat, an thần, kháng sinh chống nhiễm khuẩn những thuốc có tác dụng cộng hưởng làm hạ áp, phòng chống giật, ngồi thai phụ được dùng thuốc khác sắt, magie B6 Như kết ở bảng 3.22, 3.23 cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc an thần của năm tương đương nhau, tỷ lệ sử dụng magie sulfat thai phụ bị TSG năm 2012 (13,2%) cao năm 2013 (11,4%), nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Sử dụng magiesulfat tiền sản giật được áp dụng cho tất những thai phụ được chẩn đoán tiền sản giật 88 4.4.3 Các định đình thai nghén 4.4.3.1 Các định đình thai nghén phía mẹ Các định ĐCTN phía mẹ bao gồm: - Điều trị nội khoa không kết quả: - Các biến chứng mẹ như: suy thận, suy gan, rau bong non, sản giật… - Các nguyên nhân khác như: rỉ ối, ôi vỡ non… Kết ở bảng 3.24 cho thấy: Tỷ lệ ĐCTN điều trị nội khoa không kết năm 2012 16,4% cao năm 2017 7,9% sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p 0,05 Nhưng tỷ lệ ĐCTN thai chậm phát triển tử cung năm 2017 (5,4%) thấp năm 2012 (8,4%) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 89 4.4.4 Các phương pháp đình thai nghén - Trong nghiên cứu của chúng tơi năm 2012 2017 có 417 thai phụ được chẩn đốn TSG, khơng có thai phụ được điều trị ổn định viện mang thai, tất thai phụ được viện chấm dứt thai kỳ, vào viện thai phụ được thăm khám kỹ lưỡng, được làm đầy đủ xét nghiệm cận lâm sàng, được điều trị tích cực, phác đồ nên hạn chế được biến chứng nặng nề mẹ thai nhi, đặc biệt năm khơng có trường hợp tử vong mẹ Thời điểm ĐCTN ln phụ thuộc vào tuổi thai tình trạng bệnh của mẹ Đây quyết định sản khoa phức tạp gây rất nhiều tranh cãi phụ thuộc vào quan điểm của tác giả Tuy nhiên hầu hết tác giả [4], [14], [22] cho việc ĐCTN có giá trị giảm thiểu nguy cho mẹ đồng thời giải phóng cho thai nhi khỏi môi trường thiếu dinh dưỡng tử cung Theo Nguyễn Công Nghĩa (2001) [18] nghiên cứu việc ĐCTN ở tuổi thai 28 tuần 100% thai nhi bị tử vong Tại bệnh viện phụ sản Thanh Hóa những trẻ được sinh từ 28 tuần trở xuống chưa ni được.Và khơng có trường hợp phát TSG ơt tuần thai từ 28 tuần trở xuống Theo Ngô Văn Tài (2006) [1] định chấm dứt thai kỳ điều trị TSG nặng SG ổn định (tốt nhất sau 24 giờ), điều trị nội khoa không kết quả, HA dao động TSG nặng người bệnh lên giật sử dụng đầy đủ loại thuốc hạ áp, chống co giật vấn đề việc chấm dứt thai kỳ được tiến hành sau điều trị tích cực cho những thai phụ bị TSG Quan điểm cần chấm dứt thai kỳ cho những thai phụ bị TSG sau điều trị tuần khơng cải thiện được tình trạng bệnh được nhà sản khoa ủng hộ Việc rút ngắn thời gian điều trị xuống ngày chí sau thai phụ nhập viện ngày, được áp dụng cho những thai phụ bị TSG nặng lên giật liên 90 tiếp mà can thiệp thuốc không đem lại kết mong muốn, chí đe dọa tính mạng thai