NHẬN xét THÁI độ xử TRÍ u xơ tử CUNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ PHƯƠNG NHUNG NHËN XéT THáI Độ Xử TRí U XƠ Tử CUNG BằNG PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ¦¥NG N¡M 2014 KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2010 - 2016 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN MẠNH THẮNG HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Trong q trình hồn thành đề tài “Nghiên cứu thái độ xử trí u xơ tử cung phương pháp phẫu thuật Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2014”, nhận nhiều giúp đỡ từ Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Bộ môn Sản Phụ khoa, Thư viện - Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương Tôi xin trân trọng cảm ơn tất giúp đỡ đó! Với tất lịng kính trọng, tơi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Mạnh Thắng, người thầy dành cho nhiều thời gian lời khuyên quý báu để giúp hiểu sâu sắc nghiên cứu khoa học, trực tiếp hướng dẫn tận tình, bảo quan tâm giúp đỡ tơi suốt thời gian nghiên cứu thực đề tài Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy Nguyễn Mạnh Thắng nhà khoa học Hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận văn cho tơi ý kiến q báu, giúp tơi hồn thiện luận văn Bằng tất lòng yêu mến chân thành nhất, xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, thành viên tổ 18-Y6E ln sát cánh, giúp đỡ, khuyến khích động viên tơi suốt q trình học tập Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Bệnh nhân, người đóng góp thầm lặng để tơi có số liệu quí báu luận văn Cuối cùng, lời cảm ơn khơng diễn tả hết dành cho Bố Mẹ cơng lao sinh thành, dưỡng dục Cảm ơn Bố Mẹ Em gái dành cho niềm tin, hy vọng, kiên trì tận tụy, ln chỗ dựa vững chắc, kịp thời giúp tơi vượt qua khó khăn suốt trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Tác giả Trần Thị Phương Nhung LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn “Nghiên cứu thái độ xử trí u xơ tử cung phương pháp phẫu thuật Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương năm 2014” thân thực Những thông tin số liệu sử dụng luận văn hoàn toàn trung thực chưa cơng bố nghiên cứu trước Tác giả Trần Thị Phương Nhung MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ÂĐ âm đạo BN bệnh nhân BVPSTW Bệnh viện Phụ sản Trung ương GPB giải phẫu bệnh Hb hemoglobin NS nội soi PP phương pháp PT phẫu thuật PTV phẫu thuật viên TB trung bình TC tử cung TCHT TS UXTC tử cung hoàn toàn tiền sử u xơ tử cung DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ Hình 1: U xơ buồng tử cung [19] .7 ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ tử cung khối u lành tính phát triển từ tử cung Đây loại khối u sinh dục hay gặp phụ nữ độ tuổi sinh sản [1][2] U xơ tử cung cho khối u có liên quan đến hormon sinh dục, u khơng phát trước tuổi dậy có xu hướng thối triển thời kì mãn kinh Theo Dương Thị Cương Nguyễn Đức Hinh, tỷ lệ u xơ tử cung chiếm 18 – 20 % phụ nữ 35 tuổi, chiếm 20% bênh phụ khoa [3] Theo Eiko Murase, u xơ tử cung chiếm 20 -30 % phụ nữ độ tuổi sinh sản [4] Bệnh xảy nhiều người da đen – lần so với người da trắng Độ tuổi phát bệnh khoảng xung quanh tuổi 40 [5][6] Biểu u xơ tử cung đa dạng, hầu hết khơng có triệu chứng Nhiều u xơ tử cung phát tình cờ qua khám phụ khoa siêu âm ổ bụng Triệu chứng phổ biến u xơ tử cung là: rối loạn kinh nguyệt gây áp lực lên vùng chậu Cụ thể, gặp: số lượng máu kinh nhiều, số ngày kinh kéo dài, thiếu máu hay đau tức nhiều vùng chậu, đau bụng, rối loạn tiểu tiện, táo bón Ngồi u xơ tử cung cịn ảnh hưởng đến tình trạng sinh sản phụ nữ [1][5][6][7], có liên quan đến tình trạng vơ sinh, sảy thai sớm [8], thai chậm phát triển tử cung [9], thai chết lưu, đẻ non [10], chảy máu sau đẻ, tăng nguy mổ lấy thai U xơ tử cung khối u lành tính, tỷ lệ tiến triển thành ác tính thấp, khoảng 0,1% [11] Có nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung bao gồm: điều trị nội khoa dùng đồng vận nhóm progesteron, đồng vận GnRH, làm tắc mạch hay điều trị ngoại khoa như: phẫu thuật bóc u xơ tử cung, phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoàn toàn (tùy vào bệnh nhân cịn muốn trì khả sinh sản hay khơng) Trong đó, cắt tử cung coi phương pháp triệt để Khi có định can thiệp phẫu thuật với u xơ tử cung, tuỳ thuộc vào tính chất khối u xơ (số lượng, vị trí, kích thước u ) tình trạng bệnh nhân (tuổi, tiền sử sản- phụ- ngoại khoa, tình trạng toàn thân ), phẫu thuật thực ba phương pháp mổ đường âm đạo, mổ qua đường bụng mổ nội soi Việc chẩn đoán xác đánh giá tình trạng người bệnh vấn đề đặc biệt quan trọng để đưa phương pháp phẫu thuật phù hợp đem lại hiệu cao an toàn cho người bệnh Tại BVPSTW nay, bên cạnh phẫu thuật cổ điển như: cắt tử cung hoàn toàn, cắt tử cung bán phần, bóc u xơ tử cung qua đường mở bụng, cịn có nhiều phương pháp phẫu thuật áp dụng như: phẫu thuật nội soi cắt tử cung, phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo, phẫu thuật cắt u xơ niêm mạc qua đường nội soi buồng tử cung, phẫu thuật bóc u xơ qua nội soi Tuy nhiên đến nay, việc lựa chọn phương pháp để hiệu quả, an toàn đảm bảo vấn đề thẩm mỹ bệnh nhân nhiều vấn đề Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nhận xét thái độ xử trí U xơ tử cung phương pháp phẫu thuật BVPSTW năm 2014” với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ phương pháp phẫu thuật UXTC BVPSTW năm 2014 Xác định số yếu tố liên quan đến định thái độ xử trí CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tử cung quan liên quan 1.1.1 Tử cung 1.1.1.1 Hình thể ngồi, vị trí tử cung liên quan Tử cung nằm tiểu khung, phúc mạc, hồnh chậu hơng, sau bàng quang trước trực tràng Kích thước trung bình: cao 6-7cm; rộng 4-4,5cm Tử cung nặng trung bình 40-50gr người chưa sinh đẻ khoảng 5070gr người sinh đẻ Tư giải phẫu bình thường tử cung thường gặp gập trước ngả trước Ngoài ra, tử cung số tư khác như: tử cung ngả sau, tử cung lệch trái, lệch phải [12][13][14] Tử cung hình gồm phần: thân, eo cổ tử cung Thân tử cung : gọi đáy, hai bên hai sừng tử cung, nơi cắm vào vịi tử cung Thân tử cung có hai mặt: mặt trước mặt sau trên, đáy hai bờ bên Tử cung cấu tạo từ vào gồm: Lớp mạc hay lớp tử cung, lớp phúc mạc bao bọc tử cung Lớp cơ: khác phần thân cổ Ở phần thân tử cung có lớp Ở phần cổ tử cung mỏng nhiều có lớp vịng kẹp hai lớp dọc Lớp niêm mạc lớp cùng, mỏng dính vào lớp Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng 34 4.2.1 Tuổi người bệnh Dương Thị Cương Nguyễn Đức Hinh thống kê có 18 – 20% phụ nữ 35 tuổi mắc UXTC, có 3% phụ nữ bị UXTC tuổi 20 [3] Theo bảng 3.2, số 225 bệnh nhân, thấy tuổi nhỏ PT UXTC 22, lớn 65 Tuổi trung bình 43,8 ± Nhóm tuổi hay gặp 40-49 chiếm 56,7% Bảng4.2: So sánh tuổi trung bình phẫu thuật UXTC Tác giả Nguyễn Thị Phương Loan [26] Cao Thị Thúy Anh [52] Barbosa [59] Nghiên cứu So sánh với nghiên cứu khác Năm n Tuổi TB 2004 911 44,7±6,3 2010 985 43,7±7,1 2012 624 39,6±6,6 2014 225 43,8 ± nhận thấy tuổi trung bình nghiên cứu tương đương nghiên cứu trước, điều phù hợp với đặc điểm tuổi mắc bệnh UXTC y văn [1][3] Tuy nhiên tuổi phẫu thuật trung bình nước ta cao so với tác giả nước ngồi, trang thiết bị kỹ thuật đại, nhận thức quan tâm đắn vấn đề sức khỏe nên bệnh nhân nước phát chấp nhận điều trị phẫu thuật tuổi sớm 4.2.2 Nghề nghiệp địa dư bệnh nhân Ở nghiên cứu này, đối tượng cán chiếm tỷ lệ cao với 33,3% Trong có 23,6% nơng dân, 8% cơng nhân (bảng 3.2) Sự phân bố nghề nghiệp BN UXTC cho thấy nhóm cán có nhận thức điều kiện chăm sóc sức khỏe tốt so với nhóm đối tượng khác nên tỷ lệ phát điều trị bệnh cao Cũng theo bảng 3.2, số bệnh nhân sống thành thị chiếm tỷ lệ cao hơn, có 56,9%; số bệnh nhân sống nông thôn chiếm 43,1% Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương có tỷ lệ đối tượng thành thị cao chứng tỏ bệnh viện tuyến quản lý xử lý tương đối tốt 35 trường hợp địa phương 4.2.3 Tình trạng sinh sản đối tượng Theo bảng 3.3, số bệnh nhân có ≥ chiếm tỷ lệ cao (68,4%) Chưa có chiếm tỷ lệ thấp (11,6%) Bảng4.3: So sánh tỉ lệ bệnh nhân chưa có điều trị UXTC Tác giả Năm Chưa có Mahbouli [60] 2001 30,6% Nguyễn Thị Phương Loan [26] 2004 10% Nguyễn Nguyên Ngọc [57] 2007 13,8% Cao Thị Thúy Anh [52] 2010 13,2% Barbosa [59] 2012 35,7% Nghiên cứu 2014 11,6% Tỷ lệ bệnh nhân chưa có nghiên cứu xấp xỉ nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Phương Loan, Nguyễn Nguyên Ngọc Cao Thị Thúy Anh, thấp nhiều so với tác giả nước (p0,05) Điều 36 cho thấy y học, kỹ thuật tiến bộ, phẫu thuật viên nâng cao tay nghề nên định phương pháp phẫu thuật rộng rãi hơn, yếu tố tuổi bệnh nhân khơng cịn yếu tố mang tính định định Bên cạnh đó, theo bảng 3.14, có trường hợp BN 30 tuổi phải cắt TC Tuổi cao, tỷ lệ cắt TC tăng, độ tuổi 40-49 chiếm 81,9%, cao kết nghiên cứu Nguyễn Bá Mỹ Nhi (61,0%) [47] Cao Thị Thúy Anh (63,1%) [52] Bảo tồn tử cung chủ yếu độ tuổi 30-39, chiếm 63,7% Chỉ có trường hợp BN ≥ 50 tuổi bóc u xơ để bảo tồn TC, trường hợp BN chưa có đủ Sự khác biệt tuổi BN cách thức phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Cho thấy tuổi bệnh nhân có ý nghĩa định cách thức phẫu thuật tuổi BN cao khả nhu cầu có BN giảm, định cắt tử cung đưa cách dễ dàng 4.3.2 Số bệnh nhân: Theo bảng 3.6, nhóm chưa có con, khơng có trường hợp cắt TC đường ÂĐ, điều dễ hiểu nhu cầu giữ lại tử cung nhóm đối tượng này, mặt kỹ thuật người chưa có con, tầng sinh mơn cứng chắc, giãn nở, khó thực Tỉ lệ mổ mở cao với 61,5% Ở nhóm có con, có trường hợp định cắt TC đường ÂĐ Hồi cứu bệnh án cho thấy trường hợp BN 53 tuổi có tiền sử sản khoa PARA 3001, tai nạn Vì vậy, thực định cắt TC đường ÂĐ BN không khác so với nhóm BN đủ Ở nhóm BN đủ con, tỷ lệ cắt TC đường ÂĐ hiển nhiên cao so với nhóm khác Theo cách so sánh khác, nhận thấy tỷ lệ mổ mở cao nhóm chưa có với 61,5%, tỷ lệ giảm dần nhóm đối tượng có (53,3%) đủ (46,8%) Ngược lại, tỷ lệ mổ nội soi nhóm đối tượng lại theo thứ tự tăng dần 38,5%, 44,4%, 51,3% Có thể lý giải điều sau: 37 với BN chưa có con, nhu cầu bảo tồn tử cung toàn vẹn cấu trúc buồng tử cung cao, mổ mở PT dễ dàng, cho PTV phẫu trường thuận lợi hơn, khả bóc tách tránh làm tổn thương quan xung quanh niêm mạc tử cung giảm đáng kể Nhất với khối u nằm sát niêm mạc tử cung khối u mặt sau tử cung, việc mổ mở thuận tiện an toàn cho niêm mạc tử cung [61] Cũng kết nghiên cứu theo bảng 3.14: nhóm đối tượng đủ con: tỷ lệ cắt TC 86%, cao hẳn tỷ lệ bóc u (p