phụ [10].Tại bệnh viện phụ sản Thanh Hóa, những thai phụ được chẩn đoán TSG nặng được điều trị hạ áp, an thần chống phù não sau nhập viện từ 1-2 ngày mà hút áp khơng hạ, bệnh nhân khơng có tình trạng cải thiện ĐCTN điều trị nội khoa thất bại Các phương pháp ĐCTN: - Trong rất nhiều nghiên cứu tác giả khác đưa nhiều phương pháp khác để ĐCTN bao gồm sử dụng mổ lấy thai, prostaglandin, oxytoxin, đặt túi nước Theo Ngô Văn Tài [10] gây chuyển đẻ cho sản phụ đẻ đường âm đạo: nếu số bishop ≥ 5, có điều kiện thuận lợi khởi phát chuyển cách tách màng ối, truyền oxitocin bấm ối TC có co tốt, cổ tử cung bắt đầu có thay đổi - Gây chuyển phương pháp đặt túi nước: áp dụng cho những trừng hợp thai nhi phát triển, có nguy tử vong cao sau ĐCTN Gây chuyển sử dụng prostaglandin (với biệt dược cytotec) áp dụng cho những trường hợp tuổi thai nhỏ, thai chết lưu sau khống chế được HA ở mức 140/90 mmHg sử dụng cytotec cách đặt vào túi sau âm đạo 50 µg cytotec theo dõi sát chuyển cho đến thai được đẩy TC thay thủ thuật gắp thai có rất nhiều nguy hiểm đòi hỏi người thầy thuốc phải có nhiều kinh nghiệm làm được, mặt khác nếu tiến hành mổ lấy thai cho những trường hợp chẳng những thai phụ phải chịu mổ mà ở những lần có thai sau họ thường phải mổ có chuyển Trong nghiên cứu của chúng tơi bệnh viện phụ sản Thanh Hóa việc gây chuyển túi nước cytotec không được áp dụng Việc chấm dứt thai kỳ dụa vào việc theo dõi đẻ đường cổ tử cung mở >5 cm,chỉ số bishop ≥8 điểm Do việc ĐCTN đặt yếu tố an toàn cho mẹ lên hàng đầu năm 2017 bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa chưa áp dụng giảm đau 91 đẻ gặp rất nhiều khó khăn nên việc đẻ thường với thai phụ bị TSG Đối với những sản phụ bị TSG nhẹ cho thử thách đẻ đường thất bại nên nếu những sản phụ được chẩn đoán TSG có định mổ ĐCTN để an toàn cho mẹ cho thai Năm 2012 có 214 trường hợp mổ lấy thai chiếm 100% năm 2017 có 203 trường hợp mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 100 %, So sánh với nghiên cứu cửa số tác giả khác thấy sau: Tác giả Sibai B.M [8] Nguyễn Hùng Sơn [19] Lê Điềm [29] Lê Thị Chu [61] Đào Thị Hoa [62] Trần Thị Hiền Năm 1995 2002 1983 1995 2001 2008 Tỷ lệ mổ lấy thai TSG 85,0% 68,8% 10,2% 45,0% 77,7% 72,2% Phạm Thị Hương Giang 2013 2012 86,5% 100% 2017 100% Tỷ lệ mổ lấy thai TSG nghiên cứu của khác với với số tác giả như: Đào Thị Hoa, Nguyễn Hùng Sơn, Sibai B M Nhưng chấp nhận được những hạn chế của bệnh viện điều kiện của y tế tuyến tỉnh KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu 417 Sản phụ được chẩn đoán Tiền Sản Giật chúng tơi có số kết luận: Ưu điểm của luận văn: Nghiên cứu được những tiến xử trí TSG từ năm 2012 đến năm 2017 Cụ thể : 92 • Thời gian điều trị nội khoa của thai phụ bị TSG năm 2017 dài • năm 2012 Tuổi thai trung bình kết thúc thai nghén của năm 2017 • • cao so với năm 2012 Các biến chứng cho mẹ thai năm 2017 giảm so với 2012 Sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp như: aldomet, amlodipin sự phối hợp thuốc hạ áp năm 2008 • năm 2013 Chỉ định ĐCTN Điều trị nội khoa khơng có kết năm 2012 • cao 2017 Tuy nhiên biến chứng thai suy của năm 2017 lại cao năm 2012 Nhược điểm: Tỷ lệ mổ lấy thai của năm rất cao 100 % trường hợp được chẩn đốn TSG có định mổ lấy thai Đới với việc chẩn đoán thai chậm phát triển tử cung, chưa triển khai được siêu âm doppler động mạch tử cung, động mạch não rốn hạn chế KHUYẾN NGHỊ Triển khai tầm soát dự phòng TSG ở tuổi thai từ tuần 17 Đối với những phụ nữ mang thai mắc tiền sản giật cần theo dõi thật chặt triệu chứng của tiền sản giật, đặc biệt theo dõi sự chuyển độ của triệu chứng tăng huyết áp protein niệu để kịp thời điều trị dự phòng biến chứng cho thai phơ thai nhi Cần sử dụng chứng hậu của tiền sản giật hiệu của phác đồ điều trị chuẩn cho công tác lập kế hoạch cho bệnh viện 93 chuyên ngành sản khoa khoa sản, đồng thời sử dụng cho cơng tác xây dựng sách hướng dẫn Chuẩn Quốc gia chăm sóc sức khỏe sinh sản Do hậu lâu dài của tiền sản giật đến sức khoẻ bà mẹ thai nhi sau cần tiếp tục theo dõi tình trạng sức khoẻ bà mẹ trẻ để tiếp tục điều trị dự phòng biến chứng lâu dài Đào tạo triển khai học tập siêu âm chẩn đoán ( siêu âm doppler động mạch tử cung, não –rốn để chẩn đoán thai chậm phát triển tử cung) BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Họ tên bệnh nhân: Mã số bệnh nhân: Dân tộc: Nghề nghiệp: Làm ruộng ; Công nhân; Khác Cán Địa chỉ: .1 miền núi Nội trợ đồng Ngày vào viện: Ngày viện: Ngày ĐCTN:………………………………………………………… Số ngày điều trị nội khoa: ngày Tổng số ngày điều trị: ngày 10 Số lần đẻ: Chưa đẻ; lần lần 11 Tiền sử: Tăng hút áp: 1.Có 2.Khơng TSG/SG: 1.Có 2.Khơng Bệnh thận cũ: 1.Có 2.Khơng Thai chết lưu: 1.Có 2.Khơng Bệnh nội tiết: 1.Có 2.Khơng Sảy thai liên tiếp: 1.Có 2.Khơng Các bệnh khác: 1.Có 2.Khơng TSG nhẹ: 1.Có 2.Khơng TS giật nặng: 1.Có 2.Khơng Sản giật: 1.Có 2.Khơng H/c Hellp: 1.Có 2.Khơng 12 Phân loại bệnh: > lần 13 Tuổi thai lúc vào viện: tuần 14 Tuổi thai lúc ĐCTn: tuần 15 Trọng lượng thai: .gam 16 Tình trạng thai nhi: Sống Chết 17 Áp ga: 1 phút: < điểm ≥ điểm phút: < điểm ≥ điểm 18 Nhịp tim thai qua TD Monitor lúc vào viện: Bình thường 2.Nhịp chậm 3.Nhịp phẳng 19 Chỉ số não rốn SA Doppler: (RI) 20 Dấu hiệu LS lúc vào viện: 21 Độ tăng HA: Độ □; Độ □; Độ □ THATT: THATr: Phù: 1.Có Khơng Sản giật: 1.Có Khơng Suy gan: 1.Có Khơng Suy thận: Có Khơng H/c Hellp: 1.Có Khơng TSG điều trị khơng kết quả: 1.Có 2.Khơng Thai suy: Có 2.Khơng Thai PT TC: 1.Có 2.Khơng Dấu hiệu CLS lúc vào viện - Protein niệu: âm tính dương tính